Epidemiologia e serviços de saúde.

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Cad . Saúd e Púb l., Rio d e Jane iro , 12(Sup l. 2):95-98, 1996

O PIN IÃO O PINIO N

Epidemiologia e serviços de saúde

Ep id e mio lo g y and he alth se rvice s

Dep a rt a m en t o d e M ed icin a Prev en t iv a , Fa cu ld a d e d e M ed icin a , Un iv ersid a d e d e Sã o Pa u lo.

Av. Dr. Arn a ld o 455, 2o_{a n d a r}

01246- 903, Sã o Pa u lo, SP. m gold b a u @u sp .b r M oisés Gold b a u m

Abst ract Th e grow in g a p p lica t ion of ep id em iologica l in v est iga t ion t o t h e h ea lt h a n d m ed ica l field h a s con solid a t ed it s va riou s u ses in h ea lt h ca re serv ices. Bra z ilia n legisla t ion n ow p rov id es b a ck - u p for fou r d ifferen t t yp es of a p p lica t ion s, a lt h ou gh t h eir im p lem en t a t ion is st ill p reca ri-ou s: a n a lysis of t h e h ea lt h sit u a t ion , ep id em iologica l su rv eilla n ce, et iologica l st u d ies, a n d ev a l-u at ion of h ealt h care serv ices, p rogram s, an d t ech n ologies. Prop er d ep loym en t of sl-u ch ep id em io-logica l a p p lica t ion s on b ot h t h e p olit ica l/in st it u t ion a l a n d op era t ion a l lev els w ill p rov id e rele-van t su bsid ies for h ealt h serv ices in con d u ct in g t h eir act iv it ies.

Key words Ep id em iology; Hea lt h Serv ices; Ep id em iologic Su rv eilla n ce

Resumo A ap licação crescen t e d a m et od ologia ep id em iológica n o cam p o m éd icosan it ário con solid a os seu s u sos em serv iços d e sa ú d e. Em b ora d e im p lem en t a çã o a in d a p recá ria , a legit im a -çã o d e q u a t ro d e seu s u sos, n a a n á lise d e sit u a -çã o d e sa ú d e, n a v igilâ n cia ep id em iológica , n os est u d os et iológicos e n a a va lia çã o d e serv iços, p rogra m a s e t ecn ologia s con sa gra se n a Lei Orgâ -n ica d e Sa ú d e bra sileira . A su a a t u a çã o -n o eix o p olít ico-i-n st it u cio-n a l e -n o p la -n o op era cio-n a l, se d ev id a m en t e im p lem en t a d a , p erm it irá forn ecer im p ort a n t es su b síd ios p a ra os serv iços n a con -d u çã o -d e su a s a t iv i-d a -d es.

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GO LDBAUM, M.

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O m étod o ep id em iológico, com o in stru m en to p ara p rod u ção d e con h ecim en tos d o p rocesso saú d e-d oen ça, vem alcan çan d o esp aços e ap li-cação crescen tes n o cam p o m éd ico-san itário. Ao lad o d e se ocu p ar, com o já o fazia trad icio-n alm eicio-n te, d as d oeicio-n ças iicio-n fecciosas e p arasitá-rias, caracterizan d o-se com o elem en to cen tral p a ra o rien ta r a Sa ú d e Pú b lica , in co rp o ro u a o seu ob jeto d e estu d o tod o o con ju n to d e afec-ções qu e com p reen d e a n osologia h u m an a. No b ojo d a “tran sição ep id em iológica”, n o q u al as d o en ça s crô n ica s, en tre o u tra s, p a ssa ra m a com p or, tam b ém , o q u ad ro d e p riorid ad es sa-n itá ria s, a Ep id em iologia teve (e está tesa-n d o) a op ortu n id ad e d e d em on strar a n otável cap aci-d aaci-d e aci-d e b u scar exp licações sob re a ocorrên cia e d istrib u ição d as d oen ças em p op u lações h u-m an as. Isto se visu aliza, de foru-m a iu-m ediata e direta , a tra vés d a su a in co rp o ra çã o n o s p ro gra -m as clín icos de p esqu isa, de -m odo geral, da su a exp an são em áreas discip lin ares ou tras, com o a gen ética, ou da su a articu lação n o con ju n to das m o d ern a s á rea s cien tífica s, co m o a b io lo gia m o lecu la r. Assu m in d o d iferen tes d en o m in a -ções e ad jetiva-ções, o m étod o ep id em iológico con solid ou -se totalm en te n a su a área esp ecífi-ca de atu ação – Saú de Coletiva – e legitim ou -se, igu alm en te, com o in stru m en to de in vestigação p a ra a p ro d u çã o d e co n h ecim en to s so b re a s qu estões de n atu reza in dividu al – Clín ica.

Este sécu lo assistiu ao seu ráp id o d esen vol-vim en to, qu e se acelerou , ain d a m ais, n os ú lti-m os telti-m p os, colti-m o con seq ü ên cia d os ilti-m p res-sio n a n tes a va n ço s exp erim en ta d o s p ela s d is-tin ta s á rea s cien tífica s e tecn o ló gica s q u e a co m p õ em , em esp ecia l a q u eles referen tes à área d a in form ática. Dessa form a assen taram se m o d ern a s b a ses p a ra esta b elecer a sso cia -çõ es en tre fa to res lesivo s e a o co rrên cia d e d oen ças, b em com o a d escrição d e elem en tos p rotetores à saú d e (Roth m an , 1986). O caráter n ocivo d o tab aco n a p rom oção d e d oen ças, os fa to res d e risco p a ra exp lica r o a u m en to d e d oen ças card iovascu lares e cân ceres e, m ais re-cen tem en te, a in tro d u çã o d a n o çã o d e estilo s d e vid a co m o fa to res a sso cia d o s a m a io r o u m en or p resen ça d e d oen ças são algu n s exem -p lo s d a s co m -p rova çõ es q u e a E-p id em io lo gia p erm ite evid en ciar. Do m esm o m od o, q u an d o se fa la d e efeito s p ro teto res, essa d iscip lin a trou xe, en tre ou tras evidên cias, o p ap el do flú or n a p reven ção d a cárie d en tal, assim com o p er-m itiu estab elecer os vín cu los en tre as vacin as e su as eficácia e efetivid ad e.

Um a d efin içã o sin gela d a Ep id em io lo gia (en tre as in ú m eras existen tes) ap resen tad a p or Rou qu ayrol (1993) – “ciên cia qu e estu d a o p ro-cesso sa ú d e-d o en ça em co letivid a d es h u m

a-n a s, a a-n a lisa a-n d o a d istrib u içã o e os fa tores d e-term in an tes das en ferm idades, dan os à saú de e even tos associad os à saú d e coletiva, p rop on d o m ed id as esp ecíficas d e p reven ção, con trole, ou erra d ica çã o d e d oen ça s, e forn ecen d o in d ica -d ores q u e sirvam -d e su p orte ao p lan ejam en to, ad m in istração e avaliação d as ações d e saú d e” – p erm ite, d e u m lad o, id en tificar o seu ob jeto esp ecífico, q u e é a b u sca d a exp licação d a d is-trib u ição e ocorrên cia d as d oen ças em gru p os p op u lacion ais, e, de ou tro lado, com p reen dê-la com o im p ortan te in stru m en to p ara a ad m in is-tração e p lan ejam en to das ações de saú de.

Dessa ú ltim a co m p reen sã o su rge u m d o s cam p os p rivilegiad os d e su a ap licação m ais re-cen tem en te d iscu tid a e qu e se refere aos servi-ço s d e sa ú d e. No Bra sil, sã o rea firm a d a s n o p rocesso d e con stru ção e con solid ação d o seu Sistem a Ún ico d e Sa ú d e – SUS, refo rça n d o a su a a p lica çã o n o s ser viço s d e sa ú d e. Isso se com p rova q u an d o, d a p ersp ectiva p olíticoju -ríd ica, a Lei Orgân ica d e Saú d e – Lei no8080 –, p u b lica d a n o Diá rio Oficia l d a Un iã o d e 19 d e setem b ro d e 1970, a ssin a la em vá rio s d e seu s cap ítu los e artigos a “u tilização d a ep id em iolo-gia p a ra o esta b elecim en to d e p r io rid a d es, a alocação d e recu rsos e a orien tação p rogram ática”. Desse m od o, p od ese con statar a su a im p o rtâ n cia n a im p lem en ta çã o d a s co m p etên -cias e atrib u ições d o Sistem a Ún ico d e Saú d e.

O p ro cesso d e d escen tra liza çã o, u m a d a s d iretrizes d o SUS, in tro d u ziu o co m p a r tilh a m en to, a in d a q u e p a rcia lm en te, d e resp o n sa b ilid a d es a d m in istra tiva s, o b riga n d o a s d ife -ren tes esfera s d e a tu a çã o a o rga n iza rem -se a fim d e in corp orar d e m od o ativo a Ep id em iolo-gia p a ra resp o n d er a d eq u a d a m en te à s n ova s form as d e con d u ção d as ações d e saú d e.

Acom p an h an d o d iferen tes au tores e p u b li-ca çõ es p o d e-se reco n h ecer, n u m p ro cesso d e sistem atização (Castellan os, 1987), quatro gran -d es u sos -d a Ep i-d em iologia n a p ersp ectiva -d os serviços d e saú d e, qu e é o n ú cleo tem ático d es-se n ú m ero d a revista. São eles: n os estu d os d e situ ação d e saú d e, n a vigilân cia ep id em iológi-ca, n os estu d os “cau sais” e n a avaliação d e ser-viço s, p ro gra m a s e tecn o lo gia s. À u m a in sp eção su p erficial, p od ese, d e im ed iato, d ep reen -d er q u e, n ã o o b sta n te o -d esen vo lvim en to -d a Ep idem iologia – assen tado, com o já o dissem os, en tre ou tras, n as m od ern as e p ráticas técn icas de an álise origin árias, esp ecialm en te, d os avan -ço s co m p u ta cio n a is e d a in fo r m á tica , existe u m en orm e d escom p asso n a su a in corp oração p elos serviços d e saú d e.

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Cad . Saúd e Púb l., Rio d e Jane iro , 12(Sup l. 2):95-98, 1996 en ten d im en to, p a ra m a is ra p id a m en te

estrei-tar o qu e sep ara a p rod u ção d e con h ecim en tos d a su a ap licação n a p restação d e serviços à co-m u n id a d e. De u co-m a p ersp ectiva , h á q u e se recon h ecer q u e a tran sferên cia d e recon h ecim en -tos n ã o ob ed ece a u m a lógica lin ea r som en te, ou seja, a in corp oração d a p rod u ção cien tífica e tecn ológica, com o tod a p rod u ção social, n ão se efetiva a p a rtir d e rela çõ es d ireta s e u n ívo -cas; aten d e a m ed iações d e d iferen tes ord en s, en tre as qu ais, p olítica, social e econ ôm ica. Essa afirm ação reitera a n ecessid ad e d e ap rofu n -d a rm o s o -d eb a te so b re Po lítica s -d e Ciên cia e Tecn ologia e Políticas d e Saú d e e su as relações, em q u e essas m ed iações p od em ser m ais b em en ten d id as e esclarecid as.

De o u tra p ersp ectiva , to m a n d o o in ter io r d o setor Saú d e e em esp ecial a Ep id em iologia, verifica-se q u e, em b ora registrad o n os d iscu rsos oficiais, a su a u tilização n ão tem sid o con -sid erad a em tod a a su a p len itu d e. Isto se exp li-ca , em p a rte, p ela su a n ã o -co n sid era çã o n o m om en to d a d efin ição d as p olíticas e ações d e saú d e (em b ora recon h ecen d o qu e se id en tifica n os d ias d e h oje u m a in flexão n esse p rocesso) e, p o r o u tra p a rte, p ela a u sên cia d e p ro fissio -n a is d e sa ú d e d evid a m e-n te p rep a ra d o s, em q u a lid a d e e q u a n tid a d e su ficien tes, p a ra d e-sen volvê-la e u tilizá-la d e m od o ad equ ad o. Isto se reforça, n a m ed id a q u e as fu n ções d esse ti-p o d e ti-p rofission al são ti-p ou co valorizad as, a ju l-gar p elos seu s n íveis salariais. Não se p od e d ei-xar d e m en cion ar qu e a p róp ria in fra-estru tu ra d o s serviço s d e sa ú d e, q u a n d o n ã o está su ca -tea d a , é d e ta l fo r m a o b so leta q u e in via b iliza ten tativas d e m od ern ização.

Reto m a n d o ca d a u m d o s q u a tro gra n d es u so s d e Ep id em io lo gia n o s serviço s d e sa ú d e, verifica-se n a esfera d os estu d os d e situ ação d e sa ú d e q u e, sa lvo a lgu n s exem p lo s p o n tu a is, eles vêm se restrin gin d o à rea liza çã o d e d ia g-n ósticos de saú de, de g-n atu reza descritiva e com d esen volvim en to an alítico in cip ien te, torn an d o o s em in stru m en to s d e a n á lises co m p e -qu en o p od er d iscrim in an te. Ressalte-se, en tre-tan to, qu e m ais recen tem en te, n o Brasil, n ovas p ersp ectivas vêm se ab rin d o a p artir d a in for-m atização e d a d isp on ib ilid ad e b astan te atu lizad as d e d ad os d e m ortalid ad e e d e in tern ações h osp italares oferecid as p or órgãos d a ad m in istração fed eral e d e algu n s estad os e m u n icíp ios. Da m esm a form a, vêm se em p regan -d o a lgu n s esfo rço s p a ra co m p reen -d er esses d ia gn ó stico s d e sa ú d e à lu z d a s co n d içõ es d e vid a, p reten d en d o, d essa form a, atrib u ir a h is-toricid ad e e con textu alização n ecessárias p ara orien tar, con cretam en te, a d efin ição d as estra-tégias e p riorid ad es em saú d e.

EPIDEMIO LO GIA E SERVIÇO S DE SAÚDE ₉₇

Qu a n to à vigilâ n cia ep id em io ló gica , q u e tem se con stitu íd o em u m a d as ativid ad es cen -trais d as estru tu ras d e saú d e coletiva, id en tifi-ca-se u m a carên cia d e m aior grau d e d esen vol-vim en to. Freq ü en tem en te os sistem as d e vigi-lân cia ep id em iológica u tilizam -se d a m etod o-lo gia ep id em io ló gica p a ra p ro m over, a p en a s, u m a m elh o r o rga n iza çã o e/ o u a p resen ta çã o d os d ad os coletad os sob re d oen ças su b m etid as a o s esq u em a s d e n o tifica çã o. De fo rm a esp o -rád ica, esses d ad os são su b m etid os a p roced i-m en tos an alíticos, n ão se ap roveitan d o tod o o seu p o ten cia l exp lica tivo d a o co rrên cia d a s d oen ças. Isso exp lica, em p arte, seu p ap el p re-d o m in a n tem en te p a ssivo, q u e se esp elh a n a retard ad a tom ad a d e ações p ara o con trole d e d oen ças e agravos.

Já o s estu d o s d e in vestiga çã o ca u sa l, m a is ap rop riad os p ara exp licar a etiologia d as d oen -ças, vêm sen d o b astan te ap licad os em estu d os d e n atu reza clín ica. Pod er-se-iam , n este terre-n o, iterre-n clu ir os p rogressos alcaterre-n çad os terre-n a u tiliza-ção d a m etod ologia em en saios clín icos, o q u e tem em p restad o m aior cien tificid ad e aos estu-d os estu-d essa n atu reza. En tretan to, fora estu-d os m eios u n iversitá rio s, p o r ra zõ es já a p o n ta d a s, o seu em p rego tem sido m u ito escasso e, certam en te, em virtu d e d a s fa cilid a d es q u e se a p resen ta m h oje p ara realizar esses tip os d e estu d o, d evria m m erecer m a io r a ten çã o e d ifu sã o, esp e-cialm en te n a ap reciação d e situ ações p ecu lia-res e b em d elim itad as.

O ú ltim o d os n ú cleos d a u tilização d a Ep id em io lo gia , n a a va lia çã o id e serviço s, p ro gra m a s e tecn o lo gia s, vem a p resen ta n d o, ta m b ém , n otá vel d esen volvim en to, esp ecia lm en te n o qu e se refere a in vestigações sob re a q u a -lid ad e d a aten ção m éd ica. Nesse sen tid o, assis-te-se à o rga n iza çã o d e u m n ovo ca m p o in ter-d iscip lin ar, p rom oviter-d o p ela in terface ter-d a Ep iter-d e-m iologia, Clín ica, Plan ejae-m en to e Ad e-m in istra-çã o, d efin id o n a a va lia istra-çã o d e tecn o lo gia s. A d esp eito d os d iferen tes m ovim en tos n esse sen -tid o e d e p u b licações oferecid as n a literatu ra, o grau d e su a u tilização n os ser viços d e saú d e é a in d a b a sta n te in cip ien te n o Bra sil e o s d a -d o s co leta -d o s p a ra essa fin a li-d a -d e têm ser vi-d o, em gera l, p a ra tra b a lh a r co m a sp ecto s fi-n a fi-n ce iro s e co fi-n t á b e is d a p re st a çã o d e se r vço s, o p era n d o m a is co m o in stru m en to a d m in istra tivo e m ein o s co m o elem ein to d e a va lia -ção.

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GO LDBAUM, M.

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O segu n d o eixo, co m p reen d en d o o p la n o op eracion al, aten d e aqu ele d a gerên cia d e ser-viços. Esta se b en eficia d e an álises ep id em ioló-gicas q u e p erm itam a avaliação d o im p acto d e su a a tu a çã o, n o s d iferen tes n íveis q u e co m -p õem o sistem a. Assim é a avaliação de serviços e d e p rogram as, d estacan d o-se a su a u tilização n a vigilân cia ep id em iológica, ou n a an álise d a in co rp o ra çã o d e tecn o lo gia s d e ca rá ter d ia g-n óstico e/ ou terap êu tico. Nesse p og-n to, p od em ser con tem p lad as d esd e as an álises m en os so-fistica d a s, co m o a s d e n a tu reza estrita m en te op eracion al, até aq u elas m ais com p lexas, q u e exigem o em p rego d as técn icas ep id em iológi-co-estatísticas m ais m od ern as. A avaliação d e tecn o lo gia s, co m p o n d o, d o p o n to d e vista d e em p rego d e técn icas, u m p aralelo com estu d os d e n atu reza cau sal, exige o em p rego d o arsen al ep id em io ló gico, à s vezes, d e d ifícil a b so rçã o p elos gestores d a saú d e. Nesse caso, im p õe-se, resp eita d a s a s d iferen tes vo ca çõ es in stitu cio -n ais, o estab elecim e-n to d e m eca-n ism os ágeis e d in âm icos d e in teração en tre serviços, u n iver-sid a d es e in stitu to s d e p esq u isa q u e, a lém d e p rom over as resp ostas exigid as, con trib u i p ara a su p eração d o falso d ilem a q u e é a d icotom ia en tre serviços e u n iversid ad e/ acad em ias. Evi-d en tem en te, se essa a rticu la çã o é im p o sitiva p ara tratar d essa ú ltim a qu estão, ela n ão é d is-p en sá vel, igu a lm en te, is-p a ra o tra ta m en to d o p rim eiro d o s p la n o s. O q u e a q u i se p reten d e resgatar é q u e a p len a u tilização d a Ep id em io-logia n os serviços d e saú d e só fru tificará com a d esejável in teração en tre os estu d os d e cu n h o m a is a ca d êm ico e a q u eles d em a n d a d o s e/ o u d e se n vo lvid o s n o co tid ia n o d o s se r viço s d e saú d e.

trab alh ad a p ara aten d er a tod o o seu p oten cial d e u so.

Nesse sen tid o, com o já h avia sid o p rop osto em ou tro trab alh o, id en tificam -se n os serviços d e saú d e, esp ecialm en te p ara os seu s gestores, d ois gran d es eixos d e atu ação, q u e, se d evid a-m en te ia-m p lea-m en tad os, p era-m itirão exp lorar d a m eto d o lo gia ep id em io ló gica o seu p a p el d e o ferta d e su b síd io s p a ra a q u eles ser viço s n a con d u ção d e su as ativid ad es.

O p rim eiro d eles refere-se ao eixo p olítico-in stitu cio n a l, n o q u a l a s a n á lises d e situ a çã o d e saú d e, en riqu ecid as p or su a in terp retação à lu z d as con d ições d e vid a d as p op u lações, p er-m iteer-m estab elecer algu n s d os eleer-m en tos, p elo m en o s n a p ersp ectiva d o seto r Sa ú d e, p a ra o estab elecim en to d as p riorid ad es e estratégias setoriais n os d iferen tes n íveis d e atu ação. Vale-se aq u i d as d escrições e an áliVale-ses d os registros existen tes n os gran d es b an cos d e d ad os, com -p reen d en d o os d ad os d e m orb id ad e e d e m or-talid ad e, aliad os àq u eles d e ord em extra-seto-ria l d e in teresse, co m o sã o o s d em o grá fico s, eco n ô m ico s e so cia is. A a n á lise d esses d a d o s a ssen ta d o s n o s m éto d o s o b ser va cio n a is d a Ep id em iologia, m ais esp ecificam en te n as su as técn ica s d escritiva s, exigem , p a ra su a efetiva -çã o, gra u s d e co m p lexid a d e e so fistica -çã o d e n atu reza tal qu e os torn em p erfeitam en te op eracion ais p ara os p rofission ais de saú de. En ten -d e-se q u e, p ara tan to, -d evem ser, obviam en te, a ten d id a s a s n ecessid a d es d e a d eq u a çã o, ca -p acitação e atu alização con tín u a de seu s recu r-sos h u m an os, b em com o garan tid as as con d ições d e trab alh o, a p artir d e u m a in fraestru tu -ra ad equ ad a.

Referências

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Salu d. Pu bl. OPS, Serie Desarrollo de Recursos

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ROTHMAN, K. S., 1986. M od ern Ep id em ioly. Boston : Little Brown & Co.