BRUNNO M ACHADO DE CAM POS
ANÁLISE DE ATIVIDADE EPILEPTIFORM E COM USO
SIM ULTÂNEO DE ELETRENCEFALOGRAM A E RESSONÂNCIA
M AGNÉTICA FUNCIONAL
Bot ucat u
BRUNNO M ACHADO DE CAM POS
ANÁLISE DE ATIVIDADE EPILEPTIFORM E COM USO
SIM ULTÂNEO DE ELETRENCEFALOGRAFIA E RESSONÂNCIA
M AGNÉTICA FUNCIONAL
Orientador:
Prof. Dr. Robert o José M aria Covolan.
Bot ucat u
2010
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. DIVISÃO DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE Campos, Brunno Machado de.
Análise de atividade epileptiforme com uso simultâneo de
eletrencefalografia e ressonância magnética funcional / Brunno Machado de Campos. – Botucatu, 2010
Trabalho de conclusão (bacharelado – Física médica) – Universidade
Estadual Paulista, Instituto de Biociências de Botucatu, 2010 Orientador: Roberto José Maria Covolan
Assunto CAPES: 20000006
1. Ressonância magnética. 2. Epilepsia. 3. Física médica.
Palavras-chave: Atividade epileptiforme; Conceitos físicos;
Agradecimentos
Gost aria de realizar nessa seção, meus sinceros agradeciment os a t odas as pessoas
que part iciparam de t oda a minha graduação, minha formação pessoal e profissional, diret a ou
indiret ament e. Gost aria de agradecer a minha família, meu pai W alt er, minha mãe M aria
Crist ina, minha irmã M aria Paula e minha namorada Gabriela. Pessoas est as que at ravés de
paciência, compreensão e ensinament os, me ajudaram a seguir com mais discerniment o e
vont ade minha t rajet ória de vida e universit ária.
Devo agradecer a t odos os meus amigos de Campinas, minha cidade nat al, por, apesar
da dist ância cont inuaram present es e part icipat ivos em minha vida. Aos amigos de Bot ucat u,
por t erem sido t ão essenciais nas diversas et apas e barreiras que superei. Ressalt o a
import ância da minha família de amigos de república nos quais deposit o um grande mérit o em
meu amadureciment o pessoal e profissional est ando eles present es quase que
obrigat oriament e nos moment os difíceis, alegres e ainda nos moment os em que simplesment e
eram moment os. Exclamo ent ão a import ância do convívio colet ivo na República primeiro CB
depois Kt ivero, que hoje unidas, é e sempre será minha segunda casa.
Aos docent es da Universidade Est adual Paulist a, campus de Bot ucat u, que com t oda
cert eza agregaram conheciment o e ensinament o durant e t oda minha graduação. À banca
avaliadora por complet a. Ao Prof. Dr. Carlos Ducat t i, que desde o início do curso me at endeu
com possibilidades, experiências e at ividades que julgo import ant es para meu curso e vida. Ao
Prof. Dr. Robert o Covolan, que na ret a final de minha graduação me abriu um leque de
possibilidades de aprendizado e experiências, além de t er me recepcionado e apresent ado ao
IFGW. Agradeço ao físico Dout orando Guilherme Belt ramini, t am bém do IFGW e à Dra. Ana
Carolina Coan do Depart ament o de Neurologia – Faculdade de Ciências M édicas – Unicamp,
que t iveram t oda a paciência e dedicação em me guiar nas prát icas de pesquisa e por me
cederem part e de seus conheciment os e experiências sem as quais jamais concluiria meu
“ Não quero nunca renunciar
à liberdade deliciosa
de me enganar.”
Resumo
O uso de t écnicas de neuroimagem mult imodais t em auxiliado na invest igação da zona
epilept ogênica em pacient es com epilepsias refrat árias. Est e t rabalho visa descrever o regist ro
de um event o ict al durant e EEG-fM RI realizados simult aneament e em pacient e já
diagnost icado com epilepsia, um homem de 39 anos com epilepsia refrat ária.
O EEG foi adquirido a uma t axa de sampleament o de 5kHz, ut ilizando o amplificador
BrainAmp (BrainProduct s, M ünchen, Alemanha) com 64 elet rodos Ag/ AgCl compat íveis com
Ressonância M agnét ica (RM ). Aquisição foi feit a concomit ant ement e a exame de RM realizado
em aparelho de 3T, com 3 sequências de 6 m inut os de imagens eco -planares (EPIs) com TR=2s,
sendo a últ ima sequência int errompida após a const at ação de um event o epilépt ico. O EEG foi
corrigido para art efat os de gradient e e de bat iment o cardíaco at ravés do programa Vision
Analyzer2 (BrainProduct s), e as imagens de fM RI foram realinhadas, corrigidas devido ao
t empo de aquisição de cada fat ia, normalizadas e suavizadas. O inst ant e de início das
alt erações ict ais no t raçado foi ut ilizado para avaliação da respost a BOLD nas imagens de RM ,
com uso de “ t est e t ” com limite inferior de 5 voxels, p<0,005 e T>2,5.
O pacient e apresent ou crise parcial complexa, conforme observado por neurologist a. A
t écnica fM RI revelou respost a BOLD posit iva (at ivação) em áreas com lesão displásica já
conhecida do pacient e, porém evidenciou respost a de at ivação mais significat iva em áreas sem
lesão, compat íveis com áreas de propagação secundária do foco epilépt ico, provavelment e
causada por reação m ot ora t ambém observada no moment o de crise.
Como conclusão observa-se que t écnica de EEG-fM RI pode det ect ar zona
epilept ogênica em pacient es com epilepsia refrat ária, porém áreas de difusão do foco
epilept ogênico primário podem apresent ar at ivação significat iva, int roduzindo dificuldades
Abstract
The use of mult imodal neuroimaging t echniques has been helpful in t he invest igat ion
of epilept ogenic zone in pat ient s w it h refract ory epilepsies. This w ork aims t o describe an ict al
event during EEG-fM RI performed simult aneously in a 39-year-old man w it h refract ory
epilepsy.
The EEG dat a w ere recorded at a sampling rat e of 5 kHz, using a BrainAmp
(BrainProduct s, M ünchen, Germany) amplifier, w it h 64 M R (magnet ic r esonance) compat ible
Ag/ AgCl elect rodes. M R images w ere acquired using a 3T scanner in 3 sequences of 6 minut es
of echo-planar images (EPIs), w it h TR = 2s, being t he last sequence st opped aft er t he ict al
event . The EEG w as correct ed for gradient and pulse art ifact s using t he Brain Vision Analyzer2
soft w are (BrainProduct s), and t he funct ional images w ere realigned, slice-t iming correct ed,
normalized and smoot hed. The st art of t he ict al changes w as used for t he evaluat ion of t he
BOLD response in M R images, using a t-t est w it h a minimum clust er of 5 voxels, p <0.005
(T>2.5).
The pat ient had a part ial complex seizure, as not ed by neurologist . The fM RI dat a
show ed posit ive BOLD responses (act ivat ion) in dysplast ic areas, but show ed t he most
significant act ivat ion out side t he lesion, in areas compat ible w it h secondary spread of t he
epilept ic focus, probably caused by mot or react ion also observed during t he seizure.
As a conclusion, w e not e t hat t he t echnique of EEG-fM RI can det ect t he epilept ogenic
zone in pat ient s w it h refract ory epilepsy, but areas of disseminat ion of primary epilept ogenic
focus may show significant act ivat ion, int roducing addit ional difficult ies t o t he int erpret at ion
Sumário
Página
Resumo
...
4
Abstract
...
5
1. Introdução
...
7
1.1 - Imageament o Por Ressonância M agnét ica...
7
1.2 - Ressonância magnét ica Funcional...
10
1.3 - Elet rencefalografia...
11
1.4 - Epilepsia...
14
2. Procedimentos e Equipamentos
...
16
2.1 - Procediment os Clínicos...
16
2.2 - Procediment os Comput acionais...
20
3. Resultados e Discussão
... 22
4. Conclusão
... 25
5. Bibliografia
... 26
7
1 - Introdução
Podemos considerar o cérebro humano como um órgão no qual ainda há muit o a ser
est udado conhecido ou explorado. Pierre Flourens, por volt a de 1825, realizou as primeiras
descobert as relacionadas com o funcionament o cerebral. O mapeament o dessas funções
cerebrais e a noção de localização da função, deu a ideia de que diferent es aspect os da ment e
humana podem ser represent ados em diferent es regiões do cérebro.
Desde ent ão est e órgão t em sido alvo de experiment os e invest igações sobre seus
reais mét odos fisiológicos, funções e pat ologias. At ualment e, dent re os vários mét odos de
pesquisa neurológica que exist em, vêm crescendo os est udos cient íficos aplicados às funções
cerebrais com a t écnica de ressonância magnét ica funcional (fM RI: Funct ional M agnet ic
Resonance Imaging), mét odo que vem sendo aplicado por cient ist as da psicologia, neurologia,
radiologia ent re out ros.
Com o int uit o de se est udar e avaliar a t écnica de fM RI, est e t rabalho analisará
at ividade epilept iforme em pacient es com hist órico e já diagnost icados com epilepsia, at r avés
de dados obt idos por elet rencefalografia feit a simult aneament e a fM RI.
1.1 - Imageamento por Ressonância M agnética
Os equipament os de Ressonância M agnét ica (RM ) fazem uso de campos magnét icos
bast ant e it ensos (B0) (Figura 1), geralment e de 1 a 4 t eslas (T), já havendo est udos da aplicação
médica em equipament os de at é 7T. Est e campo B0 “ alinha” os spins nucleares do hidrogênio
gerando o moviment o chamado de precessão. As imagens por ressonância magnét ica (M RI:
M agnet ic Resonance Imaging) são geradas ut ilizando-se de gradient es magnét icos variáveis e
campos elet romagnét icos oscilant es, conhecidos como pulsos de radiofrequência, que
int erferem na magnet ização gerada por B0.
Sucint ament e, para um núcleo at ômico ser út il para M RI, ele deve t er um moment o
magnét ico result ant e e moment o angular int rínseco, ou seja, spin. Em M RI, os aparelhos
t rabalham principalment e com o núcleo de hidrogênio, o mais com um no corpo humano por
8
Figura 1: Esquemat ização da ordenação dos spins sujeit os a um campo magnét ico fort e. (a) Spins desorient ados em seu est ado “ livre” . (b) Spins orient ados pelo campo B0. (c) Represent ação dos
est ados ant iparalelos e paralelos.
No caso do hidrogênio, pode-se encont rar dois est ados possíveis para o spin em
precessão: paralelo a B0 (menor energia, ou seja, mais est ável) e ant iparalelo a B0 (maior
energia) – Figura 1. Devido a essa diferença de energia, que cresce com a magnit ude de B0
(efeit o Zeeman), há mais prót ons no est ado paralelo do que no est ado ant iparalelo. Pode-se
most rar que a diferença do número de spins nos est ados paralelo e ant iparalelo é:
(01)
onde Ns é o número t ot al de spins, é a diferença de energia ent re esses est ados, kB é a
const ant e de Bolt zmann e T é a t emperat ura [1].
O sinal que dá origem a imagem por ressonância magnét ica é obt ido at ravés da
excit ação do sist ema de spins da amost ra. Para isso, por um curt o int ervalo de t empo,
aplica-se na amost ra um campo elet romagnét ico oscilant e na forma de pulsos de radiofreq uência
(RF). Esse fat o da origem ao fenômeno de ressonância magnét ica, pois, a frequência do pulso
de radiofreqüência é a mesma dá freqüência de precessão do spin em quest ão (Frequência de
Larmor). O pulso faz com que os spins at injam um est ado de energia mais alt a (excit ação),
aument ando o ângulo com que precessionam em t orno do campo B0. Esse ângulo é chamado
de ângulo de flip, e é represent ado pela form ula:
(02)
onde é a const ant e giromagnét ica int rínseca, B1 pulso de radiofrequência e t empo de
9
A dinâmica do sist em a pode ser descrit a fenomenologicament e pela equação de Bloch:
(03)
onde M é a magnet ização (soma vet orial dos moment os magnét icos microscópicos no objet o),
B o campo magnét ico aplicado, a razão giromagnét ica, e T1 e T2 são, respect ivament e, os
t empos de relaxação longit udinal e t ransversal [5].
Após t erem sido excit ados pelo pulso de RF, os spins ret ornam à sua posição de menor
energia, fenômeno chamado de relaxação, devolvendo ao ambient e a energia que receberam.
O fenômeno de relaxação ocorre por dois mecanismos: relaxação longit udinal (Int eração Spin–
Rede) e relaxação t ransversal (Int eração Spin-Spin). A primeira caract eriza-se pelo ret orno dos
spins ant iparalelos aos seus est ados de m enor energia, perdendo energia para o m eio e
recuperando a magnet ização longit udinal (ao longo do campo B0) com const ant e de t empo T1.
A expressão para a magnet ização longit udinal é dada por:
(04)
Já o segundo mecanismo de relaxação refere-se à defasagem dos spins no plano
t ransversal a B0, fenômeno causado principalment e pelas int erações ent re si (spin -spin), em
virt ude de flut uações locais de campo que causam defasagem. Isso ocorre com uma const ant e
de t empo T2. As expressões de magnet ização t ransversal, devido às suas duas component es
“ x” e “ y”, são respect ivament e:
(05)
(06).
Inomogeneidades em B0 t ambém afet am a relaxação com const ant e de t empo
adicional T2’. Assim, obt emos T2* , como o t empo caract eríst ico de relaxação t ransversal,
mat emat icament e dado pela expressão:
(07).
Para o cálculo da energia devolvida ao sist ema após essas et apas de relaxação, ut iliza-se a
frequência de Larmor, que é a frequência na qual o spin precessiona em t orno de B0:
10
A energia devolvida ao ambient e depende do t ipo e núm ero de núcleos ressonant es
com t al frequência que exist irem no objet o. Essas emissões nucleares de ondas
elet romagnét icas são det ect áveis at ravés da Lei de Indução de Faraday, gerando o sinal que
será ut ilizado para se gerar a imagem. Os pulsos de radiofrequência são emit idos em
sequências pré-est abelecidas, de acordo com o objet o ou int eresse [1].
A habilidade de examinar múlt iplas propriedades biologicament e int eressant es dos
t ecidos faz da RM uma ferrament a clínica poderosa e flexível. As principais vant agens da M RI
sobre as out ras t écnicas de imagem são a alt a resolução espacial para t ecidos moles e osso, o
uso de radiação não ionizant e e a possibilidade de se obt er imagens em qualquer plano do
corpo.
1.2 - Ressonância M agnética Funcional
O objet ivo do imageament o funcional é obt er imagens que sejam sensíveis ao
funcionament o do cérebro. Para t ant o, precisamos ent ender como se dá a at ividade neural e
os processos relacionados a ela. Exist em mét odos elet rofisiológicos que medem a at ividade
neural diret ament e, m as são muit o invasivos. Por out ro lado, apesar de não invasiva, fM RI gera
imagens de efeit os correlacionados com a at ividade neural.
A imagem de fM RI regist ra o result ado de uma cadeia de event os, baseada em
processos sensit ivos, mot ores ou cognit ivos que causam a at ivação de um conjunt o de
neurônios. Esse mecanismo é descrit o a seguir.
Os neurônios necessit am de energia na form a de ATP (adenosina t rifosfat o) para
realizar suas at ividades celulares e principalment e para rest aurar os gradient es de
concent ração dos íons na membrana. Como o cérebro não armazena energia, a ATP deve ser
formada principalment e at ravés da oxidação da glicose (o cérebro consome cerca de 10% da
glicose do sangue). Experiment os most ram que esse consumo se concent ra nas regiões que
apresent am aument o da at ividade neural.
O aument o do fluxo sanguíneo acarret a um maior t ransport e de glicose e oxigênio
para o local a fim de suprir as necessidades energét icas das células nervosas. Ent ret ant o há um
11
inicialment e a glicose e o oxigênio local, causem uma desoxigenação e conseqüent e perda de
sinal. Isso ocorre at é que o organismo supra as demandas aument ando o fluxo sanguíneo para
est e local, implicando na diminuição da concent ração de desoxiemoglobina (hemoglobina
desoxigenada) e no aument o da concent ração de oxiemoglobina (hemoglobina oxigenada),
alt erando a respost a m agnét ica da região e aument ando o sinal de ressonância magnét ica.
Essa respost a magnét ica aument ada se dá pelo fat o de a oxiemoglobina ser
diamagnét ica (exibe fraca repulsão em um campo magnét ico) e a desoxiemoglobina ser
paramagnét ica (exibe at ração por um campo magnét ico). M ais det alhadament e, o que ocorre
é que as moléculas de desoxihemoglobina criam gradient es no campo magnét ico dent ro dos
vasos que irrigam o t ecido, gerando uma defasagem dos spins das moléculas de água e
reduzindo T2* . Percent ualment e, sabe-se que o sangue complet ament e desoxigenado t em
maior suscept ibilidade magnét ica (grau de magnet ização de um mat erial em respost a a um
campo magnét ico aplicado), em t orno de 20% maior do que a do sangue oxigenado. [1]
Os spins se localizam no próprio vaso (com ponent e int ravascular do chamado sinal) e
no t ecido que o cerca, o parênquima (component e ext ravascular). O sinal que é a soma dessas
duas component es é o que chamam os de sinal BOLD (do inglês Blood-Oxygenat ion-Level
Dependent) e é a base para a fM RI.
O nome BOLD se just ifica, pois, o cont rast e é dependent e do nível de oxigenação do
sangue. Explicando por out ros parâmet ros, podemos dizer que com a diminuição T2* , devido
às dist orções no campo magnét ico local, um sinal dependent e desse parâmet ro cai. E quant o
mais oxigenado for o sangue, maior será o sinal, pois, maior será T2* devido à melhor
magnet ização. Concluindo, o sinal BOLD permit e est udar a at ividade cerebral, um a vez que
est a causa mudanças na t axa de consumo de oxigênio, no fluxo e no volume sanguíneo [1].
1.3 - Eletrencefalografia (EEG)
Os neurônios t êm a capacidade de se comunicarem de forma rápida e precisa, por
longos t rajet os. Em média, um neurônio forma m il sinapses e recebe mais de 10 mil conexões.
A int egração sinápt ica neuronal ocorre por meio de dois mecanismos: elét rico e químico.
12
O elet rencefalograma é um mecanismo de regist ro das at ividades elét ricas cerebrais,
que faz uso de princípios de elet rônica, física, química e biologia. De forma geral, o regist ro
elet rencefalográfico consist e na capt ação de at ividade elét rica cerebral pelos elet rodos, a qual
é t ransmit ida para amplificadores, e nos casos mais modernos como o dest e est udo, para
recept ores digit ais como comput adores. Os amplificadores de EEG não só aument am a
amplit ude da at ividade que vai ser regist rada, mas t ambém excluem os pot enciais semelh ant es
present es nos elet rodos pela rejeição do modo comum . Isso implica no não regist ro de
pot enciais que não int eressam na análise das at ividades cerebrais feit as em EEG. Além desse
cont role, os filt ros t am bém regulam as frequências de int eresse. A faixa de frequência usual é
pré-det erminada ent re 1 Hz e 70 Hz. Essa filt ragem , baseada em filt ros de baixa e
passa-alt a, deve ser sempre bem regulada a fim de não mascarar os regist ros obt idos.
A import ância do EEG no diagnóst ico das epilepsias, caso focalizado nest e est udo, est á
no fat o de o mét odo oferecer sinais de dist úrbio epilept iforme causado por disfunção neuronal
durant e o período em que o pacient e se encont ra assint omát ico, ou seja, ent re crises. A
diferenciação ent re element os epilept iform es e não-epilept iformes nem sempre é simples e
um dos fat ores mais import ant es para essa analise é a experiência do elet rencefalografist a.
Apesar da grande variabilidade na apresent ação dos diversos t ipos de ondas cerebrais, alguns
crit érios morfológicos podem ajudar na diferenciação ent re at ividade epilept iforme ou não
epilept iforme, como m ost rado na figura 2.
O regist ro de at ividade epilept iforme int erict al (ent re crises) consist e na result ant e da
soma de vários pot enciais pós-sinápt icos, t ant o inibit órios quant o excit at órios, ou seja, de um
grupo grande de neurônios. A descarga epilept iforme regist rada no EEG de superfície é
consequência da sincronização de pelo menos 6 cm2 de córt ex. Durant e uma descarga
epilept iforme, a mem brana celular próxima do corpo neuronal, at inge volt agens alt as, o que
produz uma despolarização relat ivament e prolongada que acaba por gerar um pot encial de
ação. Nesse moment o o EEG de escalpo regist ra a at ividade espicular e após a despolarização,
uma hiperpolarização limit a a duração do paroxismo int erict al gerando no regist ro
13
Figura 2: Características da atividade epileptiforme. Em (A), as caract eríst icas de um a onda aguda epilept iform e: onda assimét rica seguida por onda lent a. Abaixo, um t raçado elet rencefalográfico com várias ondas agudas seguidas de ondas lent as. Em (B), onda aguda não epilept iforme. Abaixo t raçados de exam es em pacient es que não apresent am at ividade epilept iforme [7].
Exist em diversos t ipos de elet rodos, cada um com suas vant agens e desvant agens,
adapt áveis de acordo com as necessidades de det ecção da at ividade. No est udo, foram
ut ilizados elet rodos não invasivos, superficiais ao escalpo. Esses elet r odos eram dispost os
segundo o sist ema int ernacional 10-20, que consist e em pont os anat ômicos específicos
(pré-auriculares, glabela (espaço compreendido ent re as sobrancelhas) e prot uberância occipit al),
que servem como referência para a det erminação do local de colocação de cada elet rodo, com
dist ância ent re cada, na ordem de 10% ou 20% da dist ância t ot al ent re os pont os de
referências.
Figura 3: Esquematização do Sistema internacional 10-20 para equipamento de EEG com 21
14
O mecanismo de condução da elet ricidade do escalpo para o elet rodo consist e na
condução da corrent e pelos íons present es no gel-past a condut or, ent re elet rodo e escalpo. A
corrent e elét rica é conduzida pelos íons na solução da mesma forma que a corrent e é
“ carregada” pelos elét rons “ frouxament e” ligados a um condut or met álico. Exist em
parâmet ros que medem o nível de condução ou resist ência elét rica ent re o escalpo e o
elet rodo. A grandeza que regula est e fenômeno é a impedância elét rica, na ordem de
kilo-ohms [6].
1.4 - Epilepsia
Não há uma definição complet ament e sat isfat ória de epilepsia. Epilepsia não é,
nat uralment e, uma doença específica, ou mesmo uma única síndrome. Sob est a denominação,
compreende-se ampla cat egoria de sint omas complexos decorrent es de funções cerebrais
alt eradas que podem ser secundárias a um grande número de processos pat ológicos.
Admit e-se epilepsia como um grupo de doenças que t em em comum , crises epilépt icas
que recorrem na ausência de condição t óxico-met abólica, febril, ou como reação a sit uações
específicas, t ais como: após efeit o de det erminadas drogas. Pressupõe-se que as crises sejam
não provocadas [9].
Crises epilépt icas são event os clínicos que reflet em disfunção t emporária de um
conjunt o de neurônios de part e do encéfalo (crises focais) ou de área mais ext ensa envolvendo
os dois hemisférios cerebrais (crises generalizadas). Os sint omas de uma crise dependem das
part es do cérebro envolvidas na disfunção.
A crise epilépt ica é causada por descarga elét rica anormal excessiva e t ransit ória das
células nervosas, decorrent e de corrent es elét ricas que são frut o da moviment ação iônica
at ravés da membrana celular. Pode ser ident ificada por manifest ações clínicas, por regist ro
elet rencefalográfico (EEG) ou por ambos [9].
As crises epilépt icas possuem diferent es classificações, t endo em cont a a região, os
15
visualment e ou por algum exam e diagnóst ico. Um resumo das classificações das crises
epilépt icas é apresent ado a seguir:
1. Crises Parciais
(ou focais)
Crises parciais simples (CPS)
– Com sinais mot ores
– Com sinais sensit ivos somat ossensoriais ou especiais – Com sinais ou sint omas aut onômicos
– Com sint omas psíquicos
Crises parciais complexas (CPC)
– Início de crise parcial simples seguida por alt eração da consciência – Alt eração de consciência no início
Secundariamente generalizadas
– CPS evoluindo para crises t ônico-clônicas generalizadas (CTCG) – CPS evoluindo para CTCG
– CPS evoluindo para CPC e, ent ão, para CTCG
2. Crises Generalizadas
(desde o início)
– CTCG
– Crises de ausência
– Crises de ausência at ípica – Crises mioclônicas
– Crises t ônicas – Crises clônicas – Crises at ônicas
3. Crises não classificáveis
(informações incomplet as ou inadequadas)
O caso que será ret rat ado nesse est udo abordará um pacient e com epilepsia
refrat ária, com crises parciais complexas e com lesão displásica. A epilepsia refrat ária é o nome
que se da aos casos geralment e crônicos de epilepsia, que não respondem a medicament os. A
displasia cort ical focal é uma lesão no córt ex, geralment e ocasionada nas fases embrionárias
do fet o. Na verdade, est e t ipo de lesão, localizável por RM , baseia-se em região cort ical onde
os neurônios são basicament e im at uros. É possível t er epilepsia sem t er displasia, porém,
16
2
- Procedimentos e Equipamentos
2.1 - Procedimentos Clínicos
Os procediment os envolvidos na preparação do experiment o podem ser divididos em
t rês et apas: 1- Seleção e consent iment o de um volunt ário - pacient e, que se adeque aos
requisit os e que t enha t odas as condições físicas e legais para se submet er ao procedim ent o;
2- Preparação, mont agem e obt enção de result ados de referência do aparelho de EEG ainda
fora da sala de ressonância; 3- Acom odação dent ro do aparelho de ressonância magnét ica, e
realização do exam e funcional em sincronia com o EEG.
Após a seleção de um volunt ário, est e, e os responsáveis pela pesquisa, assinam o
Termo de Consent iment o (Apêndice 1), aceit ando os procediment os que serão realizados. O
pacient e ent ão é encaminhado para uma sala de preparação, onde se inicia o processo de
colocação da t ouca do elet rencefalograma. O posicionament o da t ouca, com 64 elet rodos,
segue o padrão de disposição do sist ema int ernacional 10-20. Esse processo necessit a de um
bom acoplament o dos elet rodos, o que seria, segundo a bibliografia, uma impedância elét rica
menor que 5 kilo-ohms. A alt a quant idade de elet rodos viabiliza localizar espacialment e as
at ividades nervosas mais precisament e já que o exame discrimina a at ividade de cada
elet rodo.
17
O equipament o de EEG (BrainProduct s, M ünchen, Alemanha) é mont ado, para se
verificar as impedâncias, corrigir os elet rodos defeit uosos e garant ir o funcionament o
adequado do exame. Após a obt enção de uma im pedância adequada, verificada at ravés do
soft w are Brain Vision Recorder (BrainProduct s), é ent ão dado início à realização de um exame
de referência, em condições normais.
Figura 5: Tela de Verificação em tempo real das impedâncias de cada eletrodo. A escala de cor no lado direit o da imagem é regulável. Na fot o, a escala varia de 0-20, onde os melhores cont at os são represent ados por t ons verdes e as piores por t ons de verm elho.
O pacient e ent ão é encaminhado para a sala de ressonância magnét ica onde é
acomodado ao aparelho de ressonância, Phillips Achieva de 3 t eslas (figura 7), ainda com a
t ouca. Vale lembrar que t odos os procediment os de segurança são t omados para evit ar danos
gerados pelo campo m agnét ico fort e, levando em cont a as roupas, acessórios de moda, m acas
e cadeiras, garant indo a não ent rada de mat eriais ferromagnét icos. Todo o equipament o de
EEG é post o junt o ao pacient e no bore (cavidade do magnet o onde ent ra o pacient e) (figura 8)
da ressonância e conect ado à t ouca. Para t al processo é necessário aparat o específico, no caso,
equipament o BrainProduct s BrainAmp M R Plus e BrainProduct s Powerpack, pois t odo o
sist ema de amplificação do sinal, condução e aliment ação de energia devem ser diamagnét icos
18
Figura 6: Equipamento de EEG. BrainProduct s BrainAmp M R Plus e BrainProduct s Powerpack, ligados a
comput ador de recepção de sinal, at ravés de conversor ópt ico-USB t ambém BrainProduct s.
Após o posicionament o confort ável do pacient e, pluga-se a t ouca aos amplificadores e
est es à bat eria. O sinal de EEG é t ransmit ido at ravés de um longo cabo de fibra ót ica para a
sala de cont role, onde o sist ema é int erligado ao comput ador de recepção e ao t rigger da
ressonância. Est e, responsável pela sincronia no t empo, gerando a simult aneidade ent re cada
inst ant e em ambos os exames.
Figura 7:Aparelho de Imageamento por ressonância magnética Phillips Achieva de 3 teslas.
No procediment o de mont agem do exame é de grande import ância a imobilização
19
vibrações as quais esses cabos est ão sujeit os, podendo gerar mais ruído ao sinal. Sacos de
areia da própria sala de ressonância ajudam nessa t arefa, além de “ancorar” como garant ia o
sist ema amplificador, que é levement e at raído pelo campo B0 (Figura 8).
Figura 8: Imagem da esquematização do equipamento de EEG já dentro da RM , vista por trás da
máquina. Not a-se que os dois am plificadores de sinal se encont ram dent ro do bore da RM ancorados por peso
de areia e conect ados a cabos que saem da t ouca do pacient e (já posicionado t ambém dent ro do bore). A
bat eria do EEG se encont ra m ais afast ada, pois, em prát ica not ou-se um a influência do cam po magnét ico B0 sobre a duração da carga.
O exame de fM RI se inicia junt ament e com o início da gravação do EEG. Uma varredura
anat ômica padrão, chamada de localizador é iniciada, para orient ação e reconheciment o
espacial da máquina de RM . Essa sequência obt em imagem nas t rês dimensões, possui voxel
1x1x1 mm3, com duração t ot al de 3 minut os e FOV de 240x240x180 mm3. O t empo de eco (TE)
e o t empo de Repet ição (TR) da sequência localizadora são os menores possíveis, sendo seus
valores 3.2 e 6.9 ms respect ivament e e ponderação por T1.
Como cont inuidade do exame de RM , da-se inicio às sequências de int eresse, os EPI
(Echo planar imaging). Em média 6 sequências de 6 minut os cada são realizadas, dependendo
das condições do pacient e ou de event uais emergências. O uso do EPI se deve ao fat o de o
est udo das funções do cérebro obrigar os mét odos de imagem a adquiri-las aproximadament e
Amplificadores Paciente
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na mesma velocidade das mudanças fisiológicas de int eresse. A t écnica de EPI faz a varredura
at ravés de fort es gradient es, de uma maneira ret angular, como most ra a Figura 9 e at ende às
necessidades do exam e. As sequências de EPI, possuíam TE de 30 m ilissegundos (m s) e TR de 2
segundos (s). O FOV dest as aquisições são de 240x240x111 mm3, sendo 37 fat ias e voxel de
3x3x3 mm3.
Figura 9: Varredura do espaço-k em EPI. [2]
A cada nova aquisição de RM o t rigger vindo da ressonância “ marca” na gravação do
EEG o inst ant e de início. Após t erminadas as sequências, o pacient e é removido do
equipament o de RM e encaminhado para fora da sala onde com ajuda de enfermeiras da-se
inicio à ret irada da t ouca.
2.2 - Procedimentos Computacionais
O EEG é corrigido para art efat os de gradient e e de bat iment o cardíaco at ravés do
programa Brain Vision Analyzer2 (BrainProduct s, M ünchen, Alemanha). Os art efat os de
gradient es são o somat ório da int erferência gerada no EEG pelos gradient es de campo e
pelos pulsos de radiofreqüências. Est es geram nos elet rodos corrent e elét rica, devido a
indução elet romagnét ica, previst a pela Lei de Indução de Faraday, mascarando o sinal. Os
21
micro oscilações do pacient e por cont a do fluxo sanguíneos e do próprio bat iment o
cardíaco.
A correção para art efat os de gradient e é aut omat izada pelo Analizer2, porém
alguns parâmet ros devem ser configurados. O mét odo ut ilizado pelo programa para
correção é o AAS: Average Art ifact Subt ract ion, onde parâmet ros que se repet em em t odos
os TR (int ervalo) como a int erferência gerada pelas sequências de pulso, são subt raídos
pela média de 21 int ervalos, removendo parâmet ros redundant es de int erferência.
Concluindo, esse mét odo é eficaz, do mesmo modo que se faz possível, pois, as
int erferências possuem caract eríst icas repet idas em cada int ervalo.
A correção para art efat os cardíacos da-se do mesmo modo (AAS), com ligeiras
diferenças. Out ro t rat ament o comum em exam es de EEG é a filt ragem de frequência para
valores inferiores 0.5 Hz e superiores a 70 Hz, com o int uit o de realçar ainda mais as
caract eríst icas relevant es do sinal e eliminar art efat os remanescent es.
O processament o e analise dos dados de fM RI se dão da seguint e forma: as imagens
de fM RI são realinhadas, corrigidas devido ao t empo de aquisição de cada fat ia,
normalizadas e suavizadas. Para análise das imagens de RM ut iliza-se o programa SPM 8
(St at ist ical Paramet ric M ap - Wellcome Depart ment of Cognit ive Neurology, Universit y College
London, Londres, Inglat erra) para M at lab.
O realinhament o de imagens de fM RI é feit o para, como o próprio nome diz, alinhar os
180 volumes obt idos durant e o exame sob um mesmo referencial cart esiano, ou seja coincidir
as coordenadas dos voxels. A correção devido ao t em po é necessária por exist ir um Slice
Timing, ou t empo de aquisição de cada fat ia. Ela deve ser feit a, pois, os modelos est at íst icos
supõem que t odas as fat ias são adquiridas no mesmo inst ant e.
A normalização das imagens é uma correção essencial principalment e ao se comparar
exames de pessoas diferent es, pois cada uma t eria um t amanho e forma de cérebro. Essa
correção t rat a a imagem alongando-a e “ dist orcendo-a” a fim de se mant er um padrão
dimensional e de coordenadas ent re imagens de mesma fat ia em exames diferent es. Por fim as
imagens são suavizadas. Nest e processo as imagens passavam por um filt ro Gaussiano a fim de
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Após os procediment os de ajust e dos result ados serem feit o s para ambos os exames, o
EEG é analisado por uma especialist a, com o int uit o de se localizar ondas caract eríst icas de
at ividade epilept iforme no t raçado. Depois de ident ificada, a at ividade é marcada no próprio
t raçado e t êm seus inst ant es gravados. Cabia agora, equiparar os moment os demarcados no
EEG com suas imagens equivalent es de fM RI.
3
- Resultados e Discussão
Os result ados da análise do EEG apresent ados pela neurologist a foram basicament e
os esperados. Além de algumas at ividades int erict ais, o pacient e apresent ou crise parcial
complexa durant e a realização dos exames. M esm o abort ando as aquisições de RM e de EEG,
foram gravados inst ant es iniciais à crise que apresent aram uma boa respost a BOLD e clara
ident ificação elet rencefalográfica.
Figura 10: Parte do traçado eletrencefalográfico com apontamento de onda aguda característica da
crise, segundo eletrencefalografista.
As imagens de ressonância magnét ica possibilit aram ver clarament e a região
23
Figura 11: Imagem de corte axial ponderada por T2* . Dest acado pelo ret ângulo, not a-se a displasia
cort ical focal, com o uma mancha acinzent ada que borra a subst ancia branca do córt ex. No círculo, hipersinal gerado por acúm ulo de sangue de hem at oma gerado por uma queda do pacient e.
O inst ant e de início das alt erações ict ais no t raçado do EEG foi ut ilizado para avaliação da
respost a BOLD nas imagens de RM . O t rat ament o est at íst ico dos dados foi feit o at ravés do
modelo linear geral (GLM : General Linear M odel), em que se faz necessário criar a design
mat rix. Nessa mat riz de desenho experiment al, cada linha corresponde a um volume EPI
adquirido, ou seja, a um TR, e cada coluna corresponde a um parâmet ro que se deseja incluir
no modelo. Todo o processament o foi realizado no soft w are SPM 8.
Opt ou-se por incluir como confounds na design mat rix 6 parâmet ros de moviment o
obt idos at ravés do realinhament o (3 t ranslações e 3 rot ações), pois art efat os de moviment o
residuais podem cont aminar as imagens de fM RI mesmo após a correção de moviment o no
pré-processament o. Além da crise, o pacient e apresent ou quat ro at ividades epilept iformes
int erict ais (AEIs), que t ambém foram incluídas no modelo.
Devido à baixa razão sinal-ruído, não foi possível encont rar voxels com sinal
correlacionado com as AEIs. At ravés de um t est e t de St udent , obt eve-se o mapa est at íst ico
24
paramét rico, que é most rado na figura 12 sobrepost o à im agem est rut ural. O limiar ut ilizado
foi T>2.5 (P<0.005, não corrigido), com clust er mínimo de cinco voxels.
Figura 12: Resultado apresentado pelo SPM 8. Apesar da escala na figura ser de 0 a 4, os result ados só eram dest acados caso obt ivessem correlação est at íst ica com os parâmet ros escolhidos maior que 2,5.
A figura 12 most ra o result ado obt ido pela análise est at íst ica. Duas regiões foram
dest acadas, pois se enquadraram nos parâmet ros exigidos. Not a-se na imagem que um a das
zonas de at ivação BOLD coincide exat ament e com a região displásica do pacient e, porém, a
região com maior correlação, apont ada pela cruz, não est á na região displásica, de onde
provém o início da crise. A respost a de at ivação mais significat iva em áreas sem lesão é
compat ível com áreas de propagação secundária do foco epilépt ico. Const at ou-se que essa
região corresponde à zona de at ivação mot ora referent e ao braço direit o do pacient e. Já era
const at ada, no hist órico clínico do volunt ário, a reação espont ânea de levant ar o braço direit o
durant e as crises e esse fat o foi observado no moment o em que ela se iniciou durant e
aquisição dos dados dent ro da RM .
E
D
25
4 - Conclusão
Como most rado nesse est udo, medidas simult âneas de fM RI e EEG fornecem
informações adicionais que complement am o result ado de um exame de EEG convencional,
feit o na rot ina clínica, podendo auxiliar na t arefa de encont rar a zona epilept ogênica. Como
consequência, pode auxiliar na cirurgia de ressecção de área epilept ogênica, procediment o
quem t em o objet ivo de livrar o pacient e das crises, pois ajuda na localização do foco
epilept ogênico.
A fM RI apresent ou respost a BOLD posit iva (at ivação) em na lesão displásica já
conhecida, porém evidenciou respost a de at ivação mais significat iva em região sem lesão,
compat íveis com áreas de propagação secundária do foco epilépt ico, provavelment e causada
por reação mot ora t ambém observada no moment o de crise. A t écnica de EEG-fM RI pode
det ect ar zona epilept ogênica em pacient es com epilepsia refrat ária, porém áreas de difusão do
foco epilept ogênico primário podem apresent ar at ivação significat iva, int roduzindo
dificuldades adicionais na int erpret ação dos result ados.
A epilepsia é o mais frequent e t ranst orno neurológico sério. Cerca de 2% da população
mundial é acomet ida. Ela pode provocar consequências profundas, incluindo mort e súbit a,
feriment os, problemas psicológicos e t ranst ornos ment ais. Por ser t ão freqüent e e por t er
grande impact o na vida dos acomet idos e de seus familiares, é de grande valia a implant ação e
o desenvolviment o de t écnicas que possam avaliar ou ainda, melhor direcionar a avaliação de
cada caso, aument ando as possibilidades de cura ou melhorando a qualidade de vida d os
26
5 - Bibliografia
[1] BUXTON, R.B.. Introduction to functional M agnetic Resonance Imaging: principles and
techniques. New York, USA: Cambridge Universit y Press. 2000. 523 p.
[2] HAACKE, M .E. et al. M agnect Ressonance Imaging: Physical Principles and Sequence
Design. 1ed. New York, USA. A Jhon Wiley & Sons, INC., Publicat ion, 1999. 914p.
[3] COOPER, R. et al. Comparison of subcortical, cortical and scalp activity using chronically
indw elling electrodes in man. Elet roencephalogr Clin Neurophysiol 1965; 18:217-28
[4] Disponível em:<http:/ / i62.photobucket.com/ albums/ h104/ DanielFBorges/ 10-20.gif>. [5] GUIM ARÃES, A.P. - Revista Brasileira de Ensino de Física, vol. 22, no.3, 2000.
[6] M ARCHETTI, R.L. et al. Transtornos mentais associados à epilepsia. Rev. siquiat r. clín..
2005, vol.32, n.3, pp. 170-182. ISSN 0101-6083.
[7] M ONTENEGRO, M . A. et al. EEG na Prática Clínica. 1.ed. São Paulo: Lemos Edit orial, 2001. 303p.
[8] SCOTT, R.A. et al. The Treatment of Epilepsy in Developing Countries: W here do w e go
from Here?Bull World Healt h Organ 79(4):344-51, 2001.
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6 - Apêndice
-
Formulário de Consentimento Para Pesquisa M édica
Universidade Estadual de Campinas
Departamento de Neurologia
FORM ULÁRIO DE CONSENTIM ENTO PARA PESQUISA M ÉDICA,
Tít ulo do projet o: Eletroencefalografia e Ressonância M agnética funcional
Invest igador principal: Dra. Ana Carolina Coan
Orient ador: Dr. Fernando Cendes
OBJETIVO DA PESQUISA:
Eu __________________________________________________ ent endo que fui convidado (a) a
part icipar em um projet o de pesquisa envolvendo pacient es com epilepsia. O objet ivo geral do est udo é o de det ermin ar a
ut ilidade do uso conjunt o dos exames de Elet roencefalografia e Ressonância M agnét ica, para ident ificar e quant ificar
alt erações relacionadas às descargas neuronais. A ident ificação e quant ificação dessas anormalidades no cérebro, pode
event ualment e melhorar o diagnóst ico e levar a um m elhor t rat ament o dessa doença. As informações médicas a meu
respeit o que forem obt idas para esse est udo, poderão ser compart ilhadas com out ros pesquisadores que t rabalham com
epilepsia. Podendo assim ser ut ilizadas event ualment e para out ros fins de pesquisa sobre as epilepsias. O sigilo será
mant ido em t odos os est udos colaborat ivos at ravés da ut ilização de um número de código para a ident ificação dos
indivíduos part icipant es.
A ressonância magnét ica é uma t écnica capaz de produzir imagens de alt a qualidade e resolução (nit idez)
anat ômica, assim como informações sobre a bioquímica dos t ecidos. A ressonância magnét ica produz imagens em cort es
que são parecidos com as im agens produzidas pela t omografia comput adorizada, porém com maior resolução (nit idez) e
sem a exposição aos raios X.
A elet roencefalografia é um a t écnica capaz de avaliar a at ividade neuronal, at ravés do regist ro da corrent e elét rica cerebral por elet rodos colocados no couro cabeludo. Permit e observar descargas de ondas anormais que ocorrem em indivícuos com epilepsia.
PROCEDIM ENTO:
Eu ent endo que se concordar em part icipar desse est udo, os pesquisadores part icipant es farão pergunt as a
respeit o dos meus ant ecedent es m édicos e de minha família. Eu serei submet ido a um exame físico neurológico para
est abelecer meu est ado clínico. Hospit alização não será necessária.
Ant es de ent rar no aparelho de ressonância magnét ica, ent endo que serei submet ido à colocação de elet rodos no
couro cabeludo, fixados com gel e faixa, da mesma forma como é realizado o exame de elet roencefalografia habitualment e.
Esses elet rodos ficarão conect ados a uma caixa (amplificador), que será apoiada em uma mesa, próxima a minha cabeça,
durant e o exame.
O procedimento de ressonância magnét ica é semelhant e a uma t omografia. Eu fui informado que eu serei colocado
28
magnét ico possibilita a minha const ant e comunicação com as pessoas responsáveis pelo exame. Durant e t odo o t empo o
pessoal médico e paramédico pode me ver e ouvir, e eu posso ser removido(a) se for preciso. O procediment o pode durar ent re
45 a 90 minut os. Durant e esse t empo, eu irei ouvir ruídos, t ipo mart eladas, enquant o o aparelho faz as imagens do meu
cérebro.
VANTAGENS:
Eu ent endo que não obt erei nenhuma vant agem diret a com a minha part icipação nesse est udo e que o
meu diagnóst ico e o m eu t rat ament o provavelment e não serão modificados. Cont udo, os result ados desse est udo podem,
a longo prazo, oferecer vant agens para os indivíduos com epilepsia, possibilit ando um m elhor diagnóst ico e um t rat ament o
mais adequado. Os result ados do meu exame de ressonância magnét ica e elt roencefalografia ficarão a disposição dos
médicos responsáveis pelo m eu t rat ament o, e poderão ser út eis no fut uro .
FORM ULÁRIO DE CONSENTIM ENTO PARA PESQUISA M ÉDICA,
Tít ulo do projet o: Eletroencefalografia e Ressonância M agnética funcional
Invest igador principal: Dra. Ana Carolina Coan
Orient ador: Dr. Fernando Cendes
RISCO E DESCONFORTO:
Os desconfort os relacionados a est e exame são o incovenient e de sujar o cabelo com o gel dos elet rodos (que é facilment e removido após lavagem), e o ruído int ermit ent e do aparelho de ressonância magnét ica. O pessoal t écnico providenciará t apa-ouvidos para me deixar mais confort ável.
Uma das principais vant agens da ressonância magnét ica e que est a não ut iliza raios X ou out ro t ipo de radiação ionizant e, ao contrário de out ros t ipos de exame radiológicos. As imagens são obt idas graças a um campo magnét ico (imã), um t ransmissor e recept or de ondas de rádio e um comput ador que é ut ilizado para obt er as informações bioquímicas e imagens da anatomia int erna. Não exist em efeit os nocivos associados com a ressonância magnét ica ou com o registro do elet roencefalograma dent ro das condições ut ilizadas at ualment e.
REQUERIM ENTOS
É muito importante informar aos médicos(as) e t écnicos(as) caso eu t enha um marca-passo cardíaco, um
clipe de cirurgia para aneurisma cerebral ou qualquer outro objeto metálico em meu corpo, que t enha sido implant ado durant e uma cirurgia ou alojado em meu corpo durant e um acident e, pois est es podem parar de funcionar ou causar acident es devido ao fort e campo magnético que funciona como um imã muit o fort e. Eu t ambém devo remover t odos os objet os metálicos que est iverem comigo (relógio, canet as, brincos, colares, anéis, et c), pois est es t ambém podem moviment ar ou aquecer dent ro do campo magnét ico.
SIGILO:
Eu ent endo que t odas as informações médicas decorr ent es desse projet o de pesquisa farão part e do meu
pront uário médico e serão submet idos aos regulam ent os do HC- UNICAM P referent es ao sigilo da informação médica.
Se os result ados ou informações fornecidas forem ut ilizados para fins de publicação cient ífica, nenhum nome será ut ilizado.
FORNECIM ENTO DE INFORM AÇÃO ADICIONAL:
Eu ent endo que posso requisit ar informações adicionais relat ivas ao est udo a qualquer moment o. A Dra. Ana Carolina Coan, t el (19) 3521-9217, est ará disponível para responder minhas quest ões e preocupações. Em caso de recurso, dúvidas ou reclamações cont act ar a secret aria da Comissão de Ét ica da Faculdade de Ciências M édicas-UNICAM P, t el. (19) 3521-7232.
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Eu ent endo que a minha part icipação é volunt ária e que eu posso me recusar a part icipar ou ret irar meu
consent im ent o e int erromper a minha part icipação no est udo a qualquer moment o sem comprom et er os cuidados m édicos
que recebo at ualment e ou receberei no f ut uro no HC- UNICAM P. Eu reconheço t ambém que a Dra. Ana Carolina Coan pode
int erromper a m inha part icipação nesse est udo a qualquer mom ent o que julgar apropriado.
FORM ULÁRIO DE CONSENTIM ENTO PARA PESQUISA M ÉDICA,
Tít ulo do projet o: Eletroencefalografia e Ressonância M agnética funcional
Invest igador principal: Dra. Ana Carolina Coan
Orient ador: Dr. Fernando Cendes
Eu confirmo que o(a) Dr(a)._______________________________________________m e explicou o
objet ivo do est udo, os procediment os aos quais serei submet ido e os riscos, desconfort o e possíveis vant agens advindas
desse projet o de pesquisa. Eu li e compreendi esse form ulário de consent im ent o e est ou de pleno acordo em part icipar
desse est udo.
_______________________________________________________________________
Nome do part icipant e ou responsável
_________________________________________________ __________________
Assinat ura do part icipant e ou responsável dat a
________________________________________________________________________
Nome da t est emunha
____________________________________________________ ___________________
Assinat ura da t est emunha dat a
RESPONSABILIDADE DO PESQUISADOR:
Eu expliquei a _____________________________________________________ o objet ivo do est udo, os
procediment os requeridos e os possíveis riscos e vant agens que poderão advir do est udo, usando o melhor do meu
conhecim ent o. Eu me com promet o a fornecer uma cópia desse formulário de consent im ent o ao part icipant e ou
responsável.
________________________________________________________________________
Nome do pesquisador ou associado
___________________________________________________ ___________________
![Figura 3: Esquematização do Sistema internacional 10-20 para equipamento de EEG com 21 Eletrodos [4]](https://thumb-eu.123doks.com/thumbv2/123dok_br/15728393.123900/15.892.147.744.754.1082/figura-esquematização-sistema-internacional-para-equipamento-eeg-eletrodos.webp)
![Figura 9: Varredura do espaço-k em EPI. [2]](https://thumb-eu.123doks.com/thumbv2/123dok_br/15728393.123900/22.892.290.608.315.596/figura-varredura-do-espaço-k-em-epi.webp)
