Avaliação Postural de Criança com Paralisia Cerebral Através do Software de Avaliação Postural (SAPO)

(1)

MARINA OLIVEIRA PEÇANHA FONSECA

(2)

MARINA OLIVEIRA PEÇANHA FONSECA

Avaliação Postural de Criança com Paralisia Cerebral Através do Software de Avaliação Postural (SAPO)

Trabalho apresentado ao Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia – FCT/UNESP, Campus de Presidente Prudente, para aprovação em disciplina de Trabalho de Graduação II.

Orientadora: Profª. Ms. Lúcia Martins Barbatto

(3)

AGRADECIMENTOS

É chegado o momento de agradecer pelo resultado mais visível

de um longo processo de construção intelectual e pessoal em meio a uma

conjuração de bênçãos, conquistas, afetos e amizades.

Agradeço primeiramente a Deus e aos meus anjos protetores,

que por sua presença, luz e força sempre me abençoaram e capacitaram

para tudo àquilo que Ele me destina.

À minha orientadora e amiga Lúcia Martins Barbatto pela

paciência, pelas alegrias e angústias divididas, pelo apoio, pelo carinho

de mãe em todos os momentos e, principalmente, por se tornar uma

descoberta suave e contagiante que me guiou e orientou em tantos

momentos de minha vida acadêmica.

Aos meus amigos e namorado, meus grandes companheiros de

vida, pela confiança, força, socorros e principalmente por existirem.

Através de vocês eu reconheço minha própria luz.

E por fim e com todo o meu amor de filha, à minha mãe e pai,

pela vida, pela oportunidade de crescer, pelo amor e apoio incondicionais

e principalmente por me ensinarem e se esforçarem em me manter sempre

no caminho do bem, do amor e da caridade. É a vocês que dedico todos os

meus sucessos e todos os meus sorrisos.

(4)

RESUMO

O presente estudo, que aborda a avaliação postural de crianças com Paralisia Cerebral (PC), teve como objetivos: avaliar o alinhamento da postura e controle postural nessas crianças e descrever o posicionamento dos segmentos corporais na postura ereta em vista anterior, posterior, lateral direita e esquerda. Foram avaliados, através do SAPO, 7 indivíduos com PC que se mantinham na posição ortostática sem apoio. Foi feita estatística descritiva e uma comparação dos valores de referência (teste t-Student) com nível de significância 5% para todas variáveis. No ângulo Q esquerdo (vista anterior), houve diferença significativa do valor de referência p=0,476. O ângulo perna/retropé direito (vista posterior) apresentou p=0,0257. Para a vista lateral direita: Alinhamento horizontal da cabeça (C7) obteve p<0,001; Ângulo do quadril (tronco e coxa), p=0,0126; Alinhamento horizontal da pelve, p=0,0043 e o Ângulo do Tornozelo p<0,001. Para a vista lateral esquerda: Alinhamento horizontal da cabeça (C7), p<0,001; Alinhamento horizontal da pelve p=0,0332 e o Ângulo do tornozelo obteve p-valor<0,001. Houve evidente anteversão pélvica dos sujeitos com possível aumento da lordose lombar, alterações relacionadas a joelhos e tornozelos que podem ser causadas por assimetrias das forças atuantes em seguimentos superiores e anteriorização da cabeça. Seis das sete crianças apresentaram seu centro de gravidade deslocado para o lado contralateral ao hemicorpo afetado. Sendo a PC uma desordem do movimento e postura e, levando em consideração que alterações posturais decorrentes desta desordem podem interferir no desempenho motor, sugerimos estudos que relacionem esses fatores, promovendo uma intervenção em crianças com PC baseada em evidências.

(5)

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO... 08

2. OBJETIVOS... 14

3. METODOLOGIA...15

3.1. Sujeitos da Pesquisa... 15

3.2. Procedimentos... 16

4. RESULTADOS... 19

5. DISCUSSÃO... 28

5.1 Limitações do Estudo... 31

6. CONCLUSÃO... 32

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 33

(6)

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Marcação de pontos segundo Protocolo SAPO: Vista anterior, lateral e posterior... 18

Figura 2 - Resultados da avaliação – dados topográficos e projeção do centro de gravidade do Paciente 1... 24

(7)

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Variáveis analisadas na vista anterior... 20

Tabela 2 - Variáveis analisadas na vista posterior... 21

Tabela 3 - Variáveis analisadas na vista lateral direita... 22

Tabela 4 - Variáveis analisadas na vista lateral direita... 23

(8)

1. INTRODUÇÃO

O termo paralisia cerebral (PC) é usado para descrever um grupo de

desordens do desenvolvimento e postura, causando limitação da atividade, que são atribuídos a distúrbios não progressivos que ocorrem no desenvolvimento do cérebro fetal ou infantil até o segundo ano de vida pós-natal (1)_{. A lesão}

cerebral não progressiva provoca debilitação variável na coordenação da ação muscular, com resultante incapacidade da criança em manter posturas e realizar movimentos normais (2). Essa deficiência motora central está freqüentemente relacionada a distúrbios cognitivos, sensitivos, visuais e auditivos que, somados às alterações motoras, restrições da tarefa e do ambiente repercutirão de diferentes formas no seu desempenho funcional (3-10)_.

O termo Encefalopatia Crônica Infantil Não Progressiva é utilizado para designar paralisia cerebral. Assim, quando se diz que uma criança apresenta uma ECI na progressiva ou não evolutiva, quer dizer que ela é conseqüente a uma lesão anatomopatológica estacionária, estabelecida (11)_{. Naturalmente, o}

quadro clínico - neurológico neste caso é estável, o que não significa que a criança não tenha sua própria evolução, geralmente, para melhor, adquirindo habilidades ou vencendo etapas da evolução neuropsicomotora, o que é uma característica geral das ECI não-progressivas. Permanecem, entretanto, os sinais seqüelares da encefalopatia, embora a criança apresente sua própria maturação peculiar (11)_.

Apesar do desenvolvimento tecnológico e das melhores condições de assistência materno-infantil das últimas décadas a prevalência de Paralisia Cerebral na população mundial tem se mantido constante atingindo para as moderadas e severas entre 1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos nos países desenvolvidos (12)_.

(9)

.

novos casos a cada ano. Já no Brasil não há estudos conclusivos a respeito e a incidência depende do critério diagnóstico de cada estudo, sendo assim, presume-se uma incidência elevada devido aos poucos cuidados com as gestantes (13).

As alterações motoras decorrentes da Paralisia Cerebral são diferenciadas e classificadas clinicamente de acordo com a localização da parte do corpo comprometida e segundo o tônus muscular e movimentos involuntários. Topograficamente a PC pode ser classificada em 3 tipos: Forma Tetraparética, Diparética e Hemiparética (14, 15).

Na forma Tetraparética tem-se uma indecência de 40% das crianças PC, onde há um acometimento simétrico e equivalente dos quatro membros. São casos geralmente mais graves, de aquisições motoras em idades mais tardias, ou mesmo não chegando a ocorrer (16, 17).

Já a forma Diparética, abrange 35% dos portadores de PC, em que o comprometimento dos membros superiores é mais leve que dos membros inferiores, promovendo mais chance de aquisição de marcha (16, 17, 18).

A forma Hemiparética fica com 25% dos casos e é onde apenas um lado do corpo encontra-se alterado, em conseqüência à lesão do hemisfério cerebral contralateral, havendo bom prognóstico funcional na maioria dos casos (16, 17,

18)_.

(10)

A Paralisia Cerebral apresenta-se como um complexo de sintomas que se manifesta como uma alteração do movimento que pode mudar a apresentação, o crescimento e o desenvolvimento do indivíduo, acarretando anormalidades posturais, como um baixo controle seletivo das atividades dos grupos musculares perante a habilidade diminuída para aprender diferentes movimentos, reflexos exagerados ou hiperativos, desequilíbrios musculares, geração de força insuficiente, extensibilidade do tecido anormal e contraturas musculares (24).

No sistema nervoso lesionado da criança com Paralisia Cerebral, existem padrões primários que sofrem a ação do meio ambiente que exige uma atividade contra a gravidade, mas devido à lesão há a produção de uma ação muscular inadequada, onde não ocorre o contrabalanço da musculatura flexora e extensora, e sim, um desequilíbrio das ações musculares, sendo assim crianças com lesões cerebrais podem ser identificadas logo após o nascimento, ou no primeiro trimestre, devido às anormalidades evidentes no tônus e na postura com persistência ou exacerbação dos reflexos primitivos (3, 25).

Devido a esta ação muscular inadequada surgem movimentos e posturas atípicos que levam a fixações (os músculos não apresentam condições de alongamento para trabalhar de forma adequada), inicialmente proximais que impedem a entrada das reações automáticas (retificação e equilíbrio) e, posteriormente, englobarão todos os segmentos dificultando e/ou impedindo a aquisição das etapas motoras, sendo assim, um sistema postural imaturo ou com disfunções pode limitar o aparecimento de novos comportamentos motores (3, 26).

(11)

A espasticidade é a anormalidade de movimento e postura mais comum em PC, sendo esta de origem cerebral e manifestada nos músculos (31, 32)_{. É}

considerado um dos fatores mais importantes para as alterações motoras e do equilíbrio. Após a instalação desta e um conseqüente desenvolvimento de contraturas e de padrões sinérgicos de movimento, a propriocepção e o próprio equilíbrio são afetados e causam a deterioração do controle motor (33 - 36).

Crianças com PC apresentam vários déficits do controle dos movimentos e no controle postural (28, 37, 38). O controle do tronco ereto é essencial para o desenvolvimento de atividades funcionais e coordenação motora. Estudar as estratégias de controle postural destas crianças, bem como suas alterações posturais é importante para encontrarmos possíveis alterações em comparação a sujeitos saudáveis.

Na Paralisia Cerebral existem problemas no controle postural devido a cinco maiores fatores envolvidos: a) recrutamento defeituoso das Unidades Motoras; b) recrutamento anormal dependente da velocidade durante o estiramento muscular (espasticidade), c) ativação não seletiva da musculatura antagonista; d) interferência de programas motores imaturos ou não pertinentes e, e) mudanças nas propriedades mecânicas dos músculos (28).

A análise postural é um dos componentes da avaliação da aptidão física, pois a postura tem importantes implicações na saúde e no bem-estar geral de grande parte do corpo (39). Portanto a avaliação postural se faz importante para que possamos mensurar os desequilíbrios e adequarmos a melhor postura a cada indivíduo, possibilitando uma tentativa de reestruturar as cadeias musculares e seus posicionamentos no movimento e/ou na estática.

(12)

A Fotogrametria é a arte, ciência e tecnologia de obtenção de informação confiável sobre objetos físicos e o ambiente por meio de processos de gravação, medição e interpretação de imagens fotográficas. Este instrumento vem sendo amplamente difundido na área de fisioterapia como recurso diagnóstico, especialmente em avaliações posturais (41).

Uma nova forma de avaliação postural vem sendo implementada na fisioterapia através do Software de Avaliação Postural (SAPO) que possui uma fundamentação científica apropriada, tem acesso integral e livre pela internet e possui um protocolo de pontos anatômicos pré-estabelecidos e utilizados em estudos prévios (42)_{. O SAPO digitaliza posições de certos pontos em}

fotografias (devidamente calibradas) do sujeito sob avaliação; estes pontos tipicamente correspondem a referências anatômicas sobre o corpo do sujeito. A partir dos pontos digitalizados, o SAPO fornece automaticamente uma série de medidas relevantes para avaliação postural. É possível também, medir distâncias e ângulos livremente (40).

A calibração da imagem, por exemplo, é uma funcionalidade do SAPO que ajuda a corrigir eventuais erros que tenham ocorrido na obtenção das fotografias. Há um protocolo sugerido pelo SAPO, mas também é permitido ao usuário organizar seu próprio protocolo e realizar medidas livres. O software tem ainda o objetivo de gerar um banco de dados sobre a postura com informações advindas de vários centros de pesquisa. Outra particularidade do SAPO é que ele é capaz de calcular a partir de medidas antropométricas o centro de pressão (COP) na base de sustentação, ou seja, fornecer informações sobre o controle postural (42).

O SAPO é um excelente instrumento para avaliação postural, embora tenha limitações. Os valores obtidos com o programa são confiáveis somente se a marcação dos pontos anatômicos tiver sido realizada corretamente, mas é inquestionável que as medidas obtidas com ele são muito mais objetivas do que a avaliação clínica qualitativa (43).

(13)

soma de vários movimentos articulares que permitem no seu conjunto realizar atividades funcionais (39)_.

Corroborando os dados acima com o fato de que a avaliação postural é uma ferramenta fundamental no diagnóstico do alinhamento dos segmentos corporais de um indivíduo e é amplamente utilizada pelos profissionais de saúde, constituindo-se como um passo inicial e de acompanhamento para a avaliação e tratamento fisioterapêutico é que propomos uma forma objetiva de avaliar estas crianças.

(14)

2 . OBJETIVOS

Avaliar o alinhamento da postura e o controle postural em crianças com seqüela de Paralisia Cerebral.

(15)

3 . METODOLOGIA

3.1. Sujeitos da Pesquisa

A amostra deste estudo foi composta por sete crianças, de ambos os sexos, com idade entre seis e 9 anos, que apresentam quadro de Encefalopatia Crônica Não Progressiva (PC). O critério de exclusão dos participantes foi: não aquisição da postura ortostática independente (sem apoio), deficiência mental, visual e ausência de qualquer patologia que impediriam o exame postural dos sujeitos.

Todos esses sujeitos são atendidos no Setor de Neurologia do Centro de Estudos e de Atendimento em Fisioterapia e Reabilitação (CEAFIR) e no Laboratório de Psicomotricidade – LAPS da Faculdade de Ciência de Tecnologia/UNESP (FCT/UNESP), Campus de Presidente Prudente. O horário das coletas de dados (fotos) foi compatível com a criança e não interferiu nas atividades da mesma.

(16)

3.2. Procedimentos

A coleta dos dados foi realizada no Centro de Estudos e de Atendimento em Fisioterapia e Reabilitação (CEAFIR). Utilizamos o protocolo SAPO já definido com marcação de pontos e medidas para avaliação postural. As fotografias foram utilizadas em quatro vistas diferentes: frontal anterior, frontal posterior, lateral direita e lateral esquerda.

Durante a obtenção das fotos, as crianças foram orientadas a trajar apenas cueca ou calcinha para facilitar a visualização dos pontos demarcados. Pequenas esferas de isopor foram utilizadas como marcadores, sendo fixadas, com fita adesiva, nos pontos anatômicos pré- determinados pelo protocolo SAPO, de maneira a permitir sua visualização nas imagens digitalizadas.

Em seguida, foi solicitado às crianças que permanecessem em posição ortostática, paralelamente a um fio de prumo fixado ao teto, de tal modo que este fio e o avaliado ficassem em um mesmo plano, perpendicular ao eixo da câmera. Para permitir posterior calibração do software, também foram colocadas, no fio de prumo, esferas de isopor a uma distância de 40 cm entre elas.

No processo de captação das imagens, uma câmera digital foi posicionada, sobre um tripé, a uma altura correspondente a 50% da estatura do indivíduo e a uma distância de 3,0 metros do mesmo. Foram feitas quatro imagens: em vista anterior, posterior, lateral esquerda e direita.

(17)

nova imagem. O sujeito foi solicitado a sempre posicionar seus pés sobre o desenho feito no tapete. O posicionamento do tapete foi padronizado dentro de uma moldura de 50 x 50 cm, marcada no solo com fita adesiva.

Posteriormente, foi realizada a análise das fotografias pelo software SAPO. Precedendo as análises, foi realizada a calibração das imagens que ajusta a direção vertical da foto e transforma as distâncias na imagem, de

pixels para distâncias reais do objeto (medidas em metro). Após a

calibração, foram marcados nas imagens os pontos pré-determinados pelo protocolo SAPO (Figura 1), marcados com as esferas de isopor. Assim, as fotografias digitalizadas foram analisadas, determinando os ângulos articulares, a simetria dos segmentos corporais e a projeção plantar do centro de gravidade. A partir de então, os resultados foram obtidos através de um relatório gerado pelo próprio programa.

A análise postural foi realizada através de quatro protocolos: protocolo 1 ou de vista anterior, que teve como pontos de referência o trago, acrômio, espinha ilíaca ântero-superior (EIAS), trocânter maior do fêmur, face lateral da interlinha articular do joelho, ponto medial da patela, tuberosidade tibial e maléolos medial e lateral, todos bilateralmente; foram analisados os alinhamentos horizontais da cabeça, dos acrômios, das EIAS, o ângulo entre os dois acrômios e as duas EIAS, os ângulos frontais dos membros inferiores, o alinhamento horizontal das tuberosidades da tíbia e os ângulos Q direito e esquerdo.

(18)

E o protocolo 4 ou de vista posterior teve como pontos de referência o ângulo inferior de ambas as escápulas, o processo espinhoso de T3, ponto sobre a linha média das pernas, ponto sobre os tendões de Aquiles na altura dos dois maléolos e calcâneos; foram analisados a assimetria horizontal da escápula em relação à T3 e o ângulo perna/retropé direito e esquerdo.

As imagens capturadas foram transferidas para o computador onde foram realizadas a digitalização, e análise das imagens através da fotogrametria computadorizada pelo software SAPO versão 0.67.

(19)

3. RESULTADOS

Participaram deste estudo sete crianças com Paralisia Cerebral, sendo cinco hemiparéticos e dois diparéticos, todos com tônus espástico. Dentre os hemiparéticos três são hemiparéticos esquerdos e dois direitos. Em relação aos diparéticos um tem predomínio inferior esquerdo e outro inferior direito.

A apresentação dos resultados foi efetuada pela estatística descritiva através de uma analise exploratória dos dados utilizando: Mínimo, Maximo, Média, Mediana, Desvio Padrão e Quartis. Além disso, para comparar a diferença aos valores de referência, foi aplicado o teste t-Student, onde o nível de significância adotado foi de 5% para todas as variáveis.

Para efeito de estudo os dados mais relevantes foram a média, o desvio padrão e o p-valor. Os resultados estão apresentados em graus, centímetros, ou ainda em percentual, dependentes da variável analisada, nos quais os ângulos positivos são anti-horários, significando que o lado esquerdo está mais elevado do que o direito, dados estes apresentados nas Tabelas 1, 2, 3, e 4.

Ressaltando que os valores referentes a p<0,05 nos dizem que as variáveis estudadas diferem dos valores de normalidade ou dos valores de referência, quando estes foram disponíveis.

Em relação à projeção plantar do CG, sua estimativa é baseada em cálculos específicos já embutidos no SAPO. As medidas são realizadas através da analise da distância entre a projeção do CG e a base de suporte no plano sagital, com origem na posição media entre os dois maléolos, descritos em porcentagem (%). Estes dados estão representados pelas figuras 2, 3, 4, 5, 6, 7, e 8.

(20)

Mínimo 1º Q Média Mediana 3º Q Máximo DP p- valor

Alinhamento horizontal da cabeça -4,60 -4,60 -0,84 0,00 1,10 2,20 2,69 0, 4387

Alinhamento horizontal dos acrômios -2,20 -2,20 -0,36 -0,90 0,00 4,70 2,37 0,7035

Alinhamento horizontal das espinhas

ilíacas ântero-superiores -3,70 0,70 3,49 5,00 5,90 9,30 4,24 0,0725

Ângulo entre os dois acrômios e as duas

espinhas ilíacas ântero-superiores -2,80 -2,50 3,86 5,40 8,10 10,00 4,97 0,0856

Ângulo frontal do membro inferior direito -14,80 -7,70 -4,89 -3,80 -1,20 1,70 5,44 0,0551

Ângulo frontal do membro inferior

esquerdo -11,90 -6,30 -1,87 -0,60 2,40 3,90 5,48 0,4007

Diferença no comprimento dos membros

inferiores (D-E) -10,00 -9,90 -3,64 -2,90 -0,80 5,40 5,55 0,1333

Alinhamento horizontal das tuberosidades

das tíbias -1,90 -1,20 1,14 2,00 3,20 3,30 2,15 0,2096

Ângulo Q direito -9,10 2,70 7,03 5,80 14,30 21,10 9,44 0,0964

Ângulo Q esquerdo -6,30 4,60 12,86 11,80 20,60 36,60 13,70 *0,0476

*Relação estatisticamente significante (p<0,05, para o teste t-Student); 1º e 3º Q: 1º e 3º Quartil; DP: desvio-padrão

A Tabela 1 apresenta a distribuição das crianças com Paralisia Cerebral quanto aos resultados posturais da vista anterior em relação à cabeça, tronco e membros inferiores. O Alinhamento Horizontal da Cabeça teve média -0,84±2,69, significando assim a elevação do trago direito em relação ao esquerdo, portanto com uma inclinação média da cabeça para a esquerda de 0,84º. Na variável Alinhamento Horizontal dos Acrômios, o acrômio direito está 0,36º mais elevado do que o acrômio esquerdo. Em relação ao Alinhamento Horizontal das EIAS, a espinha EIAS esquerda está, em média, 3,49º mais elevada do que a EIAS direita. Com relação ao ângulo entre os dois acrômios e as duas EIAS, a distância entre o acrômio e a EIAS direita é menor 3,86º do que no lado esquerdo.

(21)

A análise do Ângulo Frontal do Membro Inferior direito e do membro inferior esquerdo apontou a presença de joelhos valgos, confirmado pela medida negativa dos ângulos. Para a variável Diferença no Comprimento dos Membros Inferiores a média demonstra que o membro inferior esquerdo é de 3,64cm maior que o direito. Com relação ao Alinhamento Horizontal das Tuberosidades das Tíbias houve uma elevação da tuberosidade tibial esquerda em relação à direita de 1,14º. Já o ângulo Q esquerdo foi maior, em média, do que o direito. Ainda sobre o ângulo Q esquerdo, houve diferença significativa do valor de referência sendo p=0,476 (p<0,05) para os valores da fotogrametria computadorizada.

A distribuição das crianças com Paralisia Cerebral quanto aos resultados posturais da vista posterior está apresentada na Tabela 2:

Mínimo 1º Q Média Mediana 3º Q Máximo DP p-valor

Assimetria horizontal da

escápula em relação à T3 -42,90 -19,40 24,57 35,90 63,20 76,90 45,80 0,2055

Ângulo perna/retropé direito 0,50 2,60 7,37 5,20 10,80 20,40 6,62 *0,0257

Ângulo perna/retropé

esquerdo -4,30 -3,50 7,31 11,00 11,60 20,30 8,87 0,0719

Em relação ao tronco, a assimetria horizontal da escápula em relação à T3 resultou em um ângulo inferior da escápula direita 24,57% mais afastado lateralmente da coluna do que o ângulo inferior da escápula esquerda. Em relação aos membros inferiores, o ângulo da perna/retropé direito e esquerdo, nos achados, mostram que ambos os pés estão em valgo, confirmado pela positividade dos ângulos. O ângulo perna/retropé direito apresentou diferença significativa do valor de referência, apresentando um p-valor de 0,0257.

(22)

Os resultados posturais da vista lateral direita estão apresentados na Tabela 3:

Alinhamento horizontal da

cabeça (C7) 29,70 39,10 49,44 46,00 68,20 73,30 15,70 *<0,001

Alinhamento vertical da cabeça

(acrômio) -47,10 -28,40 -10,73 -6,30 11,90 14,60 22,38 0,2517

Alinhamento vertical do tronco -11,50 -10,30 -4,04 -5,60 3,50 3,90 6,76 0,1648

Ângulo do quadril (tronco e

coxa) -22,30 -16,00 -11,03 -14,10 -4,90 2,90 8,31 *0,0126

Alinhamento vertical do corpo -0,40 0,10 2,26 1,40 3,50 8,70 3,16 0,1072

Alinhamento horizontal da pélvis -20,60 -10,60 -9,19 -8,30 -5,00 -4,20 5,47 *0,0043

Ângulo do joelho -10,90 -4,80 -0,60 -1,10 2,10 11,60 6,86 0,8246

Ângulo do tornozelo 74,00 82,80 83,61 84,00 85,50 90,50 4,97 *<0,001

No Alinhamento Horizontal da Cabeça (C7) a média foi de 49,44 com desvio padrão de ±15,70 graus, o que indica uma tendência a extensão cervical; o Alinhamento Vertical da Cabeça (acrômio) com média de -10,73 e desvio padrão de ± 22,38 graus, sugere ume tendência a anteriorização da cabeça.

Em relação ao Alinhamento Vertical do Tronco, a média sugere que há uma diminuição ou retificação da cifose torácica, com valor de -4,04º caracterizando uma extensão da coluna. O ângulo do quadril (tronco e coxa) foi de -11,03 ± 8,31 sugerindo uma extensão do quadril. No Alinhamento Vertical do Corpo verifica-se que o peso está sobre o antepé, pois a média encontrada foi de 2,26 e desvio padrão de ± 3,16 graus. O Alinhamento Horizontal da Pélvis medida entre as espinhas ilíacas ântero-superior, póstero-superior direita e a horizontal indica uma anteversão pélvica (movimento em sentido horário), pois a média foi negativa.

(23)

Em relação aos membros inferiores, os ângulos do joelho e tornozelo mostraram um joelho recurvatum, considerando-se que um ângulo positivo de tornozelo e negativo de joelho.

Para a vista lateral direita as seguintes variáveis tiveram relação estatisticamente significante ao nível de significância 0,05: Alinhamento horizontal da cabeça (C7) com um p<0,001; Ângulo do quadril (tronco e coxa) (p = 0,0126); Alinhamento horizontal da pelve (p = 0,0043) e o Ângulo do Tornozelo (p<0,001).

As variáveis analisadas na vista lateral esquerda estão dispostas na Tabela 4:

Alinhamento horizontal da cabeça (C7) 41,30 42,40 46,27 43,30 49,65 55,20 5,33 *<0,001

Alinhamento vertical da cabeça (acrômio) -12,80 2,50 15,14 22,60 27,50 36,20 17,88 0,0663

Alinhamento vertical do tronco -8,60 -6,70 -1,64 -3,70 2,40 9,40 7,08 0,5616

Ângulo do quadril (tronco e coxa) -11,20 -10,85 -3,17 -3,80 2,65 9,20 8,47 0,36

Alinhamento vertical do corpo -1,80 -0,35 0,87 0,50 1,85 4,40 2,06 0,3049

Alinhamento horizontal da pélvis -28,30 -14,30 -10,50 -11,00 -4,35 3,10 10,10 *0,0332

Ângulo do joelho -12,80 -3,30 2,40 1,60 8,70 17,20 10,60 0,5711

Ângulo do tornozelo 76,60 82,80 86,09 86,00 90,25 93,90 6,13 *<0,001

O Alinhamento Horizontal da Cabeça (C7) foi em média de 46,27±5,33 e o Alinhamento Vertical da Cabeça (acrômio) foi de 15,14±17,88, constituindo uma anteriorização da cabeça. Em relação ao tronco, houve uma diminuição ou retificação da cifose torácica, com valor de -1,64º caracterizando uma extensão da coluna. O Ângulo do Quadril (tronco e coxa) foi de -3,17 ± 8,47 sugerindo uma extensão do quadril. No Alinhamento Vertical do Corpo verificou-se que o peso está sobre o antepé, pois a média encontrada foi de 0,87. O Alinhamento

(24)

Horizontal da Pélvis demonstrou aumento da lordose lombar, ou seja, uma anteversão pélvica. E, por fim, em relação aos membros inferiores, os ângulos do tornozelo mostraram um joelho flexo.

Para a vista lateral esquerda as variáveis que tiveram relação estatisticamente significante a nível de significância 0,05 foram: Alinhamento horizontal da cabeça (C7) com p<0,001; Alinhamento horizontal da pelve (p= 0,0332) e o Ângulo do tornozelo com p-valor<0,001.

Os resultados da posição da projeção do centro de gravidade fornecidos pelo SAPO e dados topográficos dos sujeitos são descritos nas figuras 2 a 8:

Sujeito 1

Topografia: Diparesia

(predominância esquerda)

Posição do CG:

Assimetria no plano frontal: 22.7 %

Assimetria no plano sagital: 19.2 %

Deslocamento do CG: Direita

Figura 2: Resultados da avaliação – dados topográficos e projeção do centro de

(25)

Sujeito 2

Topografia: Hemiparesia

Esquerda

gravidade do Paciente 2.

Sujeito 3

Esquerda

Assimetria no plano frontal: 6,0 %

(26)

Sujeito 4

Direita

Assimetria no plano frontal: -15.9 %

Deslocamento do CG: Esquerda

gravidade do Paciente 4.

Sujeito 5

Topografia: Diparesia

(predominância direita)

Assimetria no plano frontal: -6.0 %

Deslocamento do CG: Esquerda

(27)

Sujeito 6

Esquerda

Figura 7: Resultados da avaliação _– dados topográficos e projeção do centro de gravidade do Paciente 6.

Sujeito 7

Direita

(28)

5 . DISCUSSÃO

Dentre estas alterações posturais que ficaram em evidência nas crianças avaliadas temos na vista anterior o ângulo Q esquerdo (12,86º) que está, em média, mais próximo dos valores de normalidade (15º) do que o ângulo Q direito (7,03º), porém apresentou valor de desvio padrão alto, tendo então grandes possibilidades de variar para muito além ou muito aquém dos valores de normalidade.

Em relação ao alinhamento horizontal da pelve (p<0,05) tanto na vista lateral esquerda quanto direita, tivemos evidente a anteversão pélvica dos sujeitos, com possível aumento da lordose lombar que, segundo Kapandji, aos 10 anos de idade, a criança já apresenta as curvaturas fisiológicas semelhantes às dos adultos e que na posição em pé a coluna lombar está, geralmente, em posição de lordose (44)_.

Este resultado difere do encontrado na literatura, que diz que há uma prevalência da retroversão pélvica em PCs de 37%, o que leva ao aumento da cifose e ao comprometimento da função motora na postura em pé e sentada

(45)_{. Já os autores Holmes K. J.}

et al (46) & Jones M. W. et al. (47) afirmam que a retroversão pélvica na PC está associada à retração de flexores e rotadores internos de quadris e é um dos fatores que leva a criança a sentar-se sobre o sacro, levando o corpo para frente e flexionando a coluna, o que provoca postura cifótica.

(29)

escoliose geralmente envolve as regiões torácica e lombar, podendo haver assimetria nos quadris, pelve e membros inferiores.

A partir de uma alteração da pelve, os membros inferiores são alterados, o que confirma mais uma vez os resultados obtidos, já que também foram observadas alterações relacionadas aos joelhos e tornozelos, que podem ser causadas pelas assimetrias das forças atuantes em seguimentos superiores.

A extensão incompleta do quadril é essencial para que os joelhos sejam estabilizados pela gravidade, pois quando o quadril está completamente estendido, o balanceio posterior do centro de gravidade não pode mais ser absorvido no quadril e, por isso, resultará em flexão dos joelhos (49). Corroborando com estes a flexão de joelho foi um achado importante e estatisticamente significante, provada pelo Ângulo positivo do tornozelo na vista lateral esquerda.

Ainda em relação às alterações encontradas e estatisticamente significantes (p<0,05), pode-se afirmar que não há uma explicação única para todas elas. Muitas dessas alterações podem ser explicadas pela presença prolongada de reflexos primitivos e patológicos ao longo da vida dessas crianças, pelas alterações no centro de gravidade, pela presença das alterações de tônus muscular (espasticidade), dentre outras seqüelas da Paralisia Cerebral. Estas podem acarretar desequilíbrio muscular com conseqüente reorganização postural feita à custa de uma alteração no centro de gravidade, onde a partir daí toda a simetria corporal será prejudicada, uma vez que os conceitos de equilíbrio e postura se diferem (50).

Gauchard et al. confirmaram esse conceito ao avaliarem 102 adolescentes, através da biofotogrametria computadorizada, verificando que as alterações posturais da coluna vertebral, apresentadas pela amostra, prejudicaram todo o equilíbrio corporal dos sujeitos analisados (51).

(30)

quando o sujeito está sentado e em pé. As posturas habituais influenciam a forma pela qual os músculos são recrutados e coordenados para a recuperação da estabilidade (52) alterando não só o centro de gravidade, como também tornando estas alterações posturais fixas.

Sabe-se ainda que em condições patológicas algumas manifestações reflexas podem continuar presentes e mais intensas do que as reações de retificação e de equilíbrio, inibindo-as, e assim provocando um atraso do controle cervical, de tronco e de quadril (53). De acordo com os resultados do presente estudo, um dos segmentos corporais que apresentaram maior assimetria foi os relacionados à cabeça, onde se verificou significativa anteriorização da cabeça, postura essa que pode ter se fixado ao longo da vida da criança devido à presença dos reflexos tônicos cervicais e mudanças no centro de gravidade do corpo.

A análise do centro de gravidade deste estudo corrobora com a de Farias N. C. et al. (54) que admite que uma particularidade do SAPO é que ele é capaz de calcular, a partir de medidas antropométricas, o Centro de Gravidade sobre a Base de Sustentação, fornecendo assim informações sobre o controle postural.

(31)

5.1 Limitações do estudo

A compreensão dos vários déficits posturais e do movimento associados com a Paralisia Cerebral tem sido dificultada pela falta de um conceito sistemático para explicar a coordenação da postura e do movimento de comportamentos patológico.

Em vista disso é que não se pode discutir a fundo as alterações posturais destas crianças apenas por meio de uma análise postural. É preciso uma avaliação dos reflexos primitivos presentes, uma avaliação dinâmica da marcha, uma avaliação da postura sentada desta criança, dentre outras avaliações antropométricas.

Outra limitação do presente estudo é a individualidade biológica de todo ser e as variações e estratégias individuais que cada um desses sujeitos pode ter selecionado para suprir suas dificuldades. Segundo Bobath, a criança portadora de Paralisia Cerebral que apresenta uma condição menos grave e que tem o corpo parcialmente afetado irá se desenvolver num ritmo mais lento do que uma criança normal e deter-se-á em certos estágios do desenvolvimento.

Com o tempo, o quadro primário de coordenação anormal de postura e movimentos sofrerá alterações secundárias. Certas variações individuais são o resultado da interação dos reflexos tônicos importantes com suas forças relativas. Variações individuais são também devidas à coexistência de reações primitivas normais e reflexos posturais anormais e ao grau em que estes interferem naqueles conhecidos como normais, resultando nas alterações do quadro primário proveniente dos esforços das crianças para a compensação, quando elas adaptarem os padrões anormais ao uso funcional (56)_.

(32)

6. CONCLUSÃO

O presente estudo tem um caráter descritivo e não comparativo. Afirmamos que a maioria dos estudos pautados em análise postural através do SAPO avalia um único segmento corporal, fato este que difere do estudo apresentado que avaliou simultaneamente todos os segmentos, permitindo uma visão global do alinhamento postural.

Considerando que a PC é uma desordem de movimento e postura e que alterações posturais decorrentes desta desordem podem interferir no desempenho motor destas crianças, sugerimos estudos que relacionem esses fatores, promovendo uma intervenção em crianças com PC baseada em evidências.

(33)

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Stanley FJ, Blair R, Alberman E. What are the cerebral palsies? In: Cerebral palsies: epidemiology an causal pathways. London: Makeith Press; 2000.

2. Bobath K. Uma base neurofisiológica para o tratamento da paralisia cerebral. Manole, São Paulo. 1990

3. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997; 39(4):214-23.

4. Kavcic A, Vodusek DB. A historical perspective on cerebral palsy as a concept and a diagnosis. Eur J Neurol. 2005; 12(8):582-7.

5. World Health Organization. International classification of functional and disability.1999; beta-2 version. Geneva: WHO; 1999.

6. Dzienkowski RC, Smith KK, Dillow KA, Yucha CB. Cerebral palsy: a comprehensive review. Nurse Pract. 1996; 21(2):45-8, 51-4, 57-9;quiz 60-1.

7. Knox V, Evans AL. Evaluation of the functional effects of a course of Bobath therapy in children with cerebral palsy: a preliminary study. Dev Med Child Neurol. 2002; 44(7):447-60.

8. Awaad Y, Tayem H, Munoz S, Ham S, Michon AM, Awaad R. Functional assessment following intrathecal baclofen therapy in children with spastic cerebral palsy. J Child Neurol. 2003; 18(1):26-34.

9. Schwartzman JS. Paralisia cerebral. Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral. 2004; 1(1):4-17.

10. Manoel EJ, Oliveira JA. Motor developmental status and task constraint in overarm throwing. Journal of Human Movement Studies. 2000; 39:359-78.

11. Diament A. Neurologia Infantil. 3ª Ed. São Paulo: Editora Atheneu; 1996. 12. Ferraretto, Ivan & Souza, Ângela MC. Paralisia Cerebral: aspectos

(34)

13. Leite JM, Prado JF. Paralisia Cerebral Aspectos Fisioterapêuticos e Clínicos. Rev. Neurociências.2004;12(1).

14. Ratliffe KT. Fisioterapia Clinica Pediátrica, Guia para equipes de fisioterapia. São Paulo: Santos; 2002. p.163-208.

15. Shepherd BR. Fisioterapia em Pediatria. Ed. 3. São Paulo: Santos; 2002.

16. Borges D, Moura EW, Lima E, Silva PAC. Fisioterapia: Aspectos clínicos e práticos de reabilitação. São Paulo: Artes Médicas; 2007. 17. Stanitski CL, Graham KH. Classifying Cerebral Palsy. J Pediatr

Orthop, January/February 2005;25:127-129.

18. Bobath, K. Uma base neurofisiológica para o tratamento da paralisia cerebral. 2.ed. São Paulo; 2001.

19. Barlett DJ, Palisano RJ. A multivariate modelo f determinants of Motors change for children with cerebral palsy. Physical Therapy, v.80, n.6, 2000.

20. Mancini MC, Teixeira S, Araujo LG, Paixão ML, Magalhães LC, Coelho ZAC, et. al. Comparação do desempenho de atividades funcionais em crianças com desenvolvimento normal em crianças com paralisia cerebral. Arq Neuropsiquiatria. 2002;60(7).

21. Oliveira MC, Cordani LK. Correlação entre habilidades funcionais referidas pelo cuidador e nível de assistência fornecida a crianças com paralisia cerebral. Temas sobre desenvolvimento. 2002;10(60):15-20.

22. Rotta NT. Paralisia cerebral: novas perspectivas terapêuticas. J Pediatria. 2002;78(1):48-54.

23. Koman LA, Smith BP, Shilt JS. Cerebral palsy. Lancet. 2004;363. 24. Kott KM, Held SL. Effects of Orthoses on Upright Functional Skills of

Children and Adolescents with Cerebral Palsy. Pediatr Phys Ther. 2003;14:199-20.

25. Guimarães EL, Tudella E. Reflexos primitivos e reações posturais como sinais indicativos de alterações neurossensoriomotoras em bebês de risco. Pediatria (São Paulo). 2003.

(35)

Impairment and compensation of reacing in patients with storke and cerebral palsy. In: Latash ml. Progress in Motor Control. 2002:103-122.

27. Brogren E, Hadders-Algra M, Forssberg H. Postural Control in Siting Children with Cerebral Palsy, Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 1988;22.

28. Woollacott M H, Burtner P, Jensen J, Jasiewicz J, Roncesvalles N, Sveistrup H. Development of Postural Responses During Standing in Healthy Children and Children with Spastic Diplegia. Neuroscience and Biobehavioral Reviews.1998;22:583-589.

29. Rose J, Wolff DR, Jones VK, Bloch DA, Oehlert JW, Gamble JG. Postural balance in children palsy. Developmental medicine & Child Neurology.2002;44:58-63.

30. Shumway-Cook A, Woolacott MH. Controle postural. In: SHUMWAY-COOK A; WOOLLACOTT M H, Controle motor: teoria e aplicações práticas. 2ª Ed. São Paulo: Manole; 2003.

31. Jacobs, JM. Management options for the child with spastic cerebral palsy. Orthopaedic Nursing. 2001;20(3):53-60.

32. Ando N, Ueda S. Functional deterioration in adults with cerebral palsy. Clinical Rehabilitattion. 2000;14:300-306.

33. Carr JH, Shepher RB. Marcha. In: Programa de reaprendizagem motora para o hemiplégico adulto. São Paulo: Manole; 1988.

34. Dewald JPA, Pope PS, Given JP, Duchanan TS. Abnormal muscle coativation patterns during isometric torque generation at the elbow and shoulder in hemiparetic subjects. Brain. 1995;118:495-510. 35. Adams JM, Perry J. Análise da marcha: Aplicação clínica. In: Marcha

Humana. 2.ed. São Paulo: Premier; 1998.

36. Wooley SM. Characteristics of gait in hemiplegia. In: Winter DA. Topics in stroke rehabilitation. Thomas Land Publishers. 2001:1-18. 37. Van Der Heide JC, Fock JM, Otten, Stremmelaar E, VAN EYKERN

(36)

38. Brogen E, Forssbergh H, Hadders-Alfra M. Influence of Two Different Sitting Positions on Postural Adjustments in Children with Spastic Diplegia. Developmental medicine & Child Neurology. 2001;43:534-546.

39. Delgado LA. Avaliação da Aptidão Física: Projeto de elaboração de sistema de informações. São Luís. 2004.

40. Manual do Software de avaliação Postural SAPO. Purga MO, Mantovani AM, Fregonesi CEPT. Presidente Prudente, 2009.

41. Ribeiro EP. Análise Postural Verificada Através da fotogrametria Após uso do Seatball em Cirurgiões dentistas do Cais Nova Era. Goiânia. 2004.

42. Ferreira, EAG. Postura e controle postural: desenvolvimento e aplicação de método quantitativo de avaliação postural. São Paulo. 2005.

43. Portal do Software para Avaliação Postural homepage na internet. São Paulo: Incubadora Virtual FAPESP. Citado em: 17 Set 2010. Disponível em: <http://sapo.incubadora.fapesp.br>.

44. Kapandji IA. The physiology of the joints: the trunk and vertebral column. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000.

45. Sullivan RO, Walsh M, Jenkinson A, Brien TO. Factors associated with pelvic retraction during gait in cerebral palsy. Gait Posture. 2007;25:425-31.

46. Holmes KJ, Michael SM, Thorpe SL, Solomonidis SE. Management of scoliosis with special seating for the non-ambulant spastic cerebral palsy population: a biomechanical study. Clin Biomech. 2003;18:480-7.

47. Jones MW, Morgan E, Shelton JE. Primary care of the child with cerebral palsy: a review of systems (Part II). JPediatr Health Care. 2007;21:226-37.

48. Bienfait M. Os desequilíbrios estáticos: fisiologia, patologia e tratamento fisioterápico. 3.ed. São Paulo: Summus; 1993.

(37)

50. Baraúna MA. Estudo comparativo entre a avaliação do equilíbrio estático de indivíduos amputados de coxa e não amputados [Tese]. Lisboa: Universidade Técnica de Lisboa; 1997.

51. Gauchard GC, Kuhnast M, Lascombes P, Perrin PP. Influence of different types of progressive idiopathicscoliosis on static and dynamic postural control. Spine. 2001;26(9):1052-8.

52. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Controle motor: teoria e aplicações práticas. 2a ed. São Paulo: Manole; 2003.

53. VAL DC et al. Sistema estomatognático e postura corporal na criança com alterações sensório-motoras. Pró-fono Barueri. 2005;17(3):345-354..

54. Farias NC, Rech I, Ribeiro BG, Oliveira CS, et al. Avaliação postural em hemiparéticos por meio do software SAPO – Relato de cãs. ConScientiae Saúde.2009;8(4):649-654.

55. Gomes BM, Nardoni GCG, Lopes PG, Godoy E. O efeito da técnica de reeducação postural global em um paciente com hemiparesia após acidente vascular encefálico. Acta Fisiátr. 2006;13(2):103-8. 56. BOBATH K. A deficiência motora em pacientes com Paralisia

(38)

8. APÊNDICE

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título da Pesquisa: “Avaliação Postural de Criança com Paralisia Cerebral Através do Software de Avaliação Postural (SAPO)”.

Nome do (a) Pesquisador (a): Marina Oliveira Peçanha Fonseca

Nome do (a) Orientador (a): Profa. Ms. Lúcia Martins Barbatto

Natureza da pesquisa: Você está sendo convidado a participar desta

pesquisa que tem o objetivo de avaliar como está a sua postura em pé.

Participantes da pesquisa: Crianças com seqüelas de Paralisia Cerebral,

que se mantenham em pé, de ambos os sexos, atendidos no Setor de Neurologia do Centro de Estudos e de Atendimento em Fisioterapia e Reabilitação da Faculdade de Ciências e Tecnologia da UNESP – Campus de Presidente Prudente.

Envolvimento na pesquisa: ao participar deste estudo você permitirá que

os alunos e/ou professor orientador realizem uma avaliação da sua postura e do seu controle postural. Também vamos descrever a posição de algumas partes do seu corpo na postura reta vendo de frente, de trás e pelos lados. Você terá liberdade de se recusar a participar em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer prejuízo para você. Sempre que quiser poderá pedir mais informações sobre o estudo no telefone do (a) pesquisador (a) do projeto e, se necessário no telefone do Comitê de Ética em Pesquisa.

1. Exigências: Durante a obtenção das fotos, iremos pedir que estejam

de sunga ou calcinha. Pequenas esferas de isopor serão utilizadas como marcadores, sendo fixadas, com fita adesiva, em alguns pontos do seu corpo.

2. Riscos e desconforto: quanto aos riscos durante a realização da

(39)

3. Confidencialidade: todas as informações coletadas neste estudo são estritamente confidenciais. Somente o (a) pesquisador (a) e o (a) orientador (a) terão conhecimento dos dados.

4. Benefícios: ao participar desta pesquisa a você não terá nenhum

benefício direto. Entretanto, esperamos que este estudo pudesse trazer informações para os setores e profissionais que atendem crianças com seqüelas de paralisia cerebral. Para que esta população possa melhorar as suas atividades de vida diária e conseqüentemente a sua qualidade de vida. Além disso, os pesquisadores pretendem divulgar os resultados obtidos em congressos e submeter às revistas científicas da área.

5. Pagamento: a sua participação será voluntária sem qualquer

remuneração.

Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de forma livre para permitir a participação do voluntário nesta pesquisa. Portanto, preencha os itens que seguem:

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu,_ ,

RG_ após a leitura e compreensão destas informações,

entendo que a minha participação, é voluntária, e que posso sair a qualquer momento do estudo, sem prejuízo algum. Confirmo que recebi cópia deste termo de consentimento, e autorizo a execução do trabalho de pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo. Obs: Não assine esse termo se ainda tiver dúvida a respeito.

Presidente Prudente, /_ /_

Telefone para contato:

Nome do Voluntário:

Assinatura do Responsável:_

Assinatura do Orientador:

Assinatura do Pesquisador:_