Tromboprofilaxia na colecistectomia videolaparoscópica*
Thro m bo pro f ilax is f o r v ide o laparo s co pic cho le cy s t e ct o m y
RENATO MACIEL, SÉRGIO SALDANHA MENNA BARRETO(TE SBPT)
In spirados n o caso de u m pacien t e qu e desen volveu t rom boem bolia pu lm on ar t rês dias após a realização de u m a colecist ect om ia videolaparoscópica, m esm o t en do fe it o u so d e h e p a rin a n ã o fra cio n a d a n o p ré e n a s prim eiras 24hs de pós- operat ório.Os au t ores an alisaram a ocorrên cia de tromboembolia venosa n a colecist ect om ia videolaparoscópica , os fat ores de risco, as m edidas de t rom boprofilaxia e su gerem a con du t a a ser adot ada n est e t ipo de procedim en t o.
J Bras Pneum ol 2004; 30(5) 480- 4
.
De s c r it o r e s : Co le c is t e c t o m ia . Ví d e o la p a r o s c o p ia . Pneumoperitôneo.
* Tra b a lh o rea liza d o n o Ho sp it a l d o In st it u t o d e Previd ên cia d o s Servid o res Pú b lico s Est a d u a is – IPSEMG- Belo Ho rizo n t e, MG. En d e re ço p a ra co rre sp o n d ê n cia – Re n a t o Ma cie l, Ru a To m é d e So u z a 3 0 0 , a p t o 1 2 0 2 , Be lo Ho riz o n t e – MG, CEP 3 01 4 0 - 1 3 0 .
Ba sed in a ca se o f a p a t ien t wh o d evelo p ed p u lm o n a ry e m b o l i s m t h r e e d a y s a f t e r a l a p a r o s c o p i c ch o lecyst ect o m y in sp it e o f u sin g u n fra t io n a t ed h ep a rin st a rt in g b efo re su rg ery a n d m a n t a in ed in t h e first 2 4 h s p o st o p era t ively. Th e a u t h o rs h a ve a n a lysed t h e risk f a c t o r s a n d t h e r a t e o f VT E i n l a p a r o s c o p i c ch o le cyst e ct o m y , t h e u se o f t h ro m b o p ro fila xis a n d su g g est ed p ro ced u res t h a t sh o u ld b e a d o p t ed
Ke y w o rd s : Ch o le c ys t e c t o m y. Vid e o la p a ro s c o p y. Pneumoperitoneum
INTRODUÇÃO
A t r o m b o s e ve n o s a p r o f u n d a (TVP ) e a t romboembolia pu lmon ar (TEP) são man ifest ações pot en cialmen t e evit áveis da t omboembolia ven osa (TEV). A TEV é u ma recon hecida cau sa de morbi-mort alidade n os pacien t es cirú rgicos . A cu rt o prazo a TEV pode cau sar mort e por embolia pu lmon ar fat al e a médio prazo evolu ir como in su ficiên cia ven o sa p ó s- t ro m b ó t ica o u h ip ert en são art erial pu lmon ar t romboembólica crôn ica .
A p r o f ila xia p r im á r ia d a TEV t e m s id o re co m e n d a d a f a rt a m e n t e n a lit e ra t u ra m é d ica p rin cip a lm e n t e d e p o is d o p rim e iro co n se n so p u b lica d o e m 1 9 8 6 (1 ). Os p a cie n t e s cirú rg ico s
e st ã o p a rt icu la rm e n t e so b a m e a ça d e a cid e n t e s t ro m b o e m b ó lico s e o s n íve is d e p ro f ila xia a s e r e m a d o t a d o s a p l i c a m - s e a g r u p o s
e st ra t if ica d o s d e risco q u e sã o cla ssif ica d a s co n fo rm e q u a d ro 1 :
Ap e sa r d e o g ra n d e n ú m e ro d e e st u d o s d em o n st ra n d o q u e o t ra t a m en t o p reven t ivo é eficaz, em b o ra n ão ab so lu t o , a p ro filaxia d a TEV ain d a é su b u t ilizad a (3).
Tais achados podem sugerir enganosamente que o risco de TEV pós- operat ória pode ser con siderado mínimo em cirurgia laparoscópica.Entretanto, alguns fatores próprios da videolaparoscopia –VL - tendem a au men t ar o risco de t rombose, a saber :
1.A maior du ração do at o cirú rgico, pelo men os at é q u e se d esen vo lva m aio r d esen vo lt u ra co m a t écn ica( 4 ,7 ).
2 . A p r e s s ã o d e i n s u f l a ç ã o u s a d a n o p n e u m o p e rit ô n e o p ro vo c a e st a se ve n o sa d e m em b ro s in ferio res co n seq ü en t e a co m p ressão d a veia cava in ferio r e ilíacas (4 , 8 )
3.A posição de Trendelemburg invertida – posição su p in a e m a clive - n e ce ssá ria p a ra e xp o siçã o adequ ada do campo operat ório , especialmen t e n a colecist ect omia , acen t u a a ven ost ase(8).
4 . A h ip e r c o a g u la b ilid a d e in d u z id a p e lo pn eu moperit ôn eo (8, 9,10) .
Caso clínico
P a cie n t e m a scu lin o , 7 2 a n o s, b ra n co , f o i s u b m e t i d o a c o l e c i s t e c t o m i a p o r v i d e o -lap aro sco p ia n o d ia 1 3 / 0 8 / 2 0 0 3 n o Ho sp it al d o s Servid o res d o Est ad o d e Min as Gerais. Fez u so preven t ivo de heparin a n ão fracion ada su b cu t ân ea 5 0 0 0 UI d e 1 2 / 1 2 h s n o p ré e n as p rim eiras 2 4 h s d o p ó s- o p erat ó rio . Ap resen t o u n o t erceiro d ia d e PO q u ad ro clín ico d e d o r t o rácica in sp irat ó ria a
direit a , acompan hada de dispn éia com t aqu ipn éia - 3 0 irp m . , crep it açõ es n a b ase d ireit a, freq ü ên cia c a r d í a c a d e 1 2 0 b p m . e e s t a b i l i d a d e hemodin âmica. Hemograma sem leu cocit ose, gases art eriais co m PaO2 d e 61 e PaCO2 d e 2 4 m m Hg . In iciad a Ceft riaxo n a 1 ,0 g en d o ven o sa d e 1 2 / 1 2 h s e so licit ad a avaliação d a clín ica p n eu m o ló g ica. Após exame físico e radiografia de t órax foi in iciado o t rat amen t o de provável TEP com dalt eparin a 100 UI/ k g s u b c u t â n e a d e 1 2 / 1 2 h o r a s . Ecocardiogram a realizado n o dia segu in t e revelou d ila t a çã o d e câ m a ra s d ire it a s , in su f iciê n cia t ricú sp id e le ve e p re ssã o sist ó lica d e a rt é ria pulmonar de 61 mmHg . Angiotomografia helicoidal
QUADRO 1
Estratificação de risco cirúrg ico para TEV (2 )
Risco b a ixo : ciru rg ia m en o r em p a cien t es co m m en o s d e 4 0 a n o s d e id a d e sem fa t o res d e risco ad icio n al.
Risco m o d era d o : q u a lq u er ciru rg ia em p a cien t es en t re 4 0 e 6 0 a n o s d e id a d e sem fa t o res d e risco ; o u g ra n d e ciru rg ia em p a cien t es co m m en o s d e 4 0 a n o s sem fa t o res d e risco ; p eq u en a ciru rg ia em p a cien t es co m fa t o r d e risco a d icio n a l.
Risco a lt o : g ra n d e ciru rg ia em p a cien t es co m m a is d e 6 0 a n o s d e id a d e sem fa t o res d icio n a is d e risco ; p a cien t es en t re 4 0 e 6 0 a n o s co m fa t o res a d icio n a is d e risco .
Risco m u it o a lt o : m ú lt ip lo s fa t o res d e risco : g ra n d e ciru rg ia em p a cien t es co m m a is d e 4 0 a n o s d e id a d e co m a n t eced en t es d e TEV, co m d o en ça m a lig n a o u est a d o s d e
h ip erco ag u lab ilid ad e (t ro m b o filia). Ciru rg ia o rt o p éd ica co m art ro p last ia d e q u ad ril o u jo elh o , ciru rg ia d e co lo d e fêm u r, t rau m a m ú lt ip lo o u lesão d a m ed u la esp in h al.
Sig las e abre viaturas utilizadas ne ste trabalho :
CVL – co le cist e ct o m ia vid e o la p a ro scó p ica VL – vid eo la p a ro sco p ia
PO – p ó s - o p era t ó rio BPM – b a t im en t o s p o r m in u t o
IRPM – in cu rsõ es resp ira t ó ria s p o r m in u t o HBPM – h ep a rin a d e b a ixo p eso m o lecu la r UI – u n id a d e in t ern a cio n a l
VD – ven t rícu lo d ireit o
TVP – t ro m b o se ven o sa p ro fu n d a TEP - t ro m b o em b o lia p u lm o n a r TEV – t ro m b o em b o lia ven o sa US – u lt ra sso m
m o st ro u p e q u e n o d e rra m e p le u ra l b ila t e ra l , a t e le c t a s ia s la m in a r e s e m a m b a s a s b a s e s pu lm on ares e presen ça de t rom bo n a art éria lobar in ferio r esq u erd a, co n firm an d o o d iag n ó st ico d e TEP . Ap ó s o it o d ias d e h ep arin a , o p acien t e receb eu alt a em u so d e an t ico ag u lan t e o ral.
Avalian d o o s fat o res d e risco
Há d ez an o s, J o rg en sen e co ls(11 ) relat aram a
o co rrên cia d e t rês caso s d e TEV, sen d o u m a TEP f a t a l , n a s s u a s 4 3 8 c o l e c i s t e c t o m i a s videolaparoscópicas. Todos fizeram profilaxia com h e p a rin a su b cu t â n e a e m e ia d e co m p re ssã o elást ica. O au t o r ch am a a at en ção p ara a p o sição d e Tre n d e le m b u rg in ve rt id a p a rt icu la rm e n t e u t ilizad a n a co lecist ect o m ia p o r VL co m o fat o r ag ravan t e d a ven o st ase.
Em relação ao t em p o d e ciru rg ia, Ro ss e co ls
(7 ) exa m in a ra m o s resu lt a d o s d e 7 2 4 p a cien t es
co n secu t ivo s ran d o m izad o s p ara co lecist ect o m ia p o r VL (n = 3 6 2 ) o u m in i lap aro t o m ia (n =3 6 2 ). O t em po de ciru rgia foi m aior n a CVL:100 con t ra 85 min u t os. Maior du ração do at o operat ório au men t a o risco d e acid en t es t ro m b o em b ó lico s.
Para avaliar se a h ip erin su flação ab d o m in al cau sa ven o st ase, Beeb e e co ls (12) est u d aram o it o
p a c i e n t e s s u b m e t i d o s a c o l e c i s t e c t o m i a videolaparoscópica com pressão in t raabdomin al de 1 4 m m Hg .Ut ilizan d o cat et erism o d a veia fem o ral d ireit a e d u p lex scan d a veia fem o ral esq u erd a foram avaliadas as medidas da pressão e velocidade d e f l u x o s a n g u í n e o , a l é m d o d i â m e t r o e p u lsa t ib ilid a d e ve n o sa s.Est a s m e d id a s f o ra m realizad as an t es d o p n eu m o p erit ô n eo , d u ran t e o at o cirú rgico e cin co min u t os após a desin su flação. Os re su lt a d o s m o st ra m q u e a in su f la ç ã o ab d o m in al au m en t a sig n ificat ivam en t e a p ressão ven o sa fem o ral, red u z a velo cid ad e d o flu xo e d i m i n u i o p u l s o v e n o s o , c o m r e t o r n o a n o rm alid ad e cin co m in u t o s ap ó s a d eflação . É c h a m a d a a a t e n ç ã o p a r a o r is c o d e TEV e n ecessid ad e d e p ro filaxia n a CVL.
Prisco e co ls (9) in vest ig an d o as alt eraçõ es d e
h e m o st a sia q u e o co rre ra m e m d e z p a cie n t e s su b m et id o s a co lecist ect o m ia vid eo lap aro scó p ica co n clu íram q u e em b o ra d e b aixa in t en sid ad e e cu rt a d u ração , exist e u m est ad o p ró - t ro m b ó t ico d eco rren t e d a ciru rg ia.
Zacharou lis e Kakkar (13) em um artigo de revisão
Virch o w – est ase ven o sa, at ivação d a co ag u lação e d a n o en d o t elia l - est ã o p resen t es d u ra n t e a c i r u r g i a v i d e o l a p a r o s c ó p i c a e o r i s c o d e co m p licaçõ es t ro m b o em b ó licas p o d e ser ig u al ao d a ciru rg ia ab ert a .
Oc o r r ê n c i a d e TEV e m c o l e c i s t e c t o m i a vid eo lap aro scó p ica
Pat el e co ls (14) em u m est u d o p ro sp ect ivo p ara
se exa m in a r a in cid ên cia d e TVP em p a cien t es su b m et id o s a co lecist ect o m ia p o r VL, avaliaram vin t e p a cien t es co m d u p lex sca n d e m em b ro s in ferio res n o s d ias 1 , 7 e 3 0 d e p ó s- o p erat ó rio .To d o s p ro c e d im e n t o s f o ra m re a liz a d o s s o b an est esia geral, com du ração m édia de 80 m in u t os e pressão de pn eu moperit ôn eo limit ada por válvu la em 1 5 m m Hg .Os p acien t es fizeram p ro filaxia co m m eia d e co m p ressão elást ica g rad u al e 1 9 d eles receb eram h ep arin a n ão fracio n ad a p o r u m a o it o d ias ap ó s a ciru rg ia. Os resu lt ad o s m o st raram a o co rrên cia d e 11 caso s d e TVP (5 5 %), d o s q u ais t rês foram TVP proxim ais. Dest es 11 casos, 7 foram d et ect ad o s n o p rim eiro d ia d e p ó s- o p erat ó rio . Os au t o res d est acam a alt a in cid ên cia d e t ro m b o se ven o sa p ro fu n d a e su g erem q u e a co lecist ect o m ia p o r VL n ã o d e ve s e r c o n s id e ra d a c o m o u m p ro ced im en t o d e b aixo risco p ara TEV.
Lin d b erg e co ls. (4) em revisão d e 6 0 art ig o s
p u b licad o s en t re jan eiro d e 1 9 9 4 e ab ril d e 1 9 9 5 re u n in d o 1 5 3 .8 3 2 p a cie n t e s, su g e re m q u e a co lecist ect o m ia lap aro scó p ica ap resen t a risco d e c o m p lic a ç ã o t r o m b ó t ic a in f e r io r à c ir u r g ia co n ve n cio n a l. En t re t a n t o , re co n h e ce m q u e a p o ssib ilid a d e d e vieses m et o d o ló g ico s p o d eria m o d ificar est a co n clu são , co m o o fat o d a CVL ser realizad a em p acien t es m ais jo ven s e o s reg im es p ro f ilá t ico s u t iliz a d o s n o s d ive rso s t ra b a lh o s co n su lt ad o s n ão serem claro s. Dest acam t am b ém u m cre sce n t e u so d e t ro m b o p ro fila xia e u m a red u ção p ro g ressiva d o s t em p o s cirú rg ico s.
Cat helin e e cols (15) est u daram prospect ivamen t e
t rin t a d ia s se g u in t e s à ciru rg ia , t o d o s e ra m examin ados clin icamen t e n a bu sca de sin ais de TEV e n o s caso s su sp eit o s eram feit o s US Do p p ler d e m em b ro s in ferio res o u cin t ilo g rafia p u lm o n ar d e ve n t ila ç ã o e p e r f u s ã o . Ap e s a r d a s m e d id a s preven t ivas adot adas, ocorreram oit o episódios de TVP – 0 ,3 3 % , se n d o c in c o d e c o rre n t e s d e co lecist ect o m ia – 0 ,5 9 %.
Lo rd e co ls (1 6 ) d e se n vo lve ra m u m e st u d o
p ro sp ect ivo co n t ro lad o p ara avaliar o efeit o d o p n e u m o p e rit o n e o n a in c id ê n c ia d e TVP e m p a cien t es su b m et id o s a co lecist ect o m ia p o r VL (n =59) ou por min ilaparot omia (n =41). US Doppler d e m e m b ro s in f e rio re s f o i re a liz a d o n o p ré -o p e ra t ó ri-o , n a s p rim e ira s 2 4 h -o ra s d -o p ó s-operat ório e en t re a segu n da e qu art a seman a após a ciru rg ia.A d u ração d o at o an est ésico fo i m ais lo n g a n o g ru p o CVL (11 8 co n t ra 9 8 m in u t o s).A p ressão m áxim a d e in su flação fo i d e 1 5 m m Hg e p e lo m e n o s u m a d e s in s u f la ç ã o d u r a n t e o p ro ced im en t o fo i feit a em t o d o s o s ca so s .Os pacien t es receberam t rat amen t o t romboprofilát ico p ad ro n izad o co n sist in d o d e m eia d e co m p ressão e l á s t i c a g r a d u a l , c o m p r e s s ã o p n e u m á t i c a in t erm it en t e in t rao p erat ó ria e h ep arin a d e b aixo p eso m o lecu la r p ré e p ó s - cirú rg ica a t é a a lt a h o sp it alar. Ho u ve u m caso d e TVP em cad a g ru p o d e t e ct a d a n o p rim e iro d ia d e PO. Os a u t o re s co n clu íra m q u e a p esa r d o p n eu m o p erit ô n eo , a co lecist ec- t o m ia p o r VL é u m p ro ced im en t o d e b a ixo risco d e t ro m b o se d e sd e q u e m e d id a s profilát icas corret as sejam im plem en t adas.
A p ressão d e in su flação d o p n eu m o p erit ô n eo é sabidamen t e u m fat or cau sador de est ase ven osa e as ciru rg ias realizad as so b b aixa t en são p o d em ser van t ajo sas, ap esar d e h aver p reju ízo n a visão d a s est ru t u ra s in t ra a b d o m in a is e co n seq ü en t e ret ard o n o t em p o d e d u ração d o at o cirú rg ico .
Wallace e cols (17) randomizaram quarenta pacientes
para CVL em dois grupos de vinte com pressão de insuflação respectivamente de 15 e 7,5 mmHg . Após a cirurgia o grupo de baixa tensão apresentou dores e alterações hemodinâmicas menos freqüentes.
Barczyn ski e co ls (18) an alizaram o s resu lt ad o s
c i r ú r g i c o s d e 1 4 8 p a c i e n t e s c o n s e c u t i v o s su b m et id o s a co lecist ect o m ia lap aro scó p ica co m d o is n íveis d iferen t es d e p ressão in t raab d o m in al: 7 e 1 2 m m Hg . Os d esfech o s m o st raram q u e o s p ro ced im en t o s rea liza d a s so b b a ixa p ressã o d e in su flação ap resen t aram m elh o res resu lt ad o s n o s
q u e st io n á rio s d e q u a lid a d e d e vid a n o p ó s-o p erat ó ris-o , sem au m en t s-o d s-o t em p s-o cirú rg ics-o .
O u so d e p ro filaxia d e TEV d u ran t e a CVL Não exist em at é ag o ra, est u d o s co n t ro lad o s su ficien t es para qu e recom en dações defin it ivas de t ro m b o p ro f ila xia e m p a cie n t e s su b m e t id o s a p r o c e d im e n t o s vid e o la p a r o s c ó - p ic o s s e ja m e s t a b e l e c i d a s . Al g u n s t r a b a l h o s m e r e c e m co n sid eração .
Bra d b u rry e co ls. (1 9 ) fizera m em 1 9 9 7 u m
leva n t a m en t o co m o o b jet ivo d e d et erm in a r a prát ica de t romboprofilaxia n a In glat erra e Irlan da. Fo ram en viad o s q u est io n ário s a 8 0 0 m em b ro s d a Asso ciação d o s Ciru rg iõ es; 51 5 resp o n d eram , d o s q u ais 41 7 (7 6 %) p rat icavam CVL.Hep arin a fo i a fo rm a m ais freq ü en t e d e p ro filaxia u sad a (7 4 %) sen d o em u m t erço HBPM. Meias d e co m p ressão elást ica g rad u al (7 4 %) e co m p ressão p n eu m át ica (3 7 % ) t a m b ém fo ra m u t iliza d a s. Ap en a s set e ciru rg iõ es n ão u savam q u alq u er t ip o d e p ro filaxia . Tve d sko v e co ls.(2 0 ) re a liz a ra m in ve st ig a çã o
se m e lh a n t e n a Din a m a rca co m q u e st io n á rio s p re e n ch id o s p o r 4 6 d e 5 3 d e p a rt a m e n t o s d e ciru rg ia co n su lt ad o s.
Pro filaxia p ara TEV era realizad a em 9 3 % d o s serviço s. Hep arin a d e b aixo p eso m o lecu lar era u sa d a e m t o d o s o s ca so s co m in ício n o p ré -o p erat ó ri-o e d u raçã-o d e u m a set e d ias.
Em 34 depart amen t os t ambém era u sada a meia d e co m p ressão elást ica.
Ok u d a e c o l s (2 1 ) e m u m r a r o e s t u d o
ran dom izado, du plo- cego e prospect ivo avaliaram em 3 0 p acien t es su b m et id o s a co lecist ect o m ia VL o u so d e h ep arin a + CPI versu s CPI co m relação a marcadores de t rombogên ese (dímero D) e at ivação p la q u e t á ria (t ro m b o g lo b u lin a ) Os re su lt a d o s apon t am para m aior efet ividade de heparin a + CPI n a preven ção de t romboses em membros in feriores. Sch aep ken s e co ls. (22) avaliaram o s resu lt ad o s
A SAGES – So c ie t y o f Ga s t r o in t e s t in a l En doscopic Su rgeon s - pu blicou recen t emen t e em seu sit e (ht t p:/ / www.sages.org/ sg_pu b_c.ht ml) a o rien t a çã o d e q u e “ a t é q u e d a d o s su ficien t es e s t e ja m d is p o n í ve is , a s r e c o m e n d a ç õ e s d e t romboprofilaxia para ciru rgias abert as devem ser as mesmas para os procedimen t os realizados por via laparoscópica”.
CONCLUSÃO
Ap esar d as in eg áveis van t ag en s co m o m en o r t r a u m a c ir ú r g ic o , d e a m b u la ç ã o p r e c o c e e h o sp it alização m ais b reve, n ão exist e evid ên cia c i e n t i f i c a q u e p e r m i t a c o n c l u i r q u e a colecist ect omia videolaparoscópica s e ja d e baixo risco p ara TEV. Pelo co n t rário , su g erim o s q u e a t ro m b o p ro fila xia n a CVL d eve ser a m esm a d a ciru rgia con ven cion al, observan do- se as respect ivas cat eg o rias d e risco .
Hep arin a n ão fracio n ad a o u HBPM d evem ser in iciadas n o pré- operat ório e man t idas pelo men os a t é o sé t im o d ia . Os m é t o d o s m e câ n ico s d e p reven ção in clu em o u so d e m eia d e co m p ressão e lá st ica g ra d u a d a e co m p re ssã o p n e u m á t ica in t ermit en t e in t raoperat ória.
Deve ser observado o posicionamento do paciente em Trendelemburg invertido pelo menor tempo possível, a manutenção do pneumoperitôneo com pressão de insuflação inferior a 12 mmHg, liberação intermitente da insuflação a cada 30 minutos nas cirurgias mais prolongadas e a mobilização pós- operatória precoce. Subestimar o risco de TEV como complicação da colecistectomia videolaparoscópica implica em profilaxia inadequada ou interrupção prematura das medidas p reven t iva s q u e p o d em leva r a co n seq ü ên cia s indesejáveis .
REFERÊNCIAS
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