CORIOCARCINOMA MANIFESTANDO-SE INICIALMENTE
COMO UM TUMOR CEREBRAL
JOSÉ ALBERTO G . DA SILVA * E L Y CHAVES **
O coriocarcinoma (corioepitelioma) é uma neoplasia altamente maligna,
originada do tecido coriônico e ocorrendo aproximadamente em cada 2 5 . 0 0 0
gravidezes
5. Cerca de 50% destes tumores são precedidos de mola
hidatifor-me, 2 5 % seguem um aborto, 22,5% uma gravidez normal e uma pequena
percentagem (2,5%) se relaciona a gestação e c t ó p i c a
n. Além do
coriocar-cioma com a sua usual localização primária na cavidade uterina, existem
numerosos exemplos desta neoplasia ocorrendo em situações ditas ectópicas
como as observadas no mediastino
2 1, ovários
4-
8.
1 5>
1 8, testículos
6>
9>
1 0,
bexi-ga
3. As metástases mais freqüentes são observadas nos pulmões, vagina,
cé-rebro, rins e baço. P a r k e Less
1 9, estudando cerca de 295 casos de
corioepi-telioma com metástases, encontraram uma incidência de 53,59% de
metás-tases pulmonares, seguindo-se, em ordem decrescente, as metásmetás-tases
locali-zadas na vagina (35,59%), rins (11,52%), cérebro ( 8 , 1 5 % ) , baço (8,13%),
ovários (5,42%). A grande freqüência das metástases pulmonares, vaginais
e cerebrais têm sido confirmada por outros autores
6>
7>
1 7.
Na presença de um coriocarcinoma intra-uterino, não há dificuldade em
se detetar ou de se suspeitar da ocorrência de lesão cerebral metastástica, a
qual pode se apresentar sob duas variedades: ( i ) como um tumor cerebral
de evolução progressiva, com cefaléia, náuseas, vômitos, estase papilar,
sono-lência, associadas a outros sinais de hipertensão craniana; (2) tipo
hemi-plégico, o qual costuma se manifestar subitamente com um quadro clínico
de ictus ou hemorragia cerebral com sintomas apopletiformes
2.
No caso que passamos a descrever, a tumoração localizada no cérebro
de uma jovem de 19 anos foi interpretada inicialmente como um tumor
primário, do ponto de vista clínico. O diagnóstico histopatológico de
corio-carcinoma levou a um estudo retrospectivo, resultando na descoberta de um
coriocarcinoma intra-uterino, a t é então assintomático.
O B S E R V A Ç Ã O
M . G . F . , 19 anos, branca, casada, internada em 2-7-1970 ( R e g . 812, Hospital S a n t a I z a b e l ) . A paciente relatou que há a p r o x i m a d a m e n t e 45 dias ,teve forte
cefaléia, com ulterior perda da consciência e impossibilidade de m o v i m e n t a r os membros direitos. O e x a m e neurológico mostrou acentuada disfasia motora, para-lisia facial c e n t r a l direita, edema de papila bilateral, m a i s acentuado à esquerda, hemiplegia à direita, predominando no membro superior, hipertomia e l á s t i c a dos membros direitos com hiperreflexia; sinais de Hoffman, Ba b in ski e Rossolino à direita. A angiografia carotidiana esquerda evidenciou um processo expansivo pro-vocando desvio da a r t é r i a cerebral a n t e r i o r p a r a a direita, a l é m de vasos patoló-gicos na massa tumoral. Com o diagnóstico de tumor cerebral, a paciente foi submetida à craniotomia osteoplástica frontal esquerda p a r a a exérese da t u m o r a -cão que ocupava a maior parte da porção posterior do lobo frontal esquerdo. F o i feita a a b l a ç ã o p a r c i a l do lobo citado, tendo sido ressecada, m a -croscopicamente, toda a massa tumoral. O exame histopatológico mostrou t r a t a r - s e de um coriocarcinoma. Com éste diagnóstico, voltamos a e x a m i n a r a paciente diri-gindo, desta feita, a anamnese em direção ao aparelho genital, tendo a paciente informado que h á 4 meses dera à luz à u m a c r i a n ç a normal, queixando-se apenas de discreta perda sangüínea pelos genitais. Um e x a m e citológico da secreção cérvico-vaginal revelou a presença de células epiteliais atípicas (classe V de P a p a n i c o l a u ) . A paciente foi submetida à histerectomia t o t a l com a n e x e c t o m i a b i l a t e r a l .
A paciente recebeu a l t a dois meses após a segunda intervenção, tendo o último controle neurológico revelado a regressão da hemiplegia, persistindo, no entanto, discreta disfasia motora, além de perturbações da esfera psíquica. Ulterior-mente tivemos notícia do seu falecimento, ocorrido 4 meses após a intervenção neuro-cirúrgica.
Exame anátomo-patológico do material colhido nas intervenções cirúrgicas e nas vias e órgãos genitais — Nas porções provenientes do tumor cerebral, de consistência
friável e coloração vermelho-acastanhada, os cortes m o s t r a m a presença de um tecido neoplásico maligno constituído por massas celulares, nas quais destacam-se citotrofoblastos ( c é l u l a s de L a n g h a n s ) e sinciciotrofoblastos em intima associação. As referidas células infiltram o tecido cerebral em grande extensão (fig. 1 ) , a c o m -panhado-se de infiltração inflamatória. Moderada proliferação de células histio-c i t á r i a s (mihistio-cróglia) de distribuição multifohistio-cal e exibindo histio-citoplasma amplo, apre-sentando numerosos vacúolos e núcleos c e n t r a i s e hipercromáticos (fig. 2 ) . E s t a s células são melhor observadas nas proximidades das áreas de necrose e hemorragia. Nota-se, na s u b s t â n c i a branca, a presença de microcistos, além de distenção das b a i n h a s de mielina (fig. 3 ) . A maioria dos segmentos venosos encontra-se reves-tido por endotélio normal, porém, em a l g u m a s áreas, nota-se o envolvimento à m a n e i r a de manguito, dos segmentos venosos por células do tipo sincicial (fig. 4 ) .
Os esfregaços vaginais, corados segundo a t é c n i c a de Papanicolau, m o s t r a m grande número de hemácias, leucócitos polimorfonucleares neutrófilos, células histio-citárias, a l é m de moderada esfoliação de células superficais com predomínio das células précornificadas. C h a m a a a t e n ç ã o a presença de células epiteliais atípicas nos esfregaços vaginais (fig. 5 ) , exibindo citoplasma irregular, núcleo hipercromático e com c r o m a t i n a i r r e g u l a r m e n t e distribuída (fig. 6 ) .
C O M E N T Á R I O S
O coriocarcinoma é uma neoplasia maligna, resultante da degeneração
dos elementos celulares normalmente presentes no trofoblasto e nas
vilosi-dades coriais
2 0, que apresenta grande tendência para a infiltração local com
extensão para os tecidos vizinhos, além de grande capacidade para a
forma-ção de metástases. Juntamente com outros tumores trofoblásticos (mola
hidatiforme, corioadenoma destruens ou mola invasiva), o coriocarcinoma se
origina dos elementos trofoblásticos da placenta dos quais retém em
poten-cial, a capacidade fisiológica e o comportamento biológico
l 6.
As metástases cerebrais parecem ser freqüentes a julgar pelos dados
estatísticos colhidos da literatura
J.
6.
7>
1 7•
1 9. Contudo é difícil t e r idéia e x a t a
da incidência das metástases cerebrais no coriocarcinoma. As falhas
estatís-ticas são devidas principalmente à dificuldade em diagnosticar clinicamente
uma lesão desta natureza, bem como na difuculdade para examinar cérebros
de indivíduos falecidos em muitos centros hospitalares. As lesões
metastá-ticas podem ser únicas ou múltiplas e variar de dimensões. A localização da
metástase pode variar bastante, podendo ocupar situação superficial ou
pe-netrar profundamente na massa cerebral. No paciente estudado por
Docker-ty e Craig
7o tumor era subcortical estendendo-se posteriormente em direção
ao lobo occipital. No caso descrito por Pereira e c o l .
2 0o tumor
intracere-bral determinava forte compressão do lobo temporal esquerdo, deslocando-o
para fora, e invadia a protuberância.
O tratamento do coriocarcinoma tem sofrido acentuada mudança, em
virtude dos brilhantes resultados obtidos com o uso de quimioterápicos,
nota-damente o m e t o t r e x a t o
1 2.
1 3>
1 4»
2 2, fazendo com que o prognóstico se torne
menos sombrio, com vistas mesmo à possibilidade de cura. Contudo, a
me-tástase cerebral precoce do coriocarcinoma é sempre de mau prognóstico.
R E S U M O
S U M M A R Y
Metastatic cerebral chorioncarcinoma simulating a primary brain tumor
A case of a m e t a s t a t i c cerebral chorioncarcinoma in the posterior aspect of the left frontal lobe of a 19-years-old woman is reported. After neuro-surgical excision of the brain t u m o r a retrospective study of the patient was carried out as far as the gynecologic complaints were concerned. T h e patient complained only of little blood loss through the genitals started some weeks a f t e r the birth of a normal child four months ago. A smear vaginal preparation showed the presence of atypical epithelial cells (class V of P a p a n i c o l a u ) . A t o t a l hysterectomy associated with bilateral anexecto¬ my was performed. A small hemorrhagic tumor was detected within the uterus and a histological examination showed a chorioncarcinoma invading the miometrium. T h e clinico-pathological aspects of the chorioncarcinoma with special emphasis to cerebral m e t a s t a s e s are discussed.
R E F E R Ê N C I A S
1. ACOSTA-SISON, H. — T h e r e l a t i v e frequency of various a n a t o m i c sites as the point o f first m e t a s t a s i s in 32 cases o f chorionepithelioma. Am. J. Obst. & Gynec. 7 5 : 1 1 4 9 , 1958.
2 . AHUMADA, J . C ; C H E V A L I E R , H. M. & SAMMARTINO, R . — Corioncarcino¬ mas. In E l Cancer Ginecológico. Ahumada et al., editores. E l Ateneo, M a -drid, 1953.
3 . A I N S W O R T H , H. W. & GRESHAM, G. A. — P r i m a r y chorioncarcinoma of t h e urinary bladder in the male. J . P a t h . B a c t . 79:185, 1960.
4 . B A R Z I L A I , G. — A t l a s of Ovarian Tumors. Grune & Stratton, New York, 1943.
5 . BEACHAM, D. W. & BEACHAM, W. D. — Synopsis o f Gynecology. C. V. Mosby Co, New York, 1967.
6 . DIXON, F . J . & MOORE, R . A. — T e s t i c u l a r tumors. A clinico-pathological study. Cancer 6:427, 1953.
7. D O C K E R T Y , W. C. & MCK CRAIG, W. — Chorionepithelioma. An unnusual case in which cerebral m e t a t a s i s occurred four years a f t e r hysterectomy. Amer. J . Obst. & Gynec. 44:497, 1942.
8 . DOUGAL, D. — Chorionepithelioma o f t h e ovary. J . Obst. Gynaec. B r i t . E m p . 31:387, 1924.
9 . F O R T H E R , H. C. & OWEN, S. E . — Chorionepithelioma in t h e male. Amer. J . Cancer 2 5 : 8 9 , 1935.
1 0 . F R I E D M A N , N. B . & MOORE, R . A. — Tumors of t e s t i s : a report on 992 cases. Milit. Surg. 9 9 : 5 7 3 , 1946.
1 1 . H E R T I G , H. T . & MANSELL, H. — Tumors of t h e F e m a l e S e x Organs. P a r t , I Hydatiform mole and Chorioncarcinoma. Atlas o f T u m o r Pathology, section I X , fascicle 33. Armed F o r c e s I n s t i t u t e of Pathology, Washington D . C . , 1956. 1 2 . HERTZ, H.; ROSS, G. T. & L I P S E T T , M. B . — Chemotherapy in women with
trophoblastic disease: chorioncarcinoma, chorioadenoma destruens and compli-cated hydatiform mole. Ann. N. Y . Acad. S c i . 1 1 4 : 8 8 1 , 1964.
1 3 . L A M B E , J . ; MORTON, D. G. & B Y R O N , R . C. — M e t h o t r e x a t e therapy of chorioncarcinoma and allied tumors. Amer. J . Obst. & Gynec. 90:317, 1964. 1 4 . L I , M. C.; HERTZ, R . & S P E N C E R , D. B . — Effect o f m e t h o t r e x a t e therapy
1 5 . M A R R U B I N I , G. — P r i m a r y chorionepithelioma of the ovary: report o f two cases. A c t a obstet, gynec. scand. 2 8 : 2 5 1 , 1948-1949.
1 6 . MOORE, R . M. — Hormonal aspects and diagnosis of trophoblastic tumors. In New Concepts in Gynecological Oncology. Lewin-Wentz-Jaffe, editors, F . A. Davis Co., New York, 1966.
1 7 . NOVAK, E . & SEAH, C. S. — Chorioncarcinoma of the uterus. Study of 74 cases from the Mathieu Memorial Chorionepithelioma Registry. Amer. J . Obstet. & Gynec. 67:933, 1954.
1 8 . O L I V E R , H. M. & HORNE, E . O. — P r i m a r y teratomatous chorionepithelioma of the o v a r y : report of a case. New England J . Med. 239:14, 1948.
1 9 . P A R K , W. W. & L E E S , J . C. — Chorioncarcinoma. A general review with an analysis of 516 cases. Arch. P a t h . 49:104, 1950.
2 0 . P E R E I R A , W. C.; MATTOSINHO-FRANÇA, L. C.; TENUTO, R. A. & E P P S , D. — Teratocorioepiteliomas: relato de um intracraniano e outro ovariano.
Ma-ternidade e I n f â n c i a (São P a u l o ) 25:117, 1966.
2 1 . P U G S L E Y , W. S. & CARLETON, R. L . — Germinal n a t u r e of teratoid tumors of the thymus. Arch. P a t h . 5 6 : 3 4 1 , 1953.
2 2 . VOGLER, W. R.; HUGULEY, C. M. & K E R R , W. — T o x i c i t y and anti-tumor effect of divided doses of m e t h o t r e x a t e . Intern. J . Med. 115:285, 1965.
