BISSINCRONIA SECUNDÁRIA NA SÍNDROME DE LENNOX
MICHEL PIERRE LISON
Descargas focais, de projeção unilateral em áreas temporais, precedem freqüentemente o aparecimento das manifestações eletrencefalográficas ( E E G ) generalizadas da encefalopatia epiléptica da criança com ponta-ondas lentas difusas (Gastaut e col., 1966).
Anormalidades EEG de projeção focal não temporal ou predominando num dos hemisférios cerebrais não foram definitivamente relacionadas com a síndrome de Lennox.
Tais relações serão estudadas no presente trabalho.
C A S U Í S T I C A , M É T O D O S E R E S U L T A D O S
N o s s a casuística consta de 11 pacientes selecionados entre 32 seguidos no Serviço de N e u r o l o g i a d a F a c u l d a d e de M e d i c i n a de R i b e i r ã o P r e t o . Destes, 31 a p r e s e n t a v a m , p o r ocasião de s u a p r i m e i r a consulta, u m a ou v á r i a s crises epi-lépticas por d i a c u j a s caracteristicas correspondiam às descritas por G a s t a u t e c o l .4 n a síndrome de L e n n o x . P a r a d a o u r e g r e s s ã o do desenvolvimento psicomotor foi o b s e r v a d a em todos os casos. Os registros E E G intercríticos e v i d e n c i a v a m p o n -ta-ondas lentas e / o u p o n t a - o n d a s r á p i d a s . Os pacientes f o r a m submetidos a se-guimentos clínico-terapéuticos com d e r i v a d o s benzodiazepínicos ( R o 5-2807, R o 4-5360 e Ro-5-4023), c o m p r o v a d a a ineficicácia de o u t r a s medidas.
A seleção dos casos foi b a s e a d a em dados E E G . A s a l t e r a ç õ e s f o r a m distribuí-das em dois grupos. N o primeiro ( g r u p o A ) , constituido por três doentes, as pon-ta-ondas p r e d o m i n a v a m nas projeções p a r a s s a g i t a i s com r e v e r s ã o de f a s e no v é r t e x . N o segundo ( g r u p o B ) , constituido p o r 8 doentes, as d e s c a r g a s paroxisticas a p r e -s e n t a v a m nítido predomínio n u m do-s hemi-sfério-s cerebrai-s.
A inclusão de u m paciente em determinado g r u p o só foi feita após o b s e r v a ç ã o de a n o r m a l i d a d e s E E G constantes em s u a t o p o g r a f i a d u r a n t e u m e x a m e e em e x a -mes sucessivos.
Os E E G f o r a m feitos e m a p a r e l h o Grass, modelo V I , de 8 canais, com eletro-dos colocaeletro-dos segundo a posição a c o n s e l h a d a p e l a F e d e r a ç ã o I n t e r n a c i o n a l p a r a a E l e t r e n c e f a l o g r a f i a e a N e u r o f i s i o l o g i a C l í n i c a8
. A velocidade de registro do p a p e l inscritor foi de 3 cm p o r segundo e a constante d e tempo u t i l i z a d a foi de 0,05 segundo. O g a n h o utilizado foi o de 50 /tV p o r 7 m m d e d e f l e x ã o . E m casos de potenciais superiores a 200 nV o g a n h o foi reduzido.
Os traçados f o r a m obtidos e m estado de v i g í l i a e d u r a n t e o sono espontâneo ou induzido por b a r b i t ú r i c o ( s e c o b a r b i t a l , 10 m g / k g ) .
N o q u a d r o 1 estão apresentados os dados clínicos dos pacientes do g r u p o A .
E m u m paciente (caso 1) h a v i a r e f e r ê n c i a a alterações neonatais, como p r e m a t u r i d a d e , choro n ã o imediato e, posteriormente, intensa icterícia. E m outro ( c a -so 2 ) r e g i s t r a r a m - s e antecedentes pes-soais e f a m i l i a r e s ( m ã e , i r m ã m a i s v e l h a , tio m a t e r n o ) de teníase. A i r m ã m a i s v e l h a apresentou síndrome c o n v u l s i v a de tipo g e n e r a l i z a d o e se q u e i x a de cefaléia crônica.
N u m paciente ( c a s o 1) as p r i m e i r a s manifestações epilépticas f o r a m cons-tituídas de convulsões em u m hemicorpo.
N o q u a d r o 2 estão indicados os dados eletrencefalográficos dos pacientes do g r u p o A .
N o caso 2 h o u v e períodos de m e m o r a , o primeiro dos q u a i s relacionado com a introdução d a terapêutica benzodiazepLnica, a l t e r n a n d o com períodos de piora, c a r a c -terizados por m a i o r freqüência e m a i o r difusão das d e s c a r g a s E E G .
N o q u a d r o 3 estão indicados os dados clínicos dos 8 pacientes do g r u p o B .
H o u v e t r a u m a de p a r t o em 5 dos 8 pacientes do g r u p o B (casos 5, 6, 7, 9 e 1 1 ) . E m três (casos 4, 7 e 9) foi r e a l i z a d a cesárea, tendo sido notados cianose e choro n ã o imediato. Apresentações podálica (caso 6) e de n á d e g a s (caso 11) d i f i c u l t a r a m o parto, h a v e n d o r e t a r d o do desenvolvimento psicomotor desde o nascimento n u m dos pacientes (caso 1 1 ) . N o outro, a l t e r a ç ã o no desenvolvimento começou a s u r g i r aos 10 meses de idade, após processo febril a g u d o , do q u a l resultou h e m i p l e g i a di-reita. O paciente M A R (caso 5) nasceu de p a r t o g e m e l a r três h o r a s após a irmã, com a p l i c a ç ã o de fórceps, tendo d e m o r a d o cerca de 5 minutos p a r a chorar. C o m 10 meses de idade a paciente ( A F P (caso 10) foi acometida por meningite p u r u l e n t a . R e t a r d o psicomotor g r a v e desde o nascimento foi notado e m u m paciente (caso 8 ) . E m três pacientes (casos 4, 5 e 10) as p r i m e i r a s manifestações convulsivas f o -r a m dimidiadas e t i v e -r a m -r e l a ç ã o com a i n s t a l a ç ã o de h e m i p a -r e s i a ou h e m i p l e g i a .
N o q u a d r o 4 estão indicados os dados eletrencefalográficos dos pacientes do g r u p o B .
D u r a n t e os 3 primeiros meses de t r a t a m e n t o não f o r a m registrados complexos ponta-ondas lentas nas projeções e s q u e r d a s no caso 5 ( f i g s . 4 e 5 ) . A p a r t i r do 10.» mês ondas a g u d a s e complexos p o n t a o n d a s lentas esporádicos f o r a m o b s e r v a -dos nas projeções do hemisfério direito.
Iniciado o seguimento terapêutico, h o u v e desaparecimento d a s a n o r m a l i d a d e s E E G paroxísticas d u r a n t e 4 meses no caso 6, persistindo a a s s i m e t r i a de o r g a n i -z a ç ã o d a a t i v i d a d e de fundo em detrimento do hemisfério c e r e b r a l esquerdo.
A participação do córtex mesial nos três pacientes do grupo A é atestada pela incidência de crises clônicas no membro inferior e/ou crises versivas oculares e cefálicas. As crises acinéticas como manifestação de lesão focal
parassagital foram assinaladas por diversos autores 2
>1 4
.1 5
confirmando os
achados experimentais 9
.
As anomalias EEG características, a gravidade e o polimorfismo das ma-nifestações críticas, o comprometimento intelectual, a ineficácia das medidas terapêuticas usuais e a melhora, pelo menos inicial, obtida após administra-ção de derivados benzodiazepínicos evidenciam tratar-se de uma encefalopa-tia epiléptica grave.
O quadro EEG pode, a longo prazo, sofrer modificações vindo a compro-var a importância de estudos prolongados.
No caso 1 os primeiros registros EEG evidenciaram alterações mais graves que uma simples atividade paroxística focal (complexos ponta-ondas lentas repetindo^-se em intevalos regulares, com repercussão à distância). Repetindo-se mensalmente os exames constatou-se, após 15 meses, o apareci-mento de anomalias EEG com características diferentes: maior difusão das alterações paroxísticas, aparecimento de complexos poliponta-ondas rápidas, difusos, atividade paroxística focal temporal.
Não temos conhecimento de casos registrados na literatura em que al-terações clínico-EEG sugestivas de localização parassagital, temporariamente
reversíveis por tratamento apropriado, pudesse conduzir, depois de prazo tão dilatado, a um quadro EEG típico de síndrome de Lennox, inclusive com as
anomalias focais temporais descritas por Gastaut e col. 4
.
Tal evolução não ocorreu nos dois outros pacientes que, após flutuações de seu quadro clínico-EEG, estão com suas crises controladas por mais de 6 meses, não mais apresentando alterações paroxísticas quer difusas, quer focais. Contudo, os registros EEG continuam patológicos pela
monorritmi-cidade (fusos extremos de G i b b s6
) , pela irregularidade focal da atividade de fundo (caso 2) e pelos ritmos lentos e irregulares, sem diferenciação es-pacial (caso 3 ) . Esses quadros são fortemente sugestivos de uma encefalo-patia epiléptica grave pregressa e indicam a necessidade de prosseguimento da vigilância clínica e terapêutica.
A elevada freqüência de ponta-ondas lentas difusas em pacientes com sinais clínicos e/ou EEG de comprometimento de um dos hemisférios cere-brais, aponta para a origem focal do distúrbio. Os quadros clínicos — críti-cos e intercríticríti-cos — evolutivos e as respostas terapêuticas não se afastam dos observados nas descrições clássicas da síndrome de Lennox, acrescentan-do-se, todavia, alterações deficitárias focais ao exame neurológico e assime-tria de organização da atividade de fundo e da própria atividade paroxística nos registros EEG.
A relação entre a incidência máxima das ponta-ondas e o hemisfério pre-dominantemente comprometido está indicada no quadro 5.
descargas pelo sistema de projeção tálamo-cortical depende provavelmente do seu maior ou menor comprometimento anatômico.
Por outro lado, a difusão das descargas para o hemisfério oposto parece ter importância na determinação dos acidentes epilépticos. Com efeito, re-vendo os protocolos dos pacientes, constata-se ter havido maior polimorfismo, maior freqüência e maior resistência às diversas medidas terapêuticas nos pacientes com maior difusão das ponta-ondas lentas (casos 6, 8, 9 e 11). Tal impressão merece, contudo, a ressalva de a generalização das anormalidades poderem ocorrer tardiamente na evolução destes pacientes (caso 1, grupo A ) . São bastante conhecidas manifestações epilépticas generalizadas secun-dárias a lesões focais e de controle mais fácil. Cabe assinalar as crises
psicomotoras da infância com ponta-ondas7
; as descargas e crises "centren-cefálicas" em lesões hemisféricas focais crônicas 1 2
.1 6
>1 9
e agudas 5
.
Continuam válidas as hipóteses de Gastaut e Fischer-Williams3
sobre os mecanismos das crises generalizadas, no que diz respeito à importância do sistema talâmico intralaminar de projeção difusa. Contudo, os fatos clí-nicos mencionados e dados experimentais obtidos no homem através da
es-tereoencefalografia1
demonstram a eventual dificuldade em se diferenciar apenas pelos registros EEG o sincronismo bilateral primário, do sincronismo bilateral secundário de Tükel e Jasper (1952). É conhecido o papel do córtex frontal infero-interno e do corno de Ammon na gênese dos paroxismos bissín-cronos 1 3
.
Após o tratamento de encefalopatías infantis, com hipsarritmia ou pon-ta-ondas difusas, passada a fase de alterações paroxísticas generalizadas é
comum permanecerem anomalias focais 1 0
.n
. 1 8
.
Estes fatos indicam ser a síndrome de Lennox conseqüência de agres-sões cerebrais, não sendo obrigatório o comprometimento primário das estru-turas diencefálicas centro-medianas.
Parecem-nos artificiais as tentativas de estabelecer critérios de diagnós-tico diferencial entre diversas entidades epilépticas que têm, como denomi-nadores comuns, a presença de ponta-ondas lentas, o comprometimento pro-gressivo do desenvolvimento psicomotor e crises polimorfas. Não encontra-mos motivos de ordem prática para excluir da síndrome de Lennox as se-qüelas de encefalopatías mioclônicas infantis com ponta-ondas lentas difu-sas, nem determinados tipos evolutivos de síndrome hemiplegia-hemiconvul-são-epilepsia ou de epilepsias parciais, temporais profundas ou parassagitais. A experiência clínica sugere, por outro lado, que raros casos com anteceden-tes de ausências típicas podem evoluir para os padrões clínicos e eletrencefa-lográficos da "variante de pequeno mal" de Lennox^. O estádio de matura-ção cerebral e a ocorrência de agressões encefálicas pregressas, tão freqüentes em nossa casuística, são fatores conhecidos no aparecimento da síndrome de Lennox; contudo, os mecanismos envolvidos estão ainda desconhecidos.
RESUMO E CONCLUSÕES
De 32 pacientes com características clínicas e/ou EEG de síndrome de Lennox submetidos a seguimentos clínico-terapéuticos e EEG longitudinais foram se-lecionados 11 (3 com sinais clínicos e EEG de comprometimento cortical me-sial e 8 com sinais de lesão difusa num dos hemisférios).
A história clínica, os achados do exame neurológico e anormalidades EEG focais têm importância quanto à localização primitiva da agressão cerebral.
Não há dados fisiopatogênicos seguros para excluir da síndrome de Lennox as seqüelas de encefalopatia mioclônica infantil com hipsarritmia, os casos com sinais clínicos e/ou EEG de localização cortical ou hemisférica, desde que sejam observadas as alterações EEG bissíncronas secundárias e clínicas características bem como a peculiar resposta terapêutica.
S U M M A R Y
Secondary bisynchronous electroencephalographic discharges in the Lennox syndrome
The relations between epileptogenic focus seated outside the temporal lobe and childhood epileptic encephalopathies with diffuse slow spike-waves were studied. Eleven patients (3 with clinical and electroencephalographic evidences of cortico-mesial lesions and 8 with evidences of diffuse lesions in one of the hemispheres) were selected among 32 patients suffering from Lennox syndrome.
Clinical history, findings of neurological examination and focal electroen-cephalographic abnormalities are important factors for ascertaining the lo-calization of the primary cerebral lesion.
No physiopathogenic datum permits to exclude from the Lennox syndrome the sequels of myoclonic encephalopathy with hypsarrhythmia or the cases
with clinical and electroencephalographic signs of cortical or hemispheric localization when secondary bi-synchronous electroencephalographic discharges are present and the characteristic clinical symptoms and response to therapy are observed.
R E F E R Ê N C I A S
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