PESQUISA
o
PROCESSO DE TRABALHO DE ENFERMAGEM : A CISÃO ENTRE PLAN EJAMENTO E
EXECUÇÃO DO CUIDADO
TH E N U RS I N G WORK P ROC E S S : TH E S E PARAT I O N B ETW E E N P LAN N I N G AN D CARE D E L lVERY
E L PROCESO D E T RABAJ O D E E N F E RM E RíA: LA C I S I Ó N E N T R E P LAN EAM I E NTO Y EJ E C U C I Ó N D E L C U I DADO
Marina Peduzzi1 Maria Luiza Anselmi2
RESUMO: Este artigo tem os objetivos de caracterizar o processo de trabalho do enfermeiro e do auxiliar de enfermagem e de anllisar contradições existentes no trabalho de enfermagem . Toma como referencial teórico os estudos do processo de trabalho em saúde e em enfermagem e a teoria do agir comunicativo. Com base no método qualitativo de pesquisa , o material empírico foi coletado através de entrevista sem i-estruturada com enfermeiros, auxiliares de enfermagem e médicos de uma mesma eq uipe de trabalho, em um hospital de ensino. A análise foi realizada por meio da técnica de impregnação e da identificação de núcleos temáticos interpretados com base em categorias anal íticas do q uadro teórico. Os resultados mostram contradições tais como a cisão entre planejamento e execução do cuidado e a ausência de apropriação do saber de enfermagem por parte dos agentes que executam majoritariamente o cuidado.
PALAVRAS-CHAVE: recursos h umanos em enfermagem , q ualidade da assistência de enfermagem , processo de trabalho em enfermagem
ABSTRACT: This article aims at characterizing nurse's and nursing assistant's work process, as well as at analyzing contradictions present in nursing work. Studies on the nursing and health work process, and the communicative action theory were used as its theoretical framework. Based on qualitative research methodology, the empirical material was collected by means of semi-structured interviews with nurses, nursing assistants and physicians on the same work team in a school hospital. Analysis was cond ucted through the impregnation technique and the identification of thematic units, which were interpreted on basis of analytical categories from the theoretical framework. Results showed contradictions such as the separation between planning and care delivery and the absence of appropriation of nursing knowledge by the agents who are in charge of delivering care.
KEYWORDS: nursing human resources, nursing care q uality, nursing work process
RESUMEN: Este artículo tiene los objetivos de caracterizar el proceso de trabajo dei enfermero y dei auxiliar de enfermeria y de analizar contradicciones existentes en el trabajo de enfermería. Toma como referencial teórico los estudios dei proceso de trabajo en salud y en enfermería y la teoría dei actuar comunicativo. Con base en el método cualitativo de investigación, el material empírico se recogió a través de entrevista semiestructurada con enfermeros, auxiliares de enfermería y médicos de un mismo equipo de trabajo, en un hospital u niversitario. EI análisis se realizó mediante la técnica de impregnación y de la identificación de núcleos temáticos interpretados con base a las categorías analíticas dei cuadro teórico. Los resultados muestran contradicciones, tales como la cisión entre planeamiento y ejecución dei cuidado y la ausencia de una apropiación dei saber de enfermería, por parte de los agentes que ejecutan mayoritariamente el cuidado.
PALABRAS CLAVE: recursos humanos en enfermería, calidad de la asistencia de enfermería, proceso de trabajo en enfermeria
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Recebido em 1 4/0 1 /2002 Aprovado em 26/08/2002
1 Professor Doutor. Departa mento de Orientação P rofissional da Escola de Enfermagem de São Paulo -USP. 2 Professor Associado. Departamento de Enfermagem Geral e Especializad a , E ERP-USP.
INTRODUÇÃO
A i n st i t u ci o n a l i zação d a E n fe r m a g e m como profissão, a partir d e meados d o sécu lo X I X , ocorre caracterizada, desde o in ício, dentre outros aspectos, pela divisão do trabalho q u e configura diversos agentes da enfermagem. Este processo vem acompanhado de outros dois aspectos marcantes na área, quais sejam, a disciplina e a hierarquia.
No Brasil, a divisão interna à enfermagem, dá origem às várias modalidades de trabalho auxiliar (técnico de enfermage m , a u x i l i a r de enfe rm a g e m , ate n d e nte d e enfermagem, outros), ficando para o enfermeiro a s atividades de ensino, supervisão e administração e para o pessoal auxil iar, a maioria das atividades de assistência. Essa diversidade de agentes instala o corte representado pela divisão entre cuidado direto e cuidado indireto (MELO, 1 986, SILVA, 1 997, LI MA, 1 998).
No decorrer da institucionalização da enfermagem ocorre, historicamente, a conformação de u m saber técnico específico da área. A primeira forma organizada do saber na enfermagem é constitu ída pelas técnicas de enfermagem, posteriormente pela sistematização dos princípios científicos que as fundamentam e mais recentemente pela busca da construção de teorias (ALMEIDA; ROCHA, 1 986). Este saber técnico guarda uma relação recíproca com as ações de enfermagem e , em conj u nto, no exercício cotidiano do trabalho, constitui o cuidado de enfermagem como objeto de trabalho.
C o n h e c e r m a i s p rofu n d a m e n te a á re a d e enfermagem implica e m compreender a prática d e seus múltiplos agentes e as a rticulações existentes entre elas, bem como, a articulação da enfermagem com as demais práticas de saúde. Entendemos que não há uma relação de externalidade entre as d iversas práticas sociais, visto não confi g u ra re m , cad a u m a d e l a s , trabalhos isolados e independentes, mas sim processos de trabalho conexos (DONNANGELO; PEREIRA, 1 976, MENDES-GONÇALVES, 1 992).
Um dos aspectos importantes para a compreensão das práticas de enfermagem é a análise de sua força de tra ba l h o . D a d o s rece ntes do C o n s e l h o F e d e ra l d e Enfermagem3 apontam u m quadro n o qual 8 1 .845 ( 1 2,3%) dos trabalhadores de enfermagem são enfermeiros; 387.097 (58,3%) são auxiliares de enfermagem e 1 1 1 .902 ( 1 6,8%) são atendentes, totalizando 663.073 trabalhadores na área. Estudo desenvolvido pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 200 1 ) mostra um quadro distinto n o q u e s e destaca a o contingente de trabalhadores de enfermagem atuando sem qualificação técnica, estimado em aproximadamente 225.000 agentes. Seg u n d o esse estu d o , e x i s t e m 7 0 . 9 3 3 ( 1 2 , 7 % ) d e enfermeiros; 70.740 ( 1 2,6%) de técnicos de enfermagem ; 222 .794 (39,7%) de auxiliares de enfermagem e 1 96. 1 86
(35%) de trabalhadores com outras denominações e sem o nível básico de profissionalização em enfermagem. Ainda, é importante assinalar que, desde meados dos anos 80, os estudos sobre força de trabalho em saúde, no Bras i l , mostram u ma tendência de aumento da incorporação d e auxíliares de enfermagem e enfermeiros e um decréscimo na contratação de atendentes (MACHADO et aI., 1 992).
Considerando o quadro da força de trabalho de enfermagem acima referido, desenvolveu-se uma pesqu isa empírica sobre o processo de trabalho de enfermagel4, destacando os trabalhos do enfermeiro e do auxiliar de enfermagem por rep resentare m , em conj u nto, o maior contingente de trabalhadores da área.
OBJETIVOS
- Caracterizar o processo de trabalho do enfermeiro e do auxiliar de enfermagem;
- Analisar contradições existentes no trabalho de enfermagem
REFERENCIAL TEÓRICO
Com base nos estudos do processo de trabalho em saúde, parte-se do pressuposto que os agentes constituem u m d o s e l e m e n t o s d e s s e p rocesso ( M E N D E S G O N ÇA LV E S , 1 99 2 , 1 9 9 4 ) e , porta nto, d evem ser apreendidos e com p reend idos no interior das relações reciprocas entre objeto de trabalho, instrumentos e atividades, bem como no i nterior do processo de divisão do trabalho.
O obj eto d e tra b a l h o é o aspecto específico , recortado da realidade, sobre o qual i ncide a atividade d o trabalho, não existe enquanto objeto de intervenção por si só, mas é recortado por um "olhar" que contém um projeto, uma finalidade.
Os instrumentos de trabalho tampouco são naturais, mas constru ídos historicamente pelo sujeito que, assim , estende s u a possibilidade de intervenção sobre o objeto. N o trabalho em enfermagem e em saúde, encontramos tanto instrumentos materiais, quanto intelectuais, tais como os s a b e re s t éc n i c o s , q u e i n fo r m a m e fu n d a m e n t a m imediatamente a ação realizada.
Potanto, o trabalho pode ser caracterizado como um processo de transformação que ocorre porque o homem tem necessidades que precisam ser satisfeitas, no presente caso especifica mente n ecessidades de sa úde. Outra característica central do trabal ho a ser lembrada é sua i ntenci o n a l i d a d e , i sto é , o trabalho depende d e u m a construção prévia, de um projeto q u e o homem traz e m mente desde o início do processo (MENDES-GONÇALVES, 1 992). Segundo esta concepção teórica, entende-se que, no campo da enfermagem, os objetos de trabalho são o cuidado de enfermagem e o gerenciamento do cuidado. Particularmente o cuidado de enfermagem está sendo concebido como "um
3 Os dados aqui a p resentados foram fornecidos pelo Conselho Federal d e E nfermagem á Associação B rasi leira d e E nfermage m , e m 1 99 9 , e util izados p o r esta n o desenvolvime nto d a pesq u isa C l assificação I nternacional das Práticas d e Enfermagem em s a ú d e Coletiva - C I P ES C .
4 A pesq uisa e m p í rica na q u a l está baseada este artigo consiste em u m s u b-projeto d a investigação intitu lada "Aval iação do im pacto do PROFAE na q u a lidade dos serviços d e saúde", desenvolvida pelo M i n i stério d a Saúde, sob a coordenação das a utoras.
o processo de trabalho de enfermagem .. .
conjunto d e ações d e acompanhamento contínuo d o usuário/ população, no transcorrer de doenças ou ao longo de p rocessos saci o-vita is (sa ú d e da cri a nça , s a ú d e na adolescência, saúde da mulher e outros processos), visando a promoção, prevenção e recuperação da saúde (PEDUZZI, 2000).
O trabalho assistencial de enfermagem requer e expressa alguma forma de autonomia dos agentes, cujo espectro varia a depender da categoria profissional. A utilização do conceito de autonomia técnica na análise desse trabalho, procede à medida q u e nas i ntervenções de enfermagem nada é totalmente definitivo antes da execução, isto é, não é possível nem desejável definir a ação por completo antes da execução pois há que se tomar em consideração o sujeito a quem se destina a intervenção (SCHRAI BER; PEDUZZI, 1 993).
Para o trabalho de enfermagem a anál ise da dimensão intersubjetiva do processo de é extremamente importante, pois trata-se de uma prática na qual a intervenção técnica está sempre permeada pela interação, estando as dimensões ética e comunicativa imediatamente associadas à dimensão técnica.
O trabalho consiste a ação racional teleológica, abarcando a ação instrumental orientada por regras técnicas que se apoiam no saber, e a ação estratégica que também visa uma relação de utilidade a determinados fins, porém orientada por máximas e valores. O trabalho enquanto razão instru mental e/ou estratégica caracteriza-se como ação racional dirigida a fins, ou seja, ação que busca êxito ou s u cesso na obte n çã o de d e t e rm i n a d o res u l t a d o (HABERMAS, 1 994).
A interação refere-se a u ma ação comunicativa simbolicamente mediada e orientada por normas de vigência obrigatória que definem as expectativas recíprocas de co m p o rta m e n t o , e q u e t ê m d e s e r e n te n d i d a s e reconhecidas, pelo menos por dois sujeitos agentes. Portanto, é reg i d a p o r n o r m a s c o n s e n s u a i s e fu n d a -se n a intersubjetividade d o entendimento e reconhecimento mútuo, livre de coação intema ou extema (HABERMAS, 1 989, 1 994). Habermas chama de comunicativas as interações nas quais as pessoas envolvidas se põem de acordo para coordenar seus planos de ação, e podemos medir o acordo alcançado, em cada caso, pelo reconheci mento intersubjetivo das pretensões de validez, implícitas em q ualquer ato de fala.
Com base no referencial teórico que pressupõe a relação recíproca entre trabalho, como intervenção técnica , e interação, como busca do entendimento mútuo e da construção de consensos através da comunicação livre de coação (HABERMAS , 1 989, 1 994), propõe-se a análise de ambas as esferas do trabalho cotidiano do enfermei ro e do auxiliar de enfermagem: o processo de trabalho - seus objetos, instrumentos e atividades, e a comu nicação ou interação.
Lembramos que a dimensão do saber tem especial importância no trabalho em saúde, uma vez que se trata de trabalho reflexivo em serviços, o qual, segundo Offe ( 1 995), atende simu ltaneamente a dois aspectos : de u m lado, preservar, respeitar e reconhecer a particularidade, a i n d i v i d u a l i d a d e e a v a r i a b i l i d a d e d a s s i t u ações e
necessidades dos clientes; e, por outro lado, estar de acordo com regras, regulamentações e valores gerais. Este trabalho somente será bem sucedido e realizado com qualidade, se p rod u z i r u m e q u i l í b r i o e n tre e s s e s d o i s aspect o s , con s i d e r a n d o a m bo s a o m e s m o t e m p o , o u sej a, a "especificidade do caso" e a "generalidade da norma".
A categoria saber técnico será considerada tal como concebida por Mendes-Gonçalves ( 1 994) que retoma o conceito de tecnologia, destacando que esta não se resume ao conj u nto de i n stru m e ntos m ateri a i s do traba l h o , concebidos usualmente como u m instrumental dado " a priori" e fundamentalmente científico. O autor concebe a tecnologia como o conjunto de saberes e instru mentos que expressa , nos processos de produção dos seviços, a rede de relações sociais em que seus agentes articulam sua prática em uma totalidade social , ou seja, é constitu ída pelo saber e seus desdobramentos materiais e não-materiais.
ASPECTOS M ETODOLÓGICOS
A pesquisa, de natureza qualitativa, foi desenvolvida em um hospital de ensino, com 308 leitos, localizado na cidade de São Paulo, que desenvolve atenção secundária nas quatro especialidades básicas: clínica médica, cirúrgica, obstétrica e pediátrica. Tem seus objetivos pautados na assistência , na docência e na pesquisa, e orientados pelo modelo da assistência integral ao paciente,
O Departa mento de E nfe rmagem objetivando consolidar uma proposta filosófica que define como essência da assistência de enfermagem a promoção, manutenção e recuperação da saúde, por meio da utilização de todos os novos recu rsos técn i co-ci entífi co s , i m plantou e vem d e s e n v o l ve n d o c o n t i n u a m e n t e u m a fo rma d e operacionalização d a assistência pautada n o processo de enfermagem ( H O RTA, 1 979). Essa sistematização da assistência de enfermagem, denominada SAE, busca a conservação de parâmetros que possibilitem eficiência e eficácia dos serviços prestados à população e a qualidade da assistência individualizada, ou seja, de acordo com as necessidades de cada paciente.
A definição da unidade de pesquisa deu-se com base na apreciação da Diretora do Departamento de Enfermagem e de outras Diretoras de Divisão de Enfermagem que conhecem a dinâmica de funcionamento das unidades e respectivas equipes. Esse conhecimento prévio permite a delimitação de situações d e estudo de maior riqueza considerados os objetivos da pesquisa.
A enfermaria de pediatria foi selecionada para estudo por ter sido considerada u ma u nidade na qual ocorre integração, tanto na equ ipe multi profissional, quanto na equipe de enfermagem. Foi estudada especificamente a equipe de enfermagem que atuava no turno da manhã . O quadro de pessoal de enfermagem da Unidade era composto por 05 enfermeiros; 01 técnico de enfermagem; e 21 auxiliares de enfermagem.
A seleção dos sujeitos da pesquisa obedeceu aos seguintes critérios: a) profissionais que atuam juntos no mesmo turno de trabalho, há pelo menos um ano; b)
diversidade de categorias profissionais, contemplando auxi liares de enfermagem , enfermeiros e médicos5 c) entrevista com mais de u m profissional de cada uma dessas categ o r i a s . Foram s e l e c i o n a d o s três a u x i l i a res d e enfermagem, três enfermeiras e dois médicos.
Como instrumento de coleta de informações optou se pela entrevista semi-estruturada (TH IOLLENT, 1 987, M I NAYO, 1 992), realizada através de roteiro no qual as questões foram agrupadas em torno de três aspectos centrais para a investigação: o trabalho desenvolvido pelo entrevistado; o traba l h o d e s e n vo l v i d o p e l o s o u tros p rofi s s i o n a i s entrevistados; a s diferenças percebidas entre o trabalho do enfermeiro e do auxiliar de enfermagem .
As entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas. Todos os entrevistados foram consultados acerca de sua disponibilidade e interesse em participar da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e EsclarecidoS. Para análise das entrevistas foi utilizada a técnica de impregnação que consiste na leitura e releitu ra de cada um dos relatos até dominar o todo de um mesmo depoimento (leitu ra vertical ) e a leitu ra horizontal do conj u nto das entrevistas para estabelecer as relações entre elas. A partir desse procedimento são extraídos os núcleos temáticos ou categorias empíricas que, posteriormente são analisados com base nas categorias anal íticas formuladas no quadro teórico referencial (MI NAYO, 1 992).
Foram contempladas as segu intes categorias de a n á l i s e : d i v i s ã o d o t ra b a l h o , c o m p l e m entari d a d e e interdependência dos trabalhos, saber técnico, autonomia técnica, relações hierárquicas de subordinação, interação ou prática comunicativa e trabalho em equipe.
ANÁLISE DOS RESULTADOS
Na literatu ra sobre o trabalho de enfermagem encontram-se, por u m lado, estudos como os de Queiroz e Sal um ( 1 996) que concebem u m objeto de intervenção comum para todos os profissionais do campo da saúde coletiva (os perfi s epidem iológicos), dife renciando os processos de trabalho quanto aos instrumentos utilizados pelas diversas áreas profissionais. Por outro lado, existem estudos que analisam as especificidades dos elementos que compõem o processo de trabalho de enfermagem. Nessa linha, destacam-se como objeto de trabalho o cuidado de enfermagem (ALMEIDA; ROCHA, 1 986, AGUDELO, 1 992, ALM EIDA; ROCHA, 1 997) e o gerenciamento do cuidado (CH IANCA; ANTUNES, 1 999, PEDUZZI , 2000).
No entanto, a divisão do trabalho que deu origem a diferentes categorias profissionais na área de enfermagem , não permite definir u m ú nico e equivalente processo de trabalho para todos os seus agentes, tendo sido assinalado, anteriormente, o corte instalado entre cuidado direto e cuidado indireto. O primeiro, a cargo majoritariamente do pessoal de
e n fe r m a g e m d e n ív e l m é d i o e de n í vel b á s i c o profissionalizante, o segundo, que abarca atividades d e planejamento , organização, supervisão e avaliação d o cuidado, sob a responsabilidade do enfermeiro.
O s res u l ta d o s s ã o a p re s e n t a d o s , a seg u i r, d i st i n g u i n d o i n i c i a l m e n t e o tra b a l h o d o a u x i l i a r d e enfermagem e depois o trabalho d o enfermeiro, pois esta ordem de exposição permite maior clareza na análise das contrad i ções e tensões identificadas entre am bos os trabalhos.
O TRABALHO DO AUXI LIAR DE ENFERMAGEM
A análise do material empírico desta pesquisa reitera o cuidado de enfermagem como objeto de intervenção central no trabalho de enfermagem, executado sobretudo pelo auxiliar de enfermagem. Como se vê adiante, as enfermeiras participam apenas eventualmente do cuidado, pois se ocupam de um elenco muito diversificado de ações centradas no planejamento da assistência e em criar condições adequadas para que esta seja executada pelos auxiliares, bem como pelo conju nto de profissionais da equipe de saúde.
Os depoimentos m ostram uma concepção de cuidado que destaca a continuidade como característica , corroborando a concepção apresentada, segundo a qual o cuidado de enfermagem consiste em um conjunto de ações de acom panhamento contínuo, seja no transcorrer d e doenças ou n o s processos sacio-vitais. O s relatos também expressam uma concepção sobre esse objeto de trabalho que abarca a execução de técnicas de enfermagem e a interação com os usuários/pacientes.
Esse d u plo conteúdo do cuidado de enfermagem, técnico e interativo, merece destaque, pois é no âmbito da i nt e rs u bj et i v i d a d e q u e s e dá a p o s s i b i l i d a d e d e reconhecimento das necessidades d e saúde entre paciente e profissional , uma vez que os problemas de saúde são apreend idos de forma disti nta por ambos - o paciente expressa as necessidades sentidas e o agente as reconhece com base em um olhar instrumentalizado pelo saber técnico de sua área de atuação.
A e s s ê n c i a do c u i d a d o res i d e na d i mensão com u nicativa , no sentido da busca do entend imento e reconheci mento m útuo dos sujeitos envolvidos. Nesse encontro intersubjetivo, cabe ao profissional, no exercício do seu trabalho, aplicar a técnica na medida justa da especificidade da necessidade do paciente, e fazê-lo por meio de relações de continência , acolhimento e vínculo.
As atividades realizadas pelo auxiliar de enfermagem no cuidado são: medicação; punção venosa; alimentação; controle da ingestão h íd rica , da diurese e das eliminações; arrumação dos leitos; verificação de sinais vitais e peso; verificação de saturação; reposição de materiais; banho e escavação d e d entes; enca m i nhamento para exames
5 A inclusão d e médicos e ntre os sujeitos entrevistados, d eve-se a concepção teórica q u e pressu põe a articu lação das práticas d e enfermagem ás práticas d e s a ú d e , sendo porta nto , pertinente coletar o d e p o i me nto d e u m profissional externo á eq u i pe de enfermage m cujo tra b a l h o g u a rd a u ma rel ação d e complementaridade e interd e pendê ncia com a enfe rmagem. As entrevis\as dos médicos foram a n a l isadas em conj u nto com as demais entrevistas dos e nferm e i ros e auxil iares de enfermagem. 6 O projeto d e pesq u isa foi s u bmetido e aprovado pelo Comitê d e Ética e m Pesq u isa d a Escola d e Enfermagem da U n iversidade d e São Paulo.
o processo de trabalho de enfermagem .. .
internos o u externos; coleta d e material para exames laboratoriais; curativo; conversar com a criança e com a mãe; levar a criança à brinquedoteca ou para o jardim e anotação de todas as atividades executadas.
A execução desse conjunto de atividades reitera o d u p l o conte ú d o d o c u i d a d o d e e nferm a g e m - o s procedimentos técnicos e a comunicação. No entanto, ao ser solicitado que o auxiliar de enfermagem definisse a prioridade do cuidado, os três entrevistados referem a medicação, o que mostra a centralidade do modelo cl ínico/ bioméd ico em detrimento do modelo de atenção integral à saúde.
O material empírico também permite obsevar que o auxiliar de enfermagem não participa do planejamento dessas ações , sendo esta d i mensão do tra b a l h o executada exclusivamente pela enfermeira, o que está condizente com a Lei n° 7.498/86 que regulamenta o Exercício Profissional de Enfermagem, no país.
O TRABALHO DO ENFERM E I RO
No Hospital estudado todos os depoimentos são unanimes em reconhecer o gerenciamento do cuidado como o trabalho nuclear do enfermeiro. Também aparece com destaque a execução de atividades de gerência da unidade, tais como: encaminhamento de exames internos ou externos, pedidos de medicação, dietas e/ou material, outras.
As atividades de gerenciamento do cuidado e de gerência da u n i d a d e , no cotid iano d o trabalho estão mescladas, e acabam por ocasionar constantes interrupções das atividades da enfermeira . Na esfera do gerenciamento do cuidado estão a evolução de enfermagem com exame físico diário do paciente, a prescrição de enfermagem e a supervisão dos auxil iares; e , na esfera da gerência da unidade, os encaminhamentos de exames, colocar horário na medicação prescrita pelo médico, pedi r medicação à farmácia , providenciar a m b u l ância para transporte d o paciente, contactar a nutricionista, entre outras.
Tanto as enfermeiras q u a nto as auxiliares de enfermagem referem-se às atividades de gerenciamento do cuidado e de gerência da unidade como "parte burocrática", associando-a ao registro d o trabalho executado ou ao preenchimento de form u l á rios, p rotocolos e similares. Entende-se que essa associação expressa u m estereótipo sobre a administração e a gerência de serviços de saúde, concebidos exclusivamente como controle dos processos de traba lho. No entanto , essa associação d everá ser examinada em profundidade visto que a referencia a ela não é fugaz e casual no material analisado, mas reiterada em todos os depoimentos dos agentes da enfermagem.
Certamente, atividades d e cu n h o bu rocrático compõem o conjunto de intervenções da gerência, mas esta deve ir muito além da burocracia pois tem por finalidade a implantação, o monitoramento e a manutenção de condições adequadas para que o modelo de atenção em saúde preconizado na instituição seja viabilizado com eficiência e efi cáci a , a q u i , particu l a rm e nte, u m d a d o modelo d e assistência de enfermagem (MISHIMA, 1 995).
Chama a atenção que o enfermeiro atribua ao gerenciamento um caráter predominantemente burocrático, pois todos os relatos mostram o seu trabalho de articulação
das ações e dos agentes, seja na equipe de enfermagem seja na equipe de saúde. Mishima ( 1 995), destaca o caráter articulador e integrativo da gerência, que está presente no cotidiano de trabalho das enfermeiras, sobretudo nas mediações que desempenham. O enfermeiro configura-se historicamente como um mediador que ocupa posições intermediárias e de intermediação, no entanto os profissionais não atribuem um sentido tecnológico ao trabalho gerencial de articulação.
CONTRAD i Ç Õ E S EXI STENTES N O TRABAL H O DE ENFERMAGEM
Como já assinalado todo o registro é concebido como "parte burocrática", inclusive a evolução e prescrição de enfermagem feitas pela enfermeira e que representam momentos centrais do planejamento do cuidado. Também as anotações de enfermagem , realizadas por toda equipe de enfermagem são interpretadas como burocracia, ou seja, predomina a premissa que devem ser feitas porque permitem o controle do processo de trabalho e serão, elas próprias, objeto de controle.
Observa-se , porta nto, que os profissionais de enfermagem estabelecem u ma relação estreita entre o planejamento da assistência e o seu registro e o controle dos processo de trabalho.
Nesse contexto, o enfermeiro expressa um conflito entre compartilhar o trabalho com o auxiliar de enfermagem, tanto o cuidado quanto o seu planejamento, ou executar o trabalho que lhe é privativo, que é a sistematização da assistência de enfermagem - SAE (CIANCIARU LLO et aI., 200 1 ), de forma isolada . O material analisado mostra que não se trata de u m dilema pessoa l , mas sim de uma contradição presente no modelo de organização do trabalho de enfermagem , pois o SAE, como instrumento de trabalho, vem reproduzindo a rígida e disciplinada divisão do trabalho em enfermagem que, por sua vez, expressa a cisão entre concepção e execução.
Resultados semelhantes foram encontrados por Rossi e Casagrande (2001 ) ao realizarem uma investigação sobre a prática do processo de enfermagem. Como neste artigo, o referencial teórico adotado pelas referidas autoras é a teoria da ação comu nicativa de J ü rgen Habermas. Observaram que o srgnificado cultural que os enfermeiros atribuem ao processo de enfermagem é o de uma atividade burocrática que, implementada dessa forma, afasta mais do que aproxima o enfermeiro do paciente. Tal interpretação deve-se à aplicação dos conceitos de ação instrumental, estratégica e comunicativa trabalhados por Habermas, segundo os quais, as duas primeiras são ações que buscam a adequação dos meios aos fins para garantir o sucesso na obtenção dos resultados, sem o questionamento ou a busca de consensos sobre os meios e os fins. A ação comunicativa, de outra parte, diz respeito ao âmbito da comunicação que busca o entendimento e o reconhecimento mútuo, ou seja, o consenso mesmo que provisório. Ora, em que medida está presente a busca do entendimento, no sentido de compatilhar pressupostos e afirmativas no planejamento do cuidado, seja no que se refere à participação do auxiliar de enfermagem, seja no que se refere à participação do paciente?
S e m d ú v i d a , a i n t ro d u ção d o p rocesso d e
enfermagem o u d a si ste matização d a assistência d e enfermagem consistem avanços impotantes n a área, desde sua introdução nos anos 70. No entanto, destaca-se a necessidade d e a p rofu n d a r a com p reensão sobre as contradições inerentes a essa metodologia, particularmente sua mera utilização como instrumento, desvinculado do contexto de trabalho e d a s a bordagens teóricas q u e fundamentam s u a aplicação, quais sejam, a s concepções sobre processo saúde - doença , necessidades de saúde e cuidado de enfermagem.
Tanto as auxiliares q u a nto as enfermeiras dão destaque para a participação destas no cuidado direto ao paciente, o que pode ser compreendido pela centralidade do cuidado enquanto objeto de intervenção da enfermagem. Todavia, quando as auxiliares de enfermagem fazem referência à participação das enfermeiras nos cuidados, interpretam sua colaboração como trabalho equivalente ao seu, ou seja, são a b o l i d a s as d i fe r e n ç a s té c n i ca s q u e e x i s t e m objetivamente.
As enfermeiras também valorizam sua participação eventual no cuidado, reconhecendo e expressando intenso conflito e tensão entre o gerenciamento do cuidado, sua ação privativa e predominante, e a execução do cuidado, a cargo sobretudo do auxiliar de enfermagem. Entendemos que a participação da enfermeira no cuidado direto é enfatizada por ambos, também porque mostra a complementaridade e cooperação existente entre as duas dimensões - cuidado e gerenciam ento d o c u i d a d o . Essas d u as esferas não constituem uma dicotomia, visto q u e estão presentes na prática de enfermagem moderna desde sua origem em meados do século XIX, elas expressam d uas faces de uma mesma moeda e referem-se a processos de trabalho conexos e interdependentes (RIBAS GOMES et aI., 1 997, PEDUZZI , 2000).
A diferença identificada pelos entrevistados entre o trabalho do enfermeiro e do auxiliar de enfermagem é atribuída por todos à formação educacional mais extensa do primeiro, tanto no que se refere à escolaridade quanto à qual ificação técnica universitária.
Seg u n d o o s d e p o i m entos a n a l i sa d o s o q u e ca racte riza o saber d o a u x i l i a r d e enfe rm a g e m são estritamente as técnicas de enfermagem, que consistem a primeira forma organizada de saber do campo (ALMEIDA; ROCHA, 1 986). Portanto, os auxiliares não se apropríam do saber técnico gerado na Enfermagem, sobretudo a patir dos anos 70 com a implantação da Pós-Graduação. Isto, levanta a hipótese de que a qualidade das ações do pessoal auxilíar possa estar comprometida, não pela falta de competência dos profission a i s , mas pelo consenso d e q u e l hes bastam noções básicas e m ínimas acerca dos procedimentos. No que se refere à com u nicação, necessária às ações de orientação, educação em saúde e interação, os entrevistados dizem que, aos auxiliares de enfermagem, basta "gostar do que faz" e "ter amor pela profissão".
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O material empírico analisado nesta pesquisa mostra a p resença d e u m a ríg i d a d ivisão d e tra b a l h o e ntre enfermeiros e auxiliares de enfermagem, pois há u ma cisão entre os momentos de concepção e execução do cuidado
-quem executa o cuidado de enfermagem não participa d i reta m e n te do s e u p l a n ej a m e nto, e m bora fo rneça informações diárias sobre as obsevações e as intervenções executadas, material que colabora na fundamentação do planejamento.
O aspecto principal a ser destacado nessa dinâmica, refere-se a ausência de apropriação do saber de enfermagem por parte dos auxiliares, pois a eles cabe, sobretudo, o cuidado cotidiano dos pacientes que é o objeto nuclear de intervenção no campo.
A divisão rígida d o trabalho e a polaridade da qualificação técnica entre ambos os agentes da enfermagem, torna legítima as desigualdades expressas na experiência concreta e cotidiana dos trabalhadores ao encontrarem-se em situação de trabalho na qual alguns são superiores e outros inferiores enquanto sujeitos sociais e cidadãos, para além d e agentes técn icos d i sti ntos ( P E D U ZZ I , 1 998, AGU IAR, 200 1 ).
A análise apresentada destaca alguns aspectos que ainda necessitam d e i n vestigação, pois representam contradições, conflitos e tensões na prática de enfermagem q u e co m p ro m ete m a q u a l i d a d e da a s s i st ê n c i a d e enfermagem, a qualidade dos serviços d e saúde, bem como a qualidade de vida e a saúde do trabalhador de enfermagem.
Nesse sentido, esta investigação terá continuidade, por meio de sua reprodução em serviços de saúde da rede pública e privada que não tenham características de ensino.
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