Rev. Bras. Anestesiol. vol.67 número3

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

A

administrac

¸ão

de

anestesia

por

residentes

não

altera

a

incidência

de

memória

da

extubac

¸ão

traqueal:

uma

análise

de

pontuac

¸ão

de

propensão

baseada

no

ensino

hospitalar

Satoki

Inoue

∗

_,

_Ryuichi

_Abe,

_Yuu

_Tanaka

_e

_Masahiko

_Kawaguchi

NaraMedicalUniversity,DepartmentofAnesthesiologyandDivisionofIntensiveCare,Shijo-choKashihara,Nara,Japão

Recebidoem15dedezembrode2015;aceitoem23defevereirode2016 DisponívelnaInternetem1demarçode2017

PALAVRAS-CHAVE Consciência; Extubac¸ão; CentrosMédicos Acadêmicos

Resumo

Justificativaeobjetivos: A recordac¸ão daemergênciadaanestesia éreconhecida como um

dostiposdememóriadaanestesia.Excluindoaextubac¸ãoplanejadacomopacienteacordado,

acredita-sequeamemórianãointencionalduranteaextubac¸ãotraquealsejaoresultadode

manejoinadequadodaanestesia;portanto,aincidênciapodeestarrelacionadacoma

experiên-ciadosanestesistas.Paraavaliarseaincidênciadememóriaduranteaextubac¸ãotraquealestá

relacionadacomaexperiênciadosanestesistas,comparamosaincidênciadememóriadurante

aextubac¸ãotraquealentrepacientestratadosporresidentesdeanestesiaouporanestesistas

experientes.

Métodos: Estudoretrospectivoderevisãodeumregistoinstitucionalcom21.606casosde

anes-tesia geral, conduzidocomaaprovac¸ãodoComitêdeÉtica. Todasasextubac¸õestraqueais

foramfeitasporresidentessobasupervisãodeanestesistas.Paraevitaroviésdecanalizac¸ão,

aanálisedoíndicedepropensão foiusada paragerarumgrupo decasospareados(manejo

porresidentes)edecontroles(manejoporanestesistas),obtiveram-se3.475parescombinados

depacientes.A incidênciadememóriaduranteaextubac¸ãotraquealfoicomparadacomos

desfechosprimários.

Resultados: Napopulac¸ãonãopareada,nãohouvediferenc¸anaincidênciadememóriadurante

a extubac¸ão traqueal entre o manejo feito por residentes e anestesistas (6,5% vs. 7,1%,

p=0,275).Mesmoapósparearosescoresdepropensão,nãoobservamosdiferenc¸anaincidência

dememóriaduranteaextubac¸ãotraqueal(7,1%vs.7,0%,p=0,853).

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](S.Inoue). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.02.016

(2)

Conclusão:Emconclusão,quandosupervisionadasporumanestesista,asextubac¸õesfeitaspor

residentesnãosãomaispropensasaresultaremmemóriadoqueasextubac¸õesfeitaspor

anes-tesistas.

artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Awareness; Airwayextubation; AcademicMedical Centers

Anesthesiamanagementbyresidentsdoesnotaltertheincidenceofrecall oftrachealextubation:ateachinghospital-basedpropensityscoreanalysis

Abstract

Backgroundandobjectives: Thememoryofemergencefromanesthesiaisrecognizedasone

typeofanesthesiaawareness.Apartfromplanedawakeextubation,unintentionalrecallof

tra-chealextubationisthoughttobetheresultsofinadequateanesthesiamanagement;therefore,

theincidencecanberelatedwiththeexperienceofanesthetists.Toassesswhetherthe

inci-denceofrecalloftrachealextubationisrelatedtoanesthetists’experience,wecomparedthe

incidenceofrecalloftrachealextubationbetweenpatientsmanagedbyanesthesiaresidents

orbyexperiencedanesthetists.

Methods:Thisisaretrospectivereviewofaninstitutionalregistrycontaining21,606general

anesthesiacasesandwasconducted withtheboardofethicalreviewapproval.Allresident

trachealextubationswereperformedunderanesthetists’supervision.Toavoidchannelingbias,

propensityscoreanalysiswasusedtogenerateasetofmatchedcases(residentmanagements)

andcontrols(anesthetistmanagements),yielding3,475matchedpatientpairs.Theincidence

ofrecalloftrachealextubationwascomparedasprimaryoutcomes.

Results:Intheunmatchedpopulation,therewasnodifferenceintheincidencesofrecallof

trachealextubationbetweenresidentmanagementandanesthetistmanagement(6.5%vs.7.1%,

p=0.275).Afterpropensityscorematching,therewasstillnodifferenceinincidencesofrecall

oftrachealextubation(7.1%vs.7.0%,p=0.853).

Conclusion:Inconclusion,whensupervisedbyananesthetist,residentextubationsarenomore

likelytoresultinrecallthananesthetistextubations.

openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Amemóriaaodespertardaanestesiaéreconhecidacomoum dostiposdeconsciênciaduranteaanestesia.1,2_Exceto_nos

casosdeviaaéreadifícil,aextubac¸ãotraquealcomo paci-ente acordado é desnecessária.3 _Embora _como _resultado

de mudanças práticas na anestesia, inclusive o desenvol-vimento de medicamentos de ação curta, o reforço na recuperaçãodopacienteearotatividadedassalasde cirur-gia, ainda é razoável prever que, com mais frequência, os pacientes acordem durante o despertar da anestesia geral.Àsvezes,ospacientespodeminvoluntariamenteestar totalmentedespertosdurantearecuperação.Ospacientes que relataram consciência acidental durante a emergên-cia raramente mencionaram sentir o tubo traqueal, em si, mas sentiram uma paralisia angustiante.1,2 _Portanto,

a incidência de memória durante a extubac¸ão traqueal pode ser negligenciada e acontece com mais frequên-cia do que o esperado. Takahashi et al.4 _relataram _que

dos 1.993 pacientes cirúrgicos, 202 apresentaram memó-riadurantea extubaçãotraqueal.Osautoresdescobriram quegênero,idadee manutenção daanestesia com propo-folestavamrelacionadoscommemóriaduranteaextubação

traqueal.4_Além_disso,_consideraram_que_a_memória_durante

aextubac¸ãotraquealcontribuiparaainsatisfac¸ãodo paci-ente com a anestesia.4 _Portanto, _sentir _o _tubo _traqueal

deve ser desagradável no momento; logo, pode ser uma experiênciatambémdesagradávelduranteaanestesiasea memóriaforexplícitaouconsciente.Érazoávelpensarque o estadodevigília acidentaldurantea emergênciaesteja relacionadoàfaltadepreparoeconhecimentosobrea vari-abilidadedaduraçãodobloqueioneuromuscularearapidez dacessaçãodosagentesvoláteismaisrecentesede propo-fol,oquepoderesultarem incompatibilidadeinvoluntária entreo tempoderetorno daconsciência e deretornoda capacidade motorae o momentodaextubação traqueal.2

Portanto, acredita-se que a memória não intencional duranteaextubac¸ãotraquealsejaoresultadodeummanejo inadequadodaanestesia;logo,aincidênciapodeestar rela-cionada com a experiência dos anestesistas. Porém, não estáclaroseaexperiênciadosanestesistaséumfatorque afetaounãoaincidênciadememóriaduranteaextubac¸ão traqueal e não há estudo que tenha investigado esse fator.

(3)

estruturadanopós-operatóriocomanestesistasexperientes naclínicadeconsultaanestésicapós-operatória,naquala ocorrênciadeeventosadversosnoperioperatórioéavaliada eospacientespodemcriticarotratamento perioperatório combasenoformuláriodeentrevistapreenchido.Mediante os dados dessas entrevistas, investigamos retrospecti-vamente a incidência de memória durante a extubação traqueale,posteriormente,avaliamosoimpactodomanejo daanestesiaporresidentesdeanestesiologiasobrea memó-ria durante a extubação traqueal. Para reduzir o efeito doviés deseleção, comparamosaincidência de memória durante a extubação traqueal em pares equiparados por propensãocomomanejodaanestesiaporresidentesoupor anestesistasexperientes.

Métodos

Obtivemos a aprovac¸ão do Comitê Institucional de Revi-sãoparaarevisãodosprontuáriosmédicos,paraoacesso ao registro de dados de anestesia e para a apresentac¸ão dos resultados. A exigência de assinatura em consenti-mentoinformadofoidispensadapeloComitê.

Tratamentodopacientenoperioperatório

Não houve padronização dos métodos de indução e manutenção da anestesia, mas os métodos não foram muito diferentes porque este estudo foi conduzido em umúnico hospital.Pré-medicação nãofoiadministrada. A anestesia geral foi geralmente induzidacom propofol por via intravenosa (1-2,5mg.kg−1₎₊_fentanil _(0,1-0,2

␮g.kg−1)

ouremifentanil (0,2-0,3␮g.kg−1.min−1) e o bloqueio

neu-romuscularfoiobtidocom rocurônio(0,6-0,9mg.kg−1_)._Na

maioriadoscasos,amonitoraçãodoíndicebispectral(BIS) foi usada, mas a decisão sobre o uso ficou a critério do atendente.A intubação traquealfoifeitacom laringoscó-pio Macintosh. As intubações traqueais foram feitas por residentes,sobaorientaçãodoanestesistaexperiente,ou peloanestesistaexperiente.Oresidentefoidefinidocomo graduado em medicina, com qualificação médica, em um programadetreinamentoclínicoobrigatório dedoisanos, atualmenteemrotaçãonodepartamentodeanestesia(por algunsmeses),ouanestesistaresidenteemtreinamentode doisanosapósaformaçãoobrigatória.NoJapão,os aneste-sistaspodemrequererotítulodeanestesistacertificadono MinistériodaSaúde,TrabalhoeBem-estarapósdoisanosde treinamentocomomembrodaSociedadeJaponesade Anes-tesiologistas.Todosessesresidentesconcluíramocursode formaçãocombaseemsimulaçõesdomanejodeviasaéreas epassaramnoexamepráticodemanejodeviasaéreas. A anestesiafoimantidacomsevoflurano(1,5-2%)emmistura de40% oxigênio e ar oucom propofol(6-10mg.kg−1_.h−1_).

Óxidonitrosonãofoiusado.Fentanil(0,1-0,2␮g.kg−1.h−1)

ou remifentanil (0,1-0,2␮g.kg−1.min−1) foi usado para

analgesia. Rocurônio (0,2-0,3mg.kg−1_.h−1₎ _foi _usado

para bloqueio neuromuscular e sugamadex (2-4mg.kg−1₎

para reversão do bloqueio neuromuscular após se avaliar o estadodo bloqueiopor meiodeestimulador de nervos. Imediatamente após a recuperação da consciência pelos pacientes,aextubaçãotraquealfoifeita.Excetonoscasos devia aéreadifícil,aextubação em estadodevigílianão

foiplanejada. Extubaçõestraqueais também foramfeitas porresidentessob a orientaçãodoanestesista experiente ou pelo anestesista experiente. Nos casos tratados por residentes, os residentes informaram previamente os anestesistas experientes no fim da cirurgia através de um sistema individual de telefonia sem fio antes de o paciente emergir daanestesia. Novamente, os residentes ligaramparaosanestesistasexperientesparaqueviessem observar e julgar a possibilidade de extubação do caso. O momento para a ligação dependeu de cada situação. Ocasionalmente, a analgesia no período pós-operatório foi fornecida por via intravenosa com fentanil ou por via peridural com ropivacaína combinada com fentanil medi-ante dispositivo de analgesia controlada pelo paciente. Após a conclusão da anestesia, o atendente responsável preencheu o formulário para o registro institucional da anestesia,queincluinomedoatendente,nomedapessoa que feza intubação, variáveis demográficas do paciente, informações sobre o diagnóstico final e procedimentos cirúrgicos (posteriormente categorizados em três classes combasenaestratificaçãoderiscocirúrgicomodificado),5

doençassubjacentes(hipertensãoarterial,diabetemelito, doença coronariana, história de insuficiência cardíaca, doençapulmonar),temposdeanestesiaecirurgia,estado físico ASA, urgência da cirurgia (emergência ou eletiva), técnica de anestesia (inalatória ou intravenosa com ou sem analgesia regional), posicionamento do paciente no intraoperatório,avaliaçãofinaldasviasaéreas,necessidade detransfusão,implantaçãodeanalgesianopós-operatório, necessidade de terapia intensiva no pós-operatório e eventos adversos no intraoperatório (eventos cardíacos, hipotensão,arritmia,hipóxia etc.). Oatendente encarre-gadodocaso tambémacompanhouo paciente eregistrou qualquer complicação, inclusive qualquer experiência desagradávelduranteaanestesiaaolongodeváriosdiasde pós-operatório.Alémdisso,atéo14◦_dia_de_{pós-operatório,}

ospacientespreencheramumquestionárioqueincluiitens sobrememóriaduranteaextubaçãotraqueal.Aincidência dememóriaduranteaextubaçãotraquealfoideterminada com base no relato do paciente e no registro da fase pós-anestesia. As intensidades das recordações (memória implícita ouexplícita) nãoforam distinguidas, mas foram agrupadasetratadascomorespostasfinais.

Coletadedados

(4)

Todos os casos de anestesia n = 21.606

Casos sem anestesia geral n = 2.588

Casos < 15 anos de idade n = 1.525

Uso de dispositivos supraglóticos n = 494

Casos com falta de dados n = 1.037

Casos com falta de dados n = 366

Casos exigindo tratamento intensivo no pós-operatório n = 1.285

Pós-traqueostomia, traqueostomia ou admissão intubado

n = 497

Casos de questionário incompleto no pós-operatório

n = 2.285 Casos restantes

n = 19.018

Casos restantes n =16.733

Casos restantes n = 15.208

Figura1 Fluxogramadeinclusãoeexclusãodospacientes.

Análiseestatística

As variáveiscontínuasforamexpressasem média±desvio padrão(DP)quandonormalmentedistribuídasouem medi-anaeintervalointerquartil(IQR)quandonãoparamétricas. As variáveis categóricas foram expressas em número de pacientes e frequências (%). Os resultados dos pacientes tratadospor residentesouanestesistas experientes foram comparadoscomo uso dos11.529 pacientesiniciais.Para a taxa global de incidência, o teste exato de Fisher foi usadopara estimar a razão de chance (OR) e o intervalo deconfianc¸a(IC)de95%daincidência(tratamentopor resi-dentesvs.anestesistasexperientes).

Em seguida, paraevitar o viés de canalizac¸ão, usamos a análise do escore de propensão para gerar um con-juntodecasos pareados(tratamento porresidentes) ede controles(tratamentoporanestesistas).Porfim,4.579 paci-entesforamexcluídosdaanálise.Umescoredepropensão foi gerado para cada paciente a partir deum modelo de regressão logística multivariada com base nas covariáveis que incluiu os itens dos dados dos registros institucio-nais, tais como as variáveis demográficas do paciente, riscocirúrgico,doenc¸assubjacentes,tempos deanestesia

ecirurgia,estadofísicoASA, urgênciadacirurgia,técnica deanestesia,posicionamentodopacienteno intraoperató-rio, necessidade de transfusão, implantac¸ão de analgesia nopós-operatórioe eventosadversosnointraoperatórioe as variáveis independentes, com tipo de tratamento (por residentes vs. anestesistas experientes) como uma variá-veldependentebinária.Comosugeridoporumarevisãode pesquisas estatísticas sobre o desenvolvimentodo escore de propensão, usamos uma abordagem iterativa estrutu-rada para refinar esse modelo com o objetivo de atingir umequilíbriodascovariáveisentreosparesequiparados.6_O

equilíbriodascovariáveisfoimedidocomadiferenc¸a padro-nizada,naqualumadiferenc¸aabsolutade<0,1foiaceita comoumdesequilíbriosignificativodascovariáveis.7

(5)

Cochran-Mantel-Haenszel,estratificadoparaopar equipa-rado,foiusadoparaestimararazãodechanceeoICde95% de incidência (tratamento por residentes vs. anestesistas experientes).AsanálisesforamcomputadascomR(versão 3.0.3,RFoundationforStatisticalComputing,Viena, Áus-tria).Umvalordep<0,05foiconsideradoestatisticamente significativo.

Cálculodotamanhodaamostra

Porfim,fizemosumcálculodotamanhodaamostra. Assumi-mosumaincidênciade10%dememóriaduranteaextubac¸ão traqueal com base em relato anterior.4 _Estimamos _que

973pacientesem cadagrupoeramnecessáriosparaobter umpoderde95%paradetectarumadiferenc¸ade5%na inci-dênciadememóriaduranteaextubac¸ãotraqueal(comuma incidência globalde10%) entreo tratamentopor residen-tes epor anestesistas experientes,com umerrotipo Ide

0,05.Portanto,podemos dizerque otamanhodaamostra foisuficienteparadetectarumadiferenc¸anoresultado.

Resultados

Amediana(IQR)dosanosdeexperiênciafoide1,8(1-2,7) para os residentes e de 13 (9-18) para os anestesistas experientes. Memória durante a extubação traqueal foi observada em 773de 11.529 pacientes,o que resultaem 6,7%dataxaglobaldeincidência.Nãohouvepacientecom memóriaduranteaextubaçãotraquealquetenharesultado em graves sequelas psicológicas. As características clíni-cas dos dois grupos (pacientes tratados por residentes e pacientestratadosporanestesistasexperientes)combase nos11.529pacientessãoapresentadasnatabela1.Muitas dasvariáveiseramsemelhantesentreosgrupos(diferença padronizada<0,1) antesdaequiparação.Porém, as variá-veisqueincluíram peso,sexo,estadofísicoASA, presença dedoençacoexistenteecasosdeemergênciaapresentaram desequilíbrio,umadasquaisforamfatoresqueinfluenciam amemóriaduranteaextubaçãotraquealrelatados anteri-ormente. Osresultados dos pacientes estão resumidosna

tabela 2. A incidência de memória durante a extubac¸ão traqueal não diferiu entre extubac¸ão traqueal feita por residenteseporanestesistasexperientes(6,5%vs.7,1%).

As características clínicas dos dois grupos pareados (pacientes extubados por residentes e por anestesistas experientes) extraídas pela análise de propensão são apresentadas na tabela 3. De acordo com a diferença padronizada, o equilíbrio das covariáveis entre os pares equiparados foi confirmado. Os resultados dos pacientes estão resumidos na tabela 4. A incidência de memória duranteaextubaçãotraquealnãodiferiuentreextubação traquealfeitaporresidenteseextubaçãotraquealfeitapor anestesistas experientesapós aequiparaçãodapropensão (7,1%vs.7,0%).

Discussão

Aincidênciadememóriaduranteaextubac¸ãotraquealnão diferiuentreoscasosdemanejodaanestesiaporresidentes e poranestesistas experientes.Este estudosugere que os pacientes recebematendimento médico igual em relac¸ão

à possível experiência desagradável durante a extubac¸ão traqueale emergência em hospitais universitários porque osresidentessãodevidamentetreinadosantesdeparticipar docontroledaanestesiaesãoatentamentesupervisionados por anestesistas experientes durante todo o processo de despertardaanestesia.

Como mencionado na seção Métodos, permitimos que os residentes avaliassem o tempo para a extubação porque os residentes foram suficientemente treinados e capacitados antesdeparticipar do controle daanestesia. Contudo, presumimos que a incompatibilidade de tempo durante o processo de emergência da anestesia poderia aumentardevidoàfaltadeexperiênciaclínica,masnãode conhecimentoouformação,oqueresultariaemaumentoda incidênciadememóriaduranteaextubaçãotraqueal.Além disso, também esperávamos que a inexperiência afetasse o processo de extubação, que poderia levar mais tempo doquenocasodos anestesistas experientes.Aocontrário de nossa hipótese, a incidência de memória durante a extubação traqueal não aumentou nos casos de manejo daanestesia por residentes. A razão para esse resultado podeserporqueosresidentesentraramemcontatocomos anestesistasexperientesantesdoesperadoe asupervisão apropriadadoprocessodeemergênciaedaextubaçãonão resultouem procedimentos muitocomplexos. Nesse caso, precisamos declarar de antemão que, infelizmente, tal desacordo não pode ser avaliado retrospectivamente em nosso banco de dados de registro de anestesia porque o bancodedadosnãoincluitaisinformações.

Ocasionalmente, a memória durante a extubac¸ão tra-quealeemergênciadaanestesiapodeserreconhecidacomo umaespécie deconsciência acidentaldurante aanestesia geral.1,2 _A _maioria _dos _pacientes_que _relataram

consciên-ciaacidental durantea emergênciararamente mencionou sentirotubotraquealemsi,masrelatousentiruma parali-siaangustiante.1,2_Não_pudemos_distinguir_os_pacientes_que

relatarammemóriaduranteaextubaçãotraquealdaqueles comparalisiaangustianteoudaquelessemparalisia angus-tiantepormeiodosdadosdasentrevistasapósaanestesia. Tambémnãopudemosdistinguirospacientesquerelataram memóriaduranteaextubaçãotraquealdaquelesquea sen-tiramcomoumaexperiênciadesagradávelounão.Levando emconsideraçãoquenossoprotocolodepráticafacilitouo usodeumestimuladordenervosequenãohouvepaciente commemóriaduranteaextubaçãotraquealquetenha resul-tadoem problemapsicológico grave, pelo menosdurante esse período de acompanhamento, pode parecer que a chamada ‘‘extubação acordado’’ foi feita de forma não intencionalemnossoscasos,emboraaverdadepermaneça desconhecida devido à falta de fontes de dados. De qualquer forma, relatou-se que a memória durante a extubação traqueal contribui para a insatisfação do pacientecomaanestesia.4_Além_disso,_há_um_relato_de_caso

noqualamemóriadeeventosduranteaemergênciada anes-tesiaresultouemgravessequelaspsicológicas.8_Portanto,_é

importanteinformarospacientessobreapossibilidadede memóriadotubonasviasaéreasoudificuldadeem mover--seourespirarnessemomento antesdaadministrac¸ão da anestesiageral.2

(6)

Tabela1 Característicasclínicasdosdoisgruposdeestudonãopareados

Extubac¸ão/residente

(n=8.016)

Extubac¸ão/anestesista

(n=3.513)

Diferenc¸apadronizada

Idade(anos) 57,1(17,8) 57,9(17,3) 0,045

Estatura(cm) 159,4(9,0) 160,2(8,9) 0,089

Peso(kg) 58,5(11,9) 60,0(12,3) 0,125

IMC(kg.m−2₎ _22,9_(3,8) _22,9_(3,9) ₀

Tempodeanestesia(min) 246,5(132,7) 249,8(131,6) 0,025

Tempodecirurgia(min) 184,6(124,2) 188,6(122,9) 0,032

EstadofísicoASA[IQR],I-V 2[1-2] 2[1-2] 0,16

Estratificac¸ãoderiscocirúrgico[IQR],I-III 2[1-2] 2[2-2] 0,074

Sexo(F/M) 4.721/3.295 1.822/1.691 0,108

Cirurgiadotratogastrointestinal(Sim/Não) 4.911/3.105 1.964/1.549 0,084

Comanestesiaregional(Não/Sim) 6.574/1.442 2.719/794 0,099

Emsupinac¸ão(Não/Sim) 2.111/5.905 990/2.523 0,027

Doenc¸acoexistente(Não/Sim) 3.017/4.999 2.334/1.179 0,374

Cardíaca-torácica-ginecológica(Não/Sim) 6.451/1.565 2.897/616 0,041

Emergência(Não/Sim) 7.402/614 3.083/430 0,144

Inalatória(Não/Sim) 1.658/6.358 608/2.905 0,056

Analgesiapós-operatória(Não/Sim) 4.994/3.022 2.079/1.434 0,049

Incidenteintraoperatório(Não/Sim) 8.000/16 3.505/8 0,006

Transfusão(Não/Sim) 7.035/981 3.058/455 0,019

Valoresexpressosemmédia(DP),mediana[IQR]ounúmero.

Tabela2 Resultadosdospacientesantesdaequiparac¸ão

Extubac¸ão/

residente

Extubac¸ão/

anestesista

Razãode

chance(IC95%)

Tamanhodo

efeito

p

Incidênciaderecordac¸ãoda

extubac¸ão(n=Sim/Não)

524/7.492 249/3.294 0,92

(0,78-1,08)

0,012 0,275

Tabela3 Característicasclínicasdosdoisgruposdeestudoapósequiparac¸ãodoescoredepropensão

Extubac¸ão/residente

(n=3.475)

Extubac¸ão/anestesista

(n=3.475)

Diferenc¸apadronizada

Idade(anos) 57,8(17,5) 57,8(17,4) 0

Estatura(cm) 160,2(9,0) 160,1(8,9) 0,011

Peso(kg) 59,0(12,1) 59,0(12,3) 0

IMC(kg.m−2₎ _22,9_(3,8) _22,9_(3,9) ₀

Tempodeanestesia(min) 250,2(134,7) 250,2(131,8) 0

Tempodecirurgia(min) 188,2(126,0) 188,9(123,1) 0,006

EstadofísicoASA[IQR],I-V 2[1-2] 2[1-2] 0

Estratificac¸ãoderiscocirúrgico[IQR],I-III 2[2-2] 2[2-2] 0,005

Sexo(F/M) 1.807/1.668 1.816/1.659 0,005

Cirurgiadotratogastrointestinal(Sim/Não) 1.959/1.516 1.942/1.533 0,01

Comanestesiaregional(Não/Sim) 2.687/788 2.694/781 0,005

Emsupinac¸ão(Não/Sim) 970/2.505 984/2.491 0,009

Doenc¸acoexistente(Não/Sim) 1.168/2.307 1.173/2.302 0,003

Cardíaca-torácica-ginecológica(Não/Sim) 2.850/625 2.860/615 0,008

Emergência(Não/Sim) 3.084/391 3.082/393 0,002

Inalatória(Não/Sim) 610/2.865 608/2.867 0,002

Analgesiapós-operatória(Não/Sim) 2.054/1.421 2.061/1.414 0,004

Incidenteintraoperatório(Não/Sim) 3.467/8 3.468/7 0,006

Transfusão(Não/Sim) 3.050/425 3.030/445 0,017

(7)

Tabela4 Resultadosdospacientesapósequiparac¸ãodepropensão

Extubac¸ão/

residente

Extubac¸ão/

anestesista

Razãode

chance

(IC95%)

Tamanhodo

efeito

p-valor

Incidênciaderecordac¸ãoda

extubac¸ão(n=Sim/Não)

248/3.227 243/3.232 1,02

(0,85-1,23)

0,006 0,853

paraestimarosefeitosdostratamentos.Oescorede propen-sãoédefinidocomoaprobabilidadecondicionaldedesignar umindivíduoparaumdeterminadoprotocolodetratamento considerandoumvetordecovariáveismensuradas.9,10_Para

minimizaroefeitodoviésdeseleçãonosresultados,usamos o escoredepropensãocorrespondente paraas caracterís-ticas clínicasparareduziradistorçãocausada porfatores de confusão. Contudo, este foi um estudo retrospectivo; portanto,asvariáveisnãomensuradasaindapodem confun-dirosresultados.Usamosdadosdoregistroinstitucionalde anestesiaqueincluiapenasainformaçãomínimaessencial sobrecadacaso,enãoosdetalhesprecisos.Portanto,não obtivemosmuitasdasvariáveisquepoderiamterafetadoa memóriaduranteaextubaçãotraqueal.Porém,nossas prá-ticasanestésicasforamrelativamenteconstantesduranteo períododeamostragem,demodoqueosefeitosdas variá-veisnãomensuradasprovavelmenteforammínimos.Dados sobre a função neuromuscular durante a extubação tra-queal tambémnãoestavamdisponíveis, umdeterminante importantedeexperiênciadesagradáveldurantea emergên-ciadaanestesia.1,2_Mas_os_anestesistas_experientes_devem

ter supervisionado atentamente o processo de emergên-cia. Assim, supõe-se que a capacidade motora durante a extubaçãotraquealfoiequivalente,tantonotratamentopor residentesquantonotratamentoporanestesistas experien-tes.Aincidênciadememóriaduranteaextubaçãotraqueal nesteestudo(773:11.529)foiconsideravelmentemaiorem comparação com o relato do 5th _National _Audit _Project

(1:69.200 ou 1:35.000).2 _Acreditamos _que _a _razão _pode

serporquenãodistinguimosrecordac¸ãodememória implí-cita ou explícita. Um estudo japonês anterior, que usou o mesmo questionário sobre o tratamento da anestesia, relatou quase a mesma taxa de incidência (10,1%).4 _Não

houveadministrac¸ãodepré-medicac¸ãonesteestudo,oque podeexplicar aincidênciarelativamenteelevadade cons-ciência.Finalmente,umnúmeroconsideráveldepacientes foiexcluídodoestudo.Porém,ospacientesexcluídosnão podemterafetadoosresultadosporqueaexclusãofoifeita deacordocomoscritériosobjetivoseosdadosquefaltaram forampelomenosrandomizados.

Conclusão

Quandosupervisionadasporumanestesista,asextubações feitasporresidentesnãosãomaispropensasaresultarem recordaçãoqueasextubaçõesfeitasporanestesista.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.Pandit JJ, Andrade J, Bogod DG, et al. The 5th National Audit Project(NAP5) onaccidentalawarenessduringgeneral anaesthesia:summaryofmainfindingsandriskfactors. Ana-esthesia.2014;69:1089---101.

2.PalmerJHM,O’SullivanEP,RadcliffeJJ.Chapter10AAGAduring extubation and emergence. In: PanditJJ,Cook TM, editors. NAP55thNationalAuditProjectofTheRoyalCollegeof Ana-esthetistsandtheAssociationofAnaesthetistsofGreatBritain andIreland.AccidentalAwarenessduringGeneralAnaesthesia intheUnitedKingdomandIreland,London.TheRoyalCollege ofAnaesthetists.;2014.p.84---92.

3.DifficultAirwaySocietyExtubationGuidelinesGroup,PopatM, Mitchell V, et al. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia. 2012;67:318---40.

4.TakahashiM,NakahashiK,KarashimaY,etal.Thememoryof tracheal extubationduringemergencefrom general anesthe-sia.Masui(JpnJAnesthesiol).2001;50:613---8[inJapanesewith Englishabstract].

5.EagleKA,BergerPB,CalkinsH,etal.ACC/AHAguidelineupdate forperioperativecardiovascularevaluationfornoncardiac sur-gery---ExecutivesummaryareportoftheAmericanCollegeof Cardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPractice Guidelines(CommitteetoUpdatethe1996Guidelineson Peri-operative Cardiovascular Evaluationfor NoncardiacSurgery). Circulation.2002;105:1257---67.

6.Austin PC. Propensity-score matching in the cardiovascular surgery literature from 2004 to 2006: a systematic review and suggestionsfor improvement.J ThoracCardiovasc Surg. 2007;134:1128---35.

7.AustinPC,GrootendorstP,AndersonGM.Acomparisonofthe abilityofdifferentpropensityscoremodelstobalance measu-redvariablesbetweentreatedanduntreatedsubjects:aMonte Carlostudy.StatMed.2007;26:734---53.

8.Ho AM. ‘‘Awareness’’ and ‘‘recall’’ during emergence from generalanaesthesia.EurJAnaesthesiol.2001;18:623---5. 9.D’AgostinoRBJr.Propensityscoremethodsforbiasreduction

inthecomparisonofatreatmenttoanon-randomizedcontrol group.StatMed.1998;17:2265---81.