Caracterização de artroplastias de quadril e joelho e fatores associados à infecção.

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Artigo

original

Caracterizac¸ão

de

artroplastias

de

quadril

e

joelho

e

fatores

associados

à

infecc¸ão

夽

Cibele

Zdebsky

da

Silva

Pinto

a

_,

_Francine

_Taporosky

_Alpendre

b,∗

,

Christiane

Johnscher

Niebel

Stier

c

_,

_Eliane

_Cristina

_Sanches

_Maziero

b

_,

Paulo

Gilberto

Cimbalista

de

Alencar

d

_e

_Elaine

_Drehmer

_de

_Almeida

_Cruz

b

a_Departamento_de_Enfermagem,_Universidade_Federal_do_Paraná_(UFPR),_Curitiba,_PR,_Brasil

b_Programa_de_{Pós-Graduac¸ão}_de_Enfermagem,_Universidade_Federal_do_Paraná_(UFPR),_Curitiba,_PR,_Brasil

c_Servic¸o_de_Controle_de_Infecc¸ão_Hospitalar,_Hospital_de_Clínicas,_Universidade_Federal_do_Paraná_(UFPR),_Curitiba,_PR,_Brasil

d_Servic¸o_de_Cirurgia_do_Quadril_e_Joelho,_Hospital_de_Clínicas,_Universidade_Federal_do_Paraná_(UFPR),_Curitiba,_PR,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem9desetembrode2014 Aceitoem14dejaneirode2015

On-lineem29demaiode2015

Palavras-chave:

Seguranc¸adopaciente Infecc¸ãohospitalar Artroplastia

Cuidadosintraoperatórios Epidemiologia

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Caracterizaras artroplastias,calculara taxade infecc¸ãocirúrgicae identificar

fatoresderiscorelacionados.

Métodos:Estudodecoorteretrospectivo.Osdadosdascirurgiasfeitasentre2010e2012foram

coletadosemfontesdocumentaiseanalisadoscomauxíliodeprogramaestatísticoetestes exatodeFisher,tdeStudentenãoparamétricodeMann-WhitneyeWilcoxon.

Resultados:Foramanalisadas421artroplastiastotaisem346pacientes,208dejoelhoe213

dequadril;18(4,3%)pacientesinfectaram;entreesses,15(83,33%)foramreoperadosedois (15,74%)evoluíramparaóbito.Aprevalênciadeinfecc¸ãoemartroplastiatotaldequadril primáriafoide3%,emartroplastiatotaldejoelhoprimáriade6,14%eemrevisãode artro-plastiatotaldejoelhode3,45%;Staphylococcusaureusfoiprevalente.Otempodedurac¸ãoda cirurgiaindicouumatendênciacomofatorderisco(p=0,067).

Conclusão:Aprevalênciadeinfecc¸ãoemartroplastiatotaldejoelhoprimáriafoisuperioràs

Characterization

of

hip

and

knee

arthroplasties

and

factors

associated

with

infection

Keywords:

Patientsafety

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Tocharacterizearthroplastyprocedures,calculatethesurgicalinfectionrateand

identifyrelatedriskfactors.

夽

TrabalhofeitonoHospitaldeClínicas,UniversidadeFederaldoParaná(UFPR),Curitiba,PR,Brasil. ∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:franalpendre@gmail.com(F.T.Alpendre).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.017

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Hospitalinfection Arthroplasty Intraoperativecare Epidemiology

Methods: Thiswasaretrospectivecohortstudy.Dataonoperationsperformedbetween

2010and2012weregatheredfromdocumentalsourcesandwereanalyzedwiththeaidof statisticalsoftware,usingFisher’sexacttest,Student’sttestandthenonparametric Mann--WhitneyandWilcoxontests.

Results:421totalarthroplastyproceduresperformedon346patientswereanalyzed,ofwhich

208wereonthekneeand213onthehip.Itwasfoundthat18patients(4.3%)wereinfected. Amongthese,15(83.33%)werereoperatedand2(15.74%)died.Theprevalenceofinfectionin primarytotalhiparthroplastyprocedureswas3%;inprimarytotalkneearthroplasty,6.14%; andinrevisionoftotalkneearthroplasty,3.45%.Staphylococcusaureuswasprevalent.The lengthofthesurgicalprocedureshowedatendencytowardsbeingariskfactor(p=0.067).

Conclusion: Theprevalenceofinfectionincasesofprimarytotalkneearthroplastywas

Introduc¸ão

Entre 234 milhões de cirurgias feitas no mundo em 2004, o equivalente a uma operação para cada 25 pessoas, dois milhõesresultaramemóbitonoperíodoperioperatórioecerca de sete milhões evoluíram com complicações, entre essas 50%foramconsideradasevitáveis.Frenteàmagnitudedo pro-blema,em2009aOrganizaçãoMundialdeSaúdeestabeleceu 10objetivoscomvistasagarantirepromoverasegurançado pacientecirúrgico;o sextoobjetivopreconiza quea equipe usarámétodosconhecidosparaminimizaroriscodeinfecção cirúrgica e o décimo considera que os hospitais e os sis-temasde saúdepúblicadevemestabelecer vigilânciasobre capacidade, volume e resultados cirúrgicos.1 _Desse _modo, considera-sequeestudosepidemiológicospodemcontribuir paraoplanejamentodeaçõespreventivasdeinfecções cirúr-gicasemelhoriadaqualidadedoatendimentoprestado.

Ainfecção dosítio cirúrgico (ISC)é umadas mais gra-vescomplicaçõesedefinidacomoaquela quesemanifesta até30diasapósoprocedimentocirúrgico.Emcirurgiascom implanteoupróteseconsidera-se operíododeaté umano comocritériodediagnóstico.2_Para_o_Center_for_Diseases Con-trolandPrevention,nosEstadosUnidosdaAmérica,aISCé responsávelpor,aproximadamente,17%detodasasinfecções relacionada à assistência à saúde;3 _no _Brasil _é _a _terceira infecçãomaisincidente,acometeentre14%a16%dos paci-enteshospitalizados4_e_para_a_{Organização}_Mundial_de_Saúde esseagravorepresenta37%entreasinfecções.1_A_ISC_pode_ser classificadacomosuperficialouprofunda;sãoconsideradas superficiaisaquelasqueenvolvemapenaspeleesubcutâneo eprofundasasqueenvolvemtecidosprofundosda incisão, comofásciaemusculatura.4

Entreos procedimentoscirúrgicos ortopédicoscom pró-tese,asartroplastiastotaldequadril(ATQ)etotaldejoelho (ATJ) são feitas para o tratamento de dor crônica refra-tária decorrente, em sua maioria, de osteoartrose, lesões ocasionadas por artrite reumatoide, necrose avascular e fraturas.5 _A _artroplastia _proporciona _melhor _qualidade _de vida, contudo, entre as possíveis complicações destaca-se a ocorrênciade infecção pós-operatória.6,7 _Essa _é conside-rada umacomplicação grave pela morbidadeassociada ao

prolongamento da internac¸ão e necessidade de reinter-venc¸õescirúrgicasepodeculminarnoencurtamentodo mem-broafetado,emdeformidadesgraveseóbito.7

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Brasil reconheceaimportânciadeaçõesdeprevençãoelançou expe-rimentalmenteem2014oprogramaparaoRegistroNacional deArtroplastias.Essainiciativapermitiráarastreabilidadedos implantese,apartirdabasededadoseestudos epidemioló-gicos,oestabelecimentodeaçõesparaareduçãoderiscos, avaliaçãodaqualidadedosimplantes,alémdaprevençãode complicaçõespós-operatórias,econtribuiráparaasegurança dopaciente cirúrgico.8 _O _rápido_diagnóstico _clínico_e labo-ratorial de ISC em próteses articulares pode aumentar as chancesderesoluçãodoproblema,umavezquesãoeventos graves ede altocusto9_e_o_conhecimento _da_{epidemiologia} dessas complicações contribui para sua prevenção. A vigi-lância epidemiológica, notificação dos casos de infecção e realimentação das informações àequipe cirúrgica também constituemestratégiasnaprevençãodessesagravos,alémde estimularocomprometimentodaequipemultiprofissional.10 Nessesentido,conheceraepidemiologiadoscasosde artro-plastiasqueevoluíramparainfecçãocontribuiparasubsidiar açõescorretivasepreventivas,bemcomoparapromoçãoda segurança do paciente cirúrgico. Desse modo, os objetivos destapesquisaforamcaracterizarasartroplastias,calculara taxadeinfecçãocirúrgicaeidentificarfatoresderisco relaci-onados.

Método

Trata-sedeestudodecoorteretrospectivo,apartirdedados coletadosprospectivamente,aprovadoporComitêdeÉticaem Pesquisasoboregistro1102.027.11.04/CAAE0026.0.091.208-11, efoifeitoemhospitaldeensinodacapitalparanaense.

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decorreudevigilânciaepidemiológicaprospectiva,durantea hospitalizaçãoeoretornoambulatorial,noperíododeatéum anoapósacirurgia;oscritérios,odiagnósticoeaclassificação da infecção usados foram os preconizados pelo Center of DiseaseControlandPrevention11_e_pela_Agência_Nacional_de VigilânciaSanitária,doMinistériodaSaúdedoBrasil.2,4

Apartirdasfontesdocumentais,osseguintesdadosforam coletadosealimentaramplanilhadoprogramaMicrosoftExcel 2007:registroenomedopaciente, idade, sexo,diagnóstico médicoquemotivouacirurgia,datadeadmissãoedesaída (altaouóbito),tipodeartroplastiafeita(primáriaou secundá-ria),localdoprocedimento(ATQouATJ),procedimentouniou bilateralconcomitante,horáriodoinícioetérminoda cirur-giaeevoluçãodopaciente.DoscasosqueevoluíramcomISC, foramtambémcoletadasinformaçõesrelativasàsculturas fei-taseaosmicrorganismosisolados,caracterizaçãodainfecção (superficial, profunda, de órgão ou espaço), reinternação, reintervençãocirúrgicaedesfechoclínico.

Osdadosforamanalisadoscomauxíliodoprograma esta-tísticoStatisticalPackagefortheSocialSciencesv.20.0eos resultados obtidos de variáveis quantitativasforam descri-tospormédias,desviospadrões,valoresmínimosevalores máximos.Variáveisqualitativasforamdescritaspor frequên-cias e percentuais, tais como as relativas o sexo, número de cirurgias por paciente, diagnóstico médico de base, descriçãoetipodacirurgiaeevolução,ounão,parainfecção. Paraavaliaçãodaassociaçãoentreduas variáveis qualitati-vasdicotômicas foi consideradoo testeexato de Fisher. A comparaçãodosgruposdefinidospelainfecção(simounão), emrelaçãoàidade,foifeitapormeiodotestetdeStudentpara amostrasindependentes;eacomparaçãoentrecirurgias,com eseminfecção,emrelaçãoaotempodeduraçãodacirurgia, foifeitapormeiodotestenãoparamétricodeMann-Whitney. Paraacomparaçãodotempopré-operatóriocomotempode internaçãopós-operatório,entrecasosdecirurgiasque evo-luíramequenãoevoluíramparainfecção,foiusadooteste nãoparamétricodeWilcoxon.Osvaloresdep<0,05indicaram significânciaestatística.

Resultados

Noperíododoestudoforamfeitas421artroplastiastotaisem 346pacientes,213(50,59%)ATQe208(49,41%)ATJ;146(42,2%) emhomense200(57,8%)emmulheres.Aidadedospacientes variouentre13e92anoscommédiade59,17(DP=14,7);276 (79,8%)foramsubmetidosaapenasumacirurgia,65(18,8%)a duascirurgiasecinco(1,4%)atrêsartoplastias.Todosos paci-entes,naprimeiracirurgia,receberamumgramadecefazolina até30minutosantesdaincisãocirúrgicaeesse antibiótico profiláticofoimantidoporaté24horasdacirurgia,deacordo com o protocolo institucional para as cirurgias de prótese ortopédica.Nasreintervençõescirúrgicasporinfecçãoo tra-tamentofoiespecíficoparacadacaso.Entreosdiagnósticos debaseparaaindicaçãocirúrgicadestaca-seaprevalênciade coxartrosesegonartroses(tabela1).

Emrelac¸ão aotipodecirurgia,378(89,8%)foram primá-rias(199ATQe179ATJ)e43(10,2%)foramderevisão.Dessas, 14revisõesdeATQe29deATJ(tabela2).AprevalênciadeISC emATQprimáriafoide3%,emATJprimáriafoide6,14%e

Tabela1–Diagnósticomédicodospacientessubmetidos àartroplastiatotaldequadrilejoelho,2010a2012

Diagnóstico N %

Coxartroseprimáriabilateral 105 24,94%

Gonartroseprimáriabilateral 99 23,5%

Gonartroseprimáriaunilateral 36 8,6%

Outrasartritesreumatoides 27 6,4%

Complicac¸ãododispositivodefixac¸ão 25 5,93%

Gonartrosenãoespecificada 21 5,0%

Coxartroseprimária 19 4,5%

Coxartrosenãoespecificada 13 3,1%

Artritereumatoide 9 2,13%

Outros 67 15,9%

TOTAL 421 100%

Tabela2–Relac¸ãodeinfecc¸ãonascirurgiasde artroplastiaprimáriaederevisãofeitas,2010a2012

Infecc¸ão Cirurgiaprimária

N(%)

Cirurgiaderevisão N(%)

Não 361(95,5) 42(97,67)

Sim 17(4,5) 1(2,33)

TOTAL 378 43

derevisãodeATJfoide3,45%.Aplicando-seotesteexatode Fisherverificou-senãohaverdiferenc¸asignificativada ocor-rênciadeinfecc¸ãoentreascirurgiasprimáriaseasderevisão (p=0,707).

Ocorreram18casosdeinfecçãoem18pacientes,que resul-taram em taxa de prevalênciade 4,3%; todos os pacientes reinternaramparatratamento,15(83,33%)foramreoperadose dois(11,1%)evoluíramparaóbitoassociadoaoagravo.Ataxa deprevalênciadeinfecçãonasATQfoide2,8%(seiscasos)e nasATJfoide5,78%(12casos).Prevaleceraminfecções classi-ficadascomodeórgão/espaço(77,78%,n=14),cincoemATQe noveemATJ,seguidasdeinfecçõesprofundas(22,22%,n=4), umaemATQetrêsemATJ.Otempomédiodoprocedimento cirúrgicoentreoscasosqueevoluírameosquenãoevoluíram parainfecçãoestáapresentadonafigura1.Testou-sea hipó-tesenuladequeotempodecirurgiaeraigualnosdoisgrupos,

versusahipóteseopcionaldetemposdiferentes,pormeiodo

testedeMann-Whitney;oresultadoindicouumatendência dequeostempossejamdiferentes(p=0,067).

Dos 18 pacientes que apresentaram infecção, 14 eram mulheresemumapopulaçãode200pacientes;equatroeram homens em uma população de 146 pacientes; aplicando--se otesteexatodeFisherconcluiu-senãohaverdiferença

Tempo médio em minutos Casos sem

infecção Casos

infecção Todas as

cirurgias 150

126,6

138,6

126 140

130

120

110

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Tabela3–Associac¸ãoentreoperíodopréepós-operatórioeinfecc¸ãoapósartroplastiatotaldequadrilejoelhofeitas, 2010a2012

Infecc¸ão N Média Mediana Mínimo Máximo Desviopadrão p

Tempointernamentopré-operatório Não 403 1,25 1 0 27 1,94 0,258

Sim 18 1,72 1 0 8 2,02

Tempointernamentopós-operatório Não 403 4,47 3 1 56 4,66 0,225

Sim 18 8 3 2 63 14,02

Tabela4–Resultadosdeculturaentreoscasosde infecc¸ãodasartroplastiastotaisdequadrilejoelho feitas,2010a2012

Resultados N %

Culturapositiva 14 82,4

Staphylococcusaureus 7 41,2

KlebsiellapneumonaeESBL 2 11,8

Enterococcusfaecalis 1 5,9

EnterococcusfaeciumeAcinetobacterbaumannii 1 5,9

Escherichiacoli 1 5,9

Streptococcusagalactiae 1 5,9

Estafilococoscoagulasenegativaecitrobacter 1 5,9

Culturanegativa 3 17,6

Total 17 100,0

significativanaproporçãodeinfecçõesentrehomense mulhe-res(p=0,134).Emrelaçãoàidade,amédiaentreoscasosque evoluíramcominfecçãofoide55,4anos(DP=17,5)eamédia entreoscasosquenãoevoluíramcominfecçãofoide59,4anos (DP=14,6).PormeiodotestetdeStudentconcluiu-sequea médiadeidadenãofoidiferentenosgrupos(p=0,265).

Considerandotodasascirurgias(n=421),otempomédio deinternaçãofoide5,9dias(DP=6,2),commínimodedoise máximode69;otempomédiodepermanênciahospitalarna reinternaçãofoide24,1dias,commínimodecincoemáximo de 57 (DP 16,9). No que se refere ao tempo de internação préepós-operatório,testou-seahipótesenuladeigualdade detempomédiodeinternaçãoentreogrupoque desenvol-veu infecçãoe o grupo quenão desenvolveu infecção, por meiodotestenãoparamétricodeMann-Whitney.Nãohouve diferençasignificativanotempodeinternaçãopré-operatório entreosgrupos(p=0,258);tampouconotempodeinternação pós-operatória(p=0,225),comoapresentadonatabela3.

Entreos18casosdeinfecc¸ão,em17houvecoletade mate-rialpara cultura;Staphylococcus aureusfoi maiscomumente identificado(tabela4).

Discussão

Operfil clínico-epidemiológicodos pacientessubmetidos a cirurgiasdeartroplastianoperíodoestudadoécaracterizado porpacientescomdiagnósticopredominantedecoxartrosee gonartrose,commedianade59,17anosesubmetidosà cirur-giaprimária.Houvemaiorfrequênciademulheressubmetidas àcirurgia, o quecorrobora estudode revisãosobre fatores associadosàosteoartritedejoelhofeitoporZhangeJordan12 em2010,o qualindicou sera mulhermais acometidapor osteoartroseapós amenopausa,devidoàmudança hormo-nal;emrelaçãoàevoluçãoparainfecção,nãohouvediferença significativaentrehomensemulheres.Amédiadeidadedos pacientessubmetidosàATQeATJreferidaporpesquisadores

variouentre63e75anos,7,12,13_superior_aos_resultados_desta pesquisa,queforamde59anos.Asdoenc¸asarticularesque maisacometemosindivíduossubmetidosàATQeATJsãoas osteoartroses.5,6,13_Piano,_Golmia_e_Scheinberg_fizeram_estudo noBrasiledemonstraramqueoperfildiagnósticodos pacien-teschegoua92,4%apenasparaosteoartrosese2%paraartrite inflamatória.14 _Nesta _pesquisa, _embora _a _{classificac¸ão} _dos diagnósticossejamaisespecífica,demodogeralosresultados sãosemelhantes,porémcommaiorprevalênciadeartrite.

OutroestudofeitoemhospitalbrasileiroporLenzaetal.13 descreveu as características epidemiológicas e os eventos adversosdospacientessubmetidosàATQeATJ;aprevalência deISCsuperficialfoide1,45%emATQe1,2%emATJ,oque exi-giutratamentocomantimicrobianos,massemanecessidade dereintervençãocirúrgica.Emestudossemelhantes,ataxade ISCfoide6,42%em592pacientessubmetidosàATJprimária15 enasrevisõesdeATJvariouentre9%16_e_25,2%.17_Nesta pes-quisa, aincidênciadeinfecção profundaede órgão/espaço emATQfoide2,8%eemATJde5,78%etodosospacientes foramsubmetidosàantibioticoterapiaereintervenção cirúr-gica. Infecções profundas apresentam adesão, colonização, formaçãodebiofilmeeadesãobacterianaaomaterial implan-tado, além detransformar-se embarreira, o queimpede a ação dosantibióticos; comoa propagaçãobacterianasobre obiomaterialtornaainfecçãocrônicaeresistente,aopção de tratamentoéaretirada doimplante.18 _Whitside _et_al.19 considerarampadrão-ouroparaotratamentodeinfecçãodas ATJaretiradadoimplanteenovaintervençãocirúrgicapara revisãoemdoistempos,comaadministraçãodeantibiótico endovenosoporseissemanasepreenchimentodacavidade articularcomespaçadordecimentoortopédicoacrescidode antibiótico.

Observa-seaumentonaocorrênciadeinfecçõesem próte-sesarticulares,consideradacomoagravopreocupante,nãosó peloseupotencialdegravidade,evidenteinfluênciasobrea morbimortalidadedospacientes,mastambémpeloaltocusto aospacienteseaosistemadesaúde.9,18_Estudo_{retrospectivo} feitonoBrasilporDal-Pazetal.20 _estimou,_em_relação_a₃₄ pacientes submetidosàATJequeevoluírampara infecção, custoadicionaldeUS$91.843.75.

A equipe multidisciplinar pode usar dados de estudos baseadosemevidênciasparamelhorusarrecursoseevitar gastosdesnecessários;12_entre_as_ações_para_prevenção_dessas infecções, reduzir custose melhorusar osrecursos hospi-talareséessencialcontarcomprofissionaiscom formações diversas,inclusivedosdepartamentosfinanceiroede recur-soshumanos,paracompartilharinformações,avaliarrotinas efazermodificações,quandonecessário.13

(5)

dopacienteéumavariáveldiretamenterelacionadaà ocor-rência de infecção e aos custos financeiros. Períodos de internaçãoprolongados, assimcomo reinternações,elevam os custos hospitalares, além de desencadear morbidades associadas à hospitalização.O ideal,para que a média do tempo de internação não se torne um fator de risco para opaciente, énãoultrapassar cincodiasde permanência;21 considerandotodas ascirurgias analisadas,o tempomédio de internação ultrapassou o tempo sugerido e foi signifi-cativamente maior entre os pacientes que evoluíram para infecção,oquepodeincorrertambémemaumentodoscustos financeiros.

Quantoàduraçãodoprocedimento,Ercoleetal.22 demons-traramqueentreoscasosdeinfecção79,4%ocorreramem pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas com duração maiordoque120minutos.Nestapesquisaamédiadotempo cirúrgico,paraoscasos queevoluíramcominfecção,foide 138,6minutoseparaosquenãoevoluíramfoide126.Embora semdiferençaestatísticasignificativa,oresultadoapontapara tendênciadequeostempossejamdiferentes(p=0,067)e rei-teraessefatorcomoderiscoparaodesenvolvimentodeISC. Apredominância deStaphylococcus aureusnas culturas cor-roboraa literatura10,23 _e _ainda_que _a_maioria _das _cirurgias tenha sido primária, a cirurgia secundária não se eviden-cioucomofatorassociadoàinfecção;assimcomoosexoea idade.

Conclusão

Houve equivalência entre ATQ e ATJ, com prevalência de coxartroseegonartrosebilateraiseartroplastiasprimárias.As infecçõesemATJprimáriaforammaisprevalentesenãoforam identificadosfatoresderiscocomsignificânciaestatística;o tempocirúrgico apontouumatendênciaderiscoassociado. HouvepredominânciadeStaphylococcusaureuscomoagente etiológicodas infecções, o queevidencia aimportância do preparo cirúrgico, bem como do aprimoramento do tempo cirúrgico,comomedidadeprevenção.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

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ê

n

c

i

a

s

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