OPI NI ÃO DE ENFERMEI ROS ACERCA DO QUE É TRABALHAR
COM FAMÍ LI AS NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍ LI A
1Raquel Gusm ão Oliveir a2
Sonia Silva Marcon3
O obj etivo deste estudo foi conhecer a opinião de enferm eiros acerca do que é o trabalho com fam ília no cont ext o do Program a Saúde da Fam ília ( PSF) e quais as com pet ências necessárias para esse t rabalho. Tr at a- se de est udo ex plor at ór io- descr it iv o, de nat ur eza qualit at iv a, desenv olv ido j unt o a v int e enfer m eir os que at uam em um PSF. Ut ilizou- se para a colet a de dados a ent revist a sem i- est rut urada e para análise do cont eúdo dos discur sos, o r efer encial de Bar din. Os r esult ados r ev elar am que o t r abalho com fam ílias é estruturado a partir de ações e relações dos profissionais j unto às fam ílias, pois estabelecer e m anter relações com a fam ília interfere na qualidade da assistência. Em relação às com petências, foram ressaltadas a im portância do conhecim ent o t écnico- cient ífico ( saber- fazer) e principalm ent e do saber se relacionar ( saber- ser) com as fam ílias e com os m em bros da equipe, dem onstrando com prom etim ento, envolvim ento e postura ética, aspectos esses m ais facilm ent e alcançados quando se gost a do que se faz.
DESCRITORES: papel do profissional de enfermagem; saúde da família; enfermagem familiar; programa saúde da família
THE OPI NI ON OF NURSES REGARDI NG THE W ORK THEY
PERFORM W I TH FAMI LI ES I N THE FAMI LY HEALTH PROGRAM
This st udy aim ed t o learn t he nurses’ opinion concerning t he work t hey perform wit h fam ilies in t he cont ext of t he Fam ily Healt h Program and which are t he necessary com pet ences t o accom plish it . This is an explorat ory- descript ive st udy, of qualit at ive nat ure, carried out wit h 20 nurses who worked at a Fam ily Healt h Cent er. The dat a were collect ed t hrough a sem i- st ruct ured int erview and t he Bardin’s referent ial was used for the analysis of content. The results revealed that the work with fam ilies is structured based on the actions and relat ionships exist ent bet ween t he professionals and t he fam ilies, because t he est ablishm ent and m aint enance of such relations interfere in the quality of the assistance. Regarding the necessary com petences, the im portance of t he scient ific t echnical knowledge ( know- how) and especially t he abilit y t o relat e wit h t he fam ilies and wit h ot her t eam m em bers are em phasized. I n addit ion, com m it m ent , involvem ent and et hical post ure were nam ed, which are aspect s easily reached when a person likes what ( s) he does.
DESCRI PTORS: nurse’s role; fam ily healt h; fam ily nursing; fam ily healt h program
OPI NI ÓN DE ENFERMEROS CON RELACI ÓN A LO QUE SI GNI FI CA
TRABAJAR CON FAMI LI AS DENTRO DEL PROGRAMA SALUD DE LA FAMI LI A
El obj et ivo de est e est udio fue conocer la opinión de enferm eros sobre lo que significa el t rabaj o con fam ilias dentro del contexto del Program a Salud de la Fam ilia (PSF) y cuales son las com petencias requeridas para este tipo de trabajo. Es un estudio exploratorio descriptivo, de tipo cualitativo, desarrollado con veinte enferm eros que t rabaj an en un PSF. Fue ut ilizada para la recolección de dat os, la ent revist a sem i est ruct urada, y para el análisis de cont enido de las ent revist as el fundam ent o t eórico de Bardin. Los result ados dem ost raron que el t rabaj o realizado con las fam ilias se est ruct ura a part ir de acciones y relaciones de los profesionales con las m ism as, pues al establecer y m antener relaciones con la fam ilia se interfiere en la calidad de la asistencia. Con relación a las com petencias se resaltó, sobre la im portancia del conocim iento técnico-científico (saber - hacer) y en especial del saber relacionarse (saber - ser) con las fam ilias y con los m iem bros del equipo, dem ostrando com prom iso, involucram iento y postura ética; aspectos m ás fácilm ente conseguidos cuando se gusta de lo que se hace.
DESCRI PTORES: rol de la enferm era; salud de la fam ilia; enferm ería de la fam ília; program a salud de la fam ilia
1 Trabalho extraído da Dissertação de Mestrado; 2 Enferm eira. Mest re em Ciências da Saúde, e- m ail: calolive@hot m ail.com ; 3 Enferm eira. Doutor em Filosofia
I NTRODUÇÃO
N
as ú lt im as décadas, h ou v e au m en t o dei n t e r e sse p e l a t e m á t i ca d a f a m íl i a n o s m e i o s acad êm icos, q u e r esu lt a n a m aior ab or d ag em d e conteúdo específico em disciplinas de diferentes áreas d e co n h e ci m e n t o . Na á r e a d a sa ú d e , t e m si d o observado aum ento das pesquisas e da prática clínica q u e t o m a a f a m íl i a co m o o b j e t o d o cu i d a d o( 1 ), i m p u l si o n a d o g r a n d e m e n t e p e l o su r g i m e n t o d o Pr ogr am a de Saú de da Fam ília ( PSF) , at u alm en t e co n si d e r a d o m a i s co m o u m a e st r a t é g i a d e reorient ação de m odelo assist encial de saúde.
Para o PSF, a fam ília deve ser considerada, e m se u co n t e x t o so ci o e co n ô m i co e cu l t u r a l e r econhecida, com o espaço de int er ações e conflit os que influenciam diret am ent e na saúde das pessoas. No que refere à assistência à fam ília, essa estratégia entende que a abordagem integral deve incluir, ent re outras questões, a concepção do hom em com o suj eito so ci a l ca p a z d e t r a ça r p r o j e t o s p r ó p r i o s d e desenvolvim ent o e o ent endim ent o de que o foco de atenção deve ser um indivíduo em relação à oposição
ao individuo biológico( 2).
Dian t e d isso, os p r of ission ais, q u e at u am nessa est r at égia, dev em t er at it udes difer enciadas, pautadas no respeito, na ética e no com prom isso com as fam ílias pelas quais são responsáveis, m ediant e a criação de vínculo de confiança e de afeto e atuando de for m a par t icipat iv a na const r ução de am bient es
m ais saudáveis no espaço fam iliar( 2).
Na p r á t i ca , a est r a t ég i a t em en f r en t a d o algu m as dif icu ldades par a su st en t ar as ações dos p r o f i s s i o n a i s n a s e q u i p e s d e PS F, p o i s s e u r ef er en ci al t eó r i co n ão t em si d o co n si d er ad o d e fácil leit ur a e sua aplicação pr át ica ainda é desafio
par a as equipes em at iv idade( 2). Cont udo, acr edit
a-se, aq u i, q u e o p r ob lem a m aior é d ecor r en t e d o fat o de não ex ist ir, no m er cado, núm er o sat isfat ór io d e p r o f i ssi o n a i s q u a l i f i ca d o s e co m p e r f i l p a r a t r a b a l h a r n e sse n o v o m o d e l o , v i st o q u e n e m a f o r m a çã o p r o f i ssi o n a l e n e m a ca p a ci t a çã o d o s pr ofissionais t êm r espondido pela dim inuição dessa d e f a sa g e m .
No que se refere aos enferm eiros, apesar da e n f e r m a g e m e d a f a m íl i a se m p r e t e r e m e st a d o próxim as, um a vez que o cuidado é inerente a am bas, a r e a l i d a d e d o t r a b a l h o co m f a m íl i a s t e m si d o b a si ca m e n t e a çã o d e o r i e n t a çõ e s e b u sca d e
inform ações, sobret udo nas produções t eóricas( 3).
Por essa razão, entre outras, o trabalho com f am ílias, n a ár ea d e en f er m ag em , t em sid o v ist o co m o u m d e sa f i o , q u e t o r n a n e ce ssá r i o a o s profissionais aprender a pensar na fam ília e passem a desenv olv er pr át ica difer enciada no cont ex t o da saúde e da doença, estabelecida a partir da realidade da própria fam ília e contribuam para a construção de conhecim ent o de enferm agem na área.
Par a q u e u m t r ab alh o, n a p er sp ect iv a d a abor dagem t er apêu t ica, sej a den om in ado cu idado f a m i l i a r, é n e ce ssá r i o q u e o p r o f i ssi o n a l t e n h a conhecim ent o acerca desse universo que é a fam ília, pois, cu idar im plica n a capacidade de en t en der e at ender adequadam ent e as necessidades do out r o. A p r o d u çã o ci e n t íf i ca t e m a p o n t a d o a l g u m a s caract eríst icas do que seria um t rabalho com fam ília, que focaliza o m undo de suas int er ações, um a v ez q u e são elas q u e su st en t am e m an t êm o n ú cleo fam iliar. I sso pressupõe que o profissional deve t er conhecim ent o dos conceit os de fam ília, de saúde da
fam ília e de int eração fam iliar4).
A d e sp e i t o d o f a t o d a s d i v e r sa s a çõ e s pr oduzidas pelos pr ofissionais, no cont ex t o do PSF, ( cadast r am ent o das fam ílias, as fr eqüent es v isit as dom iciliares nos m om ent os das m udanças nas fases do ciclo fam iliar e no surgim ento de doenças crônicas o u a g u d a s) f a v o r e ce r e m a i n t e r a çã o e o estabelecim ento de vínculos com a fam ília, na prática, o q u e se v ê , m u i t a s v e ze s, sã o p r o f i ssi o n a i s acredit ando est ar cuidado da fam ília m esm o quando seu processo de t rabalho não se diferencia daquele adotado na assistência ao indivíduo. Em sendo assim , considera- se que é a assistência ao indivíduo que têm fam iliares que est á acont ecendo, e não a assist ência à fam ília, enquant o unidade. E, no ent ant o, ex ist e diferença ent re cuidar de um indivíduo que pert ence a um a fam ília e cuidar da fam ília propriam ent e dit a, quando a assist ência t em caract eríst icas próprias e é d e se n v o l v i d a a p a r t i r d o u n i v e r so d a s r e l a çõ e s fam iliar es( 4).
Essa co n f u sã o é o b se r v a d a i n cl u si v e n a
produção cient ífica, pois, alguns est udos( 5- 6) afirm am ,
No cenário do PSF, é observado que a fam ília é abor dada de div er sas f or m as: f am ília/ in div ídu o, fam ília/ dom icílio, fam ília/ indivíduo/ dom icílio, fam ília/ com unidade, fam ília/ risco social e fam ília/ fam ília, m as toda essa diversidade não dialoga entre si ou não se co m p l e m e n t a , o q u e d i f i cu l t a o a l ca n ce d a in t egr alidade do cu idado e pr odu z dif icu ldades de en t en d i m en t o n o p l a n ej a m en t o , n o cu i d a d o , n a or ien t ação p ar a a f or m ação p r of ission al, além d e
frust rações pelas expect at ivas não at endidas( 7).
Va l e r e ssa l t a r q u e o PSF p a sso u p o r m om ent os de reform ulação, ensaios, expansão e, na at ualidade, encont ra- se na era de enfrent am ent o de desafios, oport unidade essa, que t orna necessária a reconsideração de m et as e a prom oção de reaj ust es
em seu rum o( 8). Talvez esse sej a o m om ent o de se
r e co n si d e r a r, o u m e l h o r, d e d e l i m i t a r e sp a ço s, conceit os e prát icas acerca do t rabalho com fam ílias. E esse, por ser novo, e m ais ainda inovador, requer do enferm eiro, ou de qualquer outro profissional, um a n o v a d i sp o si çã o , n o v a m e n t a l i d a d e e n o v o s conhecim ent os.
Os estudos apontam que o PSF intensificou e am pliou as at iv idades do enfer m eir o t ant o na ár ea da assistência e da educação em enferm agem quanto
de gerenciam ento dos serviços de saúde( 9- 10) e, ainda,
que a atuação do enferm eiro tenha sido caracterizada por prát ica com pat ível com o m odelo de vigilância à saúde, r epr esent ado por ações pr ogr am át icas e de v igilância que, em bor a v olt adas par a os pr oblem as de saúde da com unidade, são planej adas sem a sua part icipação( 11).
Diante do exposto, com o foco de estudo na saúde e cuidado fam iliar, pr opõe- se, nest e est udo, i n v e st i g a r a o p i n i ã o d o s e n f e r m e i r o s a ce r ca d o t rabalho com fam ílias no cont ext o do PSF, definindo com o obj et ivos do est udo:
- identificar o que é trabalhar com fam ílias na opinião dos enferm eiros do PSF do m unicípio de Maringá, PR; - ident ificar quais com pet ências os enfer m eir os do PSF d o m u n i cíp i o d e Mar i n g á, PR acr ed i t am ser necessárias para o trabalho com fam ílias no contexto do PSF.
METODOLOGI A
Tr at a- se d e est u d o d escr it iv o- ex p lor at ór io com abordagem qualit at iva, realizado em Maringá -PR, j unto a enferm eiros atuantes no PSF do m unicípio.
O PSF foi im plantado no m unicípio de Maringá em 1999, inicialm ent e com 7 equipes. Na época do est u d o, ex ist iam 6 2 eq u ip es, d ist r ib u íd as n as 2 3 unidades básicas de saúde ( 20 na zona ur bana, 2 n os dist r it os e 1 n a zon a r u r al) per t en cen t es a 5 r egionais de saúde, que at endiam 69.960 fam ílias, significando cobert ura populacional de 81% .
Fi zer am p ar t e d o est u d o 2 0 en f er m ei r o s sorteados, a partir de um a listagem com o nom e dos 6 2 en f er m ei r o s d o PSF, d i st r i b u íd o s p o r UBS d e atuação. A intenção foi m apear as 20 UBS localizadas na zona urbana, sendo selecionado, aleat oriam ent e, um enferm eiro de cada UBS, independente do núm ero de equipes de PSF ali alocadas. A colet a de dados par a o est udo or iginal foi r ealizada no per íodo de f e v e r e i r o a a g o st o d e 2 0 0 4 , p o r m e i o d e t r ê s difer ent es t écnicas: ent r ev ist as sem i- est r ut ur adas, o b ser v a çã o d e v i si t a s d o m i ci l i a r es e a n á l i se d e pr ont uár ios.
Nessa com unicação, est ão sendo ut ilizados a p e n a s o s d a d o s d a s e n t r e v i st a s q u e f o r a m pr ev iam ent e agendadas por t elefone e r ealizadas a par t ir de um r ot eir o const it uído por duas par t es: a p r i m ei r a co m q u est õ es o b j et i v as r el aci o n ad as à ident ificação das car act er íst icas sociodem ogr áficas; a segunda constituída de oito questões abertas sobre o conceito de fam ília e de saúde da fam ília e da prática d o t r a b a l h o co m f a m íl i a s, q u e i n cl u ía ci t a çã o e descrição das at ividades realizadas e das t écnicas e dos inst r um ent os conhecidos e ut ilizados. Todas as ent revist as, após a anuência dos inform ant es, foram gravadas em fit as casset e.
Os dados obt idos foram t rat ados segundo a
análise de cont eúdo de Bar din( 12), ou sej a, após a
t ranscrição das fit as, o m at erial foi lido na ínt egra, iniciando a pré- análise e exploração dos dados, em seg u i d a , f o r a m o r g a n i za d o s si st em a t i ca m en t e e agregados em unidades, o que perm it iu a descrição exat a das caract eríst icas pert inent es.
buscou- se levantar conclusões sobre as características do t rabalho com fam ília no PSF.
O est udo obedeceu aos pr eceit os ét icos de p esq u i sa co m ser es h u m a n o s d i sci p l i n a d o s p el a Resolução nº 196/ 96, sendo apr ov ado pelo Com it ê de Ética da Universidade Estadual de Maringá ( Parecer 159/ 2003) .
RESULTADOS E DI SCUSSÃO
Conhecendo os enfer m eir os em est udo
A t ot alidade dos enferm eiros, em est udo, é do sexo fem inino, em sua m aioria j ovens ( 45% t em n o m áx im o 2 9 an os e 3 5 % en t r e 3 0 e 3 9 an os) , m et ade deles for m ado ent r e 5 e14 anos e 45% há m enos de quatro anos. A m aioria ( 65% ) possui curso d e esp ecialização, sen d o a m aior p ar t e em ár ea com plem ent ar ao t rabalho ( saúde da fam ília e saúde colet iv a) .
No que se refere ao trabalho no PSF, a m aioria ( 75% ) foi contratada por m eio de concurso público e at u a n o PSF h á 3 - 4 an os, sen d o q u e 6 0 % d eles p er m an ecem n a m esm a eq u ip e d esd e o in ício. A form a de cont rat ação foi considerada com o fat or de f o r t e i n f l u ê n ci a n a p e r m a n ê n ci a , q u a l i f i ca çã o e desem penho dos pr ofissionais na equipe, t endo- se em vist a a necessidade de adesão e incorporação de n ov os v alor es e o ex er cício de n ov as pr át icas de saúde, além disso, vínculo precário t em sido referido com o geradores de desgast e profissional e t am bém da rot at ividade( 13).
A m a i o r i a ( 7 5 % ) r e f e r e t e r r e a l i za d o t r e i n a m e n t o i n t r o d u t ó r i o p a r a o PSF e t o d o s receberam pelo m enos 1 ( um ) t reinam ent o em área específica, porém , só 15% referem que o treinam ento r ecebido er a r elacionado dir et am ent e à fam ília e à e st r u t u r a d o PSF ( se n si b i l i za çã o e á r e a d e abr angência) . O pr ocesso de educação per m anent e é est im ulado pelo Minist ério da Saúde, devendo ser concebido com o um processo const ant e de prom oção e d esen v olv im en t o in t eg r al e con t ex t u alizad o d a equipe, cent rado nas circunst âncias e problem as de seu processo de t rabalho, de m odo crít ico e criat ivo, t ransform ando o processo de t rabalho e orient ando-o par a u m a cando-on st an t e m elh ando-or ia da qu alidade das
ações e serviços de saúde( 14).
A escassez d e con t eú d os v olt ad os p ar a a fam ília e a ênfase em cont eúdos t écnicos v olt ados
p a r a a d o e n ça l e v a a co n si d e r a r q u e o m o d e l o a ssi st e n ci a l / i n d i v i d u a l / u n i p r o f i ssi o n a l , a i n d a predom ina nos serviços de saúde, o que dificult a a efet ivação dos pr incípios do PSF. Diant e disso e da escassez, no m er cado de t r abalho, de pr ofissionais com perfil para at uar no PSF, considera- se de sum a im port ância o desenvolvim ent o e im plem ent ação de pr ogr am as con sist en t es de edu cação per m an en t e, com o obj etivo de efetivam ente apoiar o trabalho das equipes de PSF nos m unicípios, por m eio da superação dos problem as encontrados no cotidiano do exercício.
O que é t rabalhar com fam ílias
Os enferm eiros em est udo ent endem que o t r ab alh o com f am ílias se car act er iza p or ações e relações dos profissionais j unt o às fam ílias.
As ações envolvem tudo aquilo que é feito no cotidiano. Obter um diagnóstico da fam ília constitui a caract eríst ica m ais freqüent em ent e reconhecida com o fazendo part e da realidade do t rabalho com fam ílias.
A equ ipe ch ega n a f am ília, f az u m diagn óst ico,
levantando problem as, não só de doença, tudo o que envolve a
fam ília... ( E- 18).
Para você trabalhar com fam ília você tem que conhecer
em prim eiro lugar essa fam ília.... ( E- 11) .
Os d e p o i m e n t o s e st ã o d i r e t a m e n t e relacionados ao m odelo do PSF e às atribuições dadas aos profissionais, que são: com preender a fam ília de f o r m a i n t e g r a l e si st ê m i ca , co m o e sp a ço d e desenv olv im ent o indiv idual e de gr upo, dinâm ico e passível de crises; conhecer a realidade das fam ílias pelas quais são responsáveis, com ênfase nas suas ca r a ct e r íst i ca s so ci a i s, e co n ô m i ca s, cu l t u r a i s, d em o g r á f i ca s e ep i d em i o l ó g i ca s e i d en t i f i ca r o s problem as de saúde e situações de risco m ais com uns ao s q u ai s aq u el a p o p u l ação est á ex p o st a, en t r e out ras( 2).
Assistir a fam ília é outra característica referida com freqüência com o parte do trabalho com fam ílias, sen d o p ossív el ap r een d er q u e a assist ên cia est á paut ada em t r ês pont os: o foco, as at iv idades e a e st r u t u r a . Al g u n s e n f e r m e i r o s r e f e r i r a m explicit am ent e que o foco da assist ência é a fam ília, o u t r o s, n o en t an t o , ad o t am co m o r ef er ên ci a d o t r abalho com fam ílias o at endim ent o indiv idual ou relacionado ao indivíduo.
Pra m im trabalhar com fam ília é olhar cada indivíduo
separadam ente... (E-20).
O PSF con f igu r a su as ações com base n a a b o r d a g e m i n t e g r a l d a f a m íl i a . Assi st i r co m int egralidade inclui, ent re out ras quest ões, conceber o hom em com o suj eito social capaz de traçar proj etos p r ó p r i o s d e d e se n v o l v i m e n t o . Assi m , o f o co d a at en ção d ev e ser u m in d iv íd u o em r elação e em
oposição ao individuo biológico( 2).
O m odelo de saúde predom inant e no Brasil, caract erizado pelo at endim ent o individual, curat ivo e excludente da assistência, criou grande distância entre as equipes de saúde e a população, e m arca tam bém a form ação dos profissionais de saúde; e, apesar de t odo o esfor ço par a m udar essa r ealidade, ainda é ob ser v ad a f or t e in f lu ên cia d o m od elo an t ig o n os depoim ent os e nas ações dos enferm eiros.
É im portante lem brar, porém , que, por si só, o s p r i n cíp i o s e b a se s d o PSF sã o i n ca p a ze s d e r e sp o n d e r a o p r o p ó si t o d e i n v e r sã o d o m o d e l o assistencial, pois tal m udança exige ações m uito m ais abrangentes do que a capacidade de intervenção das e q u i p e s d e sa ú d e d a f a m íl i a , p o r m a i s b e m pr epar adas que est ej am , ou sej a, são necessár ias m udanças est rut urais ligadas ao m eio, à econom ia, à polít ica agrária, à assist ência social, à educação e ao lazer( 15).
No q u e se r ef er e ao seg u n d o asp ect o d a assist ência - as at ividades - ident ificou- se que elas são int erpret adas com o t endo carát er assist encial e se m a n i f e st a m p r i o r i t a r i a m e n t e p o r m e i o d e or ien t ações n o âm bit o pr ev en t iv o. Tais at iv idades m ar cam a r ealid ad e d o t r ab alh o d a en f er m ag em br asileir a com f am ílias, o qu e t or n a n ecessár io o est ím ulo de pr át ica m ais av ançada, que consider e t an t o as n ecessi d ad es e o est ad o d e saú d e d o s i n d i v íd u o s q u e co m p õ e m a f a m íl i a co m o se u f u n cion am en t o, su a est r u t u r a e as su as f u n ções. Assim , o foco da av aliação e da assist ência est ar á tanto na saúde de cada indivíduo com o no da fam ília com o um t odo.
Em relação ao terceiro aspecto da assistência - a est r ut ur a - os enfer m eir os fizer am r efer ência à n ecessidade de plan ej am en t o das at iv idades bem com o ao fat o delas serem desenvolvidas por equipe m ult ipr ofissional.
Segundo o m anual do PSF( 2), o planej am ento
das ações est á r elacionado com a capacidade par a d iag n ost icar a r ealid ad e local, elab or ar e av aliar p l a n o s d e t r a b a l h o q u e p r o d u za m o i m p a ct o apr opr iado; j á o t r abalho int er disciplinar env olv e a at u ação d e p r of ission ais d e d if er en t es ár eas, e o
com partilhar de conhecim entos e inform ações em prol d o t r ab al h o em eq u i p e, d e f or m a a ob t er m ai or im pact o sobr e os difer ent es fat or es que int er fer em n o p r o ce sso sa ú d e - d o e n ça e co n t r i b u i r p a r a a i m p l e m e n t a çã o d e a b o r d a g e m m a i s i n t e g r a l e r esolut iv a.
No que se refere à segunda característica do t rabalho com fam ílias, apont ada pelos enferm eiros -a rel-ação do profission-al com -as f-am íli-as - foi possível ident ificar duas cat egor ias: est abelecer r elações e m ant er relações com a fam ília.
Par a os en f er m eir os, est ab elecer r elação com a fam ília se faz necessário para o bom andam ento do t rabalho.
Ter um vínculo bom para t er confiança... ( E5) .
Você tem que estar se envolvendo em tudo para ter um
t rabalho com fam ílias... ( E- 7) .
Tem que conquist ar a fam ília com a int enção de
orientar... (E-11).
Mas a preocupação não pode ser lim itada com o est abelecim ent o de vínculo, j á que a m anut enção da relação com a fam ília é tão ou m ais necessária. É preciso, por exem plo, m anter relação de respeito para que a assist ência sej a efet iva.
Tem que ter respeito, ética... ( E- 11) .
Tem que ter respeito e confiança. ( E- 1) .
Tem que ser um a relação de confiança e am izade. (E-4).
Ent ende- se que a perspect iva da relação se sust ent a na t r íade do acolhim ent o, da escut a e da responsabilidade, enquant o processo que t em início no exercício int erno do profissional consigo próprio. O acolhim ent o e a escut a favorecem a form ação de v ínculo, t r aduzindo- se na disposição do enfer m eir o se envolver e est abelecer um a relação de confiança e a m i za d e . A r e sp o n sa b i l i d a d e se e v i d e n ci a n o m om ento em que o enferm eiro se propõe a respeitar a fam ília e ser ét ico nas suas relações.
É possível perceber que a dinâm ica do PSF f av or ece o est ab elecim en t o d e n ov as r elações e m udanças no processo de trabalho, m as é necessário com preender, no que se refere ao acolhim ent o, que seu significado vai m uito além de apenas tratar bem . Pressupõe respeit o, int eresse e responsabilidade não só p e l o s a t o s p r o f i ssi o n a i s, m a s t a m b é m p e l o s
problem as e necessidades da população( 16).
por sua vez, t em beneficiado a prát ica profissional, p o i s a i n t i m i d a d e , a co n f i a n ça e o v ín cu l o est abelecidos com as fam ílias favorecem a qualidade da assist ência e, com o conseqüência, ent r e out r os a sp e ct o s, r e su l t a m a i o r g r a t i f i ca çã o p e sso a l e pr ofissional.
Em bor a as r elações com as fam ílias sej am p er ceb id as com o p osit iv as p ar a o an d am en t o d o t rabalho, elas t am bém são percebidas com o desafio, p o i s o sa b e r se r e l a ci o n a r co n st i t u i u m a d a s co m p e t ê n ci a s n e ce ssá r i a s p a r a o t r a b a l h o co m fam ílias, com o se vê a seguir.
Com pet ências necessárias para o t rabalho no PSF
A o p i n i ã o d o s e n f e r m e i r o s a ce r ca d a s co m p e t ê n ci a s p a r a a t u a r j u n t o à s f a m íl i a s, n o contexto do PSF, deu origem a duas categorias: saber-fazer e saber- ser.
A cat egor ia saber - fazer env olv e saber es e ações r ef er en t es à ár ea t écn ica, q u e p od em ser
det alhados ou descrit os( 17), e engloba com pet ências
t é cn i ca s ( co n h e ci m e n t o t é cn i co ci e n t íf i co -procedim ent os direcionados aos problem as físicos do pacient e) e organizacionais ou m et ódicas ( t rabalhar
em equipe e realizar planej am ent o)( 17).
As com pet ências cit adas vão ao encont ro da p r o p o st a d e t r ab al h o co n f i g u r ad a p el o PSF, q u e est abelece at r ibuições a par t ir de saber es e ações p ar a t od a a eq u ip e e esp ecif icam en t e p ar a cad a profissional, sendo o conhecim ent o t écnico- cient ífico ce n t r a d o n o sa b e r - f a ze r e n o s p r o ce d i m e n t o s
direcionados aos problem as físicos do pacient e( 2).
Dent ro da concepção do PSF, é fundam ent al e n t e n d e r a sa ú d e co m o p r o d u çã o so ci a l , co m o p r ocesso con st r u t iv o q u e u m a colet iv id ad e p od e co n q u i st a r e m se u d i a - a - d i a . D i a n t e d i sso , o s profissionais se referem à capacidade do enferm eiro em lidar com problem as sociais da com unidade com o com petência necessária para o trabalho, o que m ostra as seguint es declar ações.
Tem que t er capacit ação pr a poder lidar com os
problem as da com unidade ... ( E- 8) .
Um a visão social m uito grande ( E- 9) .
Ter consciência de que vai trabalhar com os problem as
sociais...( E- 13) .
O PSF p r e co n i za q u e o s p r o f i ssi o n a i s conheçam os fat ores ( sociais, polít icos, econôm icos, am bientais, culturais e individuais) que interferem na qualidade de vida da com unidade adst rit a; art
icule-se com ou t r os icule-set or es da sociedade ( m ov im en t os sociais or gan izados) ; est im u lem a par t icipação da com unidade no planej am ent o, execução e avaliação das ações da USF e est abeleçam ações int egr adas em pr ol da qualidade de v ida da população com a
rede inst it ucional local( 2).
Para tanto, os profissionais da equipe devem est ar p r ep ar ad os p ar a d ar solu ção aos p r in cip ais problem as de saúde da com unidade, organizando suas a t i v i d a d e s e m t o r n o d o p l a n e j a m e n t o d e a çõ e s ( assist ên cia, p r om oção e v ig ilân cia à saú d e) , d o t rabalho int erdisciplinar em equipe e da abordagem
integral da fam ília( 1). Ressalta- se que o planej am ento
das ações diz respeito à capacidade para diagnosticar a realidade local, elaborar e avaliar planos de trabalho que possam produzir o im pact o apropriado.
O t r abalho em equipe é necessár io par a a obtenção de m aior im pacto sobre os diferentes fatores q u e i n t e r f e r e m n o p r o ce sso sa ú d e - d o e n ça e a abordagem integral da fam ília. Significa abordá- la em seu contexto socioeconôm ico e cultural, em situações de saúde ou de doença, a par t ir da v alor ização de aspect os r elacion ados à din âm ica f am iliar, ao seu f u n ci o n a m e n t o , à s su a s f u n çõ e s, a o se u desen v olv im en t o e às su as car act er íst icas sociais,
cult urais, dem ográficas e epidem iológicas( 2).
A sa ú d e d a f a m íl i a , p o r t a n t o , d e v e se r entendida no contexto das relações e interações entre se u s m e m b r o s, t a n t o sa d i o s co m o d o e n t e s, dim ensionando a influência da saúde do indivíduo no
gr upo fam iliar e v ice- v er sa( 4). Assim , par a que um
t r a b a l h o se j a d e n o m i n a d o cu i d a d o f a m i l i a r, é n ecessár io qu e o pr of ission al t en h a con h ecim en t o acer ca do univ er so ‘fam ília’, pois cuidar im plica na capacidade de ent ender e at ender adequadam ent e as necessidades do out ro.
Pa r a t a n t o , f a z- se n e ce ssá r i o q u e o profissional, ou a equipe que se proponha a trabalhar, t en h a, p ar a f in s op er acion ais e d e com u n icação, definição própria de fam ília, pois isso indica, de certo m odo, até onde vai o olhar e a intenção em trabalhar com as fam ílias, podendo influenciar o com portam ento d o p r o f i ssi o n a l , f o r t a l e ce n d o o u e st i m u l a n d o dependência e, ainda, trabalha- se com o todo ou com as part es( 3).
a fam ília e o espaço dom iciliar com o focos de sua a t e n çã o e , n e sse a m b i e n t e , o s p r o f i ssi o n a i s ( r e) con h ecem a r ealidade de v ida da f am ília, qu e quase sem pr e é per m eada pela lut a por m elhor es condições de vida, perm itindo inclusive, com preensão am pliada do pr ocesso saúde- doença.
Na s d e f i n i çõ e s a p r e se n t a d a s d e f a m íl i a , t am bém , f or am r essalt ados aspect os psicológicos,
biológicos e legais( 18).
É o conjunto de pessoas que convivem no m esm o local,
debaixo do m esm o teto, com ou sem laço de consangüinidade.
(E-19).
É o m undo de cada pessoa, as relações, o que ela
considera fam ília..( E- 16) .
Fam ília é pai, m ãe e filhos.. ( E- 3) .
Tem vários t ipos ... crianças adot ivas.( E- 9) .
Os enfer m eir os r econhecem um a v ar iedade d e co m p o si çã o f a m i l i a r( 1 8 ), q u e d á ê n f a se a caract eríst icas da fam ília alt ernat iva.
Não precisa ser pai, m ãe e filhos, m as podem ser irm ãos,
colegas... (E-17).
Da fam ília est endida.
Fam ília é... pai, m ãe, avós, parentes ( E- 6) .
Da fam ília incom plet a.
...m ãe, filhos, t ia, est á m uit o m udado ( E- 17) .
E t am bém da nuclear.
Fam ília é m ãe, pai que cuida dos filhos ( E- 10) .
A ên f ase à f am ília alt er n at iv a p od e est ar r elacion ada ao r econ h ecim en t o da plu r alidade das caract eríst icas das fam ílias com que o enferm eiro se r elaciona no dia- a- dia de seu t r abalho. As r elações fam iliares vêm sendo, de cert o m odo, enfraquecidas ao longo do t em po, e, no m eio das t urbulências, a fam ília se em penha em reorganizar- se, reagindo aos co n d i ci o n a n t e s e x t e r n o s e , a o m e sm o t e m p o , adapt ando- se a eles, encont r ando novas for m as de estruturação, que de algum a m aneira a reconstituem ,
não exist indo um padrão dom inant e( 19).
Por fim , ao definirem fam ília, os enferm eiros t am bém fizeram referência às suas at ribuições, e o cuidado com seus m em bros é a principal delas.
É um aj udando o outro, é cum plicidade, am or, carinho,
am izade, com panheirism o... (E-3).
... m ãe, pai que cuida dos filhos, ou m ãe que tem algum
tem po, ensina a criança ( E- 10) .
... é a base para tudo, educação, apoio, ajuda mútua...(E-15).
Família é aquele que cuida, é um cuidando do outro...(E-11).
A função atribuída à fam ília pode variar com o t em po e com a cult ur a, m as hist or icam ent e t em sido conseguir a sobr ev iv ência econôm ica, ofer ecer
p r ot eção, t r an sm it ir v alor es e r elig ião, ed u car as
crianças e j ovens( 18).
O cuidado fam iliar é caract erizado por ações e i n t e r a çõ e s p r e se n t e s n o n ú cl e o f a m i l i a r e é direcionado a cada um de seus m em bros, com o intuito d e a l i m e n t a r e f o r t a l e ce r se u cr e sci m e n t o , d e se n v o l v i m e n t o , sa ú d e e b e m - e st a r, p o d e se r reconhecido at ravés de inúm eros at ribut os, ent re os quais se dest acam : a presença, a prot eção, inclusão,
orient ação e a form ação( 20).
Vale r essalt ar que m et ade dos enfer m eir os ex pr essou dificuldade em definir fam ília, r efer indo-se ao conceito com o algo difícil, diferente e com plexo.
Hoje em dia é m uito com plicado você falar do que é um a
fam ília, hoj e tem vários tipos de fam ília, várias organizações de
fam ílias... ( E- 9) .
Hoj e em dia é difícil dizer o que é fam ília... ( E- 12) .
Essa dificuldade pode ser j ustificada em parte pelas m udanças fam iliares de grande significado que vêm ocorrendo nesses últ im os anos, de acordo com a especificidade de cada grupo ou classe social. Outra dificuldade pode ser at ribuída à prát ica do PSF, que esbarra na ausência de um arcabouço t eórico- prát ico que sust ent e e guie as ações int er - r elacionais ( em det r im en t o das t écn icas) de cada in t egr an t e e da eq u ip e com o u m t od o, em su a in t er ação com as fam ílias, respeit ando seus ciclos de desenvolvim ent o e os difer ent es m om ent os e car act er íst icas de seu v iv er.
Esses r esult ados lev am à r eflex ão sobr e a n e ce ssi d a d e d o e n f e r m e i r o t e r e m m e n t e e ssa r ealidade de m u dan ça e div er sidade da f am ília, e buscar supor t e t eór ico além das fr ont eir as do PSF para que seu trabalho com fam ílias possa ser efetivo e t enha m elhores result ados.
A ca t e g o r i a sa b e r - se r d i z r e sp e i t o à s car act er íst icas de com por t am ent o do enfer m eir o e p od em ser en t en d id as com o a cap acid ad e d e se r elacionar com out r os e consigo m esm o. Dent r e as com pet ências r econhecidas com o necessár ias par a o trabalho no PSF, as m ais enfatizadas foram aquelas r elacion ad as com o sab er - ser q u e cor r ob or am as discu ssões acer ca da com pet ên cia pr ofission al em enferm agem , as quais t êm privilegiado um enfoque m a i s a b r a n g e n t e , co m su p e r a çã o d a v i sã o em inent em ent e t écnica e valorização da ét ica e das
relações hum anas( 21).
ap t i d ão p ar a a ár ea, j á a, esco l h a d o t r ab al h o , envolve m uit o m ais, inclui a necessidade de ent rada n o m e r ca d o d e t r a b a l h o , a s o p o r t u n i d a d e s encont radas e a necessidade de sust ent o pessoal e fam iliar, o que m uitas vezes leva o profissional a optar por t rabalho de que não gost e t ant o.
Não obst ant e, parece que o enferm eiro t em visualizado que sua com petência profissional não pode ser única e exclusivam ent e de adequação ao que o m ercado im põe, num cont ext o de com pet it ividade e pr odut iv idade, m as dev e ult r apassar as ex igências d o e m p r e g a d o r e a g r e g a r v a l o r e s p e sso a i s q u e
t ragam sat isfação int erna( 21).
Prim eiro perfil para trabalhar com fam ília. Se ele não
gostar de entrar na casa e entrar em um lugar suj o, ver gente
suja, m al-hum orada, paciente definhado, ver gente ser m altratada,
se você não tiver esse perfil, am or à profissão... Prim eiro lugar
am or à profissão, você gosta de ser enferm eiro e de saúde da
fam ília, não adianta, o enferm eiro não vai conseguir enfrentar não
(E-3).
Com pr om et im ent o, env olv im ent o e post ur a ét ica f or am ou t r as car act er íst icas r ef er id as com o co m p e t ê n ci a s n e ce ssá r i a s p a r a o t r a b a l h o co m fam ílias.
Ter m uito com prom etim ento e responsabilidade daquilo
que assum iu ( E- 14)
Se eu vejo a necessidade deles eu acabo m e envolvendo
com eles e deixando que ele se envolva com igo ( E- 17)
Tem que ter m uita ética, porque a gente vai dentro da
casa, principalm ente o enferm eiro; tem que estar vinculado, saber
ouvir, ter postura e tem que ter capacitação...( E- 8) .
Essas car act er íst icas par ecem est ar ligadas à m aneira com o o trabalho do enferm eiro se configura n o PSF, pr in cipalm en t e às r espon sabilidades a ele at r ibuídas. O env olv im ent o e com pr om et im ent o do enferm eiro com o t rabalho devem ocorrer de form a cr ít ica, cr iando espaços par a m odificar e r enov ar a sua at uação, de form a a garant ir o direit o à saúde com efetividade. Eles podem ser identificados a partir de um a atitude crítica e de constante questionam ento acer ca d a f in alid ad e d o t r ab alh o d a en f er m ag em ( porquê e a quem prest a serviço) , para quê ( de que m odo se quer cont r ibuir para m ant er, m odificar ou t ransform ar) , com que ( recursos, poderes inst it uídos, inst rum ent os de t rabalho) ou ainda qual ideologia o guia nas r elações pr ofissionais e sociais no int er ior
do processo produt ivo de saúde( 15).
Va l e r e ssa l t a r q u e o e n v o l v i m e n t o e a responsabilidade não dizem respeito som ente à prática de t r abalho ( condut a pr ofissional e pr ocedim ent os
r e a l i za d o s) , m a s p r i n ci p a l m e n t e à s p e sso a s envolvidas na prát ica profissional. Assim , na relação com as pessoas, a postura ética é essencial para que se in icie o est ab elecim en t o d e v ín cu lo e alcan ce assistência efetiva e com vistas à integralidade. Cada p r o f i ssi o n a l , m o t i v a d o i n t e r n a m e n t e p o r se u s princípios ético- filosóficos, é a pessoa que se relaciona com um a equipe e com as fam ílias com o obj etivo de conhecer, planej ar, orient ar para prevenir.
CONSI DERAÇÕES FI NAI S
O grupo de enferm eiros, em est udo, e que atuava no PSF do m unicípio de Maringá, PR, entende que o trabalho com fam ílias é estruturado a partir de ações e relações dos profissionais j unt o as m esm as, às quais são entendidas a partir do aspecto social, da variedade do grupo e do cuidado fam iliar. Em bora as ações envolvam t udo aquilo que é feit o no cot idiano, as caract eríst icas m ais freqüent em ent e reconhecidas desse trabalho é a obtenção do diagnóstico fam iliar e o assist ir, con sider an do o f oco, as at iv idades e a est r u t u r a. O foco pr et en dido é a fam ília, m as, n a prát ica, as at ividades, que t êm carát er assist encial e se m a n i f e st a m p r i o r i t a r i a m e n t e p o r m e i o d e orientações no âm bito preventivo, ainda são voltadas para o indivíduo, em especial àquele que apresent a algum problem a de saúde; j á, com relação à estrutura d a a ssi st ê n ci a , r e ssa l t a a n e ce ssi d a d e d e p l an ej am en t o d as at i v i d ad es e o f at o d e ser em desenvolvidas por equipe m ult iprofissional.
Os profissionais tam bém entendem que, para esse trabalho, se faz necessário estabelecer e m anter r elações com a fam ília e que isso é a base par a o bom desenvolvim ento do trabalho, pois, ao facilitar o acesso à fam ília e sua aceit ação do que é propost o p ela eq u ip e d e saú d e, in t er f er e n a q u alid ad e d a assist ência que é prest ada.
A ênfase dada pelos enfer m eir os no saber -ser m ostra que o PSF tem sido cenário favorável para a discussão crítica e reflexiva com vistas à superação do m odelo biom édico tecnicista de assistência à saúde.
Mas, para isso, os m unicípios precisam ousar m ais na educação perm anent e dos profissionais, de form a a capacitá-los para o enfrentam ento cotidiano e tam bém no sentido de conduzi- los a novas práticas e valores.
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