Fixação inadequada de tubo endotraqueal, resultando em mau funcionamento do manguito e extubação difícil.

RevBrasAnestesiol.2016;66(5):536---538

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Fixac

¸ão

inadequada

de

tubo

endotraqueal,

resultando

em

mau

funcionamento

do

manguito

e

extubac

¸ão

difícil

Deb

Sanjay

Nag

_e

_Devi

_Prasad

_Samaddar

DepartmentofAnaesthesiology&CriticalCare,TataMainHospital,Jamshedpur,Jharkhand,Índia

Recebidoem27deabrilde2013;aceitoem10dejunhode2013 DisponívelnaInternetem28deoutubrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Endotraqueal; Tubo;

Fixac¸ão; Manguito; Extubac¸ãodifícil

Resumo Relatamosocasodeextubac¸ãodifícildevidoàdesinsuflac¸ãoinadequadadocuffdo tubotraqueal,adespeitodocolapsodobalãopiloto,emsuaaspirac¸ão.Issofoicausadopela torc¸ãoinadvertidadotubocombalãopilotodevidoàfixac¸ãoinadequadodotuboendotraqueal comfitaadesiva.

©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Endotracheal; Tube; Fixation; Cuff;

Difficultextubation

Inappropriatefixationofanendotrachealtubecausingcuffmalfunctionresulting

indifficultextubation

Abstract Wediscussacaseofdifficultextubation,duetoinadequatedeflationofthetracheal tubecuff,despitecollapseofthepilotballoon,onitsaspiration.Thiswascausedbyinadvertent kinkingofthepilotballoontubingduetoinappropriatetapefixationoftheendotrachealtube. ©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Relato

de

caso

Pacientedosexomasculino,65anos,60kg,hipertensoe dia-bético,agendadoparacolecistectomialaparoscópica após aotimizac¸ão pré-operatóriadodiabetes e hipertensão na avaliac¸ãoclínicapré-anestesia.Opacientefoipré-medicado com1mgdemidazolam.Apósapré-oxigenac¸ão,aanestesia foiinduzidacom100mcgdefentanil,300mgdetiopentale 6mgdevecurônio.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:debsanjay@gmail.com(D.S.Nag).

Aintubac¸ão traqueal foi feitasem problemas com um tubotraquealde8,5mmcommanguitodecloretode poli-vinila (Apex Endotracheal Tube, Apex Laboratories Ltd., Hospital Products Division, Índia), fixado com tiras finas debandagemelásticaadesiva(Leukoband,Neptune Ortho-paedics, Índia). A anestesia foi mantida com isoflurano, óxido nitroso e oxigênio em sistema circular. O período intraoperatório transcorreusem intercorrênciascom esta-bilidade hemodinâmicadurantetodo oprocedimento,que durou60minutos.Apósaconclusãodacirurgia,obloqueio neuromuscular foi revertido com 0,5mg de glicopirrolato e 2,5mg de neostigmina. Cinco minutos depois, o paci-enteestavaacordadoerespondiabemaocomandoverbal.

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.06.017

0034-7094/©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸a

Fixac¸ãoinadequadadetuboendotraqueal 537

Figura1 Manguitoparcialmenteinsufladocomobalãopiloto colapsado.

O balão piloto foi desinsuflado antes de se tentar a extubac¸ão.Duranteatentativa deextubac¸ão,umaligeira resistência foi sentida, mas o processo de extubac¸ão foi concluídocomtrac¸ãoadicional dotubo. Oexamedotubo revelou que o manguito fora apenas parcialmente desin-suflado, embora o balão piloto estivesse completamente colapsado(fig.1).Emexamecuidadosoadicionalpara iden-tificar o motivo dessa desinsuflac¸ão parcial, observamos que o tubo de conexão do balão piloto com o manguito estavatorcidoem umponto(fig.2).Essatorc¸ão provavel-mente levou à desinsuflac¸ão parcial do manguito dotubo endotraqueal.Novamente,omanguitofoitotalmente insu-flado com ar e desinsuflado para confirmar a recorrência de desinsuflac¸ão parcial. Durante essa tentativa, o balão pilotonovamentedesinsuflou,masomanguitopermaneceu parcialmenteinsuflado.

O paciente evoluiu sem complicac¸ões e sem dor de garganta e recebeu alta no dia seguinte. Durante o

Figura2 Torc¸ão dotubopiloto noponto dafixac¸ão inade-quada.

acompanhamentoambulatorialao longo domês seguinte, nenhumefeitoadversofoirelatadopelopaciente.

Discussão

Extubac¸ãodifíciléumproblemararamenteencontradona práticadaanestesia,1_{masaextubac¸ãoforc¸ada foi}

associ-adaàfatalidade.2_{Hátambémrelatosdeedemadaspregas}

vocais, descolamento da cartilagem aritenoide e trauma devidoàextubac¸ãoforc¸ada.3 _{Portanto,aextubac¸ãodifícil}

devesertratadacomatenc¸ãoecautela.

Vários fatores foram identificados como causa de extubac¸ãodifícil,taiscomo afixac¸ão inadvertidadotubo endotraquealoudotubodobalãopilotocomtecidosmoles orofaciaisduranteintervenc¸õescirúrgicas,entrelac¸amento dotubo piloto coma sondanasogástrica e mau funciona-mento do conjunto do manguito.1 _{De todas as possíveis}

causas,omaufuncionamentodomanguitofoirelatadocomo acausamaiscomumdeextubac¸ãodifícil.1_{Adesinsuflac¸ão}

inadequadadomanguitotraquealpodesero resultadode umatorc¸ãodotubo piloto,distalao balãopiloto(entre o balãoeo pontodeconexãocomotubo endotraqueal) ou deumcortenotubopilotonopontodeconexãocomotubo endotraqueal.1

Em nosso caso, a torc¸ão do tubo piloto ocorreu distal aobalãopiloto.Atorc¸ãoimpediuadesinsuflac¸ãocompleta domanguitodotuboendotraqueal,apesardeobalãopiloto estar aparentemente desinsuflado. A succ¸ão negativa no balãopilotopermitiuqueasparedesdobalãoficassemem justaposic¸ão umacom a outra,sem desinsuflar completa-menteomanguito,oqueimpediuatransmissãodepressão negativa para o manguito. Essa hipótese foi comprovada quandotentamosreinsuflaro manguitoapós aextubac¸ão. O manguito foi insuflado sob pressão positiva, mas ao aplicarmos pressão negativa, o balãodesinsuflou comple-tamente,enquanto o manguito permaneceu parcialmente insuflado.

Umaanálisemaisdetalhadadotuboendotraqueal reve-louque a torc¸ão ocorreu devido à fixac¸ão inadequadado tuboendotraquealcomasfitasadesivas.Identificou-seque otubo piloto tambémfoi fixado comfita adesivaao fixar o tubo endotraqueal. Isso causou a torc¸ão e o mau fun-cionamento do manguito. Até o presente momento, um mecanismosemelhante foirelatadoem apenas doiscasos comocausadeextubac¸ãodifícil.4,5

Embora tenhamos extraído o tubo mediante aplicac¸ão adicionaldetrac¸ãonotubosemqualquerefeitoadverso,a literaturasugereváriasmedidasparasuperartalsituac¸ão. Oexame do tubo piloto foi sugeridocomo medida inicial paraidentificaratorc¸ãodotubopiloto.6_{Ainserc¸ãodeuma}

agulha(comseringaconectada)distalàporc¸ãotorcidafoi defendidacomoapróximamedida corretivapara desinsu-flaromanguito.6_{Essamedida,entretanto,podeserdifícil}

defazer e a possibilidade de ferimentopor agulha tanto dooperadorquantodopacientedevesersempre conside-rada.Alternativamente, otubopodeserpuxadoparafora atéqueomanguitoestejaquasevisívelnasuperfícieinferior daspregas vocais,seguido pordesinsuflac¸ão domanguito pormeiodefuroscomumobjetoperfurante.7_Essemétodo

538 D.S.Nag,D.P.Samaddar

insuflado.Oautorrelatouefeitobenéficodetalmedidaao mencionarque o manguito insufladoajudou a remover as secrec¸ões da traqueiasuperior e daglote durante o pro-cessodeextubac¸ão.8_{Contudo,essapráticafoicriticadapor}

faltade provase porser‘‘a antítesedapráticapadrãoe ensinodetodaacomunidademédica’’.9_{Naturalmente,nós}

usamos essa técnica sem perceber a causa da extubac¸ão difícilnaqueledeterminadomomento.

Retrospectivamente, pensamos que, para evitar tal complicac¸ão,otubopilotonãodeveserfixadocomfita ade-siva. No entanto, essa prática também foi defendida por algunsautoreseéumaquestãodedebate.10_Thomas

Endo-tracheal Tube Holder (Laerdal) foi sugerido como medida opcionalpara garantir a fixac¸ão adequada dotubo endo-traqueal. Isso, provavelmente, pode evitar o uso de fita adesivaetaiscomplicac¸ões.11_{Porém,essanãoéumaprática}

comumeaefetividadedocustodetaisdispositivosna ausên-ciadeevidênciarelevanteéumapreocupac¸ão.

Nãoháumarecomendac¸ãodefinitivaparaomanejode taissituac¸ões.Oconhecimento,aidentificac¸ãoeaanálise doproblema,entretanto,podem nosajudar aponderar a relac¸ãorisco-benefícioedecidirporumdosmétodos suge-ridos.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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