INFECÇÃO PIÓGENA DO ESPAÇO EPIDURAL RAQUIDIANO EM
CRIANÇA
A N T O N I O B . L E F È V R E * A R O N J . D I A M E N T * *
A infecção piógena do espaço epidural é condição clínica r a r a , mas su-ficientemente bem descrita e reconhecida. N o s Estados Unidos da A m é r i c a do N o r t e f o r a m feitas excelentes revisões, notadamente por Dandy, B r o w d e r e Meyers, Rankin e Flothow, Huesner. D a n d y em 1926 encontrou 25 casos registrados na literatura, ao passo que Rankin e Flothow, em 1946, reviram 225 casos. E m nosso m e i o2
recentemente foi relatado u m caso com tratamento clínico satisfatório. O atual registro se justifica pelo satisfatório r e -sultado do tratamento e pelos elementos em que foi baseado o diagnóstico.
V . M . S., 7 a n o s de i d a d e , s e x o f e m i n i n o , b r a n c a , i n t e r n a d a a 6-2-59 ( R e g . G e r a l 345.361). E m 20 j a n e i r o 1959 a p a c i e n t e sofreu u m a q u e d a , c a i n d o s o b r e a r e g i ã o g l ú t e a ; n a d a sentiu n o s d o i s dias s e g u i n t e s ; d e p o i s , passou a se q u e i x a r d e d o r n a n á d e g a e s q u e r d a , s e m e s t a r a f e b r i l ; a s d o r e s se t o r n a r a m p r o g r e s s i v a m e n t e m a i s i n t e n s a s e, e m 24 j a n e i r o , j á se e s t e n d i a m a t o d o o q u a d r i l e a o m e m b r o s u p e r i o r e s q u e r d o ; n e s t e d i a a p a c i e n t e a m a n h e c e u f e b r i l ; t o r n o u - s e , e n t ã o , p r o g r e s s i v a m e n t e a p á t i c a ; a f o r ç a m u s c u l a r d i m i n u i u n o s q u a t r o m e m b r o s , m a i s i n t e n s a m e n t e n o s m e m b r o s i n f e r i o r e s e n ã o m a i s d e a m b u l o u . E m 1 f e v e r e i r o a p a c i e n t e f o i e n c a m i -n h a d a a o P r o -n t o S o c o r r o d o H o s p i t a l d a s C l í -n i c a s , o -n d e f o i f e i t a p u -n ç ã o l o m b a r s e n d o o b t i d o s a p e n a s 2 m l d e m a t e r i a l p u r u l e n t o . N o s antecedentes c o n s t a q u e a m e n i n a a p r e s e n t o u lesões c u t â n e a s ( d e s c r i t a s c o m o f e r i d a s p u r u l e n t a s e c r o s t o s a s ) u m a n o a n t e s d a m o l é s t i a a t u a l ; t a i s lesões, q u e h a v i a m s a r a d o , r e a p a r e c e r a m n a s p e r n a s u m m ê s a n t e s d o i n í c i o d a s i n t o m a t o l o g i a a t u a l .
I n t e r n a d a i n i c i a l m e n t e n a C l í n i c a d e M o l é s t i a s I n f e c c i o s a s , a p a c i e n t e a p r e s e n t a v a e s t a d o g e r a l r e g u l a r , p r o s t r a d a , s e n d o d o l o r o s a a m o b i l i z a ç ã o . O e x a m e n e u r o l ó g i c o m o s t r o u : p s i q u i s m o í n t e g r o , t e t r a p a r e s i a m o t o r a d e s p r o p o r c i o n a d a , m a i s i n -t e n s a n o s m e m b r o s i n f e r i o r e s e n o m e m b r o s u p e r i o r e s q u e r d o , d e -t i p o f l á c i d o , s e m B a b i n s k i o u o u t r o s s i n a i s d e l i b e r t a ç ã o ; t o d o s o s r e f l e x o s p r o f u n d o s a b o l i d o s ; a n e s -t e s i a -t á -t i l e d o l o r o s a n a s f a c e s â n -t e r o - l a -t e r a i s da c o x a e s q u e r d a e l a -t e r a l d a p e r n a do m e s m o l a d o ; i n c o n t i n ê n c i a d e e s f i n c t e r e s . N e s t e d i a f o r a m r e a l i z a d o s os s e g u i n -t e s e x a m e s : 1 ) exame o-torrinolaringológico n o r m a l ; 2 ) hemossedimen-tação 52 m m na 1 « h o r a ( n o r m a l 12 m m ) ; 3 ) Hemograma: l e u c o c i t o s e , n e u t r i f i l i a , d e s v i o à e s -q u e r d a ; 4 ) exame bacterioscópico do material obtido na punção lombar, g r a n d e q u a n t i d a d e d e Micrococcus, o q u e f o i c o n f i r m a d o p e l a c u l t u r a d o m a t e r i a l . N o d i a 2-2 f o i n o t a d a r i g i d e z d e nuca q u e p e r d u r o u a p e n a s p o r e s t e d i a . A 3-2 o q u a d r o m o t o r e s t a v a i n a l t e r a d o e o n í v e l d a s e n s i b i l i d a d e j á a t i n g i a a l i n h a m a m i l a r ( f i g . 1 ) . S u s p e i t a d a a e x i s t ê n c i a d e m e n i n g o m i e l i t e o u i n f e c ç ã o p i ó g e n a d o e s p a ç o e p i d u r a l
f o r a m f e i t a s p u n ç õ e s r a q u i d i a n a s c o m b i n a d a s : o l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o c o l h i d o p o r v i a s u b o c c i p i t a l f o i n o r m a l a o passo q u e o m a t e r i a l o b t i d o p o r v i a l o m b a r ( L4- L . ) a p r e s e n t o u - s e l í m p i d o e x a n t o c r ô m i c o , c o m 48 c é l u l a s p o r m m
3
, 650 m g / 1 0 0 m l de p r o t e í n a s , r e a ç ã o de P a n d y p o s i t i v a ; a p r o v a d e S t o o k e y r e v e l o u b l o q u e i o c o m -p l e t o d o c a n a l r a q u i d i a n o .
f e r i d a p a r a a C l i n i c a N e u r o l ó g i c a a 62, e n d e f o i f e i t o espondilograma que se m o s -t r o u n o r m a l ; a s e g u i r foi f e i -t a perimielografia descenden-te q u e m o s -t r o u p r o g r e s s ã o l e n t a do c o n t r a s t e e d i m i n u i ç ã o dos d i â m e t r o s do c i l i n d r o d u r a i , c o m p a t í v e l c o m a e x i s t ê n c i a de c o n s t r i ç ã o do e s p a ç o s u b a r a e n ó i d e o p o r p r o c e s s o e x t r a d u r a l difuso ( f i g . 2 ) . E m v i r t u d e da e x t e n s ã o do p r o c e r s o ( d a r e g i ã o c e r v i c a l à l o m b a r ) f o i c o n t r a -i n d -i c a d a a -i n t e r v e n ç ã o c -i r ú r g -i c a , sendo f e -i t a m e d -i c a ç ã o a n t -i b -i ó t -i c a -intensa, assoc-ia- associa-d a à a associa-d m i n i s t r a ç ã o associa-de g l i c o e o r t i c ó i associa-d e s p o r v i a o r a l ( C l o r o m i c e t i n a , v i a o r a l , 2 g / associa-d i a ; P e n i c i l i n a aquosa, v i a i n t r a m u s c u l a r , 4 m i l h õ e s / d i a ; O m c i l o n , v i a o r a l , 4 m g / 6 h o r a s ) .
C O M E N T Á R I O S
O interesse m a i o r do r e g i s t r o
dêste
caso reside nas peculiaridades que om e s m o apresentou n o início, l e v a n d o a u m falso diagnóstico de m e n i n g i t e
purulenta. C o m e f e i t o u m q u a d r o infeccioso agudo c o m sinais de i r r i t a ç ã o
meníngea, no qual uma punção l o m b a r deu saída a u m l i q ü i d o purulento
l e v a r i a àquele d i a g n ó s t i c o . V i m o s que e m nosso caso depois
dêste
diagnós-t i c o inicial f o m o s l e v a d o s a pensar e m i n f e c ç ã o do espaço epidural pelos
m o t i v o s que e x p o r e m o s abaixo.
N a s epidurites a f o n t e da i n f e c ç ã o v a r i a de u m caso p a r a outro, p o
-dendo ser p r ó x i m a ( c o n t i g ü i d a d e ou c o n t i n u i d a d e ) ou à distância ( v i a
sang ü í n e a ) . E m nosso caso, a p a c i e n t e apresentara, u m antes antes da m o
-léstia atual, uma i n f e c ç ã o da pele, que r e a p a r e c e u u m m ê s antes d o início
da s i n t o m a t o l o g i a n e u r o l ó g i c a . E m t r a b a l h o de r e v i s ã o H u l m e e N o r m a n1
v e r i f i c a r a m que a f o n t e de infecção mais c o m u m f o r a a supuração cutânea
ou subcutânea ( 8 / 2 5 c a s o s ) . U m de n ó s2
, r e c e n t e m e n t e publicou u m caso
de infecção piógena do espaço e x t r a d u r a l raquidiano c o m foco p r i m á r i o à
distância ( o s t e o m i e l i t e m a n d i b u l a r ) . N o presente caso a f o n t e foi a
infec-ção da p e l e ; o a c o m e t i m e n t o do espaço epidural t a l v e z tenha sido
desenca-deado pela queda q u e a p a c i e n t e sofrera dois dias antes d o i n í c i o da
sinto-m a t o l o g i a n e u r o l ó g i c a . Os autores a c i sinto-m a r e f e r i d o s j á h a v i a sinto-m a c e n t u a d o a
i m p o r t â n c i a de f a t ô r e s precipitantes, p r i n c i p a l m e n t e t r a u m a t i s m o s da coluna
v e r t e b r a l .
Os e l e m e n t o s i m p o r t a n t e s par a o d i a g n ó s t i c o de i n f e c ç ã o p i ó g e n a do
es-paço e x t r a d u r a l são, c o m o se i n f e r e dos e l e m e n t o s de nossa o b s e r v a ç ã o :
1 ) l i m i t a ç ã o da s i n t o m a t o l o g i a subordinada a o a c o m e t i m e n t o e x c l u s i v o das
estruturas contidas no canal raquidiano, s e m m a n i f e s t a ç ã o de c o m p r o m e t i
-m e n t o c e r e b r a l ; 2 ) os dados fornecidos pelas punções raquidianas co-mbina-
combina-das — suboccipital e l o m b a r — tendo-se e m conta q u e m u i t a s v ê z e s a
pun-ç ã o na r e g i ã o l o m b a r pode f o r n e c e r resultados enganadores pela r e t i r a d a
de m a t e r i a l purulento do espaço epidural, c o m o o c o r r e u na p r i m e i r a punção
l o m b a r p r a t i c a d a no caso aqui r e l a t a d o .
O t r a t a m e n t o da infecção piógena do espaço epidural está na
dependên-cia de sua f o r m a clínica, sendo m e l h o r o p r o g n ó s t i c o quando a i n f e c ç ã o é
t r a t a d a na fase aguda; na estatística de H u l m e e N o r m a n1
, e m 4/13 casos
t r a t a d o s na fase aguda h o u v e c o m p l e t a r e c u p e r a ç ã o ; esta foi m e n o r nos
casos t r a t a d o s e m fases subagudas e crônicas. A indicação c i r ú r g i c a era
o b r i g a t ó r i a antes do a d v e n t o da t e r a p ê u t i c a antibiótica. A l g u n s autores
continuam insistindo na indicação da i n t e r v e n ç ã o cirúrgica, m e s m o nas f o r
-mas agudas; e n t r e t a n t o , a e v o l u ç ã o f a v o r á v e l do caso aqui r e l a t a d o e de
o u t r o a n t e r i o r m e n t e r e g i s t r a d o2
, d e m o n s t r a a eficácia da t e r a p ê u t i c a pelos
antibióticos nas fases agudas de epidurites infecciosas. A l é m disso, e m
nosso caso, a e x t e n s ã o do processo ( d a coluna c e r v i c a l à l o m b a r ) t o r n a r i a
R E S U M O
R e g i s t r o de um caso de i n f e c ç ã o p i ó g e n a do espaço epidural raquidiano,
p r o v a v e l m e n t e o r i g i n a d a de lesão p u r u l e n t a da pele, o início da s i n t o m a t o
-logia o c o r r e n d o após t r a u m a t i s m o da coluna v e r t e b r a l . O s a u t o r e s a c e n t u a m
a i m p o r t â n c i a dos seguintes fatos p a r a o d i a g n ó s t i c o : 1 ) s i n t o m a t o l o g i a
neu-r o l ó g i c a l i m i t a d a à l e s ã o das e s t neu-r u t u neu-r a s contidas no canal neu-r a q u i d i a n o ; 2 ) as
diferenças c i t o q u í m i c a s do l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o colhido e m punções c o m
-binadas, suboccipital e l o m b a r ; 3 ) os resultados da m i e l o g r a f i a m o s t r a n d o
a l e n t i d ã o do t r â n s i t o da substância c o n t r a s t a n t e . O t r a t a m e n t o clínico, à
base d e antibióticos e m doses intensas e g l i c o c o r t i c ó i d e s por v i a oral, deu
e x c e l e n t e s resultados, d e m o n s t r a n d o que, nesses casos agudos, o t r a t a m e n t o
c o n s e r v a d o r d e v e ser p r e f e r i d o à i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a .
S U M M A R Y
Pyogenic infection of the spinal epidural space in children.
A case of p u r u l e n t i n f e c t i o n o f spinal epidural space is r e p o r t e d . A p y o
-d e r m i t i s w a s the infection's o r i g i n an-d the onset of t h e n e u r o l o g i c s y m p t o m s
w a s coincident w i t h a spinal t r a u m a . F o r diagnostic purposes, t h e authors
call a t t e n t i o n t o : 1 ) n e u r o l o g i c s y m p t o m a t o l o g y i n d i c a t i n g d a m a g e of
struc-tures contained in t h e v e r t e b r a l c a n a l ; 2 ) c i t o c h e m i c a l differences v e r i f i e d
by simultaneous e x a m i n a t i o n of suboccipital and l u m b a r cerebrospinal fluids;
3 ) s l o w c o n t r a s t p r o g r e s s s h o w e d by m i e l o g r a p h y . T h e t r e a t m e n t w i t h
antibiotics and g l i c o c o r t i c o i d s w a s successfull. C l i n i c a l t r e a t m e n t of epiduritis
at t h e a c u t e s t a g e is r e c o m m e n d e d .
R E F E R Ê N C I A S
1. H U L M E , A . ; D O T T , N . M . — S p i n a l e p i d u r a l abscess. B r i t . M e d . J., 1:64-68 ( j a n e i r o , 9 ) 1954. 2. L E F È V R E , A . B . ; B É D I A , M . L . — I n f e c ç ã o d o e s p a ç o e p i d u r a l r a q u i d i a n o . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . , 17:57-60 ( m a r ç o ) 1959.
