DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA (PPGPSI/UFRN)
INDICADORES DE TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO EM
BOMBEIROS MILITARES
Geórgia de Oliveira Moura
Geórgia de Oliveira Moura
INDICADORES DE TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO EM
BOMBEIROS MILITARES
Dissertação elaborada sob orientação do Prof. Dr. João Carlos Alchieri e apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Psicologia.
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes
Departamento de Psicologia
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA (PPGPSI/UFRN)
Este exemplar corresponde à redação final da dissertação de mestrado “Indicadores de
Transtorno de Estresse Pós-Traumático em Bombeiros Militares”, defendida por Georgia de Oliveira Moura sob a orientação do Prof. Dr. João Carlos Alchieri e aprovada pela comissão examinadora.
Natal – RN, abril de 2013
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________________________ Prof. Dr. João Carlos Alchieri (Presidente da Banca)
Universidade Federal do Rio Grande do Norte/ UFRN
______________________________________________________________________ João Paulo Maia de Oliveira (Examinador interno)
Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN
______________________________________________________________________ Prof. Dr. Bernardino F. Calvo (Examinador externo)
AGRADECIMENTOS
A Deus, que me deu fé e perseverança pra continuar até o fim, todo o percurso dessa jornada.
A minha família, e em especial aos meus pais Marilene e Adavinaldo Moura, e meus pais de coração, João e Marlete, que se apoiaram incondicionalmente e tentaram entender todas as minhas ausências durante esses dois anos em reuniões da família, pois era para um bem maior.
A meu irmão Gustavo, por todas as idas e vindas pra me buscar, e aguentar meus abusos, ou nem tanto, quando chegava cansada de viagem. E junto com ele, Paulinha pela companhia nas viagens pelos interiores aguentando a fome e com muita paciência enquanto eu fazia as entrevistas dos Bombeiros Magias (Né Paulinha?).
À Heloisa, Rosa Carmen, Cibele e Olivia, pro me mostrar que tenho amigos pra vida toda por onde eu chegar, e sempre vai ter o dia do filme pra dar um tempo nas labutas das intermináveis dissertações.
À Mari Carla, por e ensinar, com muita paciência, sempre e sempre mesmo, todos os caminhos necessários para o sucesso em uma pesquisa e na vida acadêmica.
À todas as meninas da base, Adriana, Andressa, Brenda, Fernanda pela ajuda em correções de coisas que eu nem percebia mais.
Aos integrantes dos Bombeiros dos Estados do RN e Paraíba que foram fundamentais para esta pesquisa.
Ao Cel-RN Elizeu Dantas pelo apoio incondicional, e a pessoa do Tenente Andrade, que sempre esteve disponível às necessidades desta pesquisa.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES, pela bolsa investida.
SUMÁRIO
Índice de Siglas ... IX Índice de Tabelas ... X Resumo ... XI Abstract ... XII
1. INTRODUÇÃO ... 13
1.1 Transtorno de Estresse Pós-Traumático e critérios diagnósticos ... 13
1.2 A segurança pública: exposição constante a eventos estressores ... 29
2. OBJETIVOS ... 36
2.1 Geral ... 39
2.2 Específicos ... 39
3. JUSTIFICATIVA ... 36
4. METODO ... 40
4.1 Participantes ... 40
4.2 Instrumentos ... 41
4.2.1 Millon Clinical Multiaxial Inventory – III (MCMI-III) ... 41
4.2.2 Questionário de Saúde Geral de Goldberg ... 44
4.2.3 Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI) ... 45
4.3 Aspectos Éticos e procedimentos da pesquisa ... 45
5. RESULTADOS ... 47
5.1 Caracterização da Amostra ... 47
5.2 Aspectos Fatoriais da Escala R ... 49
5.3 Comparação entre os instrumentos ... 55
6. DISCUSSÃO ... 59
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 69
Índice de Siglas
BOPE – Batalhão de Atividades Policiais Especiais
DSM – Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MCMI-III – Inventário Clinico Multiaxial de Millon– III MINI – Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional NFPA – National Fire Protection Association
Índice de Tabelas
Tabela 1. Critério diagnóstico A do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-Traumático...20 Tabela 2. Critérios diagnósticos B a D do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-Traumático...22 Tabela 3. Critérios diagnósticos E e F do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-Traumático...24 Tabela 4. Itens relativos à escala R – Estresse Pós-Traumático...42 Tabela 5. Caracterização da amostra...48 Tabela 6. Estrutura fatorial da escala R – Transtorno de Estresse Pós-traumático do MCMI-III...51 Tabela 7. Comparação entre as médias da escala R de acordo com o padrão de resposta...53 Tabela 8. Frequências dos instrumentos a partir do local do teste...55 Tabela 9. Comparação das médias dos fatores do QSG com a classificação da MINI...57 Tabela 10. Comparações das médias quanto o nível de escolarização...58
Tabela 11. Coeficientes de correlação (r) entre os
Resumo
O presente estudo objetiva verificar a presença de indicadores de Transtorno de Estresse Pós-Traumático – TEPT em Bombeiros Militares de dois estados do nordeste, visto que essa população lida com eventos traumáticos em seu cotidiano. Por ser um trabalho complexo que lhes demanda técnica e habilidades específicas para a situação, faz-se necessário e relevante, para a área de segurança pública, investigações num contexto da avaliação psicológica. Assim, foram avaliados 216 sujeitos com idades de 18 a 70 anos, do sexo masculino, de diferentes graduações, residentes e domiciliados nos Estados do Rio Grande do Norte e da Paraíba, vinculados à corporação do Corpo de Bombeiros Militares. Os instrumentos utilizados foram: formulário sociodemográfico, para caracterização da amostra, Inventário Clinico Multiaxial de Millon– III (MCMI-III), Questionário de Saúde Geral de Golberg (QSG) e Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI). Os resultados demonstraram que o grupo com traços do TEPT apresentou diferenças significativas entre as médias com relação ao grupo sem os traços do transtorno. Os participantes apresentaram valores elevados para risco de transtorno ou mesmo a presença dele, no que se refere à saúde geral. Desenvolveram-se estudos quanto à obtenção de validade convergente da escala R – Transtorno de Estresse Pós-Traumático do MCMI-III, cujos resultados apontaram o instrumento tem apropriada sensibilidade em distinguir pessoas que apresentam ou não o transtorno. Contudo, ainda são necessários estudos posteriores para verificação da avaliação e acompanhamento psicológico continuado desses profissionais.
Abstract
The present study aims to verify the presence of indicators of Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) in Military Firefighters from two northeastern states, since this population deals with traumatic events in their daily lives. Because it is a complex job that demands techniques and skills specific to the situation, it is necessary and relevant to the area of public safety investigations in the context of psychological assessment. Thus, we evaluated 216 subjects aged 18-70 years old, male, of different grades, resident and domiciled in the states of Rio Grande do Norte and Paraíba, linked to the Military Fire Brigade corporation. The instruments used were: sociodemographic form, to characterize the sample, Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III), Goldeberg’s Questionnaire of General Health (GHQ) and the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI). Results showed that the group with traces of PTSD showed significant differences between the means concerning those without the disorder traits. The participants had high risk for disorder or even the presence of it, related to general health. Studies were developed regarding to obtain convergent validity of the scale R - Post-traumatic Stress Disorder of the MCMI-III whose results showed the instrument has adequate sensitivity to distinguish between people who have the disorder or not. However, further studies are still needed to verify the continued evaluation and counseling these professionals.
1. INTRODUÇÃO
1.1 Transtorno de Estresse Pós-Traumático e critérios diagnósticos
Os fenômenos traumáticos caracterizam-se, na historia das teorias etiopatogênicas dos transtornos psiquiátricos, como fatores de extrema importância para a fundamentação das bases diagnósticas, visto que muitos dos transtornos estão relacionados a elementos externos. Entretanto, como dependem de fatores políticos, sociais, econômicos e culturais, os fenômenos traumáticos e seus sintomas foram por muito tempo desvalorizados. O foco maior se deve a situações de traumas generalizados decorrentes de eventos como guerras, atentados terroristas e acidentes naturais (Herman, 1992).
Ruiz, Neto, Schoedl e Mello (2007), afirmam que a pessoa não consegue elaborar a experiência traumática, pois ela não é incorporada pelo Self. Dessa forma, sente-se impotente para realizar atividades corriqueiras no intuito de evitar o trauma imaginário, que poderia se repetir a qualquer momento. Ela não confia em sua capacidade de agir ou de deliberar sobre a real situação e passa a apresentar uma percepção distorcida da realidade e do tempo presente (Janet, 1898; Peres, Mercante, & Nasello, 2005).
Mobilizado pelos seus achados clínicos durante a Segunda Guerra Mundial Kardiner (1941) embasou seus estudos sobre traumas a partir da situação de sobreviventes de guerra. O autor parte de quadros de sintomas semelhantes entre indivíduos, em comum entre seus pacientes observa que sofriam de “neuroses traumáticas” desenvolviam hipervigilância e sensibilidade às situações de seu cotidiano, revivenciando a situação de guerra a que esteve exposto. Sugerindo que os mesmo não tinham o controle por estas emoções, revivendo a situação do campo de batalha, assim, descreve inicialmente o que seria o Transtorno de Estresse Pós- Traumático - TEPT. (Schestatsky et al, 2003; Sher, 2004; Van der Kolk, Weisaeth & Van der Hart, 1996).
experienciados (Archer, Buffington-Vollum, Stredny & Handel, 2006; Sbardelloto, et al, 2011).
Estudos neuropsicológicos também foram realizados para entender como seria o funcionamento do sujeito com TEPT, e os achados apontaram, portanto, que a resposta ao estresse pode resultar na formação de redes neuronais que provocam memórias intrusivas e sintomas associados de hipervigilância, resposta de sobressalto exagerada, labilidade afetiva, ansiedade, disforia e hiper-reatividade do sistema nervoso autonômico (Quevedo, Feier, Agostinho, & Martins, 2003). Estudos revelam que as memórias emocionais se consolidam através da amídala e são resistentes à extinção e ao esquecimento (Briere, 1997; Cahill, 1995; Gilbertson, et al, 2007; Ledoux, 1992; Quevedo et al., 2003). Imanaka, Morinobu, Toki, e Yamawaki (2006) realizaram estudos epidemiológicos sobre o TEPT e sugerem que experiências na infância, como abuso físico ou psicológico, são um fator de risco para tal desordem, confirmando em estudo com modelo animal o mesmo fenômeno.
Gonsalves e Paller (2002) identificaram que o armazenamento dos fatos pelo cérebro não é registrado de modo minucioso fato a fato, mas partes do que ocorreu de modo que, para reconstruir a memória, o encéfalo ativa diferentes partes para recuperar e reconstruir a memória passada. No caso do evento traumático, o sujeito relembra mais da sensação do que da situação exatamente como ocorreu. A partir da neuroplasticidade do cérebro é possível que o evento seja recuperado, mas pode haver nesse processo uma mudança cognitiva e emocional.
Para explicar o processo de armazenamento das memórias pelo cérebro é preciso entender que há uma variância no processamento da memória interindividual de situações cotidianas e emoções básicas. Desta maneira, não se pode considerar o conceito de “reação universal ao trauma”, ou seja, cada pessoa apresenta uma reação única e pessoal de eventos que ocorrem em sua vida (Eugene, Levesque, Mensour, Leroux, Beaudoin, et al, 2003; Hull, 2002; Jones, et al 2003). O desenvolvimento do TEPT ocorre devido a diversos fatores e não apenas ao evento estressor, quais sejam: experiência de traumas passados, levando em consideração sua intensidade e natureza; história pregressa de quadro psiquiátrico; história familiar; fatores neuroendócrinos; a presença de dissociação no momento do trauma; e atitudes frente ao evento. Nesse sentido, é preciso conhecer a história da pessoa para um melhor entendimento do quadro de TEPT, o que justifica o fato de algumas desenvolverem o transtorno e outras não (Hageman, Andersen, & Jorgensen, 2001; Heinrichs, Wagner, Schoch, Soravia, Hellhammer, et al, 2005; Maes, Mylle & Altamura, 2001; Vianna, 2008).
Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais - DSM (APA, 1980; 1987; 1994; 2002). No diagnóstico é necessário entender que os desencadeantes típicos são eventos relativamente comuns na vida das pessoas. (Van der Kolk et al, 1996). Milet e Sougey (2010) destacam que a relação causal entre a situação ocorrida no ambiente e a reação da pessoa exposta ao evento estressante é possível de ser identificada por se desenvolver como forma de resposta a eventos repletos de medo e pânico aos quais, uma pessoa pode ser submetida, ou mesmo nos quais a própria pessoa sente estar perdendo o controle. Estes mesmos autores apontam que estudos realizados com a população dos bombeiros, que tratam do impacto de sua exposição a situações traumáticas, são escassos mostrando a necessidade de aprofundamento na área. Os autores defendem que a sintomatologia de destaque é a aflição da impotência diante de uma situação fora de seu controle, na qual a pessoa está á mercê das consequências do evento (Milet e Sougey, 2010).
achados de estudos acerca desse novo transtorno, foram listados 27 sintomas mais comuns para “neuroses traumáticas”. Na classificação foram incluídas síndromes como a do “trauma do estupro”, da “mulher espancada”, dos “veteranos do Vietnã” e a da “criança abusada” (Schestatsky et al, 2003). Sendo então incluído o novo transtorno de estresse pós-traumático e seus critérios diagnósticos na 3ª versão do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-III). Quando foi proposto no DSM-III o TEPT era caracterizado por apenas 12 sintomas, agrupados em três grupos, apresentando 135 combinações no qual um indivíduo poderia apresentar de critério mínimo exigido (APA, 1980; Saight & Bremmer, 1999; Sbardelloto et al., 2011; Schestatsky et al, 2003; Schnurr, Friedman & Bernardy, 2002 ).
O diagnóstico de TEPT é caracterizado no DSM-III, a partir de apenas um sintoma de reexperimentação de um evento altamente ameaçador à vida ou à integridade física do indivíduo de forma severa para produzir sintomas de sofrimento, embotamento emocional, dois sintomas de uma lista de sintomas inespecíficos (APA, 1980; Sbardelloto et al., 2011; Schestatsky et al., 2003). Em estudos com os critérios do DSM-III, a prevalência do TEPT para toda vida aponta desde 1,0% (Helzer, Robins & McEvoy, 1987) a 1,3% (Davidson, Hughes, Blazer & George, 1991).
corroboram com esses dados apontando que as taxas variavam de 10,4% (Freedman, Gluck, Tuval-Mashiach, Brandes, Peri, & Shalev, 2002; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes & Nelson 1995; Nemeroff, et al., 2006) a 12,3% (Resnick, Kilpatrick, Dansky, Saunders &, Best, 1993) nas mulheres, e de 5% (Kessler et al, 1995; Nemeroff et al., 2006) a 6% nos homens (Breslau, Davis, Andreski & Peterson, 1991).
Confirmando que o transtorno é altamente prevalente, dependendo da vulnerabilidade do indivíduo, comprovou-se que o TEPT poderia ser causado por eventos traumáticos relativamente comuns na comunidade, já que 61% dos homens e 51% das mulheres haviam reportado pelo menos um evento traumático ao longo da vida (Schestatsky et al., 2003). Apesar da maioria dos sujeitos expostos a situações traumáticas não desenvolverem TEPT (O’Donnell, Creamer, McFarlane, Silove & Bryant, 2010; Sher, 2004; Yehuda & McFarlane, 1995), ainda assim, ele é considerado, entre os transtornos de ansiedade, o terceiro mais prevalente ao longo da vida no estudo National Comorbidity Survey-NCS-R (De Quervain & Margraf, 2008; Kessler et al, 2005), após Fobia Específica (12,5%) e Fobia Social (12,1%). Consequentemente, de forma negativa, este resultado está relacionado a consequências sociais e econômicas bastante significativas (Ballenger, Davidson, Lecrubier, Nutt, & Marshall, 2004).
suas anteriores é de que o evento pode ser uma situação comum ao sujeito, contudo caracteriza-se como trauma a partir de o quão ameaçador aquele evento se apresentou para o sujeito, sem mencionar a “anormalidade” do evento, assim como outros critérios
foram eliminados devido à variabilidade de possíveis respostas entre os sujeitos (Briere, 1997; Sbardelloto et al., 2011; Schestatsky et al., 2003).
No DSM-IV, aumentaram-se para 17 os sintomas que foram dispostos nos mesmos três grupos anteriores, com critérios mínimos produzindo 1.750 combinações (APA, 2002). Conforme apresentada na tabela 1 o primeiro critério diagnóstico - A, do DSM-IV, define a etiologia do TEPT, apresentando dois elementos principais: um definindo as características da vivência traumática (critério A1) e outro assinalando a resposta da vítima a tal evento (critério A2) (Andreasen, 2004; Viola et al, 2011). O critério A é fundamental na definição etiológica do transtorno, ou seja, os sintomas devem estar associados ao evento traumático estressor (Grassi-Oliveira, 2007).
Tabela 1. Critério diagnóstico A do DSM-IV para Transtorno de Estresse
Pós-Traumático*.
Critério Descritores
A Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos
estiveram presentes:
A1 A pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade física, própria ou de outros;
A2 A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror.
Nota: Em crianças, isto pode ser expressado por um comportamento desorganizado ou agitado.
Tabela 2. Critérios diagnósticos B a D do DSM-IV para Transtorno de Estresse
Pós-Traumático*
Critério Descritores
B O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das
seguintes maneiras:
B1 Recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou percepções.
Nota: Em crianças pequenas, podem ocorrer jogos repetitivos, com expressão de temas ou aspectos do trauma;
B2 Sonhos aflitivos e recorrentes com o evento.
Nota: Em crianças podem ocorrer sonhos amedrontadores sem um conteúdo identificável;
B3 Agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (inclui um sentimento de revivência da experiência, ilusões, alucinações e episódios de flashbacks dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou quando intoxicado).
Nota: Em crianças pequenas pode ocorrer reencenação específica do trauma; B4 Sofrimento psicológico intenso quando da exposição a indícios internos ou
externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático; B5 Reatividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que
simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático.
C Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e
entorpecimento da responsividade geral (não presente antes do trauma),
indicados por três (ou mais) dos seguintes quesitos:
C1 Esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o trauma;
C2 Esforços no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem recordações do trauma;
C3 Incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma;
C4 Redução acentuada do interesse ou da participação em atividades significativas;
C5 Sensação de distanciamento ou afastamento em relação a outras pessoas; C6 Faixa de afeto restrita (por ex., incapacidade de ter sentimentos de carinho); C7 Sentimento de um futuro abreviado (por ex., não espera ter uma carreira
profissional, casamento, filhos ou um período normal de vida). *(DSM-IV, 2002)
comorbidades devam ser entendidos como um “complexo efeito somático-cognitivo-afetivo-comportamental de um trauma psicológico” (Margis, 2003, p.18).
Tabela 3. Critérios diagnósticos E e F do DSM-IV para Transtorno de Estresse
Pós-Traumático*
Critério Descritores
E A duração da perturbação (sintomas dos Critérios B, C e D) é superior a
1 mês.
F A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo
no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes
da vida do indivíduo.
D Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes
do trauma), indicados por dois (ou mais) dos seguintes quesitos:
D1 Dificuldade em conciliar ou manter o sono D2 Irritabilidade ou surtos de raiva;
D3 Dificuldade em concentrar-se; D4 Hipervigilância;
D5 Resposta de sobressalto exagerada. *(DSM-IV-TR, 2002)
quão bem descritos estão os critérios para o diagnóstico do TEPT (Breslau & Alvarado, 2007). Na revisão dos critérios diagnósticos do TEPT para o DSM-V, as propostas preliminares sugerem modificações conceituais ( APA, 2010; Kilpatrick, Resnick, & Acierno, 2009), distinção de eventos traumáticos para eventos estressores mais comuns (Weathers & Keane, 2007), bem como sugestão da eliminação completa do critério A dos diagnósticos (Brewin, Lanius, Novac, Schnyder, & Galea, 2009). O critério A1 pode sofrer algumas modificações no que tange ao conceito de trauma. O grupo revisor do comitê do DSM que tratou de questões forenses considerou, a partir de seus achados, que o conceito de trauma é muito amplo, ambíguo, e facilmente manipulado em processos de tribunal por incapacidade (Friedman, 2010). O comitê percebe a necessidade de se especificar que o fato de presenciar situações via televisão ou em filmes não se qualifica como um eventos estressores (Rosen, Lilienfeld, Frueh, McHugh, & Spitzer, 2010).
traumático (McNally, 2009). Em relação aos pesadelos recorrentes, estudos apontam que 70% dos sujeitos apresentam tal sintoma (Lamarche & De Koninck, 2007).
A revisão do DSM abre a possibilidade de discussão de inclusão de outros sintomas dentro do quadro de TEPT, dentre eles uma alternativa mais fora dos padrões, até o presente momento descritos, sugere que o TEPT muitas vezes resulta de emoções como culpa, raiva e vergonha, e, portanto, não é exclusivamente uma condição de medo ou ansiedade (Resick & Miller, 2009). Os membros da comissão revisora do DSM-V propõem uma lista de 21 sintomas e comportamentos agrupados em quatro grupos, ao invés de três como anteriormente, quais sejam, sintomas intrusivos, evitação, sentimentos negativos e hipervigilância (APA, 2010). Rosen et al. (2010) faz uma crítica a essa nova conjuntura do modelo diagnóstico do TEPT justificando que para o sujeito apresentar os critérios mínimos necessários encontraremos um leque de 10500 maneiras de diagnóstico. Demonstrando que os critérios diagnósticos para o TEPT, mostram-se pouco claros.
(Breslau, Davis, Andreski, & Peterson, 1991; Helzer et al., 1987; Kessler et al., 1995; Margis, 2003).
Cabe citar que existe o subtipo do TEPT de inicio tardio, cujos sintomas se instalam pelo menos seis meses após o evento traumático, apesar de estudos apontarem que esse subtipo se configura como muito raro na população civil. Sua prevalência é extremamente variável, acometendo de 0% até 68% dos pacientes com TEPT em geral. Levantando controvérsias no meio cientifico, visto que ele poderia ser resultado de um exame do estado mental superficial. (Andrews, Brewin, Philpott & Stewart, 2007).
Foi possível identificar que eventos estressantes mais recentes contribuiriam de forma mais significativa para a variância na idade de início do TEPT, sugerindo que um TEPT “latente” pode ser iniciado por fatores ambientais mais recentes (Horesh, Solomon, Zerach & Ein-Dor, 2010). Freitas, Passos e Fontenelle (2011) ao realizar um estudo de caso para verificar o possível desenvolvimento de TEPT de inicio tardio, verificaram que a alta frequência com que eventos traumáticos ocorrem ao longo da vida pode resultar em elementos relacionados à idade de início do TEPT.
na memória, agindo sobre a consolidação de uma memória aversiva (Berlau & McGaugh, 2006).
O tratamento do TEPT torna-se difícil pois a situação traumática pode levar a pessoa a reavaliar seu sistema de valores, cuidados e segurança construído e que lhe confere proteção no sentido de propiciar o necessário senso de controle, identidade e significado à própria vida. Assim como também é possível identificar sintomas como estresse psíquico, desconfiança no desempenho, distúrbios do sono e distúrbios psicossomáticos (Câmara-Filho & Sougey, 2001).
Craig e Olson (1997) sugerem que para avaliar esses traços existem dois tipos de instrumentos psicométricos que podem auxiliar no diagnóstico, os multifásicos e os específicos. Os testes multifásicos geralmente avaliam diferentes transtornos a partir de relatórios de auto-percepção, tais como o Inventário Clínico Multiaxial de Millon – MCMI-III (Millon, 1994), já os instrumentos de única escala são específicos para um único transtorno como a Escala Mississippi (Keane, Malloy & Fairbank, 1984).
Por apresentar-se como um instrumento que avalia diversos fatores o MCMI-III é uma boa ferramenta para verificar também tipos de comorbidades existentes. Em estudo transversal com 139 policiais em inicio de carreira na África do Sul o MCMI-III foi utilizado para verificar a associação entre os perfis psicológicos, a exposição ao trauma anterior e sintomas depressivos. Os resultados sugeriram que 99,3% dos sujeitos apresentaram exposição a eventos traumáticos, altos níveis de ansiedade e abuso de álcool, porém não houve associação significativa com sintomas depressivos (Subramaney, Libhaber, Pitts & Vorster, 2012).
comportamentos são decorrentes de uma resposta ao dever e/ou relacionada a exposição traumática ao longo do tempo.
1.2 A segurança pública: exposição constante a eventos estressores
Conforme classifica Schiraldi (1999), os eventos traumáticos podem ser divididos em três grandes categorias: a) eventos intencionais provocados pelo homem, b) eventos não intencionais provocados pelo homem e, c) eventos provocados pela natureza. Entre os eventos do primeiro grupo encontram-se: incesto, estupro, alcoolismo e uso de drogas, crime violento sofrido pela própria pessoa ou por pessoas afetivamente significativas, assalto, guerra civil, tortura física ou emocional, terrorismo, participação em atrocidades violentas, suicídio, mutilação por acidente ou provocada por outra pessoa. O segundo tipo, ainda de acordo com este autor, inclui os acidentes automobilísticos, aéreos e aquáticos e perda de parte do corpo em ambiente de trabalho, incêndios, explosões, queda de pontes e viadutos. E por ultimo, entre os eventos provocados pela natureza, compreendem-se ataques de animais, tornados, enchentes e epidemias, avalanches, erupções vulcânicas, terremotos.
superiores aos recursos internos e externos disponíveis. O organismo precisa estar constantemente pronto para a situação de perigo na qual foi ou continua sendo submetido e interpreta como ameaçadores (Gerrig & Zimbardo, 2005; McEwen & Lashley, 2004; Sbardelloto et al., 2011; Yehuda & LeDoux, 2007). Profissionais de emergência e segurança pública, por estarem inseridos em contextos específicos, apresentam características distintas daquelas enfocadas na população em geral, tais como, o treinamento recebido, a duração e a frequência da exposição aos eventos traumáticos e a influência de variáveis organizacionais (Clohessy & Ehlers, 1999; Lima & Assunção, 2011; Regehr & Bober, 2005; Sterud, Ekeberg & Hem, 2006). Policiais brasileiros avaliados para definir os fatores de risco no desenvolvimento de sintomas de TEPT expressaram respostas tais como afeto negativo, tempo de trabalho, frequência de exposição a eventos traumáticos, dissociação peritraumática e apoio social diminuído, a partir de um modelo de regressão linear hierárquica em análise transversal, explicaram 55% das variações dos sintomas de TEPT, o que prejudica gravemente a qualidade de vida e o cotidiano de trabalho (Maia et al., 2011).
altos de cortisol e deficiências de memória estão associados ao TEPT, mas não foram diretamente correlacionados uns com os outros, sugerindo que perda de memória no TEPT não parece ser uma consequência direta do tamanho do hipocampo (Lindauer et al, 2006). Em estudo com policiais do Batalhão de Atividades Policiais Especiais (BOPE), da Polícia Militar do Rio Grande do Norte, os resultados apresentaram valores elevados para risco de distúrbio ou mesmo a presença de distúrbio, no que se refere à saúde geral (Oliveira Júnior, 2013).
Assim como os policiais, os trabalhadores da corporação de Bombeiros Militar, que vivenciam ações de guerra, desastres, e violência em geral necessitam estar em constante vigilância e preparados psicologicamente para lidar com situações de extremo desconforto emocional (Berninger et al., 2010; Corrigan et al., 2009; Farnsworth & Sewell, 2011; Stellman et al., 2008). A atividade do Bombeiro Militar, muito estimada pela população civil como um trabalho heroico, comporta a exposição a eventos que põem a sua vida e dos demais colegas de trabalho em risco, e a qualidade de sua atuação está diretamente ligada a suas condições física, psicológica e motivacional. Essa atuação pode gerar no sujeito altos índices de estresse, o que pode interferir na sua qualidade de vida e seu desempenho profissional. O serviço desse profissional está intrinsecamente relacionado à sua reação individual e suas experiências de trabalho, envolvendo vários itens como motivação, satisfação no trabalho, fatores ambientais, ergonômicos, dentre outros. (Bezerra, 2011; Farnsworth & Sewell, 2011; Lima & Assunção, 2011).
lhe traz um status de segurança na sociedade (Del Ben, Scotti, Chen &Fortson, 2006; Witteveen et al., 2007). Associações significativas e positivas foram encontradas entre TEPT e idade, e estado civil solteiro, demonstrando que esse público aparentemente é mais vulnerável à ocorrência do transtorno (Witteveen et al., 2007).
A investigação do cotidiano de trabalho dessa profissão pode contribuir, de maneira significativa, para os estudos acerca do transtorno de estresse pós-traumático visto que essa população está inserida no contexto do grupo de risco. Nesse contexto, a realização de estudos sobre o TEPT pode auxiliar para um melhor entendimento do desenvolvimento do transtorno e proporcionar assim, melhorias no tratamento. Os bombeiros são alvo de diversos estudos científicos já que se inserem na população de risco elevado de desenvolvimento do TEPT, por estarem em constantes situações traumáticas. A carreira de bombeiro é reconhecida como uma das carreiras de maior perigo, visto que ele se encontra constantemente em situações de risco para si e para outras pessoas. Em seu cotidiano são expostos a consequências de mortes violentas, vítimas feridas ou mortas dentre estas, crianças, atendimento aos queimados, proporcionar atendimento médico a vítimas de acidentes de veículos, e realizar suporte básico de vida (Perrin et al, 2007). Mc Farlane e Papay (1992), em pesquisa com bombeiros expostos à situação de incêndio, identificaram que 56% desses profissionais apresentavam sintomas do TEPT logo após o incidente. Após oito anos, a porcentagem de profissionais que preenchiam os critérios de TEPT era de 4%, o que mostra a flutuação dos sintomas com a passagem do tempo.
Estes mesmos autores realizaram outras pesquisas com bombeiros para verificar fatores como personalidade, autoeficácia, avaliação sobre si mesmo e sobre o mundo, e sentimentos de culpa sobre acontecimentos passados. Em um primeiro estudo os autores avaliaram 68 profissionais em fase de treinamento (Bryant & Guthrie, 2005), e outro estudo foi realizado com a mesma amostra quatro anos mais tarde (Bryant & Guthrie, 2007).
Os primeiros achados apontam que o valor preditivo para a ocorrência de sintomas de TEPT, ou seja, padrões disfuncionais de avaliação da realidade presentes antes da exposição a eventos traumáticos apresentou 24% da variância, significando uma associação positiva significativa entre a autoavaliação negativa e sintomas de TEPT seis meses (tempo 2) e três anos (tempo 3) após o início da atividade profissional. Os dados subsequentes apontam que 12% da amostra preencheu os critérios para TEPT. Avaliações negativas sobre si mesmo são fator de risco para o desenvolvimento de TEPT, sendo responsáveis por 20% da variância em gravidade TEPT em acompanhamento (Bryant & Guthrie, 2005b).
associação positiva entre baixo suporte social e sintomas de TEPT na amostra estudada. Outro estudo com bombeiros japoneses observou que o trabalho em turnos e o mau aproveitamento do sono podem gerar nesses sujeitos sintomas de estresse e depressão (Saijo & Ueno, 2008). Conforme sugere Drake, Roehrs, Richardson e Walsh (2004), o trabalho em turnos influencia diretamente na saúde mental do trabalhador, alterando todo o ritmo circadiano.
Devido ao ataque ao World Trade Center, o governo norte americano financiou uma pesquisa para acompanhamento dos trabalhadores envolvidos no resgate, recuperação e de limpeza no incidente. Os dados obtidos na pesquisa de Stellman et al. (2008) indicaram que dentre os sujeitos que completaram o questionário, 11,1% preencheram os critérios para transtorno de estresse pós-traumático provável (TEPT), 8,8% preencheram os critérios para depressão provável, 5,0% preencheram os critérios para transtorno de pânico provável, e 62% preencheram os critérios para reação de estresse substancial. A prevalência de TEPT era comparável ao observado nos veteranos da Guerra retornando Afeganistão (Hoge et al., 2004) sendo muito mais elevada do que na população geral. Sugerindo que o ponto de prevalência caiu de 13,5% para 9,7% ao longo dos cinco anos de observação. Observou-se também alta taxa de comorbidade demonstrando riscos extremamente elevados para comprometimento da função social.
emoções eram mais significativas para o desenvolvimento de TEPT, encontrando que o medo surgiu como o preditor individual mais significativo de TEPT e um moderador da relação entre as interações sociais e sintomas de TEPT. Seus achados corroboram com outros estudos que relatam que apoio social é associado negativamente com sintomas de TEPT, na medida em que essas interações venham a estimular os estados emocionais semelhantes ao trauma (Varvel et al., 2007).
Em países como os Estados Unidos, a profissão dos bombeiros figura como uma das carreiras de alto risco entre a população civil, visto que apresenta altas taxas de mortalidade. Por se tratar de um cotidiano de exposição a mortes violentas, o atendimento para vítimas de queimaduras, dentre outras situações, o profissional bombeiro necessita estar preparado para situações de combate ao fogo, salvamento marítimo, busca e resgate, dentre outros.
A alta prevalência de sintomas de TEPT entre profissionais de segurança pública nos faz questionar que tipo de avaliação é estabelecida para esses sujeitos, como eles lidam com a tensão e a violência a que estão expostos constantemente, em destaque para a profissão de bombeiros que apresenta como lema “uma vida por uma vida”. Indicando
2. JUSTIFICATIVA
No ano de 2011, a Previdência Social concedeu 4,8 milhões de benefícios, dos quais, 42,5% do total, caracterizavam o auxílio-doença previdenciário. Neste ano foram registrados 198.743 casos em todo o país para transtornos mentais e comportamentais, dentre os quais o estresse grave e transtornos de adaptação comportam os quadros de transtornos mentais mais frequentes na população brasileira que busca esse tipo de auxilio (MPS-INSS, 2011). Essa elevada prevalência em trabalhadores brasileiros suscita uma investigação mais apurada dos fatores condicionantes para o desenvolvimento do estresse e consequentemente do TEPT. Estudos demonstram que há uma prevalência significativa do TEPT em profissionais envolvidos em eventos traumáticos (Alden, Regambal & Laposa, 2008; Chen et al., 2007; Mitani, 2008; Su et al. 2007; Van der Velden et al., 2006; Witteveen et al., 2007). Os dados estatísticos demonstram que o desenvolvimento do TEPT é constante entre os continentes, variando entre os tipos de eventos traumáticos e o gênero, indicando ser um transtorno prevalente em mulheres (Freedman et al., 2002; Wittchen, Gloster, Beesdo, Schoenfeld & Perkonigg, 2009).
tratar-se de eventos específicos, traumáticos para o sujeito, a escolha por uma profissão que lida diariamente com esse tipo de evento torna-se pertinente.
Diante disso, a profissão de bombeiro figura, dentre as profissões de segurança pública, aquela que tem uma relevância alta visto que lida com esse tipo de situação constantemente, e que pode acarretar em intenso sofrimento psíquico para o trabalhador. Dessa maneira, torna-se relevante um estudo que possa caracterizar a dimensão do TEPT entre esses profissionais. Assim como a evidência de que para ingressar na Corporação o candidato se submete a uma única avaliação física e psicológica, que é exigida pelo concurso público. Observando a não existência na corporação de uma avaliação psicológica periódica objetivando identificar ou minimizar os problemas decorrentes da prática profissional.
Para tanto, a escolha de um instrumento já conceituado internacionalmente é primordial para o auxílio da avaliação desses profissionais de forma periódica e objetiva ao longo de sua carreira profissional, viabilizando um possível declínio em sintomas de estresse e consequentemente do estresse pós-traumático. É notória a necessidade de assistência à saúde desses profissionais que necessitam do acompanhamento de uma equipe multiprofissional para atender as demandas físicas e psicológicas.
É consenso no meio acadêmico e clínico a necessidade de atualizações dos processos de avaliação psicológica devido a mudanças socioculturais presentes (Noronha, Primi & Alchieri 2004), visto que a utilização de testes psicológicos atualmente não acompanha um padrão de normas e padronizações elaboradas especificamente para os contextos socioculturais em que estão inseridas, além de serem utilizadas comumente técnicas ultrapassadas e sem nenhum estudo de validade atualizado (Calejon, 2007).
Os avanços em pesquisas referentes à validade dos testes atualmente utilizados tem apontado significativa melhoria na qualidade dos testes atuais, contudo a ausência de instrumentos desenvolvidos a partir de teorias recentes no contexto da avaliação da personalidade leva muitos pesquisadores dar prioridade a estudos com instrumentos avaliados e utilizados na comunidade internacional, objetivando a sua validação na realidade nacional em contrapartida ao estudo de construção de instrumentos nacionais novos (Alchieri & Nunes, 2006).
3. OBJETIVOS
3.1 Geral
O objetivo geral da presente pesquisa é verificar a presença de indicações de sintomas de transtorno de estresse pós-traumático em Bombeiros Militares de dois estados do Nordeste.
3.2 Específicos
a) Identificar e caracterizar a dimensão e formas de expressão do transtorno nos trabalhadores acometidos por TEPT;
b) Averiguar o uso da escala R do Inventario Clínico Multiaxial de Millon – III (MCMI III) na avaliação da TEPT;
4. METODO
4.1 Participantes
Os participantes do estudo caracterizam-se como trabalhadores militares dos sexos feminino e masculino, cujas idades variam de 18 a 70 anos. Residentes e domiciliados no estado do Rio Grande do Norte e do estado da Paraíba. Que apresentassem nível de escolaridades dentre Ensino Fundamental à Superior com Pós-Graduação.
Para a realização da pesquisa, inicialmente foram contatadas as unidades do Corpo de Bombeiros das duas unidades federativas para explanação dos objetivos e realizar convite de participação na pesquisa. A posteriori foram realizadas reuniões com cada unidade dessas corporações em Natal, Mossoró, Caicó e Pau dos Ferros, no Rio Grande do Norte e nas cidades de João Pessoa, Campina Grande, Guarabira, Patos, Sousa e Cajazeiras na Paraíba, sendo realizado o mesmo procedimento de convite e exposição da pesquisa com os sujeitos interessados em participar. Dessa maneira, durante as reuniões, cada sujeito recebeu um envelope contendo o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, uma folha de respostas, o MCMI-III, o Questionário de Saúde Geral de Goldberg – QSG e a Escala I – Estresse Pós-Traumático do MINI – (Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional). Sendo orientados sobre procedimentos e tempo de aplicação destes.
MCMI-III. Foi tomado por base esse instrumento visto que um dos objetivos do estudo é verificar evidências de validade da escala R do MCMI-III.
A escolha dessa população se justificou pelo fato de estarem em contato constante com situações de risco. O fato das frequências maiores terem ocorrido no estado do Rio Grande do Norte se deve à coleta ter sido feita inicialmente em regiões próximas à cidade-sede da pesquisa (Natal/RN), bem como facilidade de acesso às outras corporações de bombeiros dessa unidade federativa e ao contato com as outras regiões ser mais restrito. Apesar de João Pessoa ser a capital do Estado da Paraíba, o contato com a unidade dos bombeiros daquela localidade não foi possibilitado, não apresentando representatividade na amostra desse estudo.
4.2 Instrumentos
Todos os participantes receberam um questionário sociodemográfico especificamente elaborado para os fins desta pesquisa, além dos demais instrumentos MCMI-III, do QSG e da MINI.
4.2.1 Millon Clinical Multiaxial Inventory – III (MCMI-III)
realizadas alterações no instrumento devido às mudanças sociais e culturais ocorridas durante este período, além de adequá-lo com a 3ª edição do DSM-III-R) (Craig, 2008).
Nesta ultima adaptação, dos 175 itens, 45 foram substituídos e 2 novos transtornos foram acrescentados (depressão e transtorno de estresse pós-traumático), além da construção de uma escala de Validade e índices de variação e sua consistência encontra-se entre 0,57 e 0,9 (Craig, 2008; Millon, Davis, Millon & Grossman, 2006).
Para esta pesquisa foram realizados estudos de evidências de validade da Escala R - Síndrome do Estresse Pós-traumático, uma das novas escalas desse instrumento que possui 16 itens que avaliam memória e pesadelos dolorosos que remetem a traumas. De forma que independente da vontade evocam lembranças de eventos passados tidas como traumáticas e que parecem ser revividos no presente.
A escala R do MCMI-III conta com 16 itens apresentados na tabela 4. Tabela 4. Itens relativos à escala R – Estresse Pós-Traumático
Item Sentença
62 Há um ou dois anos fiquei bastante triste e desencorajado com a vida 76 Com frequência tenho pensamentos estranhos que gostaria de não ter 83 O meu humor Parece mudar muito de um dia para o outro
109ª A lembrança de algo muito ruim que aconteceu volta sempre e me assombra 123 Sempre tive muita dificuldade para deixar de me sentir triste e infeliz
129ª Ainda tenho pesadelos com alguma coisa que pôs a minha vida em perigo há muitos anos
133 Mesmo quando as coisas andam bem, fico com medo que logo comecem a dar mal
142 Frequentemente, penso que não tenho nada dentro de mim, é como se estivesse vazio(a) ou oco(a)
147 Alguns pensamentos me ocorrem repetidamente 148 Poucas coisas na vida me dão prazer
149ª Sinto-me assustado(a) e tenho dificuldade para dormir, porque algumas recordações dolorosas do passado continuam voltando à minha cabeça
151 Nunca pude me livrar do sentimento de que não tenho valor para os outros 154 Já tentei suicídio
160ª Minha vida ainda é perturbada por recordações de algo terrível que me aconteceu
164 Algumas situações terríveis do meu passado me vem a mente repetidamente e perturbam meus pensamentos e meus sonhos
173ª Ainda me sinto apavorado(a) quando penso numa experiência traumática que tive anos atrás
ªitens prototípicos
Os itens não-prototípicos (62, 76, 83, 123, 133, 142, 147, 148, 151, 154 e 164) são sentenças sutis e indiretas, de modo a identificar indivíduos que não admitem prontamente ter um problema relacionado a essa escala. Os itens prototípicos (109, 129, 149, 160 e 173) são itens mais diretos e evidentes quanto à identificação de um problema relacionado à algum trauma que tenha deixado sequelas e contribuem mais significativamente para a pontuação na escala R (Jankowski, 2002).
assim a aprovação apenas das respostas que são altamente sugestivas de patologia. Em seguida as escalas de padrões clínicos de personalidade representam patologias da personalidade, que são: esquizoide, evitativo, depressivo, dependentes, histriônico, narcisista, antissocial, agressivas (sádico), compulsivo, negativista e masoquista. Sendo consideradas como graves patologias apenas as personalidades esquizotípicas, boderline e paranóide. Dando destaque nas três escalas seguintes para elas. As últimas dez escalas são dedicadas ao Eixo I do DSM-IV e outras síndromes clínicas, que são: ansiedade, distúrbio somatoforme, transtorno bipolar, transtorno distímico, dependência de álcool, toxicodependência, estresse pós-traumático, pensamento desorganizado, depressão maior e desordem delirante. Os escores variam de zero a cento e quinze em cada escala, resultados acima de oitenta e cinco indicam presença de patologia. Este instrumento foi traduzido e adaptado para uso no Brasil a partir de um grupo clínico e um grupo não clínico e verificou-se que é possível a validade do mesmo quanto ao seu referencial teórico (Rocha, Sousa, Alchieri, Sales, Alencar, 2010).
4.2.2 Questionário de Saúde Geral de Goldberg
com graus entre estes dois pontos (a inversão já consta no próprio questionário). Por meio dele é possível avaliar os seguintes fatores: Fator I - Estresse; Fator II - Desejo de Morte; Fator III - Preocupação com o Próprio Desempenho; Fator IV - Distúrbios do Sono; e Fator V - Distúrbios Psicossomáticos. Tais fatores visam avaliar o índice de depressão, o nível de estresse cognitivo e físico, as características psicossomáticas, o índice de auto eficácia, desejo de morte e os distúrbios do sono. Somando esses cinco escores, obtemos um escore de saúde geral.
4.2.3 Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI)
A MINI é uma entrevista diagnóstica breve padronizada, com duração de 15-30 minutos, compatível com os critérios do DSM-IV e do CID-10, destinado à administração na prática clínica e na pesquisa em atenção primária e em psiquiatria. Utilizou-se da versão Plus do MINI, mais detalhada, destinado principalmente à utilização em cuidados primários e em ensaios clínicos, a MINI compreende 19 módulos que exploram 17 transtornos do eixo I do DSM-IV, o risco de suicídio e o transtorno da personalidade anti-social. Explora sistematicamente todos os critérios de inclusão e de exclusão e a cronologia (data do início e duração dos transtornos, número de episódios) de 23 categorias diagnósticas do DSM-IV. No entanto, para esta pesquisa, foi utilizada apenas o módulo I – Transtorno de Estresse Pós-Traumático, com 5 itens de (sim ou não).
4.3 Aspectos Éticos e procedimentos da pesquisa
sujeitos recebiam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo II) para maiores esclarecimentos quanto ao sigilo das informações, visto que este se apresentou como um dado que preocupou a muitos dos participantes.
Foram convidados todos os oficiais e soldados da corporação que convivessem em constante atividade no trabalho. Foi realizado contato prévio com os comandantes de cada unidade, para marcar dia e horário que fosse mais conveniente aos sujeitos para administração da pesquisa, visto que foi necessário se deslocar a cada uma das localidades onde houvesse uma unidade da Corporação para a coleta dos dados.
Concomitantemente, foi administrado o Inventário Clínico Multiaxial de Millon – MCMI-III, o Questionário de Saúde Mental de Goldberg – QSG, o MINI e protocolos de entrevista sociodemográficos. Para a administração dos instrumentos foi possível reuni-los em um único encontro em cada uma das unidades, para aplicação coletiva.
5. RESULTADOS
5.1 Caracterização da Amostra
Inicialmente objetivou-se definir uma amostra que contemplasse variáveis que caracterizassem a população brasileira em seus diversos contrastes para uma verificação apropriada das qualidades psicométricas do MCMI-III. Assim, em um modelo ideal, a amostra deveria ter uma distribuição dos participantes em função de variáveis biosociodemográficas tais como, sexo, idade, região do país, nível de escolaridade, estado civil, etc. A amostra foi composta por 242 participantes a partir da administração dos instrumentos em formato de papel e lápis (presencial). Destes, 23 foram descartados da análise de dados por terem número de itens respondidos com omissão de resposta superior ao recomendado internacionalmente (acima de 11 omissões) ou ausência de respostas em outros instrumentos. Mais quatro foram excluídos por serem do sexo feminino e não representarem um número significativo para comparação na amostra total, dessas, uma também se incluiu no grupo que não respondeu ao QSG e MINI.
Tabela 5. Caracterização da amostra
Localidade N
216 % 100 Natal Mossoró Caicó
Pau dos Ferros Campina Grande Guarabira Patos Cajazeiras Sousa 58 23 20 11 46 16 12 17 13 26,9 10,6 9,3 5,1 21,3 7,4 5,6 7,9 6,0 Ensino Fundamental Ensino Médio Ensino Técnico Ensino Superior Pós-Graduação 8 90 2 101 15 3,7 41,7 0,9 46,8 6,9 Solteiro Casado Divorciado União Estável 49 126 6 35 22,7 58,3 2,8 16,2
não ter realizado acompanhamento e apenas 4,6% afirmaram ter feito acompanhamento entre um ano a cinco anos, mas não deixando claro se o mesmo aconteceu dentro da corporação; 92,6% afirmaram não ter feito uso de psicofármacos prescritos. Dos respondentes, 84,3% afirmaram não ter feito uso abusivo de álcool nos últimos seis meses, apenas 14,4% responderam afirmativamente para esta questão.
5.2 Aspectos Fatoriais da Escala R
Com o objetivo de avaliar a estrutura fatorial da escala R – Transtorno de Estresse Pós-traumático do MCMI-III foi realizada análise fatorial exploratória. A determinação do número de fatores a serem retidos foi conduzida utilizando o método da análise paralela (AP) em uma matriz de correlações tetracórica, com implementação específica para dados dicotômicos (Lorenzo-Seva & Ferrando, 2006; Timmerman & Lorenzo-Seva, 2011). A análise paralela é um procedimento de simulação Monte-Carlo que tem por objetivo indicar o número de fatores a serem retidos. Por ser um procedimento de simulação, utilizando um número elevado de reamostragens aleatórias (neste estudo, especificamente, adotou-se o critério de 500 reamostragens), o erro amostral é fortemente reduzido, sendo considerado como um dos métodos mais fidedignos para retenção fatorial (Damásio, 2012; Hayton, Allen, & Scarpello, 2004).
Após a determinação do número de fatores a serem retidos, análises fatoriais exploratórias foram conduzidas utilizando o método de estimação Weighted Least
Squares Mean and Variance – Adjusted (WLSMV), específico para dados dicotômicos
(Muthén & Muthén, 1999; 2010). Concomitantemente, foi utilizado o procedimento de
Exploratory Structural Equation Modeling (ESEM), que permite apresentar os índices
(Asparouhov & Muthén, 2009). Para a rotação fatorial, foi utilizado o método oblíquo Geomin, permitindo correlações entre os fatores.
Para avaliação da qualidade da estrutura fatorial, foram utilizados os seguintes índices de ajuste: Razão qui-quadrado por graus de liberdade (²/gl); Comparative fit
index (CFI); Tucker-Lewis Index (TLI) e Standardized Root-Mean Residual (SRMR).
Para o ²/g.l, valores menores que 3 indicam modelos ajustados a amostra; para o CFI e TLI, valores acima de 0,90 indicam ajuste; Para o SRMR, valores menores que 0,10 indicam que os níveis residuais do modelo são adequados.
Para a escala de Transtorno de Estresse Pós-traumático, a Análise Paralela sugeriu um fator como o mais representativo para os dados. Os resultados das análises fatoriais apresentaram escores do Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) de 0.56 para transtorno de estresse pós-traumático. O Teste de Esfericidade de Bartlett foi significativo para o fator TEPT (X²=4712.9, df = 120, p<0,001) e Alpha de Cronbach = 0,863. O valor de KMO embora possa inicialmente ser considerado inaceitável, pode estar enviesado, devido ao fato de o banco de dados ser de uma matriz dicotômica (1 2). O KMO foi desenvolvido para ser um teste utilizado em matrizes escalares (1 2 3 4 5), então provavelmente os resultados foram subestimados aí. Já o teste de esfericidade de Bartlett sugere que os dados podem ser fatoráveis. O procedimento de Exploratory Structural Equation
Tabela 6. Estrutura fatorial da escala R – Transtorno de Estresse Pós-traumático do MCMI-III
Item Carga Fatorial I62 I76 I83 I109 I123 I129 I133 I142 I147 I148 I149 I151 I154 I160 I164 I173 0.600 0.718 0.734 0.856 0.809 0.807 0.838 0.832 0.669 0.731 0.913 0.771 0.445 0.856 0.853 0.872 Modelo testado
Índices de adequação de ajuste
1 Fator ² (df) ²/df RMSEA (90% I.C) CFI TLI SRM R 110.828 (110) 1.0 0,017 (0,000 –
0,040)
A confiabilidade da escala R do MCMI-III foi dimensionada por meio do coeficiente Alpha de Cronbach onde obteve-se α = 0,86, demonstrando uma consistência interna satisfatória (alfa > 0,70). Os resultados indicam a fidedignidade da escala R – Estresse Pós-Traumático para a presente amostra, demonstrando a capacidade desta escala na medição de indicadores do transtorno.
Tabela 7. Comparação entre as médias da escala R de acordo com o padrão de
resposta
N Verdadeiro N Falso
Item Sentença M Dp M Dp
62* Há um ou dois anos fiquei bastante triste e desencorajado com a vida
34 7,5 5,6 182 2,2 3,2
76* Com frequência tenho pensamentos estranhos que gostaria de não ter
47 7,5 5,4 169 1,8 2,5
83* O meu humor Parece mudar muito de um dia para o outro
64 6,6 5,2 152 1,5 2,2
109* A lembrança de algo muito ruim que aconteceu volta sempre e me assombram
41 9,3 4,8 175 1,5 2,0
123* Sempre tive muita dificuldade para deixar de me sentir triste e infeliz
18 10,8 6,5 198 2,3 3,0
129* Ainda tenho pesadelos com alguma coisa que pôs a minha vida em perigo há muitos anos
19 11,5 6,2 197 2,2 2,7
133* Mesmo quando as coisas andam bem, fico com medo que logo comecem a dar mal
62 7,4 5,1 154 1,2 1,7
142* Frequentemente, penso que não tenho nada dentro de mim, é como se estivesse vazio(a) ou oco(a)
13 12,1 6,6 203 2,4 3,1
147* Alguns pensamentos me ocorrem repetidamente
148* Poucas coisas na vida me dão prazer 31 8,5 5,9 185 2,9 2,1 149* Sinto-me assustado(a) e tenho dificuldade
para dormir, porque algumas recordações dolorosas do passado continuam voltando à minha cabeça
17 12,9 5,2 199 2,2 2,7
151* Nunca pude me livrar do sentimento de que não tenho valor para os outros
15 11,4 6,2 201 2,4 3,1
154** Já tentei suicídio 4 9,0 7,0 212 2,9 4,0
160* Minha vida ainda é perturbada por recordações de algo terrível que me aconteceu
18 12,3 5,8 198 2,2 2,7
164* Algumas situações terríveis do meu passado me vem a mente repetidamente e perturbam meus pensamentos e meus sonhos
19 11,5 6,1 197 2,2 2,7
173* Ainda me sinto apavodado(a) quando penso numa experiência traumática que tive anos atrás
23 11,3 5,0 193 2,0 2,6
*p<0,001 **p<0,05
5.3 Comparação entre os instrumentos
Ao analisar a frequência de participantes que apresentavam ou não traços de TEPT e suas respectivas médias nos fatores do QSG e na MINI a partir dos locais de teste obteve-se a tabela 8:
Tabela 8. Frequências dos instrumentos a partir do local do teste
MINI Stress Morte Desempenho Sono Psicossomático Saúde
R-TEPT
sem com M M M M M M M
Natal 43 15 1,73 1,32 1,80 1,79 1,77 1,72 2
Mossoró 21 2 1,66 1,27 1,75 1,82 1,63 1,64 3
Caicó 18 2 1,60 1,34 1,66 1,54 1,52 1,58 3
Pau dos
Ferros
5 6 1,90 1,60 1,97 2,02 1,80 1,88 6
Campina
Grande
44 2 1,75 1,34 1,83 1,80 1,76 1,74 3
Guarabira 13 3 1,78 1,53 1,85 1,81 1,70 1,77 3
Patos 12 0 1,72 1,30 1,81 1,85 1,71 1,71 3
Cajazeiras 14 3 1,76 1,39 1,84 1,87 1,71 1,75 5
Sousa 12 1 1,60 1,34 1,64 1,65 1,65 1,59 1
Nota. M= Média.
comparados foram os de participantes caracterizados com traços de Transtorno de Estresse Pós-Traumático-TEPT e sem traços de TEPT a partir dos resultados obtidos pela classificação na MINI, objetivando caracterizar a amostra a partir de um teste já validado.
Dessa forma, para obter esses resultados foi realizado O Test t com os escores brutos da MINI e sua classificação. Obteve-se significância (p< 0,05), com a diferença de médias entre as condições de 8,35, o intervalo de confiança de 95% nos mostra que para a diferença estimada das médias populacionais é 7,5 a 9,3. O Teste t também foi realizado a fim de obter comparação das médias entre a classificação obtida da MINI e os escores brutos obtidos dos fatores do QSG. O teste revelou que para todos os fatores as médias dos sujeitos com traços de transtorno mostraram-se maior que a de sujeitos sem o transtorno, conforme demonstrado na tabela 9:
Tabela 9. Comparação das médias dos fatores do QSG com a classificação da MINI Com traços de TEPT Sem traços de TEPT
Fatores QSG Média Dp Média Dp t
Estresse 2,2 0,5 1,6 0,3 21,2*
Morte 1,8 0,7 1,3 0,3 56,2*
Desempenho 2,3 0,5 1,7 0,3 15,3*
Sono 2,4 0,7 1,7 0,4 13,5*
Somáticos 2,1 0,5 1,6 0,4 10,5*
Saúde 2,2 0,5 1,6 0,3 21,1*
*p<0,001
com traços de TEPT, os desvios padrão foram menores para o grupo sem traços em todos os fatores, indicando que os escores do grupo variam menos em torno da média se tomada como referência o grupo com traços de TEPT, evidenciando menor variabilidade entre o grupo sem traços de TEPT.
O mesmo teste foi realizado para fazer a comparação das médias entre a classificação da MINI e os dados brutos da escala R do MCMI-III. Observou-se que o grupo que apresentou traços de TEPT obteve média superior (t(214) = 7,3, desvio padrão = 5,9) do que os sujeitos que não apresentaram esses traços (t(214) = 2,3, desvio padrão = 3,2). A diferença de médias entre as condições foi de 5,1, com t = 31,1 e significância de p<0,001.
Para comparação das médias nos cinco grupos de escolaridade e escores do QSG foi realizado o teste Análise de Variância - ANOVA com post hoc de Bonferroni. Notou-se que há apenas dois destaques estatisticamente significativos, presentes nas variáveis, escolaridade, no fator Sono [F(4, 211) = 4,244; p= 0,003] e no fator Somático [F(4, 211) = 3,219; p= 0,014], considerando significância (p <0,05). O teste de post hoc realizado demonstrou índices de significância adequados apenas para esses dois fatores (intervalo de confiança ajustado: Bonferroni; p<0,05) para as diferenças de média encontradas. A tabela 10 descreve as médias e desvio padrão para cada grau de escolaridade em relação aos fatores que foram significativos:
Tabela 10. Comparações das médias quanto o nível de escolarização ANOVA
EF EM ET ES EPS F
Sono 1,35 0,34 1,72 0,47 1,90 0,70 1,80 0,53 2,2 1,78 4,24** Somático 1,34 0,22 1,66 0,41 2,03 0,57 1,73 0,42 2 0,65 3,21** Notas: ANOVA = análise de variância univariada; **p<0,05;
Notas: EF: Ensino fundamental, EM: E. Médio, ET: E. Técnico, ES: E. Superior, EPS: Pós-graduação.
Para conhecer a associação linear entre as diferentes variáveis foi calculado o coeficiente de correlação de Pearson entre a escala R do MCMI-III, os fatores do QSG e a MINI para verificar possível relação entre a escala R e os outros instrumentos. Como pode ser observado na tabela 11, foram caracterizadas correlações moderadas positivas e significativas entre as variáveis.
Tabela 11. Coeficientes de correlação (r) entre os instrumentos
6. DISCUSSÃO
Esse estudo buscou identificar e entender a expressão de TEPT e os fatores associados aos aspectos de comportamentos desadaptados diante de sinais que pudessem caracterizar o transtorno em trabalhadores de uma atividade profissional específica, bombeiros. Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE (IBGE, 2010) apontam que no país atualmente só 14% dos municípios têm Corpo de Bombeiros, e nesses locais o efetivo é muito reduzido em relação à quantidade de habitantes. Isso se justifica pela legislação brasileira que limita os recursos do Estado devido à lei de responsabilidade fiscal, que não permite que mais de 46% do orçamento do Estado seja gasto com recursos humanos (Brasil, 2000).
Com essa tomada de decisão das administrações do Estado quem sofre é a população que é coberta por um efetivo de bombeiros cinco vezes menor do que os padrões determinados pela entidade norte-americana NFPA – National Fire Protection Association (0,5 a 2,7 bombeiros para cada mil habitantes). No Brasil, em relação ao efetivo, apenas o Distrito Federal, Amapá e Rio de Janeiro seguem os padrões internacionais de segurança. Nos dois Estados avaliados, PB E RN, foi possível identificar que em ambos, o efetivo está consideravelmente abaixo dos padrões estabelecidos pelo NFPA (NFPA, 2011). Na Paraíba constavam apenas 0,31 do efetivo por mil habitantes e no Rio Grande do Norte apenas 0,21 (IBGE, 2010).
rede nacional, discutiram-se as condições de precariedade do serviço desses profissionais em todo o país, que em sua grande maioria não dispõe de um corpo de bombeiros na cidade, ou quando tem, os equipamentos de trabalho estão em condições inviáveis para o uso. Conforme reportagem ocorre uma média de 200 mil incêndios por ano, sendo mais de 500 por dia, e o que se verifica entre os estados brasileiros é a alocação mínima de apenas cinco corpo de bombeiros por Estado, estando grande parte do território desguarnecida pelos bombeiros. No Estado de Minas Gerais criou-se a lei estadual de 2003 para a taxa de incêndio com o objetivo de reforçar o orçamento dos bombeiros, contudo há mais de 25 municípios desse Estado sem Corpo de Bombeiros. Esta taxa é cobrada de donos de indústrias e de comércios que apresentam alto risco de incêndios em todo o país (Ferreira, Tavares, & Ferraz, 2013). Em matéria veiculada pelo RNTV, da emissora Globo RN, verifica-se essa falta de material e efetivo para ações rotineiras de verificação e liberação do Habite-se em escolas filantrópicas da capital potiguar (Globo, 2013a), e atraso na entrega do documento para boates desta cidade (Globo, 2013b).
