R E G I S T R O D E C A S O S
INFECÇÃO PIÓGENA DO ESPAÇO EPIDURAL RAQUIDIANO
A N T O N I O Β . LEFÈVRE *
MARIA L Í B I A DE BÉDIA * *
P a r e c e u n o s interessante o r e g i s t r o dêste caso, n ã o sòmente pela r a r i
-dade da incidência c o m o t a m b é m pelos p r o b l e m a s diagnósticos. C o m efeito, e m b o r a s e j a m p o u c o freqüentes as compressões m e d u l a r e s na criança, a
ten-dência n a t u r a l do clínico é a d e relacioná-las c o m neoplasias ou afecções v e r t e b r a i s t r a u m á t i c a s ou infecciosas. U m q u a d r o m e d u l a r conseqüente a
i n f e c ç ã o p i ó g e n a epidural, p a r t i c u l a r m e n t e quando esta i n f e c ç ã o é o r i g i n á -r i a d e u m f o c o à distância, m e -r e c e se-r d i v u l g a d o , seja p a -r a c h a m a -r a
atenção p a r a esta e t i o l o g i a , seja para s a l i e n t a r o b o m ê x i t o o b t i d o c o m a t e r a -p ê u t i c a clínica, s e m necessidade da i n t e r v e n ç ã o cirúrgica, h a b i t u a l m e n t e
in-dicada nestes casos.
Observação — O. F., 11 anos, sexo masculino, branco, brasileiro, internado em 14-1-1958 (R.G. 498.180). Nos primeiros dias de dezembro de 1957, o paciente sentiu dor no ângulo do maxilar esquerdo. Uma semana após, foi extraído um dente dêsse local; no mesmo dia apresentou edema de todo o maxilar, impedindo a abertura da bôca. Cêrca de 5 dias depois passou a ter dor na coluna vertebral e, concomitante-mente, déficit motor no membro superior direito, que depois regrediu. Foi consul-tado médico, que diagnosticou reumatismo e aconselhou extração de outro dente infectado; a dor mandibular cedeu parcialmente, porém, continuou a dor nas costas. Após alguns dias o paciente passou a ter déficit motor nos membros inferiores e retenção de fezes e urina. Já não conseguia manter-se sentado e continuava com dor intensa na região dorsolombar da coluna vertebral. Foi encaminhado ao Hospital das Clínicas e internado na Clínica de Moléstias Infecciosas. A o ser internado apre-sentava: pulso 100 bat./min, rítmico; pressão arterial 110-90 mm H g ; temperatura 36,8°C; freqüência respiratória 24 mov./min; bom estado nutritivo e geral; edema na hemiface esquerda; gânglios submaxilar esquerdo, axilares e ingüinais, pequenos e duros; psiquismo íntegro; déficit motor e hipotonia nos membros inferiores; rigidez de nuca; trismo; sinal de Lasègue positivo a 45° nos dois membros inferiores; sinais de Kernig e Brudzinski esboçados; reflexos profundos presentes. Durante a interna-ção naquela Clínica (28-12-57 a 14-1-58), apresentou curva térmica variável, com surtos de hipertermia, que atingiam 39,8°C. O déficit dos membros inferiores foi-se acentuando progressivamente, inicialmente com arreflexia e depois com sinais de li-bertação. Nenhum distúrbio da sensibilidade objetiva; dôres na coluna vertebral ao nível da região dorsal e nos membros inferiores; retenção de fezes e urina. O
ciente foi medicado, inicialmente, com Iloticina. Em 7-1-1958 foi substituída a Iloci-tina por cloranfenicol.
Exames subsidiários — Exame de liqüido cefalorraquidiano: punção lombar ( L5
-S1 ); pressão inicial 16 cm de água; pressão final 0 (após a retirada de 7 m l ) ;
provas manométricas de Stookey mostrando estar o canal raquidiano quase comple-tamente bloqueado; liqüido levemente xantocrômico; 140 mg/100 ml de proteínas; 700 mg/100 ml de cloretos; 63 mg/100 ml de glicose; reação de Pandy fortemente positiva; reação de benjoim 01222.2112.2.22210.0. Hemossedimentação: 21 mm na pri-meira hora (normal: 6 m m ) . Dosagem de uréia no sangue: 53 mg/100 ml. Reserva alcalina: 48,5 vol. de CO2/100 ml. Hemograma: leucócitos 14.900 por mm
3
(neutró-filos em bastonetes 7%, neutró(neutró-filos segmentados 55%, eosinó(neutró-filos 12%, linfócitos 25%, monócitos 1 % ) ; hemoglobina 14,5 g/100 ml ( 9 1 % ) ; hematócrito 44%. Exame de urina: densidade 1017; reação ácida; 0,2 g / l de proteínas; ausência de substâncias redutoras; no sedimento, 20 leucócitos por campo, agrupados e degenerados.
O paciente foi transferido para a Clínica Neurológica em 14-1-1958, apresentan-do: início de escara glútea à direita; face assimétrica, apresentando tumoração ao nivel da mandíbula à esquerda, no ramo ascendente; no ramo horizontal da man-díbula, à esquerda da linha mediana, havia também uma saliência arredondada de mais ou menos 1 cm de diâmetro. Na coluna vertebral e membros não existiam anormalidades ósseas palpáveis, porém, a percussão da região dorsolombar da coluna vertebral provocava dor. Incontinência de fezes e urina. Exame neurológico — Paciente consciente, colaborando bem no exame. Mantinha-se no leito em decúbito dorsal, só conseguindo passar ativamente para os decúbitos laterais e para o ventral, com grande dificuldade, com o auxílio dos membros superiores, movimentando os in-feriores apenas passivamente. Não se mantinha sentado, a não ser com o apôio das mãos no leito. Não se mantinha de pé, nem mesmo sustentado pelas axilas. Mo-vimentava ativamente os membros superiores e a cabeça, com ligeiro déficit de força no membro superior direito, principalmente nos movimentos de extensão do braço e movimentos da mão; íntegra a coordenação dos membros superiores. Hipotonia difusa, discreta nos membros superiores, ligeiramente mais acentuada à direita, e acentuada nos membros inferiores. Déficit motor completo nos membros inferiores. Reflexos profundos normais nos membros superiores, vivos nos membros inferiores; sinal de Babinski bilateral. Anestesia táctil, térmica e dolorosa nos membros in-feriores e tronco, até o nível de T3 aproximadamente; sensibilidade artrestésica
com-prometida nos artelhos.
Com êsse quadro neurológico e considerando a tumoração mandibular, a primei-ra hipótese aventada foi a de tumor localizado na mandíbula, com metástase na co-luna vertebral, o que explicaria o bloqueio parcial do canal raquidiano e a para-plegia sensitivo-motora. O exame radiográfico da mandíbula mostrou perda de subs-tância óssea, ao nível do segmento anterior do ramo esquerdo e acima do ângulo da mandíbula. O exame radiográfico da coluna vertebral (região dorsolombar) não forneceu sinais de metástases ou lesões vertebrais. Novo hemograma mostrou: leu-cocitose (15.700) com 48% de neutrófilos segmentados e 11% de bastonetes. Cisto-metria: bexiga do tipo paralítico-motor, tendendo ao tipo autônomo; havia resíduo purulento; a cultura de urina foi positiva para Aerobacter aerogenes.
Em 4-2-1958 foi feita punção na mandíbula, com saída de sangue escuro, sendo retirado fragmento para biopsia; o exame citológico mostrou a presença, apenas, de hemácias e histiócitos; não foram encontradas células neoplásicas, sendo diagnosti-cado processo inflamatório crônico em tecido conjuntivo e tecido ósseo. Foi feito, pelo quadro clínico-radiológico e pela biopsia, o diagnóstico de osteomielite da man-díbula, que foi tratada cirürgicamente pela seqüestrectomia.
monócitos, regular quantidade de células histióides); 45 mg/100 ml de proteínas to-tais; 680 mg/100 ml de cloretos; 61 mg/100 ml de glicose; reações de Pandy e Nonne positivas; reação de benjoim 01100.02210.00000.0.
Evolução — Nos primeiros 15 dias o paciente apresentou picos febris e infecção urinária, que cedeu com o uso de Dibiotyl. Manteve-se afebril até 27-2-1958, quando a temperatura se elevou a 39,8°C. Foi ministrada, então, Cloromicetina por 20 dias, com o que se manteve afebril. A afecção mandibular regrediu completamente. O quadro neurológico teve remissão gradativa; inicialmente, houve recuperação da sen-sibilidade; a seguir, houve recuperação do contrôle dos esfincteres; mais tarde, desa-pareceram os automatismos e melhorou a capacidade motora dos membros inferiores. Em 2-5-958, ao ter alta, o paciente já conseguia dar alguns passos sem apôio e andar com apôio de uma das mãos.
Novo exame de líqüido cefalorraquidiano em 12-5-1958: punção lombar ( L3- L4) ;
pressão inicial 13; pressão final 7 cm após retirada de 7 ml de liquor; provas raa-nométricas de Stookey normais; liquor límpido e incolor; 0 células; 20 mg/100 ml de proteinas totais; 710 mg/100 ml de cloretos; 64 mg/100 ml de glicose; reações de Pandy e Nonne negativas; reação do benjoim 00000.22000.00000.0.
COMENTÁRIOS
P e l a história clínica e q u a d r o n e u r o l ó g i c o , a p r i m e i r a hipótese a v e n t a -da foi a de t u m o r de mandíbula, c o m m e t á s t a s e s na coluna v e r t e b r a l , de-t e r m i n a n d o compressão m e d u l a r ; u m p r i m e i r o e x a m e de l i q u o r c o m disso-c i a ç ã o p r o t e í n o - disso-c i t o l ó g i disso-c a e bloqueio p a r disso-c i a l p a r e disso-c i a e m f a v o r desta hipótese. E n t r e t a n t o , e x a m e s r a d i o l ó g i c o s da mandíbula n ã o e v i d e n c i a r a m sinais de t u m o r e os da coluna v e r t e b r a l n ã o m o s t r a v a m sinais de m e t á s t a s e s ou l e -sões v e r t e b r a i s . A biopsia da l e s ã o mandibular n ã o m o s t r o u células neoplá-s i a neoplá-s , maneoplá-s apenaneoplá-s neoplá-sinaineoplá-s de i n f e c ç ã o crônica; o q u a d r o r a d i o l ó g i c o era baneoplá-s- bas-t a n bas-t e sugesbas-tivo de o s bas-t e o m i e l i bas-t e , c o m o que c o n c o r d a v a m os achados da biopsia. A esta a l t u r a o q u a d r o n e u r o l ó g i c o j á apresentava a l g u m a m e lhora, o e x a m e de l i q u o r e a p e r i m i e l o g r a f i a m o s t r a v a m j á n ã o h a v e r b l o -queio do canal raquidiano.
ra-quidiano. E m nosso caso, só foi notada hipercitose no segundo e x a m e , f e i t o 5 dias depois de r e a l i z a d a a p e r i m i e l o g r a f i a c o m L i p i o d o l . A f ó r m u l a c i t o -l ó g i c a de t i p o m o n o -l i n f o c i t á r i o p e r m i t e a t r i b u i r esta r e a ç ã o ce-lu-lar à irrita-ção produzida p e l o contraste, pois no p r i m e i r o e t e r c e i r o e x a m e s não f o i no-tada qualquer r e a ç ã o celular. N o abscesso epidural há s e m p r e f e b r e alta, leucocitose e outros sinais de i n f e c ç ã o e, a o l a d o disto, r i g i d e z da coluna v e r t e b r a l e hipersensibilidade local. N o s casos de g r a n u l o m a , g e r a l m e n t e n ã o há evidência de infecção atual, n e m hiperestesia da coluna v e r t e b r a l . O d i a g n ó s t i c o d e c e r t e z a é feito, nos casos de abscesso e x t r a d u r a l , pelo achado de pus n o espaço epidural, ao l a d o da história e q u a d r o clínicos j á r e f e r i d o s ; nos casos de g r a n u l o m a epidural o diagnóstico é f e i t o d u r a n t e o a t o c i r ú r g i c o . Q u a n t o à e v o l u ç ã o , l e m b r a m o s que, nos casos de abscesso extradural, o p r o g n ó s t i c o é r e s e r v a d o , pois e m g e r a l o processo d e t e r m i n a p a r a p l e g i a p e r m a n e n t e ou ê x i t o l e t a l ; os g r a n u l o m a s são benignos, h a v e n d o r e t o r n o de função.
RESUMO
R e g i s t r o d o caso de u m m e n i n o d e 11 anos de i d a d e q u e apresentou uma p a r a p l e g i a sensitivo-motora, coincidindo c o m o s t e o m i e l i t e da mandíbula. O e x a m e d o l i q u o r m o s t r o u u m q u a d r o d e b l o q u e i o quase t o t a l do canal ra-quidiano e dissociação p r o t e í n o - c i t o l ó g i c a . F o i t r a t a d o c o m antibióticos, ten-do r e g r e d i d o t o t a l m e n t e a o s t e o m i e l i t e e, p a r c i a l m e n t e , o quadro medular, c o m d e s a p a r e c i m e n t o das a l t e r a ç õ e s liquóricas. F o i discutido o diagnóstico diferencial das infecções piógenas intra-raquidianas.
SUMMARY
Pyogenic infection of the spinal epidural space.
A case of a b o y 11 y e a r s o l d w i t h c r u r a l p a r a p l e g i a coincident w i t h o s t e o m y e l i t i s of the m a n d i b l e is r e p o r t e d . Cerebrospinal fluid e x a m i n a t i o n showed n e a r l y c o m p l e t e b l o c k of the spinal c o r d space and p r o t e i n - c y t o l o g i c dissociation. A n t i b i o t i c s w e r e used w i t h t o t a l remission of t h e o s t e o m y e l i t i s and p a r t i a l l y o f t h e spinal c o r d s y m p t o m s ; the cerebrospinal fluid w a s n o r m a l a f t e r t r e a t m e n t . T h e d i f f e r e n t i a l diagnosis of intraspinal p y o g e n i c infections is discussed.
