Evaluación del estado de salud en celíacos adultos
de la Comunidad Valenciana
Evaluation of the health status in adult celiacs of the Valencian Community
(Spain)
Pelegrí Calvo, C.; Soriano del Castillo; J. M., Mañes Vinuesa, J.
Área de Nutrición y Bromatología. Facultad de Farmacia. Universitat de València.
RESUMEN
Introducción: En pacientes adultos, el proceso diagnóstico de la enfermedad celíaca (EC) suele ser muy tardío (once años de media), lo cual genera com-plicaciones de salud que se evitarían con un diagnós-tico más temprano. Por ello, se han estudiado aspec-tos relacionados con el estado de salud de los pacientes celíacos entrevistados.
Objetivos: El objetivo del trabajo es cuantificar la prevalencia de aspectos relacionadas con su salud, ta-les como problemas reproductivos, otras enfermeda-des asociadas, posibles detonantes de la EC, salud ósea, anemia y otras enfermedades autoinmunes o tu-mores, así como la presencia de la EC en familiares de primer grado.
Métodos:Estudio observacional transversal retros-pectivo en 98 celíacos adultos mediante un cuestiona-rio validado para celíacos.
Resultados:El 23% de las mujeres tuvo problemas reproductivos; la mayoría de celíacos presentó enfer-medades asociadas y al 51% se le desencadenó la en-fermedad a raíz de un detonante físico o psicológico.
Conclusiones: Las altas prevalencias en los indivi-duos celíacos de enfermedades concomitantes como anemia ferropénica, depresión, hipotiroidismo,
intole-rancia a la lactosa, deficiencia de IgA y diabetes melli-tus tipo 1 sugieren la necesidad de realización de prue-bas diagnósticas para determinar o descartar la enfer-medad celíaca.
La presencia de uno o más síntomas o enfermeda-des tales como anemia ferropénica, intolerancia a la lactosa, osteoporosis, hipotiroidismo, artritis reuma-toide, diabetes tipo 1 o deficiencia de IgA en los fami-liares de primer grado de un celíaco debería levantar sospechas acerca de una EC no diagnosticada.
PALABAS CLAVE
Enfermedad celíaca; estado de salud; adultos; pato-logías asociadas; familiares; detonante; salud ósea; salud reproductiva.
ABSTRACT
Introduction:In adult patients, the diagnostic pro-cess for coeliac disease (CD) is usually very late (ele-ven years on average), which leads to health complica-tions that could be avoided with earlier diagnosis. Therefore, we have studied some aspects about the health status of the celiac patients interviewed.
Objectives: The objective of this study is to quan-tify the prevalence of health-related issues, such as re-productive problems, other associated diseases, possi-ble triggers of CD, bone health, anemia and other autoimmune diseases or tumors, and the presence of CD in first grade relatives.
Correspondencia:
Methods: Retrospective cross-sectional study in 98 adult celiac through a validated questionnaire specific for coeliac patients.
Results:The 23% of women had reproductive pro-blems, most of the coeliac patients showed associated conditions and 51% of CD cases was triggered after a physical or psychological event.
Conclusions: High prevalence of celiac disease in individuals concomitant diseases as iron deficiency ane-mia, depression, hypothyroidism, lactose intolerance, IgA deficiency and type 1 diabetes mellitus suggest the need of diagnostic tests to determine or rule out CD.
The presence of one or more symptoms or condi-tions such as iron deficiency anemia, lactose intole-rance, osteoporosis, hypothyroidism, rheumatoid arthritis, type 1 diabetes or IgA deficiency in first-de-gree relatives of a celiac should raise suspicions about a non-diagnosed EC.
KEYWORDS
Coeliac disease; health status; adults; related condi-tions; relatives; health survey; trigger; bone health; re-productive health; lactose.
ABREVIATURAS
ACECOVA: Asociación de Celíacos de la Comunidad Valenciana.
EC:enfermedad celíaca. CD:coeliac disease.
DSG:dieta sin gluten.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad au-toinmune caracterizada por una inflamación crónica de la parte proximal del intestino delgado, causada por la exposición a una proteína vegetal llamada gluten de al-gunos cereales de la dieta: trigo, cebada, centeno y po-siblemente avena.
A través de un cuestionario internacional validado1y
adaptado a un total de 98 pacientes adultos y como parte de un estudio más amplio que incluye análisis an-tropométrico y nutricional2, se pretende determinar el
estado de salud de este grupo de pacientes celíacos con dieta sin gluten (DSG).
OBJETIVOS
Los objetivos específicos de este estudio son conocer aspectos relacionados con los salud de los pacientes ce-líacos, tales como problemas reproductivos, posibles detonantes de la enfermedad, la salud ósea, la preva-lencia de tumores y determinar la frecuencia de enfer-medades inmunológicas asociadas a la celiaquía; tam-bién cuantificar la prevalencia de la EC en los familiares de primer grado de estos pacientes.
MÉTODOS
La recogida de datos se realizó en el Área de Nutrición y Bromatología de la Facultad de Farmacia de la Universitat de València durante tres años, en el con-texto de un estudio más amplio de la población celíaca que, además de la encuesta sobre su estado de salud, incluía una evaluación antropométrica y nutricional3.
El universo muestral lo constituyeron 2000 pacientes asociados de la Asociación de Celíacos de la Comunidad Valenciana (ACECOVA) de ambos sexos y diferentes rangos de edad. A todos ellos se les ofreció participar en el estudio, para lo cual debían cumplimentar un cuestionario internacional para celíacos y validado en España2. Se incluyeron pacientes de las tres provincias,
Castellón, Valencia y Alicante.
Tras descartarse 34 cuestionarios por irregularidades en la cumplimentación o por ser familiares de alguien que había rellenado el cuestionario, el tamaño muestral lo constituyeron 98 adultos.
Se utilizó un cuestionario para celíacos desarrollado por Cranney et al.1. De los 98 cuestionarios
cumplimen-tados por pacientes adultos, 76 (77,6%) procedían de mujeres, y 22 (22,4%) de varones (3,5 mujeres: 1 varón). La edad media de los participantes fue de 38 años (DE±13). La media de años diagnosticado fue de 9 años y la mediana de 6.
categóri-cas. Un resultado de p<0,05 indica que existe asocia-ción entre las variables comparadas.
El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de la Unversitat de València y, en función de la legislación vigente (Anónimo, 2002), se recabó el consentimiento in-formado de los pacientes, a los cuales previamente se les explicó la naturaleza y propósito del estudio, para anali-zar de forma anónima sus determinaciones.
RESULTADOS
El 83% de los encuestados tenía estudios superiores a la enseñanza secundaria. La edad media en el momento del diagnóstico fue de 28±16 años, 30 años en las mu-jeres y 26 en los hombres, y la mediana de 29 años. La media de años con diagnóstico definido fue de 9 años y la mediana de 6. Catorce (15%) de los encuestados ha-bían sido diagnosticados de dermatitis herpetiforme.
En respuesta a la pregunta referente a posibles deto-nantes de la enfermedad ocurridos dentro de los seis meses previos a la aparición de los síntomas clínicos de la EC, el 19% sufrieron una infección intestinal severa; el 15% estrés severo, como un divorcio o la muerte de algún familiar; el 8% había padecido una gripe severa; el 6% de las mujeres un embarazo y un 3% del total una cirugía mayor. En total, un 51% de los 98
pacien-tes adultos entrevistados padeció alguna de estas si-tuaciones (Tabla 1).
Con frecuencia se presentaron enfermedades asocia-das a la EC. En laTabla 2se listan las condiciones mé-dicas diagnosticadas en los encuestados. Entre las más comunes se encuentran anemia ferropénica, depresión, hipotiroidismo, intolerancia a la lactosa, deficiencia de IgA y diabetes mellitus tipo 1.
En respuesta a las preguntas de salud ósea, el 40% presentó alguna historia de fractura previa y el 10% se había roto al menos una de las dos muñecas. La densi-dad ósea había sido medida en el 24% de los encues-tados. El 14% de las 98 personas que completaron el cuestionario habían sido diagnosticados bien de osteo-penia (8%) o de osteoporosis (6%).
Se halló una RP (razón de prevalencia) de 1,8 entre las variables “padecer osteoporosis u osteopenia” y “haber padecido síntomas de celiaquía durante más de 5 años antes de ser diagnosticado”. Esto significa que fue casi dos veces más frecuente que padecieran oste-oporosis u osteopenia aquellos que tardaron más de cinco años en ser diagnosticados (p<0,05).
En lo que se refiere a la salud reproductiva, de las 75 mujeres entrevistadas, el 15,1% tuvo dificultad para concebir niños; sin embargo representa el 23% de las
que intentaron procrear. El 24% sufrió algún aborto es-pontáneo y, de este grupo, el 6% padeció dos o más abortos.
La edad media de la menarquia para las mujeres ce-líacas estudiadas fue de 12,7 años (13 en Canadá)1.
Para la recogida de los datos de esta variable se empleó el método retrospectivo, por lo que es necesario aña-dirle un factor correctivo de 0,5 años a las medias, siendo por lo tanto la media real de 13,2 años.
De los hombres encuestados, el 4% manifestó pro-blemas de erección. Sólo uno de ellos se había hecho un recuento de esperma, que resultó normal; sin em-bargo, del 17% que se hizo el mismo análisis en el tra-bajo canadiense1el 27% tenía niveles bajos.
El 25% de los pacientes había padecido intolerancia a la lactosa, lo cual puede causar molestias similares a la EC. Asimismo, en el 8% de los casos de este trabajo, los médicos atribuyeron inicialmente los síntomas a al-gún tipo de alergia o intolerancia alimentaria.
Del 23% de los encuestados diagnosticados de EC en la niñez, al 27% les desaparecieron los síntomas para reaparecer en la edad adulta.
Cabe remarcar el aumento de un 50 a un 65% en los resultados positivos a los tests serológicos entre los pa-cientes testeados antes y después del año 2000, quizás
por la generalización del uso de anticuerpos antitrans-glutaminasa tisular.
Respecto a tumores, el 2% (n=2) presentó cáncer de piel, el 1% (n=1), el 2% cáncer de mama (n=2), el 1% melanoma (n=1), el 1% linfoma y ninguno manifestó haber padecido cáncer de intestino delgado.
Entre los familiares de primer grado (padres, herma-nos e hijos) del total de los 98 adultos que participaron este estudio y los 68 niños del mismo estudio en pobla-ción infantil3, el 17% fueron diagnosticados de EC
(Tabla 3). Entre las patologías más prevalentes entre los familiares se incluían anemia ferropénica (29%) y diversas enfermedades autoinmunes como el hipotiroi-dismo (12%) o la diabetes tipo 1 (10%).
DISCUSIÓN
Por lo que respecta a la prevalencia de la EC por se-xos, la proporción de mujeres frente a hombres (3,5:1) fue claramente superior a la observada en el estudio ca-nadiense1(2,9:1), así como en otro trabajo
estadouni-dense4 (2,8:1). Estos datos superan en gran medida la
proporción mujer:hombre publicadas en España de 2:15,6. Quizás se deba a un sesgo de participación, dado
que las mujeres suelen ser más participativas que los hombres en este tipo de estudios. De hecho, la propor-ción hallada en un estudio paralelo a este en poblapropor-ción pediátrica fue de 2,6:1 (niñas:niños), siendo mucho
yor el número de madres frente a padres que rellenó el cuestionario para sus hijos (6,5:1)2.
La sintomatología de la EC se desencadena a veces por gastroenteritis, cirugía gastrointestinal y emba-razo7, todo lo cual se refleja en nuestros resultados. Según Cranney et al1, los posibles detonantes de la EC
fueron infección intestinal severa (9% de los casos), es-trés severo (23%), embarazo (8%) y cirugía mayor (3%). Por tanto, frente a la aparición de síntomas clá-sicos de la enfermedad, habría que realizar una anam-nesis profunda y preguntar por situaciones recientes de estrés físico o psicológico.
Entre los pacientes celíacos no diagnosticados, es muy elevada la prevalencia concomitante de intoleran-cia a la lactosa8, 25% en nuestro estudio y 26% según
Cranney et al1. Por lo tanto, en algunos pacientes
puede ser necesario limitar la ingesta de lactosa hasta que cese la sintomatología intestinal y se recupere la actividad lactásica intestinal. Por ello, la aparición de una intolerancia a la lactosa debe hacer pensar en una EC subyacente.
En este estudio, el 69% se recuperaron de la anemia. Estos datos coinciden con el 72% del estudio de Cranney et al1pero, sin embargo, distan mucho del
95% de recuperación declarado en un estudio sola-mente entre adultos recién diagnosticados que fueron tratados con DSG9.
La asociación entre la EC y otras enfermedades au-toinmunes como tiroiditis y diabetes tipo 1 ha sido cla-ramente establecida10. En este estudio, el 12% de los
encuestados que refirieron hipotiroidismo, dato que coincide con otros estudios semejantes1,11. La
preva-lencia de la diabetes tipo 1, presente en el 2% de los encuestados, también coincide con la detectada por otros autores1,11pero supera ligeramente la prevalencia
de otros estudios12. La prevalencia de la deficiencia de
IgA (8%) también fue notablemente superior a la de la población general. Hay alguna evidencia de que el riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes au-menta con el tiempo de exposición al gluten10; esto
in-dica la necesidad de un diagnóstico precoz y trata-miento con DSG.
En cuanto a salud ósea, los resultados obtenidos por Cranney et al1 fueron de un 42% de fracturas previas,
16% de rotura de alguna muñeca, 57% de mediciones de densidad ósea, 35,9% de osteopenia y 26% de os-teoporosis. El hecho de que todos los pacientes que pa-decieron osteoporosis u osteopenia hubieran sido diag-nosticados en la edad adulta confirma la afirmación de Bardella et al.13 de que un diagnóstico y tratamiento
tempranos de la EC prevendrían la osteoporosis.
La relación hallada en nuestro estudio entre los años sin diagnosticar y la menor densidad ósea concuerda con el estudio del Hospital General de Tomelloso14, que
establece el grado de lesión duodenal como determi-nante de la densidad ósea. Por tanto, un diagnóstico temprano de la EC evitaría el deterioro óseo en los pa-cientes no diagnosticados ni tratados.
Tanto los hombres como las mujeres presentaron problemas reproductivos, lo cual coincide con otros es-tudios1,15,16. Otros estudios también coinciden en la
di-ficultad de las mujeres celíacas para concebir hijos (14,5%)1. Sin embargo, las tasas de abortos naturales
fueron superiores: del 31% para un aborto y del 35% para dos o más1. Como apuntan algunos autores16, los
desórdenes reproductivos deberían considerarse como un factor de riesgo de la EC, por lo que las mujeres que los padezcan deberían someterse a pruebas de scree-ning de EC.
Contrariamente al postulado clásico de retardo en la menarquia para adolescentes celíacas no tratadas17los
datos obtenidos coinciden con que la EC no tratada no se asocia a un retardo en la en el comienzo de las menstruaciones, sino que depende de la edad de la me-narquia materna y es independiente de la edad del diagnóstico y de la dieta18. La edad obtenida de 12,7
años fue semejante a los 13,8 años (valor corregido) de mujeres españolas sanas19.
El porcentaje de hombres que declaró problemas de erección (4%) fue manifiestamente inferior al del estudio de Cranney et al.1, así como el porcentaje que se
some-tió a un recuento de esperma (4%) frente al 17% de los canadienses. Evidentemente, aquí se presenta un sesgo relacionado con el pequeño número de varones encues-tados. La EC en el padre también puede influir en el re-sultado del embarazo, posiblemente por sus factores ge-néticos, que se manifestarían en un menor peso al nacer y quizás en una menor duración del embarazo15.
Las enfermedades relacionadas con la EC, como son anemia ferropénica, osteoporosis, artritis reumatoide o hipotiroidismo fueron frecuentes entre los familiares de primer grado de los celíacos, razón que puede hacer sospechar de una posible EC.
De los pacientes diagnosticados en la niñez, al 27% les desaparecieron los síntomas temporalmente, para luego reaparecer. Esto ocurrió, sin embargo, en más de la mitad de los pacientes de otros estudios(1). Aquí se manifiesta la necesidad de informar a los pacientes re-cién diagnosticados de que la EC es una intolerancia permanente al gluten y de que deberían seguir una dieta estricta sin gluten de por vida.
En este estudio, el 90% de los encuestados, idéntico porcentaje al hallado por Cranney et al.1, declaraban
se-guir una dieta estrictamente sin gluten; un 9% tomaba una dieta parcialmente sin gluten, mientras que el 1% seguía una dieta normal con gluten. Sin embargo, la re-cuperación total de la sintomatología celíaca en muchos casos no se produjo3. La persistencia de estos síntomas
puede deberse, al menos en parte, a un continuo con-sumo de gluten. El concon-sumo inadvertido de gluten se sospecha que es la principal razón de la recuperación in-completa de los síntomas en más del 50% de los pacien-tes20. De hecho, el 48% de los encuestados achaca el
que no le remitan los síntomas a una causa desconocida y el 20% al desconocimiento de fuentes de gluten ocul-tas en los alimentos, ya que, aunque aseguran no con-sumir gluten conscientemente, pueden no identificar fuentes de gluten ocultas en su dieta. Los continuos sín-tomas gastrointestinales también pueden derivar de la coexistencia del síndrome de intestino irritable21 o de
una intolerancia a la lactosa8. En nuestro estudio,
sola-mente el 38% de los intolerantes a la lactosa se recupe-raron totalmente con la DSG, porcentaje similar al obte-nido por Cranney et al.1.
En el presente estudio, del total de encuestados el 14% había sido diagnosticado de osteoporosis u osteo-penia (el 19% de las mujeres), frente al 35% de los ca-nadienses1; pero solamente al 24% le habían realizado
una densitometría en contraposición con el 57% de los encuestados canadienses. Estos resultados seguramente serían mayores si se hubiera evaluado la densidad ósea a todos los participantes. De los que se practicaron una densitometría, menos del 20% tomaban medicación, lo cual coincide con el estudio de Canadá1.
El aumento de resultados positivos en los tests sero-lógicos (de 50 a 65%) fue claramente superior al detec-tado por Cranney et al.1(de 4 a 32%) según se
reali-zara el test inicial antes o después de 1998. Desde entonces, se han mejorado mucho los tests serológicos de cribado. Los más específicos son tests basados en los anticuerpos anti-transglutaminasa tisular, que según la North American Society for Pediatric Gastroen -terology son los de elección22.
La EC se asocia con una variedad de linfomas malig-nos mucho mayor de la que se presumía anterior-mente23. Los resultados se aproximan a los del estudio
de Cranney et al.1, (1% para cáncer de colon, 0,9%
re-sultados se redondean al alza debido a la baja inciden-cia encontrada en dichas enfermedades con tan baja prevalencia.
Sendos estudios sobre población europea han mos-trado que la exposición continua al gluten en individuos con EC se asocia a un riesgo incrementado de mortali-dad por tumores, especialmente de linfocitos T y adeno-carcinoma de intestino delgado24. Un estudio25 refleja
un incremento del riesgo de tumores de intestino del-gado en la población norteamericana con EC y tanto los resultados de este estudio como los de Cranney1fueron
similares. Sin embargo, debido al anonimato de los en-cuestados y a la falta de los informes patológicos, la re-lación temporal entre el diagnóstico de la EC y los tumo-res no se pudo confirmar. Otros estudios demuestran que el seguimiento de una DSG puede reducir el riesgo de desarrollar tumores26,27.
El resultado del 17% de familiares de primer grado afectados de EC coincide con el 15% obtenido por Cranney et al.1. Estos resultados se asemejan los
obte-nidos en Cataluña28, con una tasa del 11% de
familia-res de primer grado diagnosticados de EC. También en un estudio sobre la comunidad italiana se halló un re-sultado del 10% de familiares de primer grado29.
Muchos de los familiares de primer grado presenta-ron una amplia variedad de síntomas o enfermedades relacionados con la EC, con proporciones semejantes a otros estudios1,30. Entre estos síntomas se incluían
ane-mia ferropénica (29%) y diversas enfermedades au-toinmunes como el hipotiroidismo (12%) o la diabetes tipo 1 (10%) (Tabla 3); los resultados de Cranney et al. fueron 22%, 13% y 9%, respectivamente. Por tanto, la presencia de uno o más síntomas o enfermedades en los familiares de primer grado de un celíaco debería le-vantar sospechas sobre una EC no diagnosticada.
CONCLUSIONES
Las altas prevalencias en los individuos celíacos de enfermedades concomitantes como anemia ferropé-nica, depresión, hipotiroidismo, intolerancia a la lac-tosa, deficiencia de IgA y diabetes mellitus tipo 1 sugie-ren la necesidad de realización de pruebas diagnósticas para determinar o descartar la enfermedad celíaca.
Las dificultades para procrear, así como los abortos espontáneos y los de repetición también deberían le-vantar sospechas acerca de la enfermedad celíaca.
La presencia de uno o más síntomas o enfermedades tales como anemia ferropénica, intolerancia a la lac-tosa, osteoporosis, hipotiroidismo, artritis reumatoide, diabetes tipo 1 o deficiencia de IgA en los familiares de primer grado de un celíaco debería levantar sospechas acerca de una EC no diagnosticada.
Además, el diagnóstico precoz de la EC podría redu-cir los casos de osteoporosis y osteopenia en el colec-tivo de celíacos.
AGRADECIMIENTOS
Los autores del estudio agradecen a la Asociación de Celíacos de la Comunidad Valenciana el apoyo prestado para la realización de este trabajo.
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