M et odologia para a est imat iva de padrões
de qualidade: o caso do infart o agudo
do miocárdio
Me tho d o lo g y fo r e stimating stand ard s fo r q uality
in he alth care : the case o f acute myo card ial
infarctio n
1 N ú cleo de Avaliação da Aten ção M éd ica e Tecn ologias em Saú d e, Dep artam en to d e Ad m in istração e Plan ejam en to em Saú d e, Escola N acion al d e Saú d e Pú blica, Fu n d ação Osw ald o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Jan eiro, RJ, 21041-210, Brasil. 2 Hospital dos Servidores do Estad o, Serviço d e Card iologia/Ep id em iologia. Ru a Sacad u ra Cabral 178, Rio d e Jan eiro, RJ, 20221-161, Brasil. 3 Hospital Raph ael de Pau la Sou z a, Assessoria d e Plan ejam en to, Estrad a d o Cu ricica 2000, Rio d e Jan eiro, RJ, Brasil. Letícia Krau ss d a Silva 1 Clau d ia Cam in h a Escostegu y 2 Cristian i Vieira M ach ad o 3
Abst ract Th is stu d y ou tlin es th e step s for estim atin g qu ality stan d ard s in h ealth care to be u sed in qu ality im p rovem en t p rogram s an d fu n d in g m ech an ism s, focu sin g on th e case of acu te m y-oca rd ia l in fa rct ion (AM I). Th e m et h od ology is b a sed on ex ist in g scien t ific ev id en ce rela t ed t o tech n ologies cu rren tly u sed for treatm en t of AM I in Braz il. Hosp ital leth ality w as estim ated for selected sets of tech n ologies corresp on d in g to m ore or less com p lex u n its. Basic p aram eters u sed for estim atin g stan d ard s w ere efficacy (p ercen tage red u ction in d eath rates ratio) an d th e p er-cen tage corresp on d in g to th e referen t (in d ication s) associated w ith each tech n ology. Stan d ard s w ere ad ju sted for age an d tim e in terval from on set to h osp ital ad m ission . Estim ated stan d ard h osp ital leth ality varied from 28% (trad ition al care w ard s) to 8.5% (relatively com p lex coron ary care u n its). Lim itation s of th e p rop osed m eth od ology are d iscu ssed .
Key words Qu ality Stan d ard s, Hosp ital Leth ality, Acu te Myocard ial In farction
Resumo Os p assos p ara estim ar p ad rões d e qu alid ad e p ara a assistên cia m éd ica a serem u tilizad os em p rogram as d e m elh oria d e qu alid ad e e em m ecan ism os d e fin an ciam en to são ap resen tad os, tom an d o o exem p lo d o in farto agu d o d o m iocárd io. A m etod ologia é basead a em evid ên cias cien tíficas existen tes relativas a tecn ologias atu alm en te em u so n o tratam en to d aqu ela con -d içã o n o p a ís. A let a li-d a -d e h osp it a la r foi est im a -d a p a ra con ju n t os t ecn ológicos selecion a -d os, corresp on d en tes a u n id ad es m ais ou m en os com p lexas. Os p arâm etros básicos u tiliz ad os n a estim ativa d e p ad rões foram a eficácia (p ercen tu al d e red u ção n a taxa d e m ortalid ad e) e o p ercen -t u a l corresp on d en -t e a o referen -t e (in d ica ções) a ssocia d o a ca d a -t ecn ologia . Os p a d rões fora m aju stad os p ara id ad e e tem p o d ecorrid o até a ad m issão h osp italar. A letalid ad e h osp italar p d rão estim ad a variou d e 28% (assistên cia trad icion al em en ferm arias) a 8,5% (u n id ad es coron a-rian as relativam en te com p lexas). É ap on tad a a escassez d e d ad os relevan tes sobre as caracterís-ticas, esp ecialm en te a gravid ad e d e p acien tes com in farto agu d o d o m iocárd io n o Brasil. Ou tras p ossíveis lim itações d a m etod ologia p rop osta são d iscu tid as.
avaliação d o d esem p en h o d os serviços d e saú -d e qu an to a p rob lem as relevan tes, qu e p ossam d a r su p orte a o esforço d e a u m en ta r a eficiên -cia d e n ossos serviços.
As d o en ça s ca rd iova scu la res co n stitu em a p rin cip a l ca u sa d e m o r ta lid a d e p ro p o rcio n a l n o Brasil (Lau ren ti, 1982; MS, 1991, 1992). Den -tro d este gru p o d e d o en ça s, existem a lgu m a s p atologias esp ecialm en te in d icad as p ara o d e-sen vo lvim en to d e in d ica d o res e p a d rõ es d e qu alid ad e, con sid eran d o-se a letalid ad e h osp i-ta la r q u e a ca rrei-ta m , o vo lu m e d e in tern a çõ es h o sp ita la res q u e p ro d u zem e a sen sib ilid a d e (Don ab ed ian , 1980) a tecn ologias m éd icas h os-p italares. Do gru os-p o d e d oen ças isq u êm icas d o coração, com p on en te p rin cip al d a m ortalid ad e ca rd iova scu la r n a s cid a d es d a s Regiõ es Su l e Su d este, d estaca-se o in farto agu d o d o m iocár-d io (IAM) (Lau ren ti et al., 1981; MS, 1991,1992; Fio cru z, 1988; Da ta p rev, 1992; Cen ep i, 1992; Lotu fo & Lolio, 1993). O IAM p od e ser d efin id o com o u m a lesão celu lar irreversível com n ecro-se m iocárd ica, em con ecro-seq ü ên cia, geralm en te, a ateroesclerose coron arian a, con stitu in d o u m even to a gu d o q u e req u er in tern a çã o h o sp ita lar, com d iagn óstico clín ico relativam en te sim -p les e -p reciso (Rob erts et al., 1994). Além d isso, o u so d e gran d e p arte d as tecn ologias terap êu ticas d isp on íveis p ara o IAM é b asead o em n u -m erosas p u b licações qu e d ocu -m en ta-m su a efi-cácia, segu ran ça e cu sto. Foi, p or isso, u m a d as con d ições selecion ad as p ara avaliar a q u alid a-d e a-d a a ssistên cia a a-d o en ça s ca ra-d iova scu la res (Krau ss Silva et al.,1994).
O bjet ivo
O p resen te estu d o teve co m o o b jetivo a esti-m ativa d e p ad rões p ara assistên cia h osp italar a o IAM d e d iferen tes n íveis d e co m p lexid a d e, em áreas u rb an as d o Brasil, n o sen tid o d e con -trib u ir p ara a m elh oria d a assistên cia card iológica n o Pa ís. Os p a d rões ela b ora d os – resu lta -d os estim a-d os com b ase n a eficácia -d as tecn o-lo gia s en vo lvid a s – p a ra ca d a n ível p o d erã o servir d e p arâm etro p ara a avaliação d a q u ali-d a ali-d e ali-d a a ssistên cia em u n iali-d a ali-d es h osp ita la res com recu rsos sim ilares, em p rogram as d e m elh o ria d e q u a lid a d e, e ta m b ém co m o co m p o -n e-n te d e m eca-n ism os d e fi-n a-n ciam e-n to.
M et odologia
Os p assos m etod ológicos foram os segu in tes: 1) Revisão da fisiop atologia, diagn óstico e tra-tam en to recom en dados p ara casos h osp
italiza-Int rodução
O con ceito d e qu alid ad e com relação aos servi-ço s d e sa ú d e d eve ser a b ra n gen te, n o sen tid o d e levar em con ta, en tre ou tros, os asp ectos d e acesso, ad eq u ação, efetivid ad e e, ain d a, eq ü i-d ai-d e, cu stos e satisfação i-d o p acien te (Don ab e-d ian , 1980; Vu ori, 1982).
A in co rp o ra çã o e a u tiliza çã o d e tecn o lo -gia s m éd ica s vêm sen d o feita s em n o sso p a ís m u itas vezes d e m an eira lesiva à qu alid ad e téc-n ica d o s ser viço s, ta téc-n to d o p o téc-n to d e vista d a eficácia e efetivid ad e, qu an to d o p on to d e vista d o cu sto, com rep ercu ssões n egativas p ara o fi-n a fi-n cia m efi-n to d o seto r e p a ra a eq ü id a d e fi-n o a cesso e u tiliza çã o d e ser viço s (Ba n ta , 1986; Nova es et a l., 1986; Kra u ss Silva , 1992). Pa ra evita r isso, o s p a íses d esen vo lvid o s têm , ca d a vez m ais, en fatizad o as ativid ad es d e avaliação tecn o ló gica , en q u a n to sín tese a tu a liza d a d o co n h ecim en to so b re a s tecn o lo gia s m éd ica s, ten d o p or ob jetivo p lan ejar a su a in corp oração e geren ciar o m od o d e u tilização d essas tecn o-lo gia s (Ba n ta & Lu ce, 1993; Ba ttista & Ho d ge, 1995).
A p ro d u çã o d a q u a lid a d e está a tu a lm en te ligad a à d isp on ib ilid ad e, q u alid ad e/ q u alifica-ção d e recu rsos e ao p rocesso d e su a u tilizaalifica-ção n a assistên cia à saú d e. Por ou tro lad o, p rod u zir q u alid ad e im p lica o d esen volvim en to e op era-ção d e sistem as d e in form aera-ção ad equ ad os e d e su a u tiliza çã o em p ro cesso s d e m elh o r ia d a qu alid ad e.
O b om fu n cion am en to d e u m sistem a regu -lar d e avaliação e m elh oria d a qu alid ad e d a as-sistên cia m éd ica d ep en d e d a existên cia d e d a-d os e in form ações vália-d as, con fiáveis, p roa-d u zi-d as em tem p o h áb il, p ara o m on itoram en to zi-d o p ro cesso d e a ssistên cia e d e seu s resu lta d o s (Don ab ed ian , 1980; Hollan d et al., 1985).
d os, in clu in d o a revisão d os fatores d e gravid a-de, prin cipalm en te à adm issão h ospitalar.
Essa revisã o, d e ca rá ter p relim in a r, co m -p reen d eu livro s, texto s a tu a is, co m o ta m b ém a s “gu id elin es” recen tem en te p u b lica d a s p o r socied ad es n acion ais e in tern acion ais (Brau n -wa ld , 1992; Sch la n t & Alexa n d er, 1994; ACC/ AHA, 1992; Soc. Bras. Card iol., 1995).
2) Prod u ção d a sín tese d o con h ecim en to – es-tado da arte – sobre eficácia, efetividade e cu sto d as tecn ologias e con ju n tos tecn ológicos p ara tratam en to.
Tal sín tese foi p rod u zid a a p artir d e cu id ad o sa revisã o ad a litera tu ra in tern a cio n a l – en -sa io s clín ico s co n tro la d o s e o u tro s estu d o s b em d esen h a d o s – rela tiva a ca d a tecn o lo gia tera p êu tica e a o s co n ju n to s tecn o ló gico s en volvid os. A sín tese in clu iu a d elim itação d as in -d icações ou “referen te” (Don ab e-d ian , 1982) p a-ra cad a tecn ologia e seu resp ectivo p ercen tu al n o con ju n to d e p acien tes d e IAM; a esp ecifica-ção d a eficácia (red u ecifica-ção p ercen tu al d a taxa d e m ortalid ad e) e d a freqü ên cia d e reações ad ver-sas, geral e segu n d o fatores d e gravid ad e, p ara p a cien tes in clu íd o s. Co m p reen d eu , n o ca so d os en saios clín icos con trolad os, d ad os sob re o p ercen tu a l, a d istrib u içã o e a leta lid a d e, segu n d o fa tores d e gra vid a d e, rela tivos a os gru -p os d e -p acien tes in clu íd os e exclu íd os d os es-tu d o s, q u a n d o d isp o n íveis. A va riá vel tem p o d eco rrid o en tre o in ício d o s sin to m a s e a a d m issã o h osp ita la r – o d elta tem p o –, extrem a m en te releva n te p a ra a sob revid a d os p a cien -tes h osp italizad os p or IAM, tam b ém foi in clu í-d a en qu an to fator í-d e gravií-d aí-d e.
Pro cu ro u -se a co m p a n h a r o d esen vo lvi-m en to h istórico e corresp on d en tes lvi-m elh orias d a p erform an ce (eficácia in ovad a) d as tecn olo-gias en volvid as.
3) Com paração da estru tu ra de gravidade à ad-m issão h ospitalar de pacien tes brasileiros coad-m a de pacien tes de países desen volvidos, particu larm en te através dos dados do con ju n to de pacien -tes in clu ídos e n ão in clu ídos n os en saios clín icos con trolad os (ECC) e ou tros estu d os bem d ese-n h ados, com relação às tecese-n ologias em pau ta.
Com b ase n a com p aração acim a, foi feita a seleção d os fatores d e gravid ad e a serem leva-d os em con ta n a estim ativa leva-d e p aleva-d rões (resu l-tad os estim ad os). Essa seleção p riorizou os fa-to res d e gra vid a d e à a d m issã o d e m a io r r isco relativo e cu ja estru tu ra, n o Brasil, fosse sign i-ficativam en te d iferen te d aqu ela ob servad a n os p a íses d esen vo lvid o s, o n d e o s estu d o s so b re eficácia e p recisão foram levad os a cab o, via d e regra . Os fa to res selecio n a d o s, p a ra o s q u a is h a via d a d os d isp on íveis, in clu in d o su a d istri-b u ição em p acien tes istri-b rasileiros, foram con
si-d erasi-d os p ara aju star o p ercen tu al si-d e eficácia e o p ercen tu al corresp on d en te às in d icações ou referen te relativo a cad a tecn ologia.
A d istrib u ição d os fatores d e gravid ad e e a letalid ad e corresp on d en te n em sem p re estive-ra m d isp o n íveis n o s estu d o s co n su lta d o s. No caso d e en saios clín icos con trolad os, a d isp on ib ilid ad e variou p ara o gru p o d e p acieon tes ion -clu íd os n os vários estu d os, e foi m en os acessí-vel, esp ecia lm en te a leta lid a d e, p a ra o gru p o d e exclu íd o s (ASSET, 1988; EMERAS, 1993; ISIS-2, 1988; ISIS-3, 1992; ISIS-4, 1995; GISSI, 1986; GISSI 2, 1990; GUSTO, 1993; ISAM, 1986; FTT, 1994; GISSI 3, 1994; ISIS-1, 1986; MIAMI, 1985; Yu su f et al., 1988a e b, 1990). A p rocu ra d e estu d os p u b lica d os em revista s in d exa d a s so-b re a d istriso-b u içã o d o s fa to res d e gra vid a d e d e p a cien tes in ter n a d o s n o Bra sil resu lto u em a p en a s u m a referên cia , rela tiva à cid a d e d e Sa lva d o r, n o in ício d a d éca d a d e 80 (Lessa et a l., 1987), a lém d e d a d o s o b tid o s d o estu d o m u lticên trico ISIS-4, seção Brasil (L. S. Piegas, com u n icação p essoal, 1995).
Com relação a d elta tem p o, os d ad os n acio-n ais d isp oacio-n íveis (ISIS-4), q u e exclu íram os p a-cien tes co m d elta tem p o su p er io r a 24 h o ra s, ap on tam p ara m ed ian a b astan te elevad a, sen -d o o p ercen til 60 corresp on -d en te a cerca -d e 12 h oras.
d o co m p a ra d a à q u ela o b ser va d a n a s p o p u la -ções d e p a íses d esen volvid os on d e os en sa ios clín icos foram realizad os (Rowlan d & Fu lwood , 1984; Fo lso n et a l., 1983; Lu ep ker et a l., 1988; Sp rafka et al., 1990; Kan n el, 1994). A estim ativa d a freq ü ên cia d e in su ficiên cia ca rd ía ca levo u tam b ém em con ta a estru tu ra d e id ad e d e n os-sos p acien tes.
4) Seleção d e con ju n tos racion ais d e tecn olo-gias terap êu ticas, d o p on to d e vista d a relação cu sto-efetivid ad e e d a segu ran ça, p ara os qu ais d evem ser p rod u zid os p ad rões. Foram con sid e-rad as as tecn ologias d e m aior e m en or com p le-xidade, com dissem in ação sign ificativa n o País, n a atu alidade e fu tu ro próxim o.
Tal seleção teve p or b ase n ão ap en as as in -form ações p rod u zid as n o item 2, m as tam b ém a avaliação d a u tilização d essas tecn ologias n a realid ad e d os h osp itais b rasileiros, com a aju -d a -d e esp ecialistas.
5) Utilização das estim ativas relativas a:
a) eficácia aju stad a d e cad a tecn ologia (razão d e taxas);
b ) p ercen tu a l a ju sta d o d o to ta l d e p a cien tes relativo a cad a tecn ologia (referen te).
No caso d e tecn ologias p ara as q u ais só es-tã o d isp on íveis estim a tiva s d e leta lid a d e p a ra con troles h istóricos, u tilizaram se, ju n tam en -te, as estim ativas d a:
a”) letalid ad e h osp italar p ara o con ju n to d e p a-cien tes d e IAM, an tes d o ad ven to d a tecn ologia em p au ta;
b”) red u ção ab solu ta d a taxa d e letalid ad e h os-p italar associad a à tecn ologia, tam b ém os-p ara o con ju n to d e p acien tes d e IAM.
Recorreu -se a tais estim ativas p ara calcu lar a red u ção p ercen tu al d a taxa d e letalid ad e h os-p italar os-p ara o con ju n to d e os-p acien tes com IAM. Esta, p or su a vez, foi u tilizad a n a estim ativa d a leta lid a d e h o sp ita la r to ta l esp era d a p a ra o s con ju n tos selecion ad os d e tecn ologias, tom an -d o -se a leta li-d a -d e a n tece-d en te – -d o co n ju n to origin al ou d o con ju n to d e tecn ologias im ed ia-tam en te an terior, d o p on to d e vista d e com p le-xid ad e – com o b ase p ara o cálcu lo.
Result ados
Segu e abaixo u m a breve sín tese das tecn ologias u tilizadas n o tratam en to do IAM n o Brasil, con -fo rm e su a in co rp o ra çã o h istó rica , d e a co rd o co m o s p a sso s referid o s n a Meto d o lo gia , in -clu in d o o p rocesso d e estim ativa d a letalid ad e h osp italar aju stada p ara o País. Em segu ida, são a p resen ta d o s o s co n ju n to s tecn o ló gico s sele-cion ados e os resp ectivos p adrões de letalidade estim ados p ara a assistên cia ao IAM n o Brasil.
Conjunt o original (Eo)
O tratam en to d o IAM até o in ício d a d écad a d e 60, a n tes d o a d ven to d a u n id a d e co ro n a ria n a (UC), era caracterizad o p elo con ju n to d e p ro-ced im en tos an algesia, oxigen oterap ia, rep ou so e sed ação –com eficácia p resu m id a através d e d ad os h istóricos, m as n ão q u an tificad a –, sen -d o a leta li-d a -d e h o sp ita la r -d e en tã o -d e 30% a 40% (Day, 1963; Brown et al., 1963; Ju lian et al., 1964; Ma cMilla n et a l., 1967; Lown et a l., 1967a). Cerca d e 40% d essas m ortes eram d evi-d as a arritm ias graves – fib rilação ven tricu lar e assistolia – em p acien tes sem in su ficiên cia car-d ía ca gra ve ( Ju lia n et a l., 1964; Lown et a l., 1967a ). As a rritm ia s p recu rso ra s d essa s p a ra -d as car-d íacas ocorrem , sob retu -d o, n as p rim ei-ras h oei-ras p ós-in farto, u m p ercen tu al p eq u en o ocorren d o ap ós o p rim eiro d ia d a d oen ça ( Ju -lian et al., 1964; Lown et al., 1967a; Ad gey et al., 1971). Parte d a d iferen ça d a letalid ad e h osp ita-la r en tre cid a d es e p a íses era a trib u íd a a d ife-ren ça s d e d elta tem p o d o s p a cien tes: q u a n to m ais alto, m aior era a m ortalid ad e extra-h osp i-ta la r e m en o r era a in cid ên cia d e a rr itm ia s e p a ra d a s ca rd ía ca s em p a cien tes in ter n a d o s (La wrie et a l., 1967; Ch ristia n sen et a l., 1971). Com b ase n o resu ltad o d o ISIS-4 (Piegas et al., 1995), estim ou -se, p ara o Brasil, u m a m ed ian a d e d elta tem p o lon ga, d e ap roxim ad am en te 12 h o ra s. A leta lid a d e estim a d a p a ra o co n ju n to Eo, n o Brasil, foi d e 28%, con sid eran d o-se a es-tru tu ra d e d elta tem p o e ta m b ém a estr u tu ra d e id a d e d o s p a cien tes in ter n a d o s (Piega s et a l., 1995), m a is jovem q u e a d e p a íses d esen -volvid os.
M anobras de ressuscit ação e prevenção de arrit mias
Os p ro ced im en to s q u e p o n tu a ra m o in ício d a UC foram a m on itorização eletrocard iográfica, a ressu scita çã o ca rd io rresp ira tó ria e o tra ta -m en to d e arrit-m ias p recu rsoras d a p arad a car-d íaca em p acien tes sem in su ficiên cia carcar-d íaca grave.
A m on itorização e o tratam en to p recoce d e ta is a rritm ia s p elo s in ova d o res Lown et a l. (1967a e b ) e Lown (1968) red u ziram a in cid ên -cia d a referid a p a ra d a ca rd ía ca , situ a d a en tre 14% e 22% (Brown et a l., 1963; Lown et a l., 1967a ; Killip & Kim b a ll, 1967) p a ra m en o s d e 3%, em casos con firm ad os, sen d o o d elta tem -p o rela tivo a 12 h ora s corres-p on d en te a o -p er-cen til 60, ap roxim ad am en te. Os estu d os sob re a eficá cia e efetivid a d e d a s m a n o b ra s d e res-su scitação p ara os casos n ão p reven id os d e p a-rad a card íaca, alcan çad as em p aíses d esen vol-vid o s, in d ica m cifra s en tre 95% e 90% à a lta h osp italar (Lown et al., 1967a; Lee et al.,1988). A letalid ad e h osp italar (in clu in d o a m ortalid ad e p ós UC, n a en ferm aria) relativa a esse con -ju n to d e p roced im en tos p ara a referid a d istrib u ição d e d elta tem p o, con sid eran d ose o con -ju n to d e ca so s co n fir m a d o s, fo i d e 17,7% (Lown et al., 1967b ) e a su a eficácia, d e ap roxi-m a d a roxi-m en te 46,4% – a d roxi-m itin d o-se u roxi-m a leta li-d ali-d e li-d e 33% com o con trole h istórico .
Para o Brasil, a m ed ian a d e d elta tem p o, já referid a , é u m p o u co m a io r q u e a registra d a p or Lown . Por ou tro lad o, a m éd ia d e id ad e d e p acien tes in tern ad os – 58,5 an os – con trasta fa-voravelm en te com a m édia de Lown – 64 an os –, in dican do u m a freqü ên cia de in su ficiên cia car-d ía ca m en o r. A car-d istrib u içã o car-d e sexo é sem elh an te à d e Lown (Piegas et al., 1995). Tom an -d o -se, en tã o, u m a leta li-d a -d e -d e 28% p a ra o con ju n to tecn ológico origin al Eo com o con tro-le h istórico, a referid a m ed ian a d e d elta tem p o, e estim a n d se u m p ercen tu a l origin a l, h ip o-tético, d e cerca d e 14%, d e p arad a card íaca em p a cien tes sem in su ficiên cia ca rd ía ca gra ve, a rea liza çã o a d eq u a d a d o s p ro ced im en to s d e p reven çã o d e p a ra d a ca rd ía ca (co m red u çã o p ara cerca d e 3% d a in cid ên cia d e p arad a car-d ía ca ) e car-d a s m a n o b ra s car-d e ressu scita çã o (co m eficá cia d e 95%) (Lown et a l., 1967b ; Lee & Gold m an , 1988) teriam com o resu ltad o esp era-d o p ara o País, à alta h osp italar, u m a letaliera-d aera-d e d e 14,1%, ou seja, u m a eficácia d e 49,5%.
N it rat os IV
Os n itratos são vasod ilatad ores ven osos, arte-ria is e a rterio la res, in clu sive va so d ila ta d o res coron ários (Wilh elm sen , 1994). En saios d a era p ré-trom b olítica su gerem qu e o u so in traven o-so n a fase agu d a p od e ter efeitos b en éficos n a m o rta lid a d e. Um a m eta n á lise d e sete en sa io s ran d om izad os d e n itroglicerin a IV e d e três en -saios d e n itrop ru ssiato n a fase agu d a d o in far-to m o stro u u m a red u çã o sign ifica tiva d e 30% n a leta lid a d e h osp ita la r (IC 95% = 14% a 42%) (Yu su f et al., 1988a e b, 1990). A m aior p arte d o
b en efício ocorreu n a p rim eira sem an a ou p ou -co a lém . A m eta n á lise n ã o m o stro u p a d rõ es con sisten tes d e efeitos d iferen tes segu n d o d el-ta tem p o ou in su ficiên cia card íaca.
Con sid eran d o-se o referen te IAM com d elta tem p o até 12 h oras d o in ício d os sin tom as e a m ed ia n a b ra sileira estim a d a em 12 h o ra s, o u so d e n itrato ven oso seria ap licável a 50% d os casos d e IAM. A con tra-in d icação seria b asicam en te a h ip o ten sã o a rteria l, cu jo s ú n ico s d a -d os -d isp on íveis p róxim os a n ossa reali-d a-d e são os 6,2% d e p acien tes com p ressão arterial sis-tólica in ferior a 100 m m Hg à ad m issão in clu íd os n o estu íd o Em era s (1993). Em con seq ü ên -cia , o p ercen tu a l d o referen te p a ra n itra to ve-n o so em ve-n o sso m eio ser ia a p roxim a d a m eve-n te 47% e a eficácia corresp on d en te p ara o con ju n -to d e casos in tern ad os, 14,1%.
Bet abloqueadores IV
Os b etab loqu ead ores IV exercem efeito b en éfi-co através de redu ção do éfi-con su m o de oxigên io, com o an tagon istas dos efeitos adversos das ca-tecolam in as, d as p rop ried ad es an tiarrítm icas e d a in flu ên cia favorável n a d istrib u ição d o flu xo san gü ín eo coron ário. Um a m etan álise de 27 en sa ios con trola d os, en volven d o 27.000 p a cien -tes, m ostrou u m a redu ção da letalidade de 13% n a p rim eira sem a n a , co m IC 95% = 2% a 23% ( Yu su f et a l., 1988b, 1990), n ã o ten d o sid o d e-m on stra d a varia çã o d e eficá cia segu n d o sexo, idade ou delta tem p o. No m aior desses estu dos, o ISIS-I (1986), com 16.027 p acien tes ran d om i-zad os até 12 h oras d o in ício d os sin tom as, a le-talid ad e d e sete d ias foi red u zid a em 15% (2p < 0,05). Partin d o-se d e 50% d e casos d e IAM com delta tem p o até 12 h oras, e descon tan do-se cer-ca d e 35% d e con tra-in d icer-cações, q u e são b ascam en te in su ficiên cia ven tricu lar esqu erda, h i-p o ten sã o a rteria l, b ra d ica rd ia e d istú rb io d e co n d u çã o (Ro b erts & TIMI-II In vestiga to rs, 1991; MIAMI, 1985; Hjalm arson et al., 1981), o tratam en to será ap licável a 20% d os casos b ra-sileiro s, co m eficá cia co rresp o n d en te p a ra o con ju n to geral de p acien tes de 4,6%.
Trombólise IV
ISIS-tro m b o lítica (GISSI-1, 1986; GISSI-2, 1990), o p ercen tu al calcu lad o d o referen te foi d e 40% e a eficá cia glo b a l co rresp o n d en te a o co n ju n to d e casos d e IAM, d e 9%.
Aspirina
A a sp irin a é u m a tecn o lo gia q u e já era u sa d a com o an tiad esivo p laq u etário p ara p reven ção secu n d á ria a p ós a fa se a gu d a , e q u e vem a ter d efin id o seu gran d e p ap el, em p len a era trom -b olítica, já n a fase agu d a (ISIS-2, 1988; Yu su f et al., 1988). O estu d o ISIS2 m ostrou u m a red u -ção d a letalid ad e em 35 d ias d e 21% em rela-ção ao p laceb o (IC 95% = 13% -27%); n egou a h ip ó-tese d e in tera çã o co m a estrep to q u in a se, n ã o o b ser va n d o a in d a h etero gen eid a d e d e efeito segu n d o d elta tem p o, sexo ou id ad e. Su a in d i-ca çã o é u n iversa l, sen d o oi-ca sion a l o p a cien te com con train d icação ab solu ta n as b aixas d o ses u sad as (in tolerân cia gastroin testin al, san -gram en to, h ip ersen sib ilid ad e). É, sem d ú vid a, a tecn ologia d e m aior im p acto, p ossib ilitan d o u m a eficácia d e 22,5%, con sid eran d o-se o p er-cen tu al d o referen te com o 98%.
A sín tese d o con h ecim en to sob re as tecn o-logia s in d ivid u a is selecion a d a s, con form e ex-p o sto n o item 2 d a Meto d o lo gia , ex-p ro d u ziu a s estim a tiva s co n sta n tes d a Ta b ela 1, q u e a p re-sen ta a eficá cia gera l p a ra o gru p o referen te, tra d u zid a em term o s d e red u çã o esp era d a d a letalid ad e h osp italar.
Con sid era n d o-se os d a d os d isp on íveis so-b re eficácia segu n d o fatores d e gravid ad e e d el-ta tem p o (item 2), e os fatores d e gravid ad e se-lecio n a d o s p a ra efeito d e a ju stes (item 3), fo-ram estim ad os p ercen tu ais d e eficácia aju sta-d a p a ra fa to res sta-d e gra vista-d a sta-d e e sta-d elta tem p o. Tam b ém foram p rod u zid os p ercen tu ais aju sta-d os sta-d e referen tes p ara as tecn ologias em p au ta e calcu lad a a eficácia estim ad a p ara o con ju n to d e p acien tes in tern ad os com IAM (Tab ela 2). O p ercen tu a l d e eficá cia fo i a ju sta d o p o r id a d e p a ra os p roced im en tos ressu scita çã o ca rd ior-resp ira tó ria , p reven çã o d e p a ra d a ca rd ía ca e trom b ólise, e tam b ém p or d elta tem p o, n o ca-so d a tro m b ó lise. O d elta tem p o fo i u tiliza d o p ara estim ar os p ercen tu ais d os referen tes b ra-sileiro s d a tro m b ó lise, d a ressu scita çã o ca r-d iorresp iratória e r-d a p reven ção r-d e p arar-d a car-d íaca. Com isso, calcu lou -se a eficácia car-d as tec-n ologias em p au ta aju stad a p ara o cotec-n ju tec-n to d e p acien tes d e IAM in tern ad os n o Brasil.
Co n sid era n d o -se a s tecn o lo gia s d isp o n í-veis em n o sso m eio p a ra tra ta m en to d o IAM, co n fo rm e o item 4 d a Meto d o lo gia , à lu z d a s evid ên cias cien tíficas sob re su a eficácia e segu -ra n ça , a ssim co m o d e in fo r m a çõ es so b re su a 2, 1988; ASSET, 1988; ISIS-3, 1992; EMERAS,
1993; LATE, 1993). A m a is recen te m eta n á lise d o FTT Co lla b o ra tive Gro u p (1994) en vo lve 58.600 p a cien tes d e n ove en sa io s ra n d o m iza -d os e, em 35 -d ias, evi-d en cia u m a re-d u ção glo-b al d a letalid ad e d e 18% (IC 95% = 12 a 20%). A eficá cia é la rga m en te d ep en d en te d o d elta tem p o: RR (0-1 h ) = 30%; RR (2-3 h ) = 25%; RR (4-6 h ) = 18%; RR (7-12 h ) = 14%, e n ão sign ifi-cativa ap ós 12 h . A eficácia está b em d em on s-tra d a p a ra a m b o s o s sexo s, p a ra o s q u a is n ã o h á d iferen ça sign ificativa. Há u m a ten d ên cia a m aiores red u ções p rop orcion ais en tre os m ais n ovo s, co m red u çõ es a b so lu ta s sem elh a n tes en tre o s p a cien tes m a is n ovo s e m a is velh o s. Dos a gen tes d isp on íveis em n osso m eio, a es-trep toq u in a se (SK) a p resen ta a rela çã o cu sto-efetivid a d e m a is fa vo rá vel (Ba ru zzi et a l., 1994).
Utiliza n d o o s d a d o s d e eficá cia segu n d o d elta tem p o d a m esm a m eta n á lise e a d istr i-b u içã o d e d elta tem p o o i-b ser va d a n o ISIS-4 Brasil, terem os u m a eficácia d e 16,3% p ara d el-ta tem p o até 12 h oras. Aju sel-tan d o-se (p ad ron i-zação in d ireta) os d ad os d e eficácia d a referid a m etan álise p ara d istrib u ição p or id ad e d os p a-cien tes b ra sileiro s – co n sid era n d o -se q u e o s estu d o s cita d o s a p o n ta m q u e a eficá cia d a tro m b ó lise d im in u i co m a id a d e e q u e o d elta tem p o é p raticam en te h om ogên eo p ara as d iferen tes faixas etárias (Arm stron g, 1972) –, ob -tem os u m a estim ativa d e eficácia p ara 12 h oras d e 22,3%, aju stad a p or id ad e. Con sid eran d o-se a eficácia origin al p ara 12 h oras d e 18,1% e so-m an d o-se o efeito d o aju ste p or id ad e (+4,3%) com o d o aju ste p ara d elta tem p o (-1,9%), fica-m o s co fica-m u fica-m a estifica-m a tiva d e eficá cia p a ra 12 h ora s d e 20,5%. Con sid era n d o u m p ercen tu a l d e 10% d e co n tra -in d ica çõ es à tera p êu tica
Tab e la 1
Re d ução e sp e rad a d a le talid ad e ho sp italar (e ficácia) re lacio nad a ao s re fe re nte s d as te cno lo g ias ind ivid uais.
Tecnologia Redução da let alidade hospit alar1
Re ssuscitação card io rre sp irató ria 95% Pre ve nção d e p arad a card íaca 80%2
Nitrato s IV 30% (14 – 42)
Be tab lo q ue ad o re s IV 13% (2 – 23) Tro mb ó lise IV (até 12 h) 18% (12 – 20) Te rap ia antip laq ue tária (AAS) 21% (13 – 27)
1 – Fo i calculad a utilizand o -se razão d e taxas; inte rvalo d e co nfiança e ntre p arê nte se s.
efetivid ad e e cu sto, foram selecion ad os, com a colab oração d e esp ecialistas, os segu in tes con -ju n tos:
1) Eo: rep ou so, an algesia, sed ação e oxigen o-terap ia, corresp on d en d o a u m a letalid ad e h os-p ita la r esos-p era d a d e 28%. Este co n ju n to ser ia corresp on d en te ao tratam en to até as d écad as d e 40-50.
2) UC tip o I: este con ju n to in clu i a ressu scita-ção card iorresp iratória e a p reven scita-ção d e p ara-d a carara-d íaca, além ara-d e con tar com o b en efício ara-d o AAS.
3) UC tip o II: além d as tecn ologias d isp on íveis n o tip o I, in clu i tro m b ó lise in tra ven o sa co m estrep toqu in ase .
4) UC tip o III: além d as tecn ologias d a UC ti-p o II, ati-p resen ta o u so ti-p recoce in traven oso d os b etab loqu ead ores e n itratos.
A Tab ela 3 ap resen ta as taxas d e letalid ad e h osp italar esp erad as p ara o Brasil p ara os con -ju n to s d e tecn o lo gia s selecio n a d o s, a p ó s a s correções já m en cion ad as.
Tab e la 2
Re d ução p e rce ntual d a le talid ad e ho sp italar asso ciad a a te cno lo g ias ind ivid uais p ara o co njunto d e p acie nte s d e IAM.
a) Te cno lo g ias p ara as q uais não e xistiam e nsaio s clínico s co ntro lad o s.
Tecnologias M ort alidade prévia Redução absolut a Redução percent ual esperada (complement ares, relacionadas para o conjunt o de pacient es da t axa de let alidade hospit alar da t axa de let alidade hospit alar ao mesmo referent e) para o conjunt o de pacient es para o conjunt o de pacient es
Pre ve nção d e p arad a card íaca
e re ssuscitação card io rre sp irató ria LEo2 3= 28% 11,0%1 2 3+ (3% x 0,95) = 13,85% Re d . ab so luta/ LEo 49,5%
LEo – Letalidade ho spitalar relativa ao co njunto Eo . Eo – Re p o uso , o xig ê nio , analg e sia e se d ação .
1 – Eficácia ap ro ximad a d e 80% p ara a p arce la d o re fe re nte (arritmias) q ue e vo lui co m p arad a card íaca. 2 – Co rrig id o p ara id ad e .
3 – Co rrig id o p ara d e lta te mp o .
b ) Te cno lo g ias p ara as q uais e xistiam e nsaio s clínico s co ntro lad o s.
Tecnologias Eficácia1 Percent ual dos pacient es de IAM Redução percent ual esperada correspondent e ao referent e da t axa de let alidade hospit alar
para o conjunt o de pacient es
% % %
Nitrato s IV 30 47 14,1
Be tab lo q ue ad o re s IV 13 35 4,6
Tro mb ó lise IV (até 12 hs) 20,52 3 403 8,2
Te rap ia antip laq ue tária (AAS) 21 98 20,6
1 – Fo i calculad a utilizand o -se razão d e taxas; inte rvalo d e co nfiança e ntre p arê nte se s. 2 – Co rrig id o p ara id ad e .
3 – Co rrig id o p ara d e lta te mp o .
Tab e la 3
Le talid ad e ho sp italar e sp e rad a p ara co njunto s se le cio nad o s d e te cno lo g ias. Re sul-tad o s e sp e rad o s p ara o Brasil, utilizand o -se p e rce ntuais ajussul-tad o s p ara a e ficácia e re fe re nte s d as te cno lo g ias co mp o ne nte s, p ara o co njunto d e p acie nte s ad mitid o s no ho sp ital.
Conjunt os de t ecnologias Let alidade hospit alar
%
1) Eo (re p o uso , o xig ê nio , 28 analg e sia, se d ação )
2) UC tip o I 11,2
Eo + re ssuscitação card io rre sp irató ria + p re ve nção d e p arad a
AAS
3) UC tip o II 10,3
UC tip o I acre scid a d e Tro mb ó lise IV
4) UC tip o III 8,5
UC tip o II acre scid a d e Nitrato IV
Insuficiência cardíaca
Os d ad os sob re in su ficiên cia card íaca e ch oqu e são lim itad os d evid o às d iferen ças d e critérios d e cla ssifica çã o (Lown et a l., 1967b ; Killip & Kim b all, 1967; Marsh all et al., 1968; Ch ristian sen et al., 1971). Tod avia, b oa p arte d a in flu ên -cia d ecisiva d a in su ficiên -cia card íaca n a letali-d aletali-d e h osp italar é exp ressa p ela variável iletali-d aletali-d e, já q u e a su a in cid ên cia e gravid ad e au m en tam com a id ad e (Kan n el & Th om as, 1994). Por ou -tro lad o, a in cid ên cia d e in su ficiên cia card íaca estim a d a p a ra p a cien tes b ra sileiro s é m en o r q u e a q u ela d e p a íses d esen vo lvid o s, d evid o à relativam en te b aixa p revalên cia, em n ossa p op u la çã o, d e fa to res d e risco op a ra d o en ça a te -rosclerótica, com o h ip erten são arterial e h ip er-co lestero lem ia , a lém d e estru tu ra etá ria m a is favorável, con form e já referid o. A letalid ad e es-p erad a seria es-p rovavelm en te u m es-p ou co m en or caso a correção p or essa con d ição p u d esse ser realizad a.
Sexo
An á lises rela tiva m en te recen tes (Lessa et a l., 1987; Krau ss Silva et al; 1994) in d icam , d iferen -tem en te d o ISIS-4, u m a p rop orção algo m aior d e m u lh eres en tre os p a cien tes in tern a d os n o Brasil d o qu e aqu ela registrad a p ela m aioria d e estu dos, n os ú ltim os an os, em p aíses desen vol-vidos (GISSI-1, 1986; Roig et al., 1987). Con side-ran do-se qu e a letalidade fem in in a é m aior qu e a m ascu lin a em geral (Lessa et al., 1987; McGo-vern et al., 1992) e p ara cad a u m a d as tecn olo-gia s em p a u ta , esp ecia lm en te a p a rtir d o s 65 an os d e id ad e, segu n d o os estu d os já citad os, a letalid ad e esp erad a p ara os con ju n tos selecio-n ados teselecio-n deria a au m eselecio-n tar ligeiram eselecio-n te, caso o aju ste p ara esse fator p u desse ser efetu ado.
A m aior p arte d os d ad os d isp on íveis sob re estru tu ra d e gravid ad e à ad m issão e d elta tem -p o são in tern acion ais, e, ain d a assim , os d ad os são geralm en te an alisad os segu n d o ap en as u m fator, n o sen tid o d e evitar a p erd a d e p od er d os estu d os, o qu e lim ita ten tativas d e aju stes m ais d etalh ad os. É p ossível qu e a an álise m ais d eta-lh ad a d os b an cos n acion ais d os estu d os EME-RAS, ISIS-4 e ta m b ém d a AIH ven h a a a cres-cen tar in form ações ú teis n aqu ele sen tid o.
Referent es e eficácias
A letalid ad e estim ad a p ara o con ju n to origin al n o Bra sil, rela tiva m en te b a ixa , d evid o p rin ci-p alm en te à estru tu ra d e d elta tem ci-p o d esfavorá vel, co n tém u m gra u d e im p recisã o rela cio -n a d a à esca ssez d e i-n fo rm a çõ es existe-n tes a Discussão
Precisão do diagnóst ico
O d iagn óstico d e IAM h ab itu alm en te b aseia-se n o trip é h istó ria clín ica , eletro ca rd io gra m a (ECG) e d osa gem sérica d e en zim a s ca rd ía ca s (Ro b erts et a l., 1994). A co n firm a çã o d o d ia g-n óstico ig-n icial em d iversos estu d os revistos foi igu al ou su p erior a 90% (1, 1986; GISSI2, 1990; GISSI3, 1994), in clu sive em d ois estu -d o s co m a p a r ticip a çã o b ra sileira (EMERAS, 1993; ISIS-4, 1995).
Delt a t empo
Com relação a d elta tem p o, é p rovável qu e h aja am p la variação relativa a essa variável em ser-viços b rasileiros, in clu sive p ú b licos (C. Card o-so, com u n icação p essoal, 1995; M. A. Carvalh o, com u n icação p essoal, 1995). A d im in u ição d o d elta tem p o ten d eria a a u m en ta r u m p o u co a letalid ad e h osp italar esp erad a p ara os con ju n -to s co m UC (sen d o q u e a eficá cia a u m en ta r ia m ais p orq u e a letalid ad e Eo seria b em m aior), n o qu e se refere a m an ob ras d e ressu scitação e p reven ção d e p arad a card íaca; p or ou tro lad o, p ara os con ju n tos UC II e UC III, o con seqü en -te in crem en to d o p roced im en to trom b ólise d i-m in u iria aqu ela taxa.
Idade
n itra to s fo i a q u e a p resen to u o in ter va lo d e con fian ça m ais estreito. Hou ve algu m as varia-ções qu an to aos critérios d e in clu são/ exclu são, p orém com u m a ten d ên cia a in clu ir p acien tes com d elta tem p o até 12 h oras e a exclu ir aqu e-les com h ip oten são arterial à ad m issão. A for-m a via o ra l d o s n itra to s (“Iso rd il”), to d a via , tem sid o a m ais am p lam en te u tilizad a n a p rá -tica, além d e ser, d e u m m od o geral, a d isp on í-vel em n osso m eio; en tretan to, su a eficácia n ão está estab elecid a. Há u m a m etan álise d e cin co en sa io s d e n itra to via o ra l su gerin d o red u çã o d e letalid ad e d e cerca d e 21%, n ão sign ificativa ( Yu su f et a l., 1990), e o estu d o m u lticên tr ico ISIS-4 (1995) n ão m ostrou b en efício n o seu u so rotin eiro.
Os en saios d e b etab loqu ead ores têm tam an h o s, critério s d e ian clu sã o e o b jetivo s p rim á -rio s va ria d o s; iso la d a m en te, a p en a s a lgu n s p ou cos con trib u em p a ra a a va lia çã o d o p a p el d a terap êu tica n a fase agu d a d o IAM. Além d is-so, o in tervalo d e con fian ça estim ad o p ela m e-ta n á lise é a m p lo. En tree-ta n to, co m o a eficá cia estim ad a d a d roga é relativam en te p equ en a e o referen te co m p reen d e a p en a s a p roxim a d a -m en te u-m terço, o i-m pacto da i-m precisão do va-lor d a eficácia n ão seria gran d e.
Em b ora a trom b ólise seja a tecn ologia m ais exten sam en te estu d ad a até o m om en to, o seu referen te é lim ita d o p elo d elta tem p o. Já a a s-p irin a, qu e tem u m a eficácia com s-p arável, as-p re-sen ta a gran d e van tagem d e u m referen te m ais am p lo, além d e u m cu sto m u ito m ais red u zid o. Qu a n to à p ro p o sta d o p resen te estu d o d e p ad rões d e q u alid ad e b asead os n a eficácia d e tecn ologias, d eve-se lem b rar qu e os resu ltad os ob serva d os “em con d ições id ea is”, q u a n d o d a realização d os estu d os, são, via d e regra, alcan -ça d o s e, freq ü en tem en te, u ltra p a ssa d o s n a s con d ições ord in árias d e op eração d e b on s ser-viços d e saú d e, à m ed id a q u e a tecn ologia ori-gin a l, e d ep o is in ova d a , é p o r eles d o m in a d a . Nesse sen tid o, vale lem b rar q u e as tecn ologias a b o rd a d a s p elo p resen te estu d o n ã o sã o, d e u m m o d o gera l, d e in co rp o ra çã o recen te n o País. Por ou tro lad o, com relação às tecn ologias d e in corp oração m ais recen te, os estu d os con -trolad os têm sid o feitos u ltim am en te em serviços d e saú d e n ão n ecessariam en te d e excelên -cia, sen d o os en saios d e trom b ólise e asp irin a u m b om exem p lo.
Eficácia de conjunt os t ecnológicos
Os estu d o s so b re co n ju n to s tecn o ló gico s, q u a n d o ra zo a velm en te b em d esen h a d o s, n ã o ap resen tam m aior p rob lem a em su a u tilização n a a va lia çã o d e q u a lid a d e. Pa ra o s co n ju n to s resp eito d e estru tu ra d e d elta tem p o d os estu
-d o s -d isp o n íveis. Va le lem b ra r q u e ela co rres-p on d e, tod avia, a u m a m ortalid ad e extra-h os-p italar alta.
A valid ad e d os estu d os d e Lown – n ão ran -d om iza-d os, com con trole h istórico – p ara esta-b elecer o efeito d a ressu scitação card iorresp i-ratória e d a p reven ção d e arritm ia é ap oiad a n a p revisib ilid ad e d os resu ltad os, p articu larm en -te d a ressu scitação, em referen -tes b em d elim i-tad os e qu an tificad os, n o p equ en o h iato h istó-rico e n a m u d an ça b ru sca, com o ad ven to d essas in ovações, d as taxas d e letalid ad e h osp ita -la r p o r IAM, q u e p er m a n ecia m esta cio n á r ia s d esd e a d éca d a d e 40. As co in ter ven çõ es fo -ram d escritas d e form a a p ossib ilitar a com p a-ração d o exp erim en to com o p rocesso h istóri-co d e aten ção. Não h ou ve critérios d e exclu são à ad m issão d e p acien tes n a UC, d ep en d en te d a d isp on ib ilid ad e d e leitos, resu ltan d o em q u e a gravid ad e d os seu s p acien tes n ão era m en or – em b ora h ou vesse variação d e critérios – q u e a d e o u tro s estu d o s d a ép o ca (Ma rsh a ll et a l., 1968; Ch ristian sen et al., 1971; Killip & Kim b all, 1967), q u e com p araram assistên cia em en ferm aria e UC, taferm b éferm seferm exclu são d e p acien -tes (Bra d fo rd Hill, 1962; Fletch er et a l., 1991; D’Agostin o et al., 1995).
A red u ção d o risco d e m orte (eficácia) cor-resp on d en te à eficácia d os p roced im en tos m a-n ob ras d e ressu scitação e p revea-n ção d e p arad a ca rd ía ca , d e cerca d e 50%, co n fo rm e o s estu d os d e Lown , foi con firm ad a p or d iversos estu d os com p arativos d os resu ltad os d o tratam en -to d o IAM em UC (d écad a d e 60) e en ferm aria, com con trole con tem p orân eo ou h istórico; tais estu d os são b em d escritos, em b ora n ão ran d o-m iza d o s. To d o s eles registra ra o-m b en efício s (efetivid ad e) b em m en ores p ara os resp ectivos referen tes q u e o s estu d o s d e Lown , m a s cres-cen tes, tan to p ara as m an ob ras d e ressu scita-ção com o p ara a p reven scita-ção d e p arad as card ía-ca s. A q u ed a d a leta lid a d e p a ra o co n ju n to d e p a cien tes d e IAM va rio u d e 42% a 57,5%, to -m an d o-se p or b ase u -m a letalid ad e p révia (Eo) b astan te su p erior à d e Lown , com variação corresp o n d en te d a leta lid a d e h o sp ita la r (UC, in -clu in d o en ferm aria) d e 24,7% a 17% (Brown et al., 1963; Day, 1963, 1965; Nach las, 1965; Kim -b all et al., 1966; Go-b le, 1966; MacMillan et al., 1967; Killip & Kim b all, 1967; Lawrie et al., 1967; Marsh all et al., 1968; Ch ristian sen et al., 1971), sen d o q u e o s estu d o s co m m ed ia n a d e d elta tem p o m ais red u zid o e p rocesso d e assistên cia m ais ad eq u ad o ten d eram a ap resen tar efetivi-d aefetivi-d e m aior.
n a ria n a s, co m o em em ergên cia s e p o sto s d e p ron to aten d im en to. En tretan to, n ão h á d ad os d isp on íveis p ara estim ar a eficácia d essas tec-n o lo gia s tec-n essa s co tec-n d içõ es, já q u e o s etec-n sa io s clín icos sob re tais tecn ologias foram d esen volvid o s em u n id a d es co ro n a ria n a s, co m p reen -d en -d o a u tilização -d e ou tras tecn ologias com o a p reven çã o e o tra ta m en to d a p a ra d a ca rd ía -ca . Essa lim ita çã o é releva n te, u m a vez q u e a o ferta d e va ga s d e tera p ia in ten siva n o Pa ís é red u zid a ; a lém d isso, a crescen te d ifu sã o d o efeito d o AAS tem m otivad o o seu u so d esd e o p rim eiro aten d im en to ao IAM, e algu n s h osp i-tais p ú b licos e p rivad os já realizam trom b ólise n o p róp rio setor d e em ergên cia.
Mais recen tem en te, ou tras in terven ções n a fase agu d a d o IAM têm sid o an alisad as. Os es-tu d os sob re os in ib id ores d a en zim a con verso-ra d a a n gio ten sin a já a cu m u la m d a d o s in d i-ca n d o q u e o u so d esd e a fa se a gu d a p ro p icia u m a p eq u en a , m a s sign ifica tiva , red u çã o d e m o rta lid a d e, q u e p a rece ser m a is im p o rta n te em in fa rto s exten so s e co m d isfu n çã o ven tri-cu la r (GISSI-3, 1994; Ju lia n & Bra u n wa ld , 1994). Um a an álise con ju n ta d os vários en saios d isp o n íveis a in d a está em a n d a m en to, o q u e p o ssivelm en te tra rá in d ica çõ es m a is p recisa s sob re o efeito d esses agen tes d esd e a fase agu-d a, n ão ten agu-d o siagu-d o, p or isso, in clu íagu-d os n esse es-tu d o. Tecn ologias in vasivas, com o a an giop las-tia p rim á ria , ta m b ém estã o sen d o a va lia d a s. Con sid eran d o, p orém , a lim itação op eracion al d essa s tecn o lo gia s, q u e d ificu lta a p r io ri su a u n iversa liza çã o ( Ju lia n & Bra u n wa ld , 1994), elas n ão foram ab ord ad as n o p resen te estu d o.
Result ados est imados
e t empo médio de permanência
Os resu lta d o s estim a d o s n este estu d o fo ra m , n a verd ad e, b asead os em eficácias m ed id as p ara p erío d o s d e so b revid a d iverso s: p a ara n itara -tos e b etab loq u ead ores o p eríod o foi d e sete a d ez d ia s; p a ra a sp irin a e tro m b ó lise, fo i d e 35 d ias; ao p asso qu e, p ara a p reven ção d e p arad a e ressu scitação cárd io-p u lm on ar, o p eríod o foi d e ap roxim ad am en te três sem an as. Esta varição n ão é, en tretan to, relevan te p ara a estim a-tiva d e letalid ad e h osp italar d os casos d e IAM n o Bra sil, co m tem p o m éd io d e p erm a n ên cia in ferior a d u as sem an as, u m a vez qu e a gran d e m aioria d os ób itos d e IAM são p recoces, ocor-ren d o d en tro d os p rim eiros d ias.
Fin a lm en te, é im p o rta n te q u e p a d rõ es d e q u alid ad e b asead os em evid ên cias cien tíficas, ain d a qu e lim itad os em su a p recisão e valid ad e (certa m en te m en o s lim ita d o s q u e o s p a d rõ es gera is freq ü en tem en te u tiliza d o s em n o sso n ã o estu d a d o s en q u a n to ta l – a lgu n s a té p o r
serem co n ju n to s n ã o p revisíveis p a ra p a íses d esen volvid os –, p elo con trário, a estim ativa d a letalid ad e esp erad a ressen te-se d a falta d e evi-d ên cias sob re p ossíveis in terações evi-d os efeitos d a s tecn o lo gia s co m p o n en tes em p a u ta (Do -n ab ed ia-n , 1980).
Qu an to ao d u o ressu scitação card iorresp ratória e p reven ção d e p arad a card íaca, esta d i-m in u i o ii-m p a cto d a ressu scita çã o, co n fo ri-m e d ito an teriorm en te, n a m ed id a em qu e d im in u i a freqü ên cia d e p arad as card íacas.
Para os p roced im en tos trom b ólise e asp iri-n a , o estu d o ISIS-2 iri-n ego u a o co rrêiri-n cia d e si-n ergism o, u tilizasi-n d o o m od elo ad itivo, isi-n d ica-d o p or Roth m an (1986). En tretan to, tom an ica-d o, p o r exem p lo, o co n ju n to UC III, em b o ra n ã o h aja in d icação d o p on to d e vista fisiop atológico e farm aatológicológiatológico d e qu e oatológicorra in teração im p ortan te en tre o su b con ju n to asp irin a + trom -b ó lise e o s o u tro s co m p o n en tes d o co n ju n to, esp ecia lm en te q u a n to a o s n itra to s e b eta b loqu ead ores, e tam b ém loqu an to aos p roced im en -tos p ara p reven ção e tratam en to d a p arad a card íaca, n ão se p ocard e afirm ar q u e isso n ão acon -teça.
Co m rela çã o à p o ssib ilid a d e d e in tera çã o en tre a tro m b ó lise e o s n itra to s, Wilh elm sen (1994) d iscu te a h ip ótese d e q u e os efeitos d os ú ltim os sejam d e m en or im p ortân cia n aqu eles p acien tes em qu em p arte d o m iocárd io foi sal-va p ela tro m b ó lise. Os en sa io s revisa d o s q u e d efin iram o p ercen tu al d e eficácia d os n itratos IV sã o a n terio res à era tro m b o lítica . O estu d o GISSI-3 (1994), em q u e 72% d o s p a cien tes re-ceb eram trom b ólise e 84% asp irin a, com p arou n itroglicerin a IV p recoce d u ran te 24 h oras se-gu id a p or tra n sd érm ica d u ra n te seis sem a n a s versu s con trole ab erto, em IAM até 24 h oras d e evolu ção. Em b ora n ão ten h a m ostrad o d iferen ça sign ifica tiva d e m o rta lid a d e, 57% d o s p a -cien tes d o gru p o-con trole receb eram u so p re-co ce e exten so d e n itra to s, o q u e red u ziu seu p od er d e d etectar o b en efício real d os n itratos qu an do associados a trom bolíticos ou asp irin a.
In form ações sob re b etab loq u ead ores asso-cia d o s a tro m b ó lise e a sp ir in a sã o lim ita d a s: a p en a s u m en sa io, o TIMI-II B (Ro b erts & TIMIII In vestiga to rs, 1991), en vo lveu estrita -m en te p a cien tes q u e receb era -m tro -m b o lítico e, em b ora m ostrasse m en or in cid ên cia d e rein -fa rto e d o r reco rren te n o gru p o q u e receb eu b eta b lo q u ea d o r IV p reco ce, n ã o tin h a p o d er p ara d etectar d iferen ça d e m ortalid ad e.
coro-País), ven h am a ser u sad os n as tom ad as d e d e-cisão relativas à m elh oria d a q u alid ad e e ao fi-n afi-n ciam efi-n to d o setor, retroalim efi-n tafi-n d o, d essa form a, a p esq u iessa e a d isp on ib ilid ad e d e in -form ações relevan tes p ara essa área.
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Agradeciment os
Este tra b a lh o teve o a p o io d o p ro gra m a PAPES/ Fio cru z, a tra vé s d a su bve n çã o 109. Os a u to re s a gra d e -cem a Nilton F. Stoler p elo p rep aro d o m an u scrito.
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