Autores
Vanessa Sgnaolin Ana Elizabeth Prado Lima Figueiredo
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUC/RS.
Data de submissão: 27/06/2011 Data de aprovação: 16/11/2011
Correspondência para: Vanessa Sgnaolin Rua Antônio Joaquim Mesquita 302/337,Passo D’Areia
Porto Alegre – RS – Brasil CEP 91350-180
E-mail: vanessasgnaolin@ yahoo.com.br
O referido estudo foi realizado na PUC/RS.
Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.
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ESUMOIntrodução: A adesão ao tratamento do paciente em terapia hemodialítica não é um processo simples. As estratégias pa-ra promover a adesão vão ao encontro da necessidade de melhorias no proces-so de orientação proces-sobre a doença e o seu tratamento farmacológico. Objetivos: Identificar a adesão ao tratamento far-macológico de pacientes em hemodiálise e os principais fatores relacionados, por meio do uso de uma Escala de Adesão. Métodos: Estudo observacional, descri-tivo e transversal. Foram realizadas en-trevistas para o levantamento de dados socioeconômicos, farmacoterapêuticos e de autorrelato de adesão farmacológica. Resultados: Dos 65 pacientes participan-tes, 55,4% demonstraram não adesão. A média de medicamentos utilizados foi de 4,1 ± 2,5 (autorrelato) e 6,2 ± 3,0 (prescrição). A análise estatística mos-trou diferença significativa entre ade-são e idade em diferentes faixas etárias (≥ 60 anos apresentaram maior adesão). Conclusões: Uma proporção significati-va dos pacientes tem dificuldades para aderir ao tratamento e o principal fator citado foi o esquecimento. Em relação à idade, os pacientes idosos se mostraram mais aderentes. O baixo nível de conhe-cimento sobre os medicamentos utili-zados pode ser um dos motivos da má adesão, sendo o processo de orientação do paciente por parte da equipe de pro-fissionais envolvidos na assistência uma estratégia para promover a adesão. Palavras-chave: Adesão à medicação. Atenção farmacêutica. Unidades hospitala-res de hemodiálise.
A
BSTRACTIntroduction: Adherence to treatment in patients on hemodialysis is not a simple process. Strategies to promote adheren-ce will meet the need for improvements in the process of orientation concer-ning the disease and its pharmacolo-gical treatment. Objectives: To identi-fy compliance with pharmacological treatment of patients on hemodialysis and the main factors related to it we used the Adherence Scale. Methods:
Observational, descriptive and cross-sec-tional study. Interviews were conducted to collect socioeconomic, pharmacologi-cal data, as well as those regarding self--reported adherence to drug. Results:
Out of the 65 participants, 55.4% sho-wed non-compliance. The mean number of drugs used was 4.1 ± 2.5 (self-report) and 6.2 ± 3.0 (prescription). Statistical analysis showed significant differen-ces concerning compliance at different ages (≥ 60 years are more adherent).
Conclusions: A significant proportion of patients have difficulty to comply with treatment and the main factor was forgetfulness. Regarding age, elderly pa-tients are more adherent to treatment. The low level of knowledge about the used drugs may be one of the reasons for the lack of adherence, and the patient’s orientation process by a team of multi-professionals involved in assisting is a strategy to promote adherence.
Keywords: Medication adherence.
Pharmaceutical care. Hemodialysis units, hospital.
Adesão ao tratamento farmacológico de pacientes
em hemodiálise
I
NTRODUÇÃOA Doença Renal Crônica (DRC) é progressiva e de elevada morbimortalidade e, em sua fase avançada, necessita de tratamento de substituição da função re-nal (TRS). No Brasil, a forma mais comum de TRS é a hemodiálise (HD), e esta deve ser concomitante ao tratamento farmacológico, dietoterápico, entre outros.1
A adesão ao tratamento e às orientações dietéticas associados à HD é importante e requer entendimento e aceitação da doença.2,3 A adesão ao tratamento tem
efeito positivo na manutenção da saúde, na qualidade de vida e sobrevida.4,5 O conceito de adesão é
dinâmi-co, complexo, multidimensional e mede a resposta do paciente às recomendações do prescritor.6,7
Alguns estudos demonstraram que o regime tera-pêutico da DRC (dieta, ingesta de líquidos, medica-mentos e terapia dialítica) apresenta taxas elevadas de não adesão.8 Fatores como: idade, gênero,
taba-gismo, duração da HD e comorbidades determinam o processo da má adesão.9 A percepção do paciente de
melhora de saúde, a negação de realizar tratamento prolongado, bem como a complexidade terapêutica e a confusão das orientações também alteram a ade-são à terapia.5 Dessa forma, se os parâmetros citados
forem avaliados pode-se considerar que todos os pa-cientes são não aderentes.10
Desse modo, a avaliação regular da prevalência dos pacientes aderentes ao tratamento é importante.11
O objetivo deste trabalho foi identificar a adesão ao tratamento farmacológico do paciente em HD por meio do uso de Escala de Adesão, assim como avaliar os principais fatores que influenciam esse processo.12
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ÉTODOSEstudo observacional, descritivo e transversal. Foram incluídos todos os pacientes em terapia hemodialítica por mais de 3 meses, maiores de 18 anos, que esta-vam em acompanhamento pelo Serviço de Nefrologia de um Hospital Universitário e que aceitaram parti-cipar do estudo por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A coleta de dados ocorreu no período de março a maio de 2009, por meio de entrevistas individu-ais durante a sessão de HD. As entrevistas foram realizadas com os pacientes independentemente de terem ou não o suporte de um cuidador, mas sem a interferência destes, pois o objetivo do estudo foi analisar o grau de conhecimento e de comprome-timento do próprio paciente sobre a sua terapia farmacológica. Para tanto, foram utilizados os
seguintes instrumentos: ficha para levantamento de dados socioeconômicos (sexo, idade, estado civil, cor, escolaridade, profissão, nível salarial, número de moradores no domicílio); perfil farmacotera-pêutico (nome do medicamento, dose, posologia, duração do tratamento e indicação terapêutica) e questionário de autorrelato para levantamento da adesão à terapêutica, composto por quatro pergun-tas fechadas.12
Para esse último questionário, as respostas eram pontuadas em sim ou não e atribuído o valor de ze-ro para cada resposta afirmativa (em relação à são) e um para as negativas (em relação à não ade-são). Escore zero indicava máxima adesão, de um a dois, moderada e de três a quatro, baixa adesão.12
Utilizou-se o critério também adotado por outros autores: escore zero indicando adesão e, a partir de um, não adesão.13
Em prontuário, foram coletados dados referentes à prescrição dos medicamentos, diagnóstico etio-lógico, tempo em diálise, registros de não adesão ao tratamento farmacológico e os exames clínico-laboratoriais (ganho de peso interdialítico, pressão arterial pré-diálise, exames laboratoriais de fósforo, cálcio e potássio) realizados na data mais próxima da entrevista.
As amostras de sangue foram encaminhadas ao Laboratório de Patologia Clínica do Hospital. Os valores de referência foram considerados de acor-do com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), para o potássio ≤ 5,5 mEq/L, fós-foro ≤ 5,5 mg/dL e produto cálcio X fósfós-foro ≤ 55.14
Os valores de pressão arterial (PA) foram coletados no prontuário eletrônico do paciente e correspondem aos da data em que ocorreu a entrevista. Foram consi-derados adequados valores de PA < 140/90 mmHg.15
Para a avaliação da variação de peso interdialítico, foram considerados os valores de peso (kg) obtidos no final da sessão que antecedeu a entrevista e o peso inicial do dia da entrevista. Posteriormente, a varia-ção de peso foi comparada ao peso seco do paciente, sendo considerado como adequado um ganho de peso de até 5% em relação ao peso seco.16
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ESULTADOSDos 78 pacientes em tratamento hemodialítico nos meses em que foram realizadas as entrevistas, 65 pa-cientes (83,3%) preenchiam os critérios de inclusão, 5 pacientes (6,4%) estavam a menos de três meses em tratamento, dois pacientes (2,6%) recusaram-se a participar, 2 pacientes (2,6%) eram menores de 18 anos e outros 4 (5,1%) eram pacientes em trânsito (Tabela 1).
Em relação à classificação da adesão, as respos-tas obtidas para cada pergunta da Escala de Morisky foram examinadas individualmente e encontram-se descritas na Tabela 2.
Dessa maneira, foi constatado que 29 pacientes (44,6%) relataram-se aderentes e 36 (55,4%) em al-guma das questões demonstraram não aderência. De acordo com esses dados, o principal motivo da não adesão ao tratamento farmacológico é o esquecimen-to (n = 23, 35,4%).
A média de medicamentos utilizados pelos pa-cientes em tratamento hemodialítico foi de 4,1 ± 2,5 quando o autorrelato foi analisado, variando de, no mínimo, um medicamento, até, no máximo, dez, e a média de 6,2 ± 3,0 quando considerados os dados en-contrados na prescrição médica do prontuário eletrô-nico com o número mínimo de 1 medicamento pres-crito e o máximo de 16.
Do total de 65 pacientes, 7 (10,8%) não lembra-vam de qualquer medicamento que faziam uso, des-ses seis, tinham cuidadores, que eram os responsáveis pelo tratamento farmacológicos, e um estava hos-pitalizado. Apenas seis pacientes (9,2%) relataram corretamente o nome de todos os medicamentos pres-critos e, quando excluíram-se os medicamentos que são administrados durante a sessão de hemodiálise (Eritropoetina, Ferro III e Vitamina C), dez pacientes (15,4%) acertaram o nome de todos os medicamentos prescritos. Somente um dos pacientes (1,5%) referiu a dose correta de todos os medicamentos utilizados. Dos 26 pacientes (40,0%) que tinham cuidadores, 11 eram maiores de 60 anos e todos erraram o nome e a dose dos medicamentos prescritos. Os cuidado-res eram repcuidado-resentados por: 42,3% esposa, 30,8% filho(a), 11,6% marido, 7,7% auxiliar de enferma-gem, 3,8% neto(a) e 3,8% profissional contratado.
Por meio da análise estatística, observou-se que não ocorreu diferença significativa quando compa-rada à classificação de adesão com as variáveis so-cioeconômicas (Tabela 3), clínicas e laboratoriais (Tabelas 4 e 5), exceto quando analisados a idade, na qual os pacientes idosos demonstraram-se mais
Tabela 1 CARACTERÍSTICASSOCIOECONÔMICASDA POPULAÇÃO (n = 65)
Variáveis n %
Sexo
Feminino 33 50,8
Masculino 32 49,2
Estado civil
Solteiro(a) 10 15,4
Casado(a) 35 53,8
Viúvo(a) 9 13,9
Divorciado(a) 11 16,9
Trabalho
Sim 59 90,8
Não 6 9,2
Profissão
Aposentado 59 90,8
Comerciante 1 1,5
Empreiteiro de obra 1 1,5
Professor 1 1,5
Religioso 1 1,5
Telefonista 2 3,2
Cor
Branca 34 52,3
Parda 12 18,5
Preta 14 21,5
Ignorada 5 7,7
Escolaridade (em anos)
Nenhuma 4 6,2
1 a 3 8 12,3
4 a 7 18 27,7
8 a 11 24 36,9
≥ 12 11 16,9
Renda (em salários mínimos¹)
≤ 1 11 16,9
2 a 5 28 43,9
> 5 11 16,9
Ignorada 15 23,1
Idade (em anos) (média ± DP) 59,1 ± 14,7
Morador por domicílio(média ± DP) 3,4 ± 2,9
¹O salário mínimo (SM) vigente na época do estudo era de
Tabela 3 COMPARAÇÃODACLASSIFICAÇÃODEADESÃOPELA ESCALADE MORISKYCOMASVARIÁVEISSOCIOECONÔMICAS
Adesão
Valor p
Sim Não
n % n %
Sexo 0,718
Feminino 14 48,3 19 52,8
Masculino 15 51,7 17 47,2
Idade 0,001
Até 60 anos 3 10,3 14 38,9
Mais de 60 anos 26 89,7 22 61,1
Estado civil 0,232
Solteiro 6 20,7 4 11,1
Casado 17 58,6 18 50,0
Viúvo 4 13,8 5 13,9
Divorciado 2 6,9 9 25,0
Situação de trabalho 1,000
Trabalha 3 10,3 3 8,3
Não trabalha 26 89,7 33 91,7
Cor 0,488
Branco 17 58,6 17 47,2
Pardo 4 13,8 8 22,2
Preto 5 17,2 9 25,0
Ignorado 3 10,3 2 5,6
Escolaridade 0,292
Nenhuma 2 6,9 2 5,6
1 a 3 anos 1 3,4 7 19,4
4 a 7 anos 7 24,1 11 30,6
8 a 11 anos 13 44,8 11 30,6
12 anos ou mais 6 20,7 5 13,9
Renda (em salários mínimos) 0,052
≤ 1 2 6,9 9 25,0
2 a 5 14 48,3 14 38,9
> 5 3 10,3 8 22,2
Ignorada 10 34,5 5 13,9
Total 29 100,0 36 100,0
Nível de significância foi calculado pelo teste Qui-quadrado de independência. Os resultados foram considerados significativos quando p < 0,05.
Tabela 2 FREQUÊNCIADERESPOSTASAFIRMATIVAÀSQUESTÕESDA ESCALADE MORISKY
Questões Sim
n %
Tabela 4 COMPARAÇÃODACLASSIFICAÇÃODEADESÃOPELA ESCALADE MORISKYCOMASVARIÁVEISCLÍNICAS
HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes mellitus.
Nível de significância foi calculado pelo teste Qui-quadrado de independência. Os resultados foram considerados significativos quando p < 0,05.
Adesão
Valor p
Sim Não
n % n %
N° de medicamentos relatados 0,344
Até 3 13 44,8 12 33,3
Mais de 3 16 55,2 24 66,7
N° de medicamentos prescritos 0,449
Até 3 5 17,2 9 25,0
Mais de 3 24 82,8 27 75,0
Tempo em acompanhamento 0,403
Até 1 ano 10 34,5 9 25,0
Mais de 1 ano 19 65,5 27 75,0
Diagnóstico etiológico 0,501
HAS 9 31,0 14 38,9
DM 9 31,0 8 22,2
Sem causa definida 3 10,3 5 13,9
Rins policísticos 2 6,9 2 5,6
Glomerulopatias 0 0 3 8,3
Outras 6 20,7 4 11,1
Relato de adesão em prontuário 0,272
Não 19 65,5 28 77,8
Sim 10 34,5 8 22,2
Total 29 100,0 36 100,0
Tabela 5 COMPARAÇÃODACLASSIFICAÇÃODEADESÃOPELA ESCALADE MORISKYCOMASVARIÁVEISCLÍNICO-LABORATORIAIS
Nível de significância foi calculado pelo teste Qui-quadrado de independência. Os resultados foram considerados significativos quando p < 0,05.
Adesão
Valor p
Sim Não
n % n %
Adequação do potássio 0,449
Adequado 24 82,8 27 75,0
Elevado 5 17,2 9 25,0
Adequação do fósforo 0,269
Adequado 20 69,0 20 55,6
Elevado 9 31,0 16 44,4
Adequação do produto cálcio X fósforo 0,316
Adequado 24 82,8 26 72,2
Elevado 5 17,2 10 27,8
Adequação da pressão pré-diálise 0,618
Adequado 5 17,2 8 22,2
Elevado 24 82,8 28 77,8
Adequação do ganho de peso interdialítico 1,000
Adequado 25 86,2 31 86,1
Elevado 4 13,8 5 13,9
aderentes que os adultos jovens (p = 0,001) e o ní-vel salarial, que apresentou-se limítrofe (p = 0,052). Outro dado importante é que no grupo classifica-do com aderentes, 15 pacientes tinham cuidaclassifica-dores e no grupo de não aderentes, 11 pacientes tinham cuidadores.
Ao analisar somente as variáveis clínico-labora-toriais apresentadas na Tabela 3 e desconsideran-do a classificação de adesão, apenas sete (10,8%) pacientes foram completamente aderentes a todos os parâmetros.
D
ISCUSSÃOO presente estudo mostrou que a não adesão ao tra-tamento medicamentoso é frequente nos pacientes em diálise, sendo pior nos pacientes não idosos e em que há um baixo conhecimento sobre os medicamentos.
A não adesão é um achado comum em pacientes com DRC que fazem HD.17 Comparando os dados
en-contrados no presente estudo com resultados de outros trabalhos, a porcentagem estimada de pacientes não aderentes está entre 22 – 74% (média = 51%).9,17,18
Segundo alguns autores, aproximadamente 50% dos pacientes podem ser considerados não aderentes em um ou mais aspectos do tratamento.19 Deve-se
sem-pre levar em consideração que estudos sobre adesão ao tratamento farmacológico empregam diferentes definições e métodos para mensurá-las, o que torna difícil a comparação dos resultados.8 Além disso, a
mensuração da adesão ao tratamento por meio das entrevistas apresentou como limitação a superestima-tiva do número de pacientes considerados aderentes.20
Em pacientes adultos que fazem HD, os fatores que podem influenciar na adesão à dieta, medicamen-tos e restrição de líquidos incluem: idade, cor, sexo, estado civil, nível salarial e escolaridade.17 Em
diver-sos estudos, a idade avançada está consistentemente associada ao aumento de adesão, o que também pôde ser constatado no estudo.9,17 As possíveis razões que
sugerem esse achado são que pessoas idosas são mais preocupadas com a morte e têm uma vida mais estru-turada, na qual podem acomodar as demandas de um regime terapêutico. Os pacientes adultos jovens po-dem ter uma maior dificuldade em aceitar uma con-dição crônica ou simplesmente são mais propensos a relatar a não aderência quando comparados com os pacientes idosos.17
Ao relacionar a escolaridade à adesão, não foi en-contrada associação significativa, como também pôde ser constatado em outro estudo.17 Em
contraparti-da, quanto mais baixo o nível de escolaridade maior
a probabilidade de abandono ao tratamento, pois a complexidade terapêutica exige dos doentes habilida-des cognitivas, muitas vezes não alcançadas por eles.11
Em pacientes com doenças crônicas, as taxas de adesão tendem a diminuir com o tempo, com o au-mento do número de medicaau-mentos prescritos e com a frequência de doses, os quais podem ser considera-dos os mais importantes determinantes de adesão.17,21
Muitos estudos têm encontrado uma relação inversa entre a frequência de doses prescritas e a adesão, e isso merece uma investigação mais aprofundada, ape-sar de não ter sido encontrada associação significativa de não adesão relacionada a essas variáveis.21 Embora
não exista um consenso entre os autores sobre o pon-to de corte que deve ser considerado para a compa-ração entre adesão e número de medicamentos utili-zados por cada paciente, no presente estudo foram utilizados como corte três medicamentos, e isso pode ter prejudicado o resultado final pelo fato de que do-entes renais em tratamento hemodialítico fazem uso de um grande número de medicamentos.
O efeito negativo da polifarmácia na adesão já é conhecido, pois muitos pacientes não entendem o re-gime complexo de tratamento e têm dificuldades para organizar seus horários.22 Um tratamento complexo
requer do indivíduo uma maior dedicação, seguimen-to correseguimen-to das orientações e percepção da importância do tratamento para a manutenção de sua vida.11 Dessa
forma, a simplificação do esquema terapêutico favore-ce à adesão, pois facilita a compreensão dos detalhes do tratamento.22 O grande número de medicamentos
pode favorecer o não cumprimento do tratamento ou o esquecimento de alguns medicamentos, repercutindo em uma baixa adesão. Apesar de o consumo médio de medicamentos do estudo ter sido de 4,1 ± 2,5 (autor-relato) e 6,2 ± 3,0 (prescrição médica) não ocorreu di-ferença significativa quando comparado à adesão. No entanto, deve-se considerar que 40% da amostra foi composta por pacientes que tinham cuidadores respon-sáveis pela realização do tratamento farmacológico e isso pode ter influenciado negativamente no resultado. O excessivo ganho de peso interdialítico, a hiper-tensão arterial e certas condições clínicas identifica-das por alterações laboratoriais podem influenciar a adesão ao tratamento.11 Além disso, por exemplo, o
estudo, que avaliou 7.890 sessões de HD, conside-rando como alvo a PA pré-diálise < 140/90 mmHg, a meta foi alcançada em somente 36% dos pacientes, e a variação encontrada, entre os 11 centros em que o estudo ocorreu, foi de 28 – 57%.15
Um ponto interessante e que desempenha papel fundamental na determinação da PA em pacientes em HD é o ganho de peso interdialítico, porém isso não pôde ser constatado no estudo. Alguns autores defen-dem que considerar apropriado o ganho de peso de até 5% do peso seco pode ser inadequado e que esse parâmetro deveria ser mais rigoroso para que se pu-desse alcançar o controle da PA.23
O nível de conhecimento dos pacientes sobre os medicamentos que utilizam é também considerado um fator essencial para a adesão ao tratamento farmaco-lógico.24 No presente estudo, apenas uma minoria dos
pacientes relataram corretamente o nome e a dose de todos os medicamentos prescritos. Da mesma forma, estudos internacionais avaliaram o grau de conheci-mento da terapia farmacológica e encontraram resul-tados que variam entre 2,5 e 48% de concordância para a descrição correta do nome dos medicamentos e de 24 e 91% para o relato correto de suas doses.25
Portanto, o desconhecimento dos nomes e das doses dos medicamentos prescritos pode causar erros graves no momento da aquisição e da sua utilização, o que pode levar à inefetividade do tratamento.
A pequena adesão ao tratamento medicamentoso resulta na falha terapêutica e, por esse motivo, existe uma grande preocupação para que o paciente siga o tratamento proposto. A não adesão afeta a qualida-de qualida-de vida e a sobrevivência a longo prazo do doen-te renal crônico, levando ao risco de complicações e interferindo no sucesso do tratamento. Desse modo, destaca-se a importância da adesão ao tratamento farmacológico para um melhor controle dos exames laboratoriais, redução das taxas de morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida.11
C
ONCLUSÃOUma proporção significativa dos pacientes tem difi-culdades para aderir ao tratamento medicamentoso e o principal fator citado foi o esquecimento. Das variáveis analisadas, apenas a idade teve relação significativa com o aumento da adesão, sendo os pacientes idosos mais aderentes. Os resultados tam-bém sugeriram que os pacientes têm um baixo nível de conhecimento sobre o tratamento farmacológico e esse desconhecimento dos nomes e das doses dos medicamentos prescritos pode ser uma das causas
da má adesão. São necessários mais estudos para avaliar a adesão nessa população, a qual necessita adequar a sua vida a uma forma de tratamento tão complexo como a HD e que precisa ter a adesão ao tratamento como um fator essencial para a realiza-ção de um plano terapêutico efetivo.
As estratégias para promover a adesão vão tam-bém ao encontro da necessidade de melhorias no processo de orientação aos pacientes sobre a DRC e o seu tratamento farmacológico, contemplando toda a equipe de profissionais envolvidos na assistência. O trabalho educativo por meio de grupos com doen-tes crônicos tem como proposta compartilhar dúvi-das, angústias e receios, a fim de buscar alternativas que auxiliem na superação das dificuldades, no en-frentamento e na adaptação do estilo de vida.
R
EFERÊNCIAS1. Sesso R, Gordan P. Dados disponíveis sobre a doença renal crônica no Brasil. J Bras Nefrol 2007;29:9-12.
2. Saran R, Bragg-Gresham JL, Rayner HC, et al.
Nonadherence in haemodialysis: associations with mortality, hospitalization, and practice patterns in the DOPPS. Kidney Int 2003;64:254-62.
3. Levey AS, Coresh J, Balk E, et al. National Kidney
Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 2003;139:137-47.
4. Kara B, Caglar K, Kilic S. Nonadherence with diet and fluid restrictions and perceived social support in patients receiving haemodialysis. J Nurs Scholarsh 2007;39:243-8.
5. Kutner NG. Improving conpliance in dialysis patients: does anything work? Semin Dial 2001;14:324-7. 6. Rosner F. Patient noncompliance: causes and solutions.
Mt Sinai J Med 2006;73:553-9.
7. Fine RN, Becker Y, De Geest S, et al. Nonadherence
Consensus Conference Summary Report. Am J Transplant 2009;9:35-41.
8. Gimenes HT, Zanetti ML, Haas VJ. Factors related to patient adherence to antidiabetic drug therapy. Rev Lat Am Enfermagem 2009;17:46-51.
9. Karamanidou C, Clatworthy J, Weinman J, et al. A
systematic review of the prevalence and determinants of nonadherence to phosphate binding medication in patients with end-stage renal disease. BMC Nephrol 2008;9:1-10.
10. Hansen SK. Noncompliance. Nephrol Nurs J
2001;28:653-5.
11. Maldaner CR, Beuter M, Brondani CM, et al. Fatores
que influenciam a adesão ao tratamento na doença crônica: o doente em terapia hemodialítica. Rev Gaúcha Enferm 2008;29:647-53.
12. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986;24:67-74
13. Rocha CH, Oliveira APS, Ferreira C, et al. Adesão à
14. Sesso R, Lopes AA, Thomé FS, et al. Relatório do Censo Brasileiro de Diálise, 2008. J Bras Nefrol 2008;30:233-8.
15. Davenport A, Cox C, Thuraisingham R. Achieving blood pressure targets during dialysis improves control but increases intradialytic hypotension. Kidney Int 2008;73:759-64.
16. Ifudu O, Uribarri J, Rajwani I, et al. Relation between
interdialytic weight gain, body weight and nutrition in haemodialysis patients. Am J Nephrol 2002;22:363-8.
17. Leggat JE Jr, Orzol SM, Hulbert-Shearon TE, et al.
Noncompliance in haemodialysis: predictors and survival analysis. Am J Kidney Dis 1998;32:139-45.
18. Gao C, Gruss E, Gonzalez S, et al. Compliance of
haemodialysis patients with prescribed medication. J Ren Care 2000;26:4-6.
19. Clearly DJ, Matzke GR, Alexander ACM, et al.
Medication knowledge and compliance among patients receiving long-term dialysis. Am J Health Syst Pharm 1995;52:1895-900.
20. World Health Organization (WHO). Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: WHO; 2003. p. 198.
21. Paes AH, Bakker A, Soe-Agnie CJ. Impact of dosage frequency on patient compliance. Diabetes Care 1997;20:1512-7.
22. Munger M, Van Tassell BW, Lafleur J. Medication nonadherence: an unrecognized cardiovascular risk factor. MedGenMed 2007;9:58.
23. Bots CP, Brand HS, Veerman ECI, et al. Interdialytic
weight gain in patients on haemodialysis is associated with dry mouth and thirst. Kidney Int 2004;66:1662-8.
24. Burge S, White D, Bajorek E, et al. Correlates of
medication knowledge and adherence: findings from the residency research network of South Texas. Fam Med 2005;37:712-8.
25. Boonstra E, Lindbaek M, Ngome E, et al. Labelling
