REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Comparac
¸ão
de
diferentes
métodos
de
inserc
¸ão
de
sonda
nasogástrica
em
pacientes
anestesiados
e
intubados
Ali
Sait
Kavakli
∗,
Nilgun
Kavrut
Ozturk,
Arzu
Karaveli,
Asuman
Arslan
Onuk,
Lutfi
Ozyurek
e
Kerem
Inanoglu
AntalyaTrainingandResearchHospital,DepartmentofAnesthesiologyandReanimation,Antalya,Turkey
Recebidoem2defevereirode2016;aceitoem7deagostode2016 DisponívelnaInternetem22demaiode2017
PALAVRAS-CHAVE
Intubac¸ão nasogástrica; Intubac¸ãotraqueal assistida;
Videolaringoscópio; Taxadesucesso
Resumo
Justificativa:Ainserc¸ãodesondanasogástrica(NG)podeserdifícilempacientesanestesiados
eintubadoscomacabec¸aemposic¸ãoneutra.Háváriastécnicasparaainserc¸ãobem-sucedida
desondaNG.Oobjetivoprimáriodesteestudofoiinvestigaradiferenc¸adataxadesucessona
primeiratentativadediferentestécnicasparainserc¸ãodesondaNG.Oobjetivosecundáriofoi
investigaradiferenc¸adotempodeinserc¸ãocomousodatécnicaselecionadaeascomplicac¸ões
duranteainserc¸ão(dobraduradasondaesangramentodamucosa).
Materialemétodos:200pacientesadultosquereceberamanestesiageralparacirurgias
abdo-minaiseletivasqueexigiaminserc¸ãodesondaNGforamrandomicamentedistribuídosemquatro
grupos:grupoconvencional(GrupoC),grupocomacabec¸aposicionadalateralmente(Grupo
L),grupocomassistênciadetubotraqueal(GrupoTE)egrupocomvideolaringoscópioMcGrath
(grupoMG).Astaxasdesucesso,ostemposdeinserc¸ãoeascomplicac¸õesforamregistrados.
Resultados: Astaxasdesucesso de inserc¸ãoda sondaNGnaprimeira tentativaeem geral
forammenores noGrupoCdoque nosgrupos TEeMG. Asdurac¸ões eos tempostotais de
inserc¸ão bem-sucedidadasondaNGnaprimeira tentativaforamsignificativamentemaiores
noGrupoTE.DobradurafoimaiornoGrupo C.Sangramentodamucosafoiestatisticamente
menornoGrupoMG.
Conclusão:OusodevideolaringoscópioedeTEduranteainserc¸ãodesondaNGcomparado
comousodatécnicaconvencionalaumentouataxadesucessoereduziuadobraduradasonda
empacientesadultosanestesiadoseintubados.Ousodevideolaringoscópioduranteainserc¸ão
desondaNGemcomparac¸ãocomoutrastécnicasreduzosangramentodamucosaempacientes
adultosanestesiadoseintubados.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum
artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:alisaitkavakli@hotmail.com(A.S.Kavakli).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2017.04.020
KEYWORDS
Intubation, nasogastric; Endotrachealtube assisted;
Videolaryngoscope; Successrate
Comparisonofdifferentmethodsofnasogastrictubeinsertioninanesthetized andintubatedpatients
Abstract
Background: Nasogastrictubeinsertionmaybedifficultinanesthetizedandintubatedpatients
withheadintheneutralposition.Severaltechniquesareavailableforthesuccessfulinsertion
ofnasogastrictube.Theprimaryaimofthisstudywastoinvestigatethedifferenceinthefirst
attemptsuccessrateofdifferenttechniquesforinsertionofnasogastrictube.Secondaryaim
was toinvestigatethe differenceofthe durationofinsertion usingtheselectedtechnique,
complicationsduringinsertionsuchaskinkingandmucosalbleeding.
Materialandmethods: 200adultpatients,whoreceivedgeneralanesthesiaforelective
abdo-minalsurgeriesthatrequirednasogastrictubeinsertion,were randomizedinto fourgroups:
Conventionalgroup(GroupC),headinthelateralpositiongroup(GroupL),endotrachealtube
assistedgroup(GroupET)andMcGrathvideolaryngoscopegroup(GroupMG).Successrates,
durationofinsertionandcomplicationswerenoted.
Results:Successratesofnasogastrictubeinsertioninfirstattemptandoverallwerelowerin
GroupCthanGroupETandGroupMG.Meandurationandtotaltimeforsuccessfulinsertionof
NGtubeinfirstattemptweresignificantlylongerinGroupET.KinkingwashigherinGroupC.
MucosalbleedingwasstatisticallylowerinGroupMG.
Conclusion: UseofvideolaryngoscopeandendotrachealtubeassistanceduringNGtube
inser-tioncomparedwithconventionaltechniqueincreasethesuccessrateandreducethekinking
in anesthetizedand intubated adult patients.Use ofvideo laryngoscopeduring nasogastric
tubeinsertioncomparedtoothertechniquesreducesthemucosalbleedinginanesthetizedand
intubatedadultpatients.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan
openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Ainserc¸ãodesondanasogástrica (NG)éumprocedimento frequentementefeitoparacirurgiaslaparoscópicasou abdo-minaisdegrandeporte.Esseprocedimentoàsvezespodeser difícilparaosanestesiologistas.Empacientesanestesiados eintubados,asondaNGpodeficardobradanacavidadeoral devidoàincapacidadedeengolireàpresenc¸adebalão insu-fladonatraqueiaproximal.Alémdisso,aestruturaflexível dasondaNGpodeseracausadadobraduraedacolocac¸ão malsucedida.Orifícioslateraisnãoopostosnaextremidade distalpodemprovocaratorc¸ãodasondaNG.1Muitosestudos
relataramtaxasmenoresdesucessonaprimeiratentativae maiscomplicac¸õescomacabec¸anaposic¸ãoneutra.2---5
Estudosanterioresdescreveramdiferentestécnicaspara facilitarainserc¸ãodesondaNG,comoousodeestiletede intubac¸ão,1 técnica assistida via tubo endotraqueal,6
téc-nica endoscópica,7 uso de sonda NG congelada,8 técnica
depeel-away(descascar) otubotraqueal,9técnicaguiada
por cateter de angiografia,10 técnica guiada por fio-guia
esofágico.11 Hárelatosdedispositivosusadosemintubac¸ão
traqueal, como os videolaringoscópios Glidescope,12 King
Vision13 e Pentax-AWS,14 que forameficazes para facilitar
ainserc¸ãodasondaNG.
Nossa hipótese foique, em comparac¸ãocom atécnica convencional,ousodediferentestécnicasparainserc¸ãode sondaNGpoderiaaumentarataxadesucessodainserc¸ão empacientesanestesiadoseintubadossubmetidosàcirurgia abdominal.Portanto,comparamosatécnicaconvencional,
oposicionamento da cabec¸ana posic¸ão lateral,a técnica assistidaviatuboendotraquealeousodovideolaringoscópio McGrathMACparaainserc¸ãodesondaNGeparadeterminar ataxa desucesso,o tempodeinserc¸ãoe a incidênciade complicac¸ões,comosangramentoedobradura.
Métodos
Esteestudo foi conduzido deacordo comas diretrizes da Declarac¸ãodeHelsinque,avaliadoeaprovadopeloComitê deÉtica do Hospital de Formac¸ão e Pesquisa de Antalya, Turquia, sob o número de aprovac¸ão 64/14, e também incluídonoregistrodeensaiosclínicosdoClinicaltrials.gov (n◦
NCT02557204).Todosospacientesassinaramotermode consentimentoinformadoparaparticipardoestudo.
O objetivo principal deste estudo foi investigar a diferenc¸a nas taxas de sucesso de inserc¸ão da sonda NG naprimeira tentativacom diferentestécnicas.Oobjetivo secundáriofoiinvestigaradiferenc¸anotempodeinserc¸ão com a técnica selecionada e as complicac¸ões durante a inserc¸ão(sangramentodamucosaedobraduradasonda).
Oscritériosdeexclusãoforam:pacientescomhistóriade coagulopatia,estenosenasal,anomaliasdotrato respirató-riosuperior,varizes esofágicas,hérniadehiatoesofágica, fraturadabasedocrânio, dentescom mobilidade,grau3 ou4naclassificac¸ãodeCormackeLehanee/ouMallampati. Naentradadopacienteàsaladeoperac¸ão,umcateter venoso periférico foi estabelecido. A monitorac¸ão padrão incluiupressãoarterialnãoinvasiva,eletrocardiogramade cincoderivac¸õese oximetria de pulso. Em todos os paci-entes, a anestesia geral foi induzida por via intravenosa compropofol(2mg.kg−1), fentanil(2
g.kg−1)e rocurônio
(0,6mg.kg−1).Todosospacientesforamintubadoscomtubo
endotraquealde7,5mmdediâmetrointernoparaas mulhe-resede8,0mmparaoshomens.Aanestesiafoimantidacom desfluranoa5---6%eóxidonitrosoa60%emoxigênio,com ventilac¸ãoporpressãopositivaemumsistemacircular.
Todasasinserc¸õesdesondaNGforamfeitaspelos mes-mos três anestesiologistas, cegados para a experiência e astécnicasdoestudo.Osautoresnãofizeraminserc¸õesde sondaNGparaevitaroviésdooperador.UmasondaNGFr. 16,de121cm(Bicakcilar,Istambul, Turquia) foiusada em todososcasos.
NoGrupo C, asondaNGfoi gentilmente inserida atra-vésdeumadasnarinas,enquantoacabec¸aeramantidana posic¸ãoneutra,semqualquermanobraouinstrumento.
No Grupo L, a cabec¸a do paciente foi virada para a posic¸ão lateraldireita.AsondaNGfoiinseridaatravésda narinaselecionadasemqualquermanobradopescoc¸o.
NoGrupoTE,asondaNGfoiinseridaatravésdanarina selecionada.A boca dopaciente foi abertacom o auxílio dedois dedose cerca de80cmda sondaforamretirados pelaboca. Para apreparac¸ão doTEdividido, umtubode 7,5mm de diâmetro foi cuidadosamente cortado longitu-dinalmente (da extremidade distal para a proximal) com tesourasestéreis e assuperfíciesinterna e externa foram lubrificadas. A sondaNG foiinserida noTE dividido. Esse tubofoiavanc¸adoàscegaspelacavidadeoralatéuma pro-fundidadeaproximadade18cm,semousodelaringoscópio, enquantooTEcontinhaasondaNGemseuinterior.Asonda NGfoientãoavanc¸adaporaproximadamente65cm(±5cm). AsondaficavalivredocortelongitudinaldoTEquandouma inserc¸ão bem-sucedidaera verificada e era então puxada atravésdanarinaatéocomprimentodesejado(fig.1).
NoGrupoMG,ovideolaringoscópioMcGrathMAC(Aircraft Medical Ltd, Edimburgo, RU) foi inserido intraoralmente após observar o seio piriforme ou o esôfago; a sonda NG foiinseridatransnasalmentee avanc¸ada atéoesôfagosob visãodireta(fig.2).
Emtodososprocedimentos,ainserc¸ãobem-sucedidafoi confirmada pelos burburinhos auscultados sobreo epigás-trioaoinjetar10mLdear atravésdasondaNG.Todosos pacientesforamexaminadosporlaringoscopia diretapara identificarsangramentodamucosaoralapósacolocac¸ãoda sondanasotraqueal.
Otempodeinserc¸ãofoimedidocomcronômetroporum enfermeiroespecialistaemanestesia.Otempodeinserc¸ão foi definidocomo o tempo desde o iníciode inserc¸ão da sonda NG até a confirmac¸ão de inserc¸ão bem-sucedida naprimeira tentativa. Casoaprimeira tentativa falhasse, a sonda NG era totalmente retirada, limpa e lubrificada (Dispogel,Dispofarma,Ankara, Turquia)e o procedimento erarepetidocomamesmatécnica.Casoduastentativasde
Figura1 Técnicaassistidaviatudoendotraqueal.
Figura2 UsodovideolaringoscópioMcGrathMAC.
inserc¸ãofalhassem,atécnicaselecionadaeraconsiderada como falha. A sonda NG foi inserida com o uso de larin-goscópio e pinc¸as deMagill sob visão direta em todos os procedimentos que falharam. Quandofoi preciso maisde umatentativa,ostemposdeinserc¸ãodasondaNGparacada tentativaforamsomados,masostemposentreas tentati-vas queincluíam a limpezae lubrificac¸ão dasondaforam ignorados.
Ataxadesucessodatécnicaselecionada(primeira tenta-tiva,segundatentativaetotal),otempodeinserc¸ãoparaa técnicaselecionadaeascomplicac¸ões(dobraduradasonda esangramentodamucosa)foramregistrados.
Tabela1 Característicasdospacientes(valoresexpressosemmédia±DPounúmerocompercentagem)
GrupoC(n=50) GrupoL(n=50) GrupoTE(n=50) GrupoMG(n=50) p
Idade 54,3±11,2 52,2±10,7 55,7±9,9 50,9±11,3 0,726
Sexo
Masculino 28(56%) 26(52%) 25(50%) 27(54%) 0,544
Feminino 22(44%) 24(48%) 25(50%) 23(46%) 0,623
IMC(kg.m−2) 24,1±3,3 24,4±2,9 23,7±4,1 23,9±2,8 0,584
Estatura(cm) 162,9±6,7 161,2±5,9 163,4±6,2 162,6±5,1 0,695
EstadofísicoASAnopré-operatório
ASA1 29(58%) 28(56%) 29(58%) 31(62%) 0,644
ASA2 17(34%) 17(34%) 16(32%) 15(30%) 0,826
ASA3 4(8%) 5(10%) 5(10%) 4(8%) 0,794
EscoresdeMallampati
MP1 30(60%) 28(56%) 31(62%) 33(66%) 0,462
MP2 20(40%) 22(44%) 19(38%) 17(34%) 0,371
ASA,SociedadeAmericanadeAnestesiologistas;IMC,índicedemassacorporal;MP,Mallampati.
Tabela2 Taxasdesucessodeinserc¸ãodasondanasogástrica(valoresexpressosemnúmerocompercentagem)
GrupoC(n=50) GrupoL(n=50) GrupoTE(n=50) GrupoMG(n=50)
Primeiratentativa 27(54%) 39(78%) 50(100%)a 46(92%)b
Segundatentativa 6(12%) 5(10%) 0(0%) 3(6%)
Sucessoglobal 33(66%) 44(88%) 50(100%)c 49(98%)d a p=0,001TEvs.C.
b p=0,028MGvs.C. c p=0,038TEvs.C. d p=0,044MGvs.C.
mínimode44pacientesemcadagruposerianecessáriopara umamelhoriaaproximadade30%(apartirdataxade refe-rênciade55%para85%)nataxadesucessodeinserc¸ãoda sondaNGcomessastécnicas(˛=0,05eˇ=0,2).Portanto, 50 pacientes por grupo foram incluídos para compensar quaisquerdesistências.
Aanáliseestatísticafoifeitacomoprogramaestatístico SPSSversão21(SPSSInc.,Chicago,IL,EUA).Todososdados numéricosforamtestados paradistribuic¸ãonormal como testede Kolmogorov-Smirnov.Osdados categóricosforam analisadoscomotestedoqui-quadradodePearsonouteste exatodeFisher.Osdadoscontínuosforamanalisados com AnovaoutestedeKruskal-Wallis.Osdadoscontínuosforam expressosemmédia±desviopadrão(DP)eosdados cate-góricosemnúmero(porcentagem).Umvalordepinferiora 0,05foiconsideradoestatisticamentesignificativo.
Resultados
Foram incluídos no estudo 200 pacientes. Não houve diferenc¸a deidade, sexo,índice demassa corporal, esta-tura,estadofísicoASAeescoresdeMallampatinosquatro grupos(tabela1).
Ataxadesucessodeinserc¸ãodasondaNGnaprimeira tentativafoimenornoGrupoCdoquenosgruposTEeMG. Da mesma forma, a taxa de sucesso global foi menor no GrupoCemcomparac¸ãocomosgruposTEeMG.Nãohouve
diferenc¸aestatísticaentreoGrupoL,GrupoTEeGrupoMG emrelac¸ãoàstaxasdesucesso(tabela2).
Otempomédiodeinserc¸ão bem-sucedidadasondaNG naprimeiratentativafoisignificativamentemaiornoGrupo TEdoquenosoutrosgrupos.Otempototaldeinserc¸ão bem--sucedidadasondaNGfoisignificativamentemaiornoGrupo C em comparac¸ão com osgrupos L e MG.O tempototal deinserc¸ãobem-sucedidadasondaNGfoisemelhantenos gruposLeMG(tabela3).
Algumas complicac¸ões foram observadas: dobradura e sangramento damucosa.A dobradurafoi maiorno Grupo C.Osangramentodamucosafoiestatisticamentemenorno GrupoMG,emcomparac¸ãocomosoutrosgrupos(tabela4). Nãohouvecomplicac¸õesgravesdecorrentesdainserc¸ão dasonda NG, como perfurac¸ão esofágica ouestomacal e hemorragia.
Discussão
Nossoestudomostraqueainserc¸ãodesondaNGcoma téc-nicaconvencionalresultaemtaxamenordesucessoemais complicac¸ões.
Háestudosdisponíveisnaliteraturaquecomparam dife-rentestécnicasdeinserc¸ãodesondaNG.
O estudo conduzido por Mohariri et al.12 comparou
Tabela3 Comparac¸ãodotempodeinserc¸ãodasondanasogástrica(valoresexpressosemmédia±DP)
GrupoC(n=50) GrupoL(n=50) GrupoTE(n=50) GrupoMG(n=50)
Tempomédiodesucessonaprimeiratentativa(s) 27,3±3,8 21,4±5,3a 82,3±7,9b 24,6±2,3c
Tempototalparaosucessodainserc¸ão(s) 62,5±15,3 43,4±7,8d 82,3±7,9e 42,4±4,2f ap=0,001TEvs.L.
b p=0,001TEvs.C. c p=0,001TEvs.MG. d p=0,047Lvs.C.
e p=0,021TEvs.Cep=0,001TEvs.L. f p=0,038MGvs.Cep=0,.001TEvs.MG.
Tabela4 Complicac¸ões(valoresexpressosemnúmerocompercentagem)
GrupoC(n=50) GrupoL(n=50) GrupoTE(n=50) GrupoMG(n=50)
Dobradura 10(20%) 3(6%)a 0(0%)b 1(2%)c
Sangramentodamucosa 10(20%)d 9(18%)e 10(20%)f 1(2%) ap=0,039Cvs.L.
b p=0,001Cvs.TE. c p=0,020Cvs.MG. d p=0,020Cvs.MG. e p=0,041Lvs.MG. f p=0,020TEvs.MG.
pacientes;a taxa desucesso na primeira tentativa foide 57,5%nogrupoconvencionalede85%nogrupoGlideScope. Esses achados foram semelhantes aos denosso estudo. A taxadesucessoglobalfoimaiornogrupoconvencionaldo que em nosso estudo (95% e 56%, respectivamente). Essa diferenc¸apodeserdevidaaolimitededuastentativaspara cadatécnicaemnossoestudo;diferentementedastrês ten-tativaspermitidasnoreferidoestudo.
Okabeetal.13 conduziramumestudocom60pacientes
ecompararamo videolaringoscópioKing Visioncoma téc-nicaconvencional;ataxa desucessoglobal foide90% no grupo convencional e de 100% no grupo King Vision. Ao contráriodenossoestudo,a tentativafoiconsiderada um fracassoseotemponecessárioparaainserc¸ãofosse≤5min. Otempomaiorparaatentativapodeterresultadoemuma altataxadesucessonogrupoconvencional.
Emambososestudos,aalta taxadesucessocomouso devideolaringoscópiodemonstrouaeficáciadainserc¸ãode sondaNGsobvisãodireta.
Quando a cabec¸a do paciente é virada lateralmente, a ponta da sonda pode seguir a borda lateral da faringe e a sonda pode ser avanc¸ada pelo esôfago sem dobrar na laringofaringe.2 A desvantagem dessa técnica é não
ser segura para pacientes com coluna cervical instável e lesões na cabec¸a. Bong et al.2 relataram que a taxa de
sucessonaprimeiratentativa foide80%comacabec¸ana posic¸ão lateral e de 40% com a cabec¸a na posic¸ão neu-tra.Osautoresrelataramqueatécnicadeposicionamento lateral da cabec¸a evitou algumas das medidas comple-xas e demoradas da falha de inserc¸ão da sonda NG. Em nosso estudo, as taxas de sucesso na primeira tentativa e global foram maiores com o posicionamento lateral da cabec¸adoquenaposic¸ãoneutra,masnãohouvediferenc¸a significativa.
Arigidez da sonda NGpode afetar a taxa de sucesso. O aquecimento e amolecimento da sonda NG durante a inserc¸ãopodemafetarapassagemdasondaNG.UmTEcomo guia pode ser usado para aumentara rigidez dasonda.15
Kwonetal.6relatarameficácianainserc¸ãodasondaNGem
um estudo feito com 56 pacientes. A taxa de sucesso de 100% naprimeira tentativaea taxaglobal de100%foram semelhantesàsdoGrupoTEemnossoestudo.Appukuttye Shroffrelataram umresultado semelhanteapósasegunda tentativa(92%).5
Traumatismopodeserobservadoaolongodotratodesde as narinas atéo esôfago durante a inserc¸ão de sondaNG epoderesultaremsangramento.Ainserc¸ãoàscegaspode aumentarorisco.16 Dobraduraetorc¸ãodasondaNGforam
descritas como as complicac¸ões mais comuns durante a inserc¸ãodesondaNGcomatécnicaconvencionalem estu-dosanteriores.1,5,6,11,17,18OimpactoprincipaldasondaNG
é sobre os seios piriformes e a cartilagem aritenoide.19
Esses resultados estão deacordo com osnossos achados. Em nossoestudo,adobraduradasondafoi acomplicac¸ão mais comum no Grupo C em comparac¸ão com os outros grupos.
Avisãodiretapodediminuirotempodeinserc¸ãodasonda NGeascomplicac¸õesrelacionadasaotraumatismoem paci-entesanestesiados.20,21 Em nossoestudo,ascomplicac¸ões
nãoserconfiávelotempotodo.22Contudo,preferimosesse
métodoporserdefácilaplicac¸ãoehabitualmenteusado. Pode-secontestaroporquêdenãousarmosaspinc¸asde Magillparaainserc¸ãodasondaNGnoGrupoTE.Omotivo foiquehouvemaissangramentodamucosanoGrupoTEdo quenosoutrosgrupos.Ousodepinc¸asdeMagillsob larin-goscopia direta aumenta o risco de lesão das vias aéreas superiores.23 Essa situac¸ão pode afetar os resultados de
nossoestudo.
Conclusão
Combaseemnossosresultados,ousodevideolaringoscópio e de tubo endotraqueal como guia para a inserc¸ão de sonda NG, em comparac¸ão com a técnica convencional, aumentaa taxa desucesso na primeira tentativa e reduz a dobradura da sonda em pacientes adultos anestesiados e intubados. O uso de videolaringoscópio paraa inserc¸ão desonda NG,em comparac¸ãocom a técnica assistidavia tuboendotraqueal,reduzadurac¸ãodainserc¸ão.Ousode videolaringoscópio durante a inserc¸ão de sonda NG, em comparac¸ãocomoutrastécnicas,reduzo sangramentoda mucosa em pacientes adultos anestesiados e intubados. Estudos adicionais com amostras de tamanhos maiores e pacientescomvia aéreadifícildevemserconduzidospara confirmarasconclusõesdenossoestudo.
Financiamento
RecursosdoDepartamentoforamusadosparaesteestudo.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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