Migração medial do cravo cefálico de dispositivo cefalomedular Gamma 3 - Relato de caso.

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Relato

de

caso

Migrac¸ão

medial

do

cravo

cefálico

de

dispositivo

cefalomedular

Gamma

3 –

Relato

de

caso

夽

Ana

Costa

Pinheiro

∗

_,

_Bruno

_Alpoim,

_António

_Félix,

_Carlos

_Alves,

Cristina

Sousa

e

António

Rodrigues

UnidadeLocaldeSaúdedoAltoMinho,VianadoCastelo,Portugal

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem5denovembrode2015

Aceitoem1dedezembrode2015

On-lineem18dejunhode2016

Palavras-chave:

Fraturasdoquadril

Pinosortopédicos

Parafusosósseos

r

e

s

u

m

o

Asfraturasintertrocantéricasdofêmurproximalsãomuitocomunsempacientesacima

de65anos,porestaremmuitasvezesassociadasàosteoporose.Afixac¸ãodofêmur

pro-ximal comdispositivos cefalomedulares, pelassuas vantagensbiomecânicas, constitui

otratamento preferencial, especialmente no tratamento das fraturas instáveis. Várias

complicac¸õesassociadascomafixac¸ãocefalomedulartipoGammadessetipodefraturas

foramdescritasnaliteratura,amigrac¸ãomedialdocravocefálicoéumacomplicac¸ão

exce-cionalmentesingular.Osautoresrelatamumacomplicac¸ãoincomummaspotencialmente

fatal,amigrac¸ãomedialintrapélvicadocravocefálicododispositivointramedularGamma

3,verificadaapósummêsdaosteossíntese.Estetrabalhoaspiraadespertaracomunidade

ortopédicaparaessararacomplicac¸ão,aqualpodeapresentaraltoriscodemorbilidadee

mortalidade.

OrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Medial

migration

of

the

intramedullary

Gamma

3 nail

–

A

case

report

Keywords:

Hipfractures

Bonenails

Bonescrews

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t

Intertrochantericfemurfracturesareverycommoninpatientsover65yearsold,andare

oftenassociatedwithosteoporosis.Proximalfemoralnailsarepreferredbecauseoftheir

biomechanicaladvantagesinthetreatmentofthesefractures,especiallyifthefractureis

unstable.However,manycomplicationsassociatedwithintramedullaryfracturefixation

havebeendescribed.Themedialmigrationoftheintramedullarygammanailisarare

complication.Theauthorsreportanuncommonbutpotentiallyfatalcomplication,medial

andintrapelvicmigrationoftheintramedullaryGamma3nails,recordedafteronemonth

夽

TrabalhodesenvolvidonaUnidadeLocaldeSaúdedoAltoMinho,VianadoCastelo,Portugal;enoServic¸odeCirurgiaPlástica,Hospital

deGaia,Porto,Portugal.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:ana.alexandra.pinheiro@gmail.com(A.C.Pinheiro).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.12.006

(2)

ofosteosynthesis.Thisarticleaimstoalerttheorthopediccommunitytothisrare

compli-cation,whichmaypresentahighriskofmorbidityandmortality.

OrtopediaeTraumatologia.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Asfraturas intertrocantéricasdofêmurproximalsãomuito

usuaisempacientesacimade 65anos,estão muitasvezes

associadasàosteoporose.1–3

Constituemfraturasextracapsulares,cujotratamento

con-siste, geralmente, na osteossíntese com implante intra

(cavilha cefalomedular, nas fraturas estáveis, mas com

indicac¸ãomaisevidentenasinstáveis)ouextramedular(placa

eparafusodeslizante,nasfraturasestáveis).4,5

O encavilhamento cefalomedular do fêmur proximal,

pelassuasvantagensbiomecânicas, constituiotratamento

Figura1– Radiografiaquerevelouumafraturaintertrocantérica.

Figura2–Foisubmetidaareduc¸ãofechadaeosteossíntesecomcravoecavilhacefalomedularGamma3Stryker130◦_,

radiografiabaciaintraoperatória,faceeperfil.

preferencial, especialmente no tratamento das fraturas

instáveis.6–9

Todavia,tambémestãodescritasváriascomplicac¸ões

asso-ciadasàfixac¸ãointramedulardessetipodefratura,ocut-out

doparafusocefálicoéumadascomplicac¸õesmais

frequen-tes (incidência de 3-10%). Por sua vez, a migrac¸ão medial

doparafusocefáliconascavilhastipoGammaconstituiuma

complicac¸ãoexcecionalmentesingular.10–14

Os autores relatam uma complicac¸ão muito rara, a

migrac¸ãomedialdoparafusocefálicodecavilhaintramedular

Gamma3,verificadaapósummêsdaosteossíntese.

Este trabalho aspira a despertar a comunidade

(3)

aqualpodeapresentaraltoriscodemorbilidadee mortali-dade.

Relato

do

caso

Pacientedosexofeminino,92anos,parcialmentedependente

para asatividades da vida diária eque deambulava

previ-amentecom apoio de umacanadiana, recorreu ao Servic¸o

de Urgência (SU) após queda da própria altura com

trau-matismo da anca esquerda. A colheita da anamnese e o

exameobjetivoevidenciaramumacoxalgiaintensae

impo-tênciafuncionalparaamarcha.Apacientenãoapresentava

alterac¸õesneurovascularesaparentesnomembroinferior

afe-tado.Fezradiografiaquerevelouumafraturaintertrocantérica

AO 31- A2.2 (fig. 1). Após sete dias do trauma inicial, por

estar sobo efeito de terapêutica antiagregante,foi

subme-tidaareduc¸ãoincruentaemmesadetrac¸ãoeosteossíntese

com cravo ecavilha cefalomedular Gamma 3 Stryker 130◦_,

comcontroloimagiológicodareduc¸ão dafraturae

posicio-namentoadequadodoimplante,segundoatécnicacirúrgica

ecom colocac¸ãodoparafusodebloqueio,sem

intercorrên-ciasintraoperatóriasaparentes(fig.2). Apaciente tevealta

clínicanoquartodiadopós-operatório,fezcargaparcialno

membroafetado.Ao36◦_dia_do_{pós-operatório,}_recorreu _aos

cuidadosdesaúdeprimários,pordorincapacitantee

inca-pacidadefuncionaldomembroinferiorintervencionado,de

instalac¸ão progressiva, semhistória traumática aparente e

jáfaziacarga nomembrooperado.Foinovamente

encami-nhada ao SU, acompanhadacom radiografia da bacia que

demonstrava a migrac¸ão medial intrapélvica do parafuso

cefálicoeaperdadereduc¸ãodafratura(fig.3).Quer

imagi-ologicamente,pormeiodetomografiaaxialcomputadorizada

pélvica, quer clinicamente, não se registou a presenc¸a de

lesõesdeórgãosinternos.Apacientefoisubmetidaaextrac¸ão

dacavilhagamma3ereosteossíntesecomplacaeparafuso

deslizante(fig.4),aparentementesemintercorrênciasintra

oupós-operatoriamente.Duranteoseguimentonaconsulta

externafoi constatadocut-outdoparafuso cefálicoaosseis

mesesdepós-operatório (fig.5).Foipropostanovacirurgia,

queadoenteeosparentesrecusaram,foimantidaem

vigi-lância na consulta.Atualmente, após 18 meses dotrauma

inicial,apresenta-secomagravamentodoestadogeral,com

limitac¸ãodamobilidade,deslocando-seemcadeiraderodas

esemqueixasálgicasrelevantes,mantendorejeic¸ãoauma

novacirurgia.

Discussão

Oencavilhamentocefalomedularéamplamenteempregado

nafixac¸ãodasfraturasdofêmurproximal,apresenta

inúme-rosbenefícios,nomeadamentegrandeestabilidademecânica,

como menor tempo cirúrgico, menor incisão, concessão

de carga precoce ebons resultados clínicos eradiológicos.

Porém, várias complicac¸ões foram associadas ao

encavi-lhamento cefalomedular, a perda de reduc¸ão em varo eo

cut out são as mais comuns. Por outro lado, a migrac¸ão

medial do cravo cefálico nas cavilhas Gamma constitui

uma complicac¸ão excecionalmente invulgar, encontram-se

somente nove casos relatados naliteratura.6–18 _A _etiologia

Figura3–Radiografiadabaciaquedemonstraamigrac¸ão medialintrapélvicadoparafusocefálicoeaperda dereduc¸ãodafratura.

exata dessa complicac¸ão permanece ainda desconhecida

devidoàsuasingularidade.

Odanoiatrogênicodacabec¸afemoraldurantearimagem,a

colocac¸ãodoparafusoemposic¸ãoinadequadanocolo,acarga

precoce,asujeic¸ãodoimplanteaforc¸astorsionaisexcessivas,

otraumadireto,odefeitonainterfaceparafuso-cavilha,amá

(4)

Figura4– Apacientefoisubmetidaaextrac¸ãodacavilhaGamma3ereosteossíntesecomplacaeparafusodeslizante.

Figura5–Duranteoseguimentonaconsultaexternafoiconstatadocut-outdoparafusocefálico.

dacavilhaeaescolhadeparafusocefálicodemasiadocurto

oudemasiadolongotêmsidoassociadosaessacomplicac¸ão

incomum.15–18

No caso descrito, todos os passos da técnica cirúrgica

foram corretamente executados,a reduc¸ão eosteossíntese

foramapropriadas,peloquedesconhecemosa(s)causa(s)da

migrac¸ãomedialdoparafuso.Acargaprecoce,asujeic¸ãodo

implanteaforc¸astorsionaisexcessivasouumtraumatismo

diretonãoreveladopelapacientepoderãotercontribuídopara

afalênciadaosteossíntese.

Nestecaso,aopc¸ãopelautilizac¸ãodeumnovodispositivo

defixac¸ãocomcravonumacabec¸aecolofemoraljá

fragiliza-dospelaosteoporosenumapacientecom92anoseporuma

cirurgiaanteriorcomnecessidadedeabordagemdofocopara

extrac¸ão docravo proximal, demonstrounão ter sido uma

boaopc¸ão,podendoosautoresteremoptado,naaltura,por

umdispositivocom utilizac¸ãodecimentode

metilmetacri-lato,paraaumentararesistênciamecânicadafixac¸ãocefálica,

como por exemplo,a cavilha PFNA (proximalfemoral nail

antirotation).19,20

O cirurgião ortopédico deve estar atento ao

surgi-mento dessa complicac¸ão e dos riscos a ela associados,

notadamente a penetrac¸ão intrapélvica e a lesão visceral

associada.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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