Resumo Este artigo busca caracterizar as dife-rentes formas de mediação presentes no cotidiano do trabalho do agente comunitário de saúde – ele-mento inovador no quadro funcional da Estratégia Saúde da Família –, as quais oscilam entre o con-vencimento e a transformação. Considera que a função mediadora desempenhada pelos agentes pode ser de grande importância na mudança do modelo assistencial, na medida em que assuma um caráter transformador, e entende a educação popu-lar como um caminho para o fortalecimento desta forma de mediação e para a mudança do modelo as-sistencial. O estudo possibilitou o conhecimento das práticas dos agentes comunitários de saúde e permitiu apontar questões consideradas fundamen-tais para que o modelo assistencial possa corres-ponder às necessidades e expectativas da popula-ção e se aproximar dos princípios de integralidade, eqüidade, humanização e participação popular. Palavras-chaveagente comunitário de saúde; saúde da família; atenção primária à saúde; mediação.
THE WORK OF COMMUNITY HEALTH AGENTS: BETWEEN CONVINCING AND TRANSFORMING
MEDIATION
Vera Joana Bornstein1 Eduardo Navarro Stotz2
AbstractThis article seeks to characterize the diffe-rent forms of mediation present in the daily work of the community health agent – an innovative element in the functional framework of the Family Health Strategy –, which oscillate between convincement an transformation. It believes that the mediating role the agents have can be of major importance to change the assistential model as it takes-on a transforming cha-racter, and sees popular education as a path towards strengthening this type of mediation and to change the assistential model. The study allowed community health agent practices to be known and to point to issues that are considered as fundamental in order for the assistential model to be able to meet the needs and expectations of the population and come closer to the principles of integrality, equity, humanization and popular participation.
Introdução
A partir de 1997, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e o Programa Saúde da Família (PSF) passaram a ser prioridades do Plano de Metas do Ministério da Saúde. Documentos oficiais enfatizam a importân-cia da estratégia Saúde da Família na reorientação do modelo de atenção a partir da Atenção Básica e, ao mesmo tempo, consideram que esta estraté-gia pode imprimir nova dinâmica de organização dos serviços e ações de saúde. Sustenta-se que o modelo procura agir sobre as necessidades em saúde, atuando preventivamente ao invés de esperar a demanda espontânea orientada para a cura de doenças e medicocentrada.
Ambos os programas têm em comum e como elemento inovador no quadro funcional a figura do agente comunitário de saúde (ACS), sobre o qual recaem expectativas de mediação, aproximação, facilitação do trabalho de atenção básica em saúde. Daí a importância de aprofundar o estudo so-bre a forma como se dá a mediação realizada pelo ACS.
Na equipe de saúde, o agente comunitário é o trabalhador que se carac-teriza por ter o maior conhecimento empírico da área onde atua: a dinâmica social, os valores, as formas de organização e o conhecimento que circula en-tre os moradores. Esse conhecimento pode facilitar o trânsito da equipe, as parcerias e articulações locais. O reconhecimento destas características quer pelos profissionais, quer pelos moradores traduz-se em diferentes expecta-tivas. De um lado, pela inserção nos serviços de saúde, espera-se dele o exercício de um papel de controle da situação de saúde da população; de outro, os moradores esperam que o agente facilite seu acesso ao serviço de saúde.
De maneira geral, o papel do agente comunitário como mediador é um consenso na literatura consultada por Bornstein e Stotz (2008) e tem sido abordado por vários autores e documentos oficiais. No entanto, falta deter-se nesta mediação para examinar as diferentes formas em que ela deter-se realiza no seu cotidiano de trabalho.
saúde estende seu papel de mediação a distintas esferas de organização da vida social.
A posição do ACS como mediador pode conter ambigüidades que resul-tam, por um lado, de sua convivência com a realidade e as práticas de saúde do bairro onde mora e trabalha e, por outro, de sua formação – que acon-tece, em geral, a partir de referenciais do modelo assistencial biomédico tradicional. Nuneset al. (2002) apontam a importância de explorar melhor
a intermediação entre saberes realizada pelo ACS, alertando que esta pode ser entendida como uma tradução que vai do universo científico ao popu-lar. Também David (2001) aborda a ambigüidade vivenciada pelo ACS e aponta que esta é geralmente entendida como negativa por ser contra-ditória, sendo que nesta ambigüidade pode residir a riqueza do processo de mediação na medida em que possibilita o reconhecimento das característi-cas dos diferentes pólos mediados.
Com relação ao sentido e direção da mediação, pode-se identificar um caráter vertical e assimétrico, já que o serviço prioriza suas orienta-ções e procura convencer a população com relação ao valor do saber tec-nocientífico. Trata-se de uma situação que apenas reproduz a lógica do controle sanitário dos serviços sobre a população. O caráter transforma-dor da mediação se daria quando houvesse uma ruptura desta vertica-lidade, para que existisse maior compartilhamento do conhecimento e maior permeabilidade dos serviços quanto às necessidades e demandas da população.
Este artigo toma como base a tese de doutoramento O agente comu-nitário de saúde na mediação de saberes, de autoria de Bornstein (2007), que
teve como universo de pesquisa o Complexo da Maré, no município do Rio de Janeiro. O estudo pretendeu caracterizar o conflito entre as lógicas insti-tucional e comunitária e as possibilidades de assunção pelos agentes comu-nitários de saúde das diferentes formas de mediação.
Aspectos metodológicos
Esta foi uma pesquisa qualitativa que utilizou a triangulação metodológica para a coleta de dados, obtidos por meio de entrevistas, consulta documen-tal e observação participante.
síntese’ apresentadas sob a forma de depoimentos, buscando manter a ca-racterística individual do discurso.
A análise tomou como base a abordagem hermenêutica dialética (Mi-nayo, 2002, p. 101), uma análise que “(...) busca apreender a prática social empírica dos indivíduos em sociedade em seu movimento contraditório”, problematizando-se os achados à luz do referencial teórico adotado.
A coleta de dados empíricos foi realizada, sobretudo, no Posto de Saúde da Vila do João que é uma Unidade Básica de Saúde (UBS) vinculada à Se-cretaria Municipal da Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ). Para a gestão des-ta unidade foi assinado um convênio entre a Unimar (União das Associações do Bairro Maré) e a SMS-RJ. No início da década de 1990 esta unidade havia sido fechada devido a incidentes de violência que ocorreram no local, sendo reativada em 1998 com uma equipe similar à do Pacs. Foram realizadas en-trevistas semi-estruturadas entre outubro e dezembro de 2005, com nove ACS, duas enfermeiras e dois médicos. A observação participante foi facili-tada pelo fato da pesquisadora ter trabalhado durante vários anos na Maré, o que possibilitou uma relação de confiança com as agentes comunitárias de saúde e com a população e, por outro lado, adquirir familiaridade com as questões investigadas. A observação foi não-estruturada e teve como obje-tivo captar as contradições, completar, exemplificar e verificar o material colhido por meio de entrevistas e documentos. Foram consultados do-cumentos de fonte primária, referentes aos registros locais, e dodo-cumentos de fontes secundárias, nas quais se inserem os registros realizados por insti-tuições parceiras.
A função educativa da mediação
As diferentes formas de conduzir a mediação refletem diferentes concepções sobre o processo de produção do conhecimento e diferentes concepções políticas. Numa perspectiva que entende o conhecimento científico como objetivo e capaz de refletir a realidade de maneira mais fidedigna que o sen-so comum, a mediação educativa se processa de forma mais vertical, dele-gando-se ao profissional de saúde, sobretudo o de nível superior, o papel de ‘representante’ deste tipo de conhecimento.
menciona Certeau, Girad e Mayol (1997, p. 339), “apropriar-se das infor-mações, colocá-las em série, montá-las de acordo com o gosto de cada um é apoderar-se de um saber e com isso mudar de direção a força de imposição do totalmente feito e totalmente organizado.”
De acordo com Luckesi (1990), existem três formas de entender o sen-tido da educação na sociedade, que podem ser expressas pelos seguin-tes conceitos: “educação como redenção; educação como reprodução; e
educação como um meio de transformaçãoda sociedade” [grifos nossos].
Para a educação redentora, a sociedade é entendida como “um conjun-to de seres humanos que vivem e sobrevivem num conjun-todo orgânico e har-monioso, com desvios de grupos e indivíduos que ficam à margem desse todo” (Luckesi, 1990, p. 38). O papel da educação seria o de integrar harmonicamente os indivíduos no todo social já existente, corrigindo seus desvios.
De acordo com a segunda tendência, a educação faria parte da so-ciedade, sendo determinada por seus condicionantes econômicos, sociais e políticos. Seria necessário reproduzir os meios materiais e culturais da so-ciedade, e a força de trabalho é um de seus elementos, que possui uma ver-tente biológica e outra cultural. O papel da educação seria justamente o de viabilizar esta reprodução da força de trabalho do ponto de vista quantita-tivo (biológico) e qualitaquantita-tivo (cultural).
A terceira tendência entende a educação como “uma instância dialética que serve a um projeto, a um modelo, a um ideal de sociedade” (Luckesi, 1990, p. 49). A mediação realizada pela educação dependeria do tipo do pro-jeto de sociedade. Dentre as possibilidades da terceira tendência, estaria a da educação transformadora a serviço de um projeto de libertação das maio-rias dentro da sociedade.
crença de que é o educador quem detém o saber e deve transmitir suas informações e ensinamentos.
De acordo com Valla (1996, p. 179), ao oferecer seu saber à população, o profissional estaria entendendo que o saber “da população é insuficiente e, por esta razão, inferior, quando na realidade, é apenas diferente”. Consi-dera que os ‘profissionais/mediadores’ têm dificuldade em admitir que tam-bém os grupos populares sejam produtores de conhecimento e, por esse motivo, assumem o papel de ‘tutores’ na relação com estes grupos. No cam-po da saúde, a imcam-posição de normas e comcam-portamentos se respalda no medo ao sofrimento, ao adoecimento, à morte. O que pode acontecer com quem não segue as prescrições é a principal argumentação desta concepção de educação.
A educação popular parte do princípio de que o educando possui um saber révio, adquirido em sua história de vida, sua prática social e cultural; este é o ponto de partida para a aquisição de novos conhecimentos. A re-lação que se estabelece entre educador e educando é necessariamente dialógica, baseada no reconhecimento da existência de diferentes saberes e na possibilidade de aprendizagem mútua.
Carlos Rodrigues Brandão (1981) se refere à existência de tipos de ‘saber comunitário’ que são passados de geração em geração, por meios comu-nitários de transferência: crenças e valores, formas de representação do mundo, lógicas e códigos próprios, formas próprias de saber: “assim, as for-mas próprias de educação do povo servem a ele como redes de resistência a uma plena invasão da educação e do saber ‘de fora da classe’” (Brandão, 1981, p. 105).
Outro elemento fundamental na metodologia de educação popular é o entendimento da educação como um processo de busca e de invenção ou reinvenção que parte da ação e da reflexão do homem sobre o mundo para transformá-lo. A problematização das experiências ou situações vividas se constitui em desafio para a transformação e, portanto, em fonte para a orga-nização do conteúdo programático do processo educativo: “a incerteza co-mo caminho de ganhar a certeza” (Freire e Betto, 1991, p. 76). Freire aponta o motivo da falha de processos educativos baseados em conteúdos pro-gramáticos impostos, em que os assuntos são elaboradosparao educando e
nãocomele, sem levar em conta o homem em situação; isto aumenta o risco
de que se abordem temáticas que não fazem parte da experiência existencial do educando nem sejam do seu interesse.
cientí-fico. O senso comum ou o saber popular expressa a experiência da popu-lação, suas estratégias de vida; por outro lado, a ciência é fruto de estudos e experimentos realizados durante anos. Para Carvalho, Acioli e Stotz (2001), a relação entre o conhecimento científico e o senso comum, no que diz respeito à saúde, deve considerar: os limites do conhecimento científico sobre saúde no que se refere às causas das doenças e à sua cura; a importân-cia da experiênimportân-cia da enfermidade e do conhecimento comum das pessoas; a concorrência entre diferentes sistemas médicos; a medicalização de com-portamentos sociais e a complexidade do adoecer humano.
Boaventura Santos (1989, p. 41-42) entende que “caminhamos para uma nova relação entre a ciência e o senso comum, uma relação em que qualquer deleséfeito do outro e ambosfazemalgo novo” na intenção de construir
“um senso comum esclarecido e uma ciência prudente”.
A riqueza da atuação do agente comunitário de saúde na mediação de saberes se dá justamente por sua origem e inserção na comunidade onde atua e, ao mesmo tempo, por sua participação profissional no serviço de saúde; isto lhe possibilita o acesso ao saber popular e também ao tecnocien-tífico. A educação popular como metodologia e como movimento social aponta para uma mediação transformadora que, de acordo com a revisão bibliográfica realizada, não parece ser o enfoque principal encontrado nas experiências desenvolvidas na atualidade.
A necessidade e as possibilidades da mediação
De acordo com Gilberto Velho (2001), a existência da mediação fica mais nítida em uma sociedade não apenas altamente diferenciada como desigual, o que ocorre no meio metropolitano, em que os indivíduos “estão potencial-mente expostos a experiências muito diferenciadas, na medida em que deslocam e têm contato com universos sociológicos, estilos de vida e modos de percepção da realidade distintos e mesmo contrastantes” (Velho, 2001, p. 20). Alguns indivíduos desempenhariam o papel de mediadores ao lidar com vários códigos e viver diferentes papéis sociais, fazendo o trânsito entre diferentes mundos, estilos de vida e experiências.
Na abordagem do tema mediação, Duarte (2001) aponta diferentes seg-mentos que fazem parte da sociedade moderna ocidental, tais como: eru-dito e popular, Zona Sul e Zona Norte, asfalto e morro, cidade e sertão, e sustenta que uma das metades é sempre hierarquicamente superior à outra. Comenta que a qualidade da mediação está relacionada à capilaridade exis-tente entre os dois pólos da ‘grande divisão’.
residente na comunidade, em seus diferentes estratos, e os profissionais do sistema local de saúde. A mediação é realizada pelos agentes, em sua condição simultânea de moradores e profissionais de saúde.
No estudo realizado, procuraram-se identificar, nas práticas mediado-ras dos ACS e nos seus discursos, características que evidenciem a forma de mediação realizada. Neste sentido, foi construída uma tipologia de mediação a partir das concepções de educação mencionadas anteriormente:
• Mediação convencedora, por meio da qual se busca transmitir ou repas-sar informação sobre atitudes e comportamentos considerados corretos, reti-ficando os desvios existentes. Sua atuação se dá como algo ‘externo’ e seu papel é o de integrar os indivíduos no contexto já existente, viabilizando sua continuidade. A necessidade de uma continuidade harmônica da so-ciedade pode justificar uma educação vertical e autoritária. No caso da saúde, o medo da morte ou as conseqüências do não cumprimento da pres-crição costumam ser as argumentações deste tipo de mediação.
• Mediação transformadora, na qual se enfatiza a transformação da so-ciedade numa perspectiva democrática. A educação é uma instância dialéti-ca que medeia esta transformação. Uma mediação deste tipo contribui para novas práticas em saúde, abertas ao reconhecimento da existência de dife-rentes saberes sobre a saúde, sejam eles médicos ou não médicos; considera os limites do conhecimento científico sobre saúde no que se refere às causas das doenças e à sua cura e reconhece a importância da experiência da enfer-midade e do conhecimento comum das pessoas.
Com a elaboração desta tipologia se pretende principalmente caracteri-zar a oscilação entre dominação e transformação presente nos vários tipos de mediação realizados pelos agentes sem, no entanto, desconhecer a possi-bilidade de construção de outros tipos de mediação. A forma de mediação praticada não depende apenas da vontade ou qualidade dos ACS. Interfe-rem múltiplos fatores entre os quais: as diretrizes dos serviços; as metas exigidas; a organização dos serviços e sua permeabilidade à demanda da população; a formação dos agentes de saúde e dos demais profissionais de saúde. No estudo realizado foram encontradas várias lógicas de mediações realizadas por uma mesma pessoa.
A direção e as possibilidades de reorientação do modelo assistencial
da equipe; a primazia das abordagens interdisciplinares e intersetoriais, em detrimento da ótica das especialidades médicas; a ação preventiva em saúde; a detecção de necessidades da população ao invés da ênfase na de-manda espontânea. Desta forma, pretende incorporar os princípios básicos do SUS: universalização, descentralização, eqüidade, integralidade e parti-cipação comunitária.
Alguns autores, entre os quais Merhy e Franco (2002), questionam este ‘discurso mudancista’, apontando a normatividade da proposta do PSF; a mitificação do médico generalista; a falta de garantia na mudança do mode-lo ‘médicocentrado’; e a lenta resposta das instituições de formação de profissionais com um novo perfil.
Albuquerque e Stotz (2004) consideram que, pelo fato de a atenção básica ser o principallocuspara o desenvolvimento de ações de educação
em saúde e sendo o PSF a principal estratégia de reorientação do modelo as-sistencial, este pode ser considerado um ambiente favorável ao desenvolvi-mento da educação popular em saúde. No entanto, apesar do ambiente fa-vorável criado pelo Pacs/PSF para ações baseadas na integralidade da atenção e no princípio dialógico do conhecimento entre saberes diferentes, estas potencialidades não garantem a substituição do modelo tradicional, vertical e orientado para as doenças. É necessária uma nova postura dos profissionais, maior participação da comunidade e maior permeabilidade dos serviços às necessidades e demandas da população. Na medida em que grande parte dos profissionais de saúde considere seu conhecimento como ‘o correto’, a tendência é que o ACS faça o mesmo e procure realizar a me-diação do convencimento. Na cadeia de transmissão do conhecimento, o ACS passa a ser aquele que facilita essa transmissão da equipe para a popu-lação, numa lógica da simples multiplicação do conhecimento.
A metodologia de educação popular é entendida neste artigo como base para uma mediação transformadora e como alternativa de abordagem dos problemas de saúde, necessária para a reorganização dos serviços de saúde.
O que é mediado
Na pesquisa, foi constatado que a mediação era feita em relação às diferentes situações descritas a seguir.
entanto, algumas ACS afirmaram que os médicos nem sempre usavam a in-formação disponibilizada por elas como referência para seus atendimentos.
Um dos médicos apontou uma das razões para a limitação na troca de conhecimentos com os ACS:
A gente fica confinado naquele consultório e a nossa relação com os outros profis-sionais é uma relação bastante limitada (Médico 2).
Ainda assim, a valorização do conhecimento do agente comunitário de saúde sobre o contexto e a situação de vida das famílias foi mencionada pe-lo mesmo médico como uma contribuição ao seu atendimento.
Nas entrevistas, de maneira geral, os agentes comunitários de saú-de consisaú-deraram que sua atenção às situações saú-de risco na comunidasaú-de era permanente:
Meu papel é estar de olho todos os dias, enquanto profissional de saúde. É uma sentinela, vamos dizer assim (ACS5).
Ao mencionarem aspectos das condições de vida da população rela-cionados aos problemas de saúde, as ACS demonstraram ter uma concepção de risco que inclui fatores não específicos da saúde que fazem parte do con-ceito ampliado de saúde.
O risco era entendido pelas agentes comunitárias de saúde como critério na priorização de visitas, ainda que existisse a consciência da necessidade de visitar domicílios que pareciam não apresentar nenhum problema. A im-portância destas visitas se justificava pelo fato de que nem todos os riscos podiam ser detectados à primeira vista, como era o caso das doenças sexual-mente transmissíveis, da violência doméstica e a ‘baixa auto-estima’.
Algumas das situações monitoradas e apoiadas pelos agentes comu-nitários de saúde foram: violência doméstica; problemas de desenvolvi-mento infantil; mediação entre idosos e familiares; e a busca de recursos para a sobrevivência de moradores, além dos problemas específicos da saúde como casos de hanseníase, tuberculose e gestante sem acompa-nhamento pré-natal.
A ampla observação realizada pelos ACS durante a visita domiciliar foi, ao mesmo tempo, questionada por uma das enfermeiras como uma possível interferência do Estado na vida da população, uma vez que existe um con-trole sanitário sobre a família. Por outro lado, foi possível observar nas visi-tas domiciliares a satisfação da maioria dos moradores em receber as ACS.
profissional o papel de ser a ‘mola propulsora da consolidação do SUS’. No entanto, do depoimento das ACS depreende-se que as expectativas da popu-lação também são enormes. Uma das entrevistadas mencionou, em tom de brincadeira, que os moradores pensavam que ela fosse a ‘salvadora da pá-tria’. A principal expectativa dos moradores era a facilitação do acesso ao serviço de saúde.
Orientação no primeiro momento, não é isso que eles procuram, não. Eles querem o número para atendimento médico (ACS 5).
Esta expectativa ia além do sistema local de saúde, incluindo as refe-rências para serviços de maior complexidade, o que muitas vezes provo-cava na agente um sentimento de fracasso, quando não lograva realizar esta mediação.
Para o morador, o agente comunitário de saúde representava ainda a possibilidade de um primeiro atendimento imediato, já que o acesso aos de-mais profissionais podia demandar um período de tempo maior.
As dificuldades de acesso dos moradores aos serviços de saúde geravam reclamações aos ACS, que eram enfrentadas de diferentes formas pelos agentes:
Quando eu não consigo ajudar, eu falo: “Infelizmente não deu por causa disso, disso. Não tive condições”. E o morador diz: “Tudo bem, eu vi o teu esforço, tua boa vontade, né?” (ACS 8).
Se eu chegar lá e não levar a resposta, nossa, naquela casa eu nem vou mais (ACS 9).
Uma das agentes comunitárias de saúde preferia falar diretamente com o morador sobre as dificuldades encontradas e dizia ser entendida por eles, enquanto a outra ficava temerosa da reação do morador e procurava se des-culpar pelo insucesso na mediação, assumindo de certa forma a responsabi-lidade da instituição.
No que se refere à mediação do funcionamento do serviço local, a visita domiciliar era a principal atividade realizada pelos agentes comunitários de saúde, mesmo que o modelo implantado na unidade de saúde estudada demonstrasse valorizar outras atividades educativas de cunho coletivo.
própria unidade estarem situadas dentro da comunidade, sentiam ser im-possível excluir um grupo do atendimento. A realização de tarefas fora de suas funções, como a de auxiliar de enfermagem e as atividades administra-tivas, provocava sentimentos contraditórios, já que algumas ACS gostavam de realizá-las e sentiam que estas atividades proporcionavam um aprendiza-do, outras se sentiam fora de função.
Ainda que o cadastro feito pelas ACS abordasse a situação da família co-mo um todo, esta informação não era utilizada pelos médicos que continu-avam fazendo consultas individuais.
Entre as mediações realizadas pelos agentes, foram mencionadas: a iden-tificação de riscos para a saúde na comunidade, a facilitação tanto da adesão do morador ao tratamento como da comunicação entre os profissionais de nível superior e os moradores e a disponibilização de informações sobre o funcionamento do serviço.
De maneira geral, as agentes comunitárias de saúde entrevistadas afir-maram que os moradores as abordavam em vários lugares da comunidade e em qualquer horário. Esta abordagem provocava sentimentos contra-ditórios: prazer pelo reconhecimento da população –
Eu acho muito legal e gratificante quando as crianças dizem: ‘Ih, lá vai a tia do Posto’ (ACS 4)
– e desgaste pela sobrecarga de trabalho.
Uma atribuição exercida pelos agentes comunitários de saúde era a de ouvidor do próprio serviço de saúde o que lhe possibilitava contribuir na avaliação do trabalho, desde que existisse um espaço para a exteriorização de suas observações. Durante a observação participante, foram acompa-nhados dois casos em que os moradores fizeram queixas sobre o Posto de Saúde para as ACS:
Os clientes se queixam quando são mal atendidos e o agente comunitário de saúde fica com cara de tacho (Enfermeira 1).
estabe-lecer uma aproximação e intercâmbio com a população. O tema educação popular foi discutido em algumas oportunidades com a equipe, levando-a ao entendimento de que cada contato com a população poderia ser uma oportunidade educativa. Neste sentido, a recepção na portaria da unidade, a busca de faltosos no domicílio, as avaliações periódicas e as consultas co-letivas eram consideradas atividades educativas.
A inserção dos médicos neste processo foi mais restrita, em parte devi-do à falta de disponibilidade da maioria devi-dos profissionais, que se limitava a cumprir o atendimento ao número de consultas estipulado. Por outro lado, existia uma cobrança da própria população e dos demais profissionais de saúde, que esperavam do médico o atendimento aos doentes. Esta situação se devia, em parte, à discrepância entre a demanda e a oferta de consultas e também correspondia ao modelo tradicional de atenção, predominante na prática dos profissionais de saúde.
Houve consenso entre os entrevistados quanto ao reconhecimento da dificuldade, sobretudo dos médicos, em se comunicar com a popula-ção, o que justificaria a necessidade de uma ‘tradução’ feita pelo agen-te comunitário de saúde. Foram citados exemplos em que o morador pedia ao ACS explicações dadas antes pelos médicos, mas que não haviam sido entendidas.
Uma das agentes interpretou esta atitude dos médicos como uma falta de reconhecimento da capacidade da população em entender seu conheci-mento, o que corresponderia a uma concepção de educação.
“Tem ‘n’ vezes que a gente chega no consultório, o cara fala um monte de coisas que a gente não entende, sai de lá não entendendo nada do que você tem. E eu acho que por trás disso também tem um discurso, né? Tá implícito aí que o cara tá dizendo que você não entende nada, por isso ele não te falou de um outro jeito” (ACS 5).
Nesta expressão podem ser identificadas características da concepção chamada por Paulo Freire (1970, p. 67) de ‘educação bancária’, em que a transmissão de conhecimentos é feita de forma unilateral, partindo do saber técnico, hierarquicamente superior, sem levar em conta o saber popular.
Um dos fatores que dificultava o desenvolvimento de atividades edu-cativas era a sobrecarga de trabalho do ACS, com tarefas burocráticas que faziam parte das suas atribuições, e o desvio de função.
Olha, infelizmente o nosso trabalho agora tá muito burocrático, muito. Antiga-mente a gente tinha que se preocupar mais assim com a família. Hoje em dia a gente tem que dividir: preocupar com a família e se preocupar também com a burocracia. Uma família que você visita tem que anotar em três lugares dife-rentes. (ACS 8)
Na verdade o agente comunitário é pra tudo. Se, por exemplo, o médico falta, a agente é que tem que ir na casa de todos os cliente para remarcar as consultas. Co-mo é que o ACS vai fazer trabalho com os grupos da comunidade? (E 1).
Quanto à mediação de situações que extrapolam a temática específica da saúde, Nogueira, Silva e Ramos (2000) apontam a facilitação do acesso aos direitos de cidadania de modo geral como uma das vertentes da media-ção. As informações encontradas neste estudo revelaram que o conteúdo da mediação se define de acordo não só com as orientações fornecidas pela ins-tituição, mas também com a realidade encontrada pela agente comunitário de saúde durante o desenvolvimento de seu trabalho.
O agente comunitário de saúde tem que ter uma abrangência maior de conheci-mento, inclusive porque ele lida com todos os problemas das famílias, seja pro-blema de saúde, seja propro-blema de falta de recursos na educação, relações fami-liares, e eles têm que, de alguma maneira, participar disso (E 1).
A escolha dos assuntos a serem abordados na visita domiciliar de-pendia também da prioridade estabelecida pelo agente. Por exemplo, a ACS 8 procurava falar sobre estratégias de enfrentamento das dificuldades da vida:
Eu procuro sempre falar sobre a importância da auto-estima. Que a pessoa sempre se esforce para passar pelas barreiras. Às vezes as pessoas falam assim: “Ah porque na minha família todo mundo é pobrezinho, ninguém tem estu-do, não tem nada.” Mas se chegou até você, você tem que mudar essa situação (ACS 8).
O apoio emocional e psicológico foi, sem dúvida, também um impor-tante foco do trabalho do agente comunitário de saúde no estudo realizado. Vários foram os depoimentos neste sentido:
Às vezes esperam conversar, desabafar, isso acontece muito. “Ah, dona Fulana, poxa, senta aqui que eu quero conversar um pouco com a senhora!” Então às vezes eu deixo, eu faço só uma visita, entendeu? Aí às vezes ali ela chora... eu deixo ela desabafar. Aí ela mesma fala: “eu tou mais leve.” (ACS 6).
Na discussão sobre o perfil do ACS, Nogueira, Silva e Ramos (2000) fazem referência ao seu papel como um trabalhador genérico, que não tem similar entre as profissões de saúde tradicionais, caracterizando-o como um trabalhador sui generis. No entanto, mesmo abordando temas variados, que fazem parte da própria situação de vida com a qual o ACS se depara, seu fo-co principal é a saúde, sobretudo se fo-considerarmos que os fatores que inci-dem sobre o processo saúde-doença são multicausais. Reforçaram ainda seu papel como trabalhador de saúde, por um lado, as expectativas da popu-lação, que reconhece no ACS um mediador do acesso a este serviço, e por outro, a própria orientação e a cobrança feitas pelas instituições de saúde sobre seu trabalho.
A forma de mediação presente no processo de trabalho dos ACS
Este foi o eixo central da pesquisa e entre as ACS entrevistadas várias foram as formas encontradas de realizar a mediação. Este fato pode ser relaciona-do às diversas formas de reconhecer o conhecimento popular.
Em vários casos houve contradições no discurso de uma mesma pessoa, como, por exemplo, no da agente comunitária de saúde que falou de troca de conhecimentos, mas ao citar o conhecimento do morador parecia não va-lorizá-lo como positivo. Na sua prática, indicava haver uma transmissão de conhecimento, o que corresponde a uma concepção vertical da educação:
A gente como profissional vai lá na casa do morador pra poder escutar, pra aju-dar, ensinar como estar prevenindo a doença. A gente não vai lá pra ensinar tudo. A gente leva um pouco do que a gente sabe, mas a gente aprende muito também (ACS 2).
Ao mencionar o conhecimento existente entre os moradores, disse:
Lá eles gostam muito de tomar remédio do jeito que eles acham. Aí o vizinho fala, “ah eu tomei esse remédio, toma você também”. (ACS 2).
A conquista da confiança do morador favoreceu, neste caso, a cons-trução de um espaço para ‘chamar a atenção’:
Porque eu não vou chegar assim na casa e falar: “Ó, varre a sua casa, que está su-ja!” No outro dia a mulher não deixa eu nem passar da porta. Mas quando a gente vai pegando intimidade, aí a gente já é praticamente parte da casa. Chego lá ela quer me dar café, aí eu já posso falar. Já sei que se eu disser assim: “Olha, essa criança está descalça, bota chinelo nela. Ó, vai lavar a mão, tua unha está suja, não põe na boca”, aí a mãe já não esquenta ‘d’eu’ estar falando (ACS 2).
No entanto, reconheceu que às vezes não adiantava falar, porque se o morador não acreditava nestes conhecimentos, ela não conseguia convencer.
Eles podem às vezes assim fingir que vai fazer. Mas eles prestam bastante atenção, aceitam tranqüilos numa boa. Agora quando eu saio de lá, se eles vão fazer o que eu falei, aí não dá pra saber (ACS 2).
A educação como transmissão de saberes fica clara no discurso de outra ACS, que expressa:
Eu me considero um profissional de saúde à medida que eu passo as informações que me são passadas, pra orientar as pessoas, para melhorar a saúde, informar o que elas precisam fazer, o como fazer, aonde se dirigir (ACS 1).
Sobre o conhecimento da população, opinou:
Conhecimento de fato, eu acho que não tem. Tem muita gente curiosa e tem gente que se mete a médico. Tá com isso toma isso; ele passou pra mim, toma pra você também. A gente escuta muito isso aqui. Aí a gente aconselha: “não, não pode, o remédio que serve pra você não serve pra ele, você tem um organismo, ele tem outro” (ACS 1).
Ao mesmo tempo, quando perguntada se achava que tinha aprendido alguma coisa com a população, esta agente comunitária de saúde afirmou que aprendera no dia-a-dia, com a experiência de vida que a população ‘passou’ para ela. Disse que seu filho ficara bom ‘rapidinho’ da crise de bronquite com o uso de plantas medicinais indicadas por uma moradora.
rea-lizada. Por exemplo, no caso de Gilson, que estava com hanseníase, foi pos-sível observar que o morador teve a liberdade com a ACS para manifestar sua vontade de abandonar o tratamento. Esta abertura do morador possibi-litou à ACS argumentar, fundamentada no conhecimento tecnocientífico, para que ele não abandonasse o tratamento. Outras características men-cionadas em várias fichas foram: o cuidado na abordagem de problemas graves, no sentido de não alarmar a família; a persistência no acompa-nhamento, o que supõe uma responsabilidade com o resultado de seu traba-lho e o processo de conquista da confiança dos moradores.
Segundo as agentes comunitárias de saúde, as ‘estratégias’ adotadas na mediação são aprendidas na sua própria experiência de trabalho. Algumas das ‘estratégias’ mencionadas são: o diálogo; a importância de ouvir e mostrar interesse pelo problema do morador; entender a ação educativa co-mo um processo cujos resultados nem sempre são percebidos de imediato; compreender a situação do outro e saber aguardar o momento adequado para desenvolver seu trabalho. Estas ‘estratégias’ podem ser utilizadas para as várias maneiras de realizar a mediação, mas de qualquer forma significam o reconhecimento de que não pode haver uma imposição.
Na experiência estudada foi possível perceber que mesmo os profissio-nais que vêm de fora da área são levados a entender que a imposição de re-gras encontra maiores obstáculos em unidades situadas dentro da comu-nidade. É como se o fato de estar no terreno do outro exigisse o respeito à sua cultura e às suas regras. O ‘respeito’ pode ser fruto de um real interesse ou de uma abertura para o conhecimento do outro, mas pode também ser fruto do medo à violência, ou ainda ser fruto de uma situação profissional, em que o empregador faz parte da comunidade local. Mesmo assim, existem variações, uma vez que a imposição de regras é menos viável nas visitas domiciliares, nas quais o profissional se desloca para o espaço do morador, e mais viável no consultório, onde, a portas fechadas, o poder do profissio-nal é maior.
Um discurso mais próximo a uma mediação transformadora foi encon-trado no depoimento de uma ACS que, além de reconhecer que todos têm um saber, afirmou partir dele para sua ampliação.
Esta mesma agente comunitária de saúde afirmou orientar seu traba-lho a partir das necessidades detectadas no diálogo com o morador e exem-plificou a lógica problematizadora no processo educativo:
Eu aprendi que o agente tem que muitas das vezes ouvir mais do que falar, às vezes a pessoa tá precisando de uma palavra de ânimo, até mesmo fora da saúde. (ACS 8)
Quando vejo a criança com corrimento no nariz, pergunto: “Ele está resfriado, tá com alergia?” E a mãe diz: “Ah, tem um tempão que ele está assim.” Aí vejo as condições da casa e, com cuidado, pergunto: “De repente pode ser muita poeira, né?” Aí a mãe diz: “Ah é, aqui tem muita poeira.” Aí a gente sempre dá uma ori-entação (ACS 8).
Mesmo havendo práticas diferentes de mediação, na observação realiza-da foi possível notar a satisfação dos moradores em receber os ACS. Todos os entrevistados expressaram esta mesma percepção e uma das ACS que fora contratada mais recentemente manifestou sua surpresa diante da boa receptividade da população:
Tem casa que eu chego, aí a pessoa já vai abrindo a porta, já manda entrar, con-versa, antes ‘d’eu’ perguntar, a pessoa já tá falando. Teve caso da primeira visita minha, quando eu bati na porta a pessoa já começou a falar, porque já conhecia o trabalho do agente (ACS 7).
O material de estudo permitiu conhecer um contexto desafiador, mar-cado pela violência, pela pobreza e a falta de oportunidades para seus moradores, que exigia solidariedade, espírito de luta e criatividade para enfrentar as adversidades. Nem todos têm as mesmas condições para este enfrentamento; alguns são capturados pelo ciclo de problemas, no qual o desemprego, a grande quantidade de filhos, o baixo nível escolar dificultam a superação da pobreza e das próprias condições para enfrentar a vida. Estes moradores precisam, sobretudo, de uma voz de alento; esta foi também a percepção dos agentes de saúde, que ao mesmo tempo em que priorizavam em suas visitas aqueles moradores que se encontravam entre os critérios de monitoramento do Pacs, dedicavam parte do seu tempo àqueles que pre-cisavam mais de seu apoio, e eram os que se encontram em situação de maior vulnerabilidade.
Considerações finais
A importância de identificar a forma de mediação presente no trabalho dos agentes comunitários de saúde se deve, por um lado, à importância da Es-tratégia Saúde da Família na política de saúde brasileira; por outro, à iden-tificação de uma potencialidade nos ACS para assumirem a posição de edu-cadores populares. Em agosto de 2008 existiam 225.754 agentes comu-nitários de saúde, atuando em 5.337 municípios brasileiros (Brasil, 2008); na medida em que sua mediação seja transformadora, fortalece-se a construção de um sistema de saúde humanizado e a luta por uma sociedade mais justa.
Como afirmado anteriormente, os principais segmentos mediados pelos agentes comunitários de saúde neste estudo foram: a população residente na Maré, em seus diferentes estratos, e os profissionais que conformam o sis-tema local de saúde. O conteúdo desta mediação abarcou principalmente os conhecimentos sobre situação de saúde e condições de vida da população que eram disponibilizadas aos demais profissionais; o conhecimento bio-médico disponibilizado à população; a viabilização do acesso dos moradores aos serviços de saúde; a facilitação do funcionamento do serviço local de saúde; e a promoção da cidadanização viabilizando o acesso da população a outros serviços e informações.
A forma como cada um exerce sua função mediadora é muitas vezes contraditória e depende em parte de opções individuais e em parte das co-branças institucionais. Devido a sua origem e experiência de vida, o agente se encontra imerso no conhecimento popular e, por sua formação e expe-riência profissional, incorpora o conhecimento científico.
Ao mesmo tempo em que:
• Existe a identificação e um sentimento de pertencimento dos ACS em re-lação à comunidade, o que ficou claro nas entrevistas e se fundamenta nas suas experiências de vida no mesmo contexto do restante da população; • Os moradores têm confiança e reconhecem o papel do ACS;
• Os moradores cobram do ACS a resolução de seus problemas;
• Existe um compromisso da maioria dos ACS com o resultado do seu tra-balho, o que pôde ser constatado pela persistência com que os casos foram acompanhados, inclusive fora do seu horário de trabalho.
Por outro lado:
• As ACS entrevistadas não se incluíam no estrato mais pobre da popu-lação da Maré, pelo fato de terem carteira assinada e seus direitos laborais garantidos;
• O salário do agente comunitário de saúde era o mais baixo da área técni-ca da equipe, quase a metade do salário do auxiliar de enfermagem;
• As ACS faziam parte também do sistema local de saúde, que é um dos pó-los mediados e cujo poder se impõe sobre seu trabalho.
As formas de mediação praticadas pelos ACS resultaram, em grande parte, desta ambigüidade, pois faziam parte dos dois principais segmentos mediados. O ACS, cujo principal procedimento de trabalho é a visita domi-ciliar, nutre o pólo correspondente ao sistema local de saúde com as infor-mações sobre condições de vida, formas de comunicação, comportamentos e até sobre a situação de violência. É considerado pelos outros profissionais como um elemento fundamental na equipe. No entanto, apesar de ser reco-nhecido como mediador pelos dois segmentos, este fato não determina a for-ma de mediação, que depende em grande parte da “capilaridade entre os dois pólos da grande divisão” (Duarte, 2001).
O risco de que o agente comunitário de saúde assuma uma mediação convencedora é grande, quando o pólo da população não possui instâncias organizativas que possibilitem a cobrança da permeabilidade do serviço às suas necessidades e demandas e que a equipe de saúde assuma uma tendên-cia normatizadora e tecnicista. O conhecimento que o agente comunitário de saúde tem sobre a experiência e a linguagem da população pode ser uti-lizado de forma vertical para passar informações, viabilizar a continuidade de tratamentos e atingir as metas do serviço. Um exemplo de mediação con-vencedora foi o caso de Rosa e Roberta, mães adolescentes de 13 e 15 anos, acompanhadas por uma agente comunitária de saúde que, durante algum tempo, tentou convencê-las sobre a importância de se inscreverem no plane-jamento familiar do posto de saúde. Na quarta visita, a ACS descobriu que as meninas não haviam feito a inscrição por não saberem o que significava planejamento familiar.
As cobranças institucionais feitas ao agente comunitário de saúde en-contram seu suporte no Siab, que é o principal instrumento de monitora-mento e avaliação das ações do Pacs e do PSF. Estas cobranças privilegiam a forma de mediação convencedora, na medida em que pretendem convencer a população a seguir comportamentos e atitudes considerados corretos. O ACS, depois de ‘ganhar a confiança’ do morador, se sente autorizado a ‘cobrar’ ou mesmo ‘chamar a atenção’ daqueles que não seguem este padrão, seja com relação ao planejamento familiar, ao uso da camisinha, ou à prescrição de um tratamento. A vulnerabilidade do usuário pode justi-ficar a necessidade de convencimento, em que a obrigação de seguir deter-minados comportamentos é justificada pelo medo, como por exemplo, o medo da morte.
Ao abordar a reorientação de modelo assistencial almejada por meio da implantação da Estratégia de Saúde da Família, as principais carac-terísticas mencionadas são: o enfoque sobre a família, a adscrição de clien-tela, a estruturação da equipe multiprofissional, a ação preventiva em saúde, a detecção de necessidades da população ao invés da ênfase na demanda espontânea. Estas são características organizativas, que não influem necessariamente numa mudança de modelo que contemple a eqüi-dade, a integralieqüi-dade, a humanização e a participação popular. A ten-dência ao controle sanitário, à burocratização das atividades e à focali-zação da atenção básica nos segmentos mais pauperizados da população dificulta ou até mesmo impede o fortalecimento do vínculo com a po-pulação. Pela proximidade do ACS com os demais moradores, a relação acaba se tornando, em parte, uma relação pessoal, visto que o compro-misso com as necessidades e demandas locais nem sempre é assumido institucionalmente. Por outro lado, dado o papel e as atribuições dos agentes de saúde, existe uma pressão no sentido da institucionalização da mediação.
Nesse contexto, a coexistência das formas de mediação convencedora e transformadora favorece a adoção da educação popular (Freire, 1995; Valla, 1996; Stotz, 1993; Vasconcelos, 2001) enquanto metodologia cujos princí-pios (fortalecimento da autonomia, participação popular, trabalho coletivo, reflexão crítica sobre a realidade) fortalecem a mediação transformadora na mudança do modelo assistencial.
Este estudo possibilitou o conhecimento das práticas dos ACS que nem sempre são visíveis institucionalmente. Neste sentido, permitiu apontar sugestões, tanto no que se refere ao reforço da mediação transformadora co-mo na permeação dos serviços às necessidades e demandas da população.
Quanto ao fortalecimento da mediação transformadora:
• Considerar a educação popular como eixo estruturante, em torno do qual se dê não só a formação dos agentes, mas todo o trabalho daquela estratégia que é responsabilizada pela mudança do modelo de atenção básica. Para ser coerente com seus princípios, a educação popular não pode ser um tema en-tre tantos outros na formação dos agentes.
• Flexibilizar a formação dos ACS com a incorporação de temáticas locais. • Desburocratizar do trabalho dos ACS e de toda a equipe de saúde e o con-trole sobre o desvio de função, abrindo espaço para o trabalho educativo.
Em relação à permeação dos serviços às necessidades e demandas da população:
• Avaliar permanentemente os serviços de forma conjunta: gestor, equipe de profissionais de saúde e usuários.
• Criar uma instância de participação da população em conjunto com ges-tores e trabalhadores da saúde.
Estas são questões fundamentais para que o modelo assistencial pos-sa corresponder às necessidades e expectativas da população e se apro-ximar dos princípios de integralidade, eqüidade, humanização e parti-cipação popular.
Notas
1Pesquisadora visitante do Laboratório de Educação Profissional em Atenção em Saúde da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, da Fundação Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz), Rio de Janeiro, Brasil. Doutora em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/ Fiocruz).<[email protected]>
Correspondência: Fundação Oswaldo Cruz, Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, Avenida Brasil, 4.365, Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil, CEP 21040-360.
2Pesquisador titular da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz). Doutor em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz. <[email protected]>
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