Doença de Kikuchi-Fujimoto antes do diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico juvenil.

rev bras reumatol.2014;54(5):400–403

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

www . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

Relato

de

caso

Doenc¸a

de

Kikuchi-Fujimoto

antes

do

diagnóstico

de

lúpus

eritematoso

sistêmico

juvenil

Sofia

S.

Martins

_,

_Izabel

_M.

_Buscatti

_,

_Pricilla

_S.

_Freire

_,

_Erica

_G.

_Cavalcante

_,

Adriana

M.

Sallum

_,

_Lucia

_M.A.

_Campos

_e

_Clovis

_A.

_Silva

a_{UnidadedeReumatologiaPediátrica,FaculdadedeMedicina,UniversidadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

b_{DivisãodeReumatologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem27desetembrode2012 Aceitoem21demarçode2013 On-lineem6dejulhode2014

Palavras-chave:

Doenc¸adeKikuchi-Fujimoto Lúpuseritematososistêmicojuvenil Linfadenite

Superposic¸ão

Vírusdoherpessimplestipo1 etipo2

r

e

s

u

m

o

Adoenc¸adeKikuchi-Fujimoto(DKF)éumalinfadenitenecrosantehistiocítica autolimi-tantedeorigemdesconhecida.ÉdignodenotaqueaDKFeraapenaspoucofrequentemente comunicadaempacientescomlúpuseritematososistêmico(LES),comraraocorrênciaem pacientescomLESjuvenil(LESJ).Atéondevainossoconhecimento,aindanãofoi estu-dadaa prevalência de DKFna populac¸ão pediátricalúpica. Assim, em um período de 29anosconsecutivos,5.682pacientesforamacompanhadosemnossainstituic¸ãoe289 (5%)satisfaziamoscritériosdeclassificac¸ãodoAmericanCollegeofRheumatologypara LES;umsofriaDKFisolado(0,03%)eapenasumpadeciadeDKFassociadaadiagnósticosde LESJ;estecasofoidescritonopresenteartigo.Umajovemcom12anosdeidade apresentava--secomfebrealta,fadigaelinfadenopatiacervicaleaxilar.Osanticorposantinucleares (ANA)estavamnegativos,comimunologiapositivaparaIgMeIgGantivírusdoherpes sim-plestipos1e2.Asimagensobtidasportomografiaporemissãodepósitronscom flúor-18-fluoro-desoxi-glicose/tomografiacomputadorizada(PET/TC)demonstraram linfadeno-patiadifusa.Abiópsia dos linfonodosaxilares demonstroulinfadenitenecrosantecom presenc¸adehistiócitos,semdoenc¸alinfoproliferativa,compatívelcomDKF.Transcorridos30 dias,apacienteapresentouregressãoespontânea,nãohavendonecessidadedetratamento. Novemesesdepois,apacienteexibiaerupc¸ãomalar,fotossensibilidade,úlcerasorais, linfo-peniaeANA1:320(padrãonuclearhomogêneo).Nessaocasião,aaplicac¸ãodoSystemicLupus ErythematosusDiseaseActivityIndex2000(SLEDAI-2K)(ÍndicedeAtividadedeDoenc¸a/LES 2000)teveumescoreiguala10,eajovemfoitratadacomprednisona(1,0mg/kg/dia)e hidroxicloroquina,demonstrandomelhoraprogressivadossinaisesintomas.Em conclu-são,DKFédoenc¸abenignaeraraemnossapopulac¸ãolúpicapediátrica.Tambémqueremos enfatizararelevânciadodiagnósticodedoenc¸asautoimunesduranteoacompanhamento depacientescomDKF.

©2014ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mails:clovis.silva@icr.usp.br,clovisaasilva@gmail.com(C.A.Silva). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2013.03.003

rev bras reumatol.2014;54(5):400–403

401

Kikuchi-Fujimoto

disease

prior

to

childhood-systemic

lupus

erythematosus

diagnosis

Keywords:

KikuchiFujimotodisease Childhoodsystemiclupus erythematosus

Lymphadenitis Overlap

Herpessimplexvirustype1 andtype2

a

b

s

t

r

a

c

t

Kikuchi-Fujimotodisease(KFD)isaself-limitinghistiocyticnecrotizinglymphadenitisof unknownorigin.Ofnote,KFDwasinfrequentlyreportedinadultsystemiclupus erythe-matosus(SLE),withrareoccurrenceinchildhood-SLE(C-SLE)patients.Toourknowledge, theprevalenceofKFDinthepaediatriclupuspopulationwasnotstudied.Therefore,ina periodof29consecutiveyears,5,682patientswerefollowedatourinstitutionand289(5%) mettheAmericanCollegeofRheumatologyclassificationcriteriaforSLE,onehadisolated KFD(0.03)andonlyonehadKFDassociatedtoC-SLEdiagnoses,whichcasewas repor-tedherein.A12year-oldfemalepatienthadhighfever,fatigueandcervicalandaxillary lymphadenopathy.Theantinuclearantibodies(ANA)werenegative,withpositiveIgMand IgGherpessimplexvirustype1andtype2serologies.Fluorine-18-fluoro-deoxy-glucose positronemissiontomography/computedtomography(PET/CT)imagingdemonstrated dif-fuselymphadenopathy.Theaxillarylymphnodebiopsyshowednecrotizinglymphadenitis withhistiocytes,withoutlymphoproliferativedisease,compatiblewithKFD.After30days, shepresentedspontaneousregressionandnotherapywasrequired.Ninemonthslater,she developedmalarrash,photosensitivity,oralulcers,lymphopeniaandANA1:320 (homoge-neousnuclearpattern).AtthatmomenttheSystemicLupusErythematosusDiseaseActivity Index2000(SLEDAI-2K)scorewas10andshewastreatedwithprednisone(1.0mg/kg/day) andhidroxychloroquineshowingprogressiveimprovementofherssignsandsymptoms.In conclusion,KFDisabenignandrarediseaseinourpaediatriclupuspopulation.Wealso wouldliketoreinforcetherelevanceofautoimmunediseasesdiagnosisduringthefollow-up ofpatientswithKFD.

©2014ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Adoenc¸a de Kikuchiou de Kikuchi-Fujimoto (DKF)é uma linfadenite necrosantehistiocítica autolimitante de origem desconhecida.1–6 _{As manifestac¸ões clínicas mais comuns} dessadoenc¸asãoumalinfadenopatiadolorosadifusa, simul-taneamente com febre e fadiga. Esse transtorno sistêmico podeestarassociadocomdoenc¸asinfecciosas,neoplasiase doenc¸asreumáticasautoimunes,especialmentelúpus erite-matososistêmico(LES).4

ÉdesedestacarqueDKFtemsidorelatadapouco frequen-tementeemcasosdeLESadulto,1–6 _{comraroscasosdeLES} juvenil(LESJ).7–9_{Noentanto,atéondevainossoconhecimento,} aprevalênciadeDKFnapopulac¸ãolúpicapediátricaaindanão foiestudada.

Assim,dejaneirode1983atémaiode2012,5.682pacientes foram acompanhados em nossa Unidade de Reumatolo-gia Pediátrica e 289 (5%) deles satisfaziam os critérios de classificac¸ão do American College of Rheumatology (ACR) para LES.10 _{Da populac¸ão total, dois padeciam de DKF} (0,03%). Desses pacientes com DKF, em apenas um essa doenc¸aestavaassociadacomLESJ(0,02%dapopulac¸ãototal, 0,3%dapopulac¸ãocomLESJ);essecasoestádescritono pre-senteartigo.

Relato

de

caso

Paciente do gênero feminino, com 12 anos de idade, exi-biafebrealtadiária(acimade39◦_{C),comfadigaeaumento}

ganglionar cervical eaxilar (diâmetro de 1,0-2,0cm, fibroe-lásticos)doloroso.Naquelaocasião,osachadoslaboratoriais revelavam hemoglobina=11,2g/dL, contagem de leucóci-tos=4.700/mm3 _{(80% de neutrófilos, 15% de linfócitos e}

5%demonócitos)eplaquetas=198.000/mm3_;eproteínaC

rea-tiva(PCR)=224,8mg/dL(variac¸ão normal<5,0)evelocidade de hemossedimentac¸ão (VHS)=57mm/1a _hora.

402

hemoglobina=13,1g/dL,contagemdeleucócitos=7.100/mm3

(77% de neutrófilos, 16% de linfócitos, 1% de eosinófilos e 6%demonócitos)eplaquetas=264.000/mm3_{.PCR=5,4mg/dL,}

VHS=35mm/1a_{hora,C3=154mg/dLeC4=24mg/dL.As}

pro-vas imunológicas demonstraram anticorpos antinucleares (ANA)=1:320(padrãonuclearhomogêneo),positivopara anti-corposanti-Roenegativoparaanti-DNAdeduplofilamento (anti-dsDNA),anti-Sm,anti-RNP,IgGeIgManticardiolipinae anticorposanti-La.Naurinálise,leucócitos=20,000/mle eri-trócitos=2.000/mL,ureia=26mg/dL,creatinina=0,81mg/dLe proteinúria=0,057g/24h. Portanto, foi possível confirmar o diagnóstico de LESJ, emconformidade com os critérios de classificac¸ãodoACR.10_{Nessaocasião,oSystemicLupus} Erythe-matosusDiseaseActivityIndex2000(SLEDAI-2K)(Índicede Ativi-dadedeDoenc¸aparaLúpusEritematosoSistêmico2000)=10, e a paciente foi tratada com prednisona (1,0mg/kg/dia) e sulfato de hidroxicloroquina (6,0mg/kg/dia), com melhora progressivadeseussinaisesintomas.

Discussão

DKFfoipoucofrequentementedescritaemnossoservic¸ode reumatologia pediátrica, e a linfadenite histiocítica necro-sante foi raramente diagnosticada na populac¸ão de LESJ, particularmenteantesdodiagnósticodelúpus.

Essa doenc¸a ocorre mais comumente em mulheres jovens2,4,5,7,11_{easprincipais manifestac¸õesclínicasdaDKF} empopulac¸õespediátricaseadultassãoumalinfadenopatia cervical, habitualmente dolorosa, além de febre e sinto-masconstitucionais,1,2,4,6,7_{conformefoiobservadoemnossa} paciente.Curiosamente,emcasosdeDKFgeralmentea lin-fadenopatia cervical é unilateral (79%) e a ocorrência de linfadenomegaliageneralizada(5%),evidenciadanopresente caso,apenasraramenteérelatada.4

Éimportantecitarqueodiagnósticofoiconfirmadopela biópsiadenodoslinfáticos,demonstrandolinfadenite histio-cíticanecrosante.3–6_{Abiópsiatambémsefaznecessáriapara} quesejaavaliadaapossibilidadedecomorbidades, especial-mentedoenc¸asinfecciosas,linfoproliferativas,autoimunese hematofagocíticas.4_{Nopresentecaso,asinfecc¸õespor} her-pesvírustipo1etipo2podemterdeflagradoDKF;contudo, nãorepetimos osestudosimunológicos viraisconfirmando ainfecc¸ãoprimária.Alémdisso,outroestudonãoobservou qualquerassociac¸ãodessainfecc¸ãocomDKF.12

Praticamentenãohá alterac¸ãonosexames laboratoriais porocasiãododiagnósticodeDKF,excetopelosníveis eleva-dosdeVHSePCR,11_{oquetambémfoiobservadonopresente} caso.Umpontorelevante avaliadoemnossapacientefoio resultadodasimagemporPET/TC.Nossapacientesofriade adenopatiadifusa,nãoobservadanoexamefísico.Comefeito, essacombinac¸ãodetécnicasdeimagemdemonstraalta sensi-bilidade/especificidadeparaadenomegaliaoculta,13_podendo ajudarnaidentificac¸ãodoenvolvimentodosistema reticulo-endotelial.Ademais,acombinac¸ãodePETeTCpodeviraser umpromissorinstrumentodiagnósticonãoinvasivo, sobre-tudoem crianc¸ascom febrede origem desconhecida.Esse exameradiológicopermitelocalizarmaisprecisamenteaárea deinflamac¸ão.14

AocorrênciadeDKFtemsidoapenasraramente comuni-cadaemassociac¸ãocomdoenc¸asautoimunes,especialmente LES, doenc¸a mista do tecido conjuntivo, síndrome anti-fosfolipídeo, tireoidite, polimiosite, esclerodermia, hepatite autoimune e doenc¸a de Still4 _{e, raramente, com LESJ.}7–9 DKF foi relatada em 4%7 _{a 13%}4 _{na populac¸ão com LES.} Mais importante ainda: DKF ocorreu principalmente por ocasião do diagnóstico de LES,4 _{o que contrasta com o} presente caso. Além disso, por ocasião do diagnóstico de DKF,nossa pacienteestavanegativapara autoanticorpos,o quesugereumacondic¸ãodiferentedeLESJ.Poroutrolado, outrosautoressugeremqueDKFeLESexibamsuperposic¸ão das manifestac¸ões, comos mesmosachados histológicose mecanismosautoimunes.9_{Ademais,frequentementenossos} pacientescomLESJativoexibiamadenopatia,principalmente noiníciodadoenc¸a.15,16

Éimportanteenfatizarqueamaioriadoscasosisoladosde DKFsãoautolimitantes,combonsdesfechosesem necessi-dadedetratamento,conformeficoudemonstradonopresente caso.Naverdade,ossinaisesintomasdeDKFpodem regre-diremumprazodeseismeses,dispensandoqualquertipode tratamento.7

Em conclusão, DKF foi umadoenc¸a benigna e rara,em associac¸ãocomapopulac¸ãopediátricalúpica.Nossoestudo enfatizaarelevânciadodiagnósticoparadoenc¸asautoimunes duranteoacompanhamentodepacientescomDKF.

Financiamento

EsteestudofoipatrocinadopelaFundac¸ãodeAmparoà Pes-quisadoEstadodeSãoPaulo(FAPESP–bolsas2008/58238-4 paraCASe2011/12471-2paraCAS),peloConselhoNacional doDesenvolvimento CientíficoeTecnológico(CNPQ–bolsa 302724/2011-7paraCAS),pelaFedericoFoundationparaCAS epelo NúcleodeApoio àPesquisa“Saúde daCrianc¸aedo Adolescente”daUSP(NAP-CriAd).

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãoterconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1.SongJY,LeeJ,ParkDW,SohnJW,SuhSI,KimIS,etal.Clinical outcomeandpredictivefactorsofrecurrenceamongpatients withKikuchi’sdisease.IntJInfectDis.2009;13:322–6. 2.ChengCY,ShengWH,LoYC,ChungCS,ChenYC,ChangSC.

Clinicalpresentations,laboratoryresultsandoutcomesof patientswithKikuchi’sdisease:emphasisontheassociation betweenrecurrentKikuchi’sdiseaseandautoimmune diseases.JMicrobiolImmunolInfect.2010;43:366–71. 3.CramerJ,SchmiedelS,AlegreNG,SchäferH,BurchardGD,

MerzH.Necrotizinglymphadenitis:Kikuchi-Fujimotodisease aliaslupuslymphadenitis?Lupus.2010;19:89–92.

rev bras reumatol.2014;54(5):400–403

403

5. LondheyVA,BucheAS,KiniSH,RajadhyakshaGC.

Kikuchi-Fujimotodiseaseandsystemiclupuserythematosus –arareassociation.JAssocPhysiciansIndia.2010;58:642–3. 6. KhannaD,ShrivastavaA,MalurPR,KangleR.Necrotizing

lymphadenitisinsystemiclupuserythematosus:isit Kikuchi-Fujimotodisease?JClinRheumatol.2010;16:123–4. 7. PouloseV,ChiamP,PohWT.Kikuchi’sdisease:aSingapore

caseseries.SingaporeMedJ.2005;46:229–32.

8. Jun-FenF,Chun-LinW,LiL,DayanC,Guan-PingD,FangH. Kikuchi-Fujimotodiseasemanifestingasrecurrent thrombocytopeniaandMobitztypeIIatrioventricularblock ina7-year-oldgirl:acasereportandanalysisof138Chinese childhoodKikuchi-Fujimotocaseswith10yearsoffollow-up in97patients.ActaPaediatr.2007;96:1844–7.

9. OgataS,BandoY,SaitoN,KatsuokaK,IshiiM. Kikuchi-Fujimotodiseasedevelopedintoautoimmune disease:areportoftwocases.ModRheumatol.2010;20:301–5. 10.HochbergMC.UpdatingtheAmericanCollegeof

Rheumatologyrevisedcriteriafortheclassification ofsystemiclupuserythematosus.ArthritisRheum. 1997;40:1725.

11.SousaA,SoaresJM,SáSantosMH,MartinsMP,SallesJM. Kikuchi-Fujimotodisease:threecasereports.SaoPauloMedJ. 2010;128:232–5.

12.Martinez-VazquezC,PotelC,AnguloM,Gonzalez-CarreróJ, AlvarezM,TenorioA,etal.NosocomialKikuchi’sdisease: asearchforherpesvirussequencesinlymphnodetissues usingPCR.Infection.2001;29:143–7.

13.AgrawalKL,MittalBR,ManoharK,BhattacharyaA,KumarS, SinghSK.Aseldomcaseofprimaryurethralmalignant melanomaandbreastcancerdetectedby(18)F-FDGPET/CT. HellJNuclMed.2012;15:157–8.

14.JasperN,DäbritzJ,FroschM,LoefflerM,WeckesserM,FoellD. Diagnosticvalueof[(18)F]-FDGPET/CTinchildrenwithfever ofunknownoriginorunexplainedsignsofinflammation.Eur JNuclMedMolImaging.2010;37:136–45.

15.NetoNS,BonfiglioliKR,MilanezFM,deMacêdoPA,Levy-Neto M.Lymphadenopathyandsystemiclupuserythematosus. RevBrasReumatol.2010;50:96–101.

16.GuissaVR,TrudesG,JesusAA,AikawaNE,RomitiR,SilvaCA. Lupuserythematosuspanniculitisinchildrenand