Análise das propriedades psicométricas do American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score (Aofas) em pacientes com artrite reumatoide: aplicação do modelo Rasch.

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Análise

das

propriedades

psicométricas

do

American

Orthopaedic

Foot

and

Ankle

Society

Score

(Aofas)

em

pacientes

com

artrite

reumatoide:

aplicac¸ão

do

modelo

Rasch

Cristiano

Sena

da

Conceic¸ão

,

Mansueto

Gomes

Neto

,

Anolino

Costa

Neto

,

Selena

M.D.

Mendes

_,

_Abrahão

_Fontes

_Baptista

_e

_Kátia

_Nunes

_Sá

a_{DepartamentodeBiofunc¸ão,Fisioterapia,UniversidadeFederaldaBahia,Salvador,BA,Brasil} b_{ProgramadeMedicinaeSaúde,EscolaBaianadeMedicinaeSaúdePública,Salvador,BA,Brasil} c_{ProgramadeMedicinaeSaúde,UniversidadeFederaldaBahia,Salvador,BA,Brasil}

d_{DepartamentodeBiointerac¸ão,UniversidadeFederaldaBahia,Salvador,BA,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem26deagostode2014 Aceitoem1dedezembrode2014

On-lineem28dejaneirode2015

Palavras-chave:

Artritereumatoide Incapacidade Escala Avaliac¸ão AnáliseRasch

r

e

s

u

m

o

Objetivo:TestaraconfiabilidadeeavalidadedoescoreAofasemumaamostradepacientes comartritereumatoide.

Métodos:Aescalafoiaplicadaapacientescomartritereumatoide,duasvezespelo entre-vistador1eumavezpeloentrevistador2.OAofasfoisubmetidoaexamedeconfiabilidade teste-reteste(com20indivíduoscomartritereumatoide).Aspropriedadespsicométricas foraminvestigadaspelaanáliseRaschem33pacientescomartritereumatoide.

Resultados:Ocoeficientedecorrelac¸ãointraclasse(CCI)foide0,90<CCI<0,95(p<0,001)para aconfiabilidadeintraexaminadore0,75<CCI<0,91(p<0,001)paraaconfiabilidade interexa-minador.Oíndicedeseparac¸ãodosindivíduosfoide1,9e4,75paraositens.Issodemonstra queospacientessedividiamemtrêsníveisdehabilidadeeositensforamdivididosemseis níveisdedificuldades.AanáliseRaschmostrouqueoitoitensforamsatisfatórios.Foi iden-tificadoumitemerrôneo,quemostroupercentuaisacimados5%permitidospelomodelo estatístico.Alémdisso,omodeloRaschsugeriuarevisãodoitem8original.

Conclusões:OsresultadossugeremqueaversãobrasileiradoAofasapresentaconfiabilidade adequada,validadedeconstructoeestabilidadederesposta.Essesresultadosindicamque aescaladetornozelo-retropéAofasapresentaumpotencialsignificativodeaplicabilidade clínicaemindivíduoscomartritereumatoide.Outrosestudosempopulac¸õescomoutras característicasjáestãoemandamento.

©2015ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](C.S.Conceic¸ão).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.12.003

Analysis

of

the

psychometric

properties

of

the

American

Orthopaedic

Foot

and

Ankle

Society

Score

(AOFAS)

in

rheumatoid

arthritis

patients:

application

of

the

Rasch

model

Keywords:

Rheumatoidarthritis Disability

Scale Evaluation Raschanalysis

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: TotestedthereliabilityandvalidityofAofasinasampleofrheumatoidarthritis patients.

Methods:Thescalewasapplicabletorheumatoidarthritispatients,twicebytheinterviewer 1andoncebytheinterviewer2.TheAofaswassubjectedtotest-retestreliability analy-sis(with20Rheumatoidarthritissubjects).Thepsychometricpropertieswereinvestigated usingRaschanalysison33Rheumatoidarthritispatients.

Results: Intra-ClassCorrelationCoefficient(ICC)were(0.90<ICC<0.95;p<0.001)for intra--observerreliabilityand(0.75<ICC<0.91;p<0.001)forinter-observerreliability.Subjects separationrateswere1.9and4.75fortheitems,showingthatpatientsfellintothreeability levels,andtheitemsweredividedintosixdifficultieslevels.TheRaschanalysisshowedthat eightitemswassatisfactory.Oneerroneousitemhavebeenidentified,showingpercentages abovethe5%allowedbythestatisticalmodel.FurtherRaschmodelingsuggestedrevising theoriginalitem8.

Conclusions:TheresultssuggestthattheBrazilianversionsofAofasexhibitadequate reliabi-lity,constructvalidity,responsestability.ThesefindingsindicatethatAofasAnkle-Hindfoot scalepresentsasignificantpotentialforclinicalapplicabilityinindividualswithrheumatoid arthritis.Otherstudiesinpopulationswithothercharacteristicsarenowunderway.

©2015ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

I

ntroduc¸ão

A artrite reumatoide é umadoenc¸a crônica incapacitante. Poderesultaremprejuízonasfunc¸ões, incluindodor mus-culoesquelética,rigideznasarticulac¸ões,perdadaamplitude de movimento, fraqueza muscular e lesões articulares. Aincapacidadecausalimitac¸õesnasatividadeserestric¸ões naparticipac¸ãodoindivíduo.1

A quantidade de ensaios clínicos que abordam a capa-cidadefuncional como desfecho clínico empacientes com artrite reumatoide tem aumentado ao longo da última década.2_{Tambéméimportantereconhecerqueforam} desen-volvidasmedidasnaartritereumatoide paraquantificar as consequênciasdadoenc¸a,mascompoucaatenc¸ãoaos aspec-tosfuncionais.3 _{Amaiorpartedosestudosqueenvolvema} artritereumatoidetemusadoo HealthAssessment Questi-onnaire(HAQ).Essequestionário éinfluenciadoporfatores sociais,comooníveldeescolaridade,erequerumagrande alterac¸ãonapontuac¸ãopararepresentarumamudanc¸a sig-nificativanacapacidadefuncionaldopaciente.4,5_OHAQtem menorconsistênciaquandocomparadocomoutrasmedidas, comoosníveisdeproteína-Creativa(PCR),avelocidadede hemossedimentac¸ão(VHS),onúmerodearticulac¸ões doloro-saseaavaliac¸ãoglobaldopaciente/médico.6 _Alémdisso,o HAQéumaferramentacomconsiderável“efeitoteto”e,assim, éincapazdedetectarumapioriadepois dealcanc¸adauma pontuac¸ãomáxima.7

Os danos ao pé ocorrem em 85 a 100% dos pacientes com artrite reumatoide. A sinovite erosiva é a principal razãoparaosaltosníveisdedore/ouincapacidade.8,9_Outros métodospadronizadosqueavaliemmaisespecificamente a incapacidadecausadapela disfunc¸ãonospés enamarcha

em pacientescom artrite reumatoidesão necessários para a prática clínica. Em 1994, a American Orthopaedic Foot and AnkleSociety(Aofas)desenvolveuescalasdeavaliac¸ão para o tornozelo-retropé, mediopé, metatarsofalângica--interfalângicadoháluxemetatarsofalângica-interfalângica dosartelhos,oquepossibilitouquefossemaplicadasa dife-rentestiposdelesõesetratamentos.10_{Osdomíniosclínicos} doescoreAofasforamprojetadosparaavaliarosproblemas nopéoutornozeloesãoamplamenteusadosparaesse pro-pósito,apesardasevidênciaslimitadasatéomomentodesua confiabilidadeevalidadeemoutrascircunstâncias.11

Asprioridadesdosprogramasdereabilitac¸ãoserãocada vezmaisbaseadasemevidênciasdarelac¸ãocusto-efetividade das intervenc¸ões sobre acapacidade funcional.A confiabi-lidadedessasevidênciasésubstancialmentedependenteda validadedosmétodosusadosparaavaliarasaúdeeoestado funcional. No estudo de Rodrigues et al.,12 _{o escore Aofas} foitraduzidoeadaptadoculturalmenteparaoportuguêsdo Brasil. Suareprodutibilidade evalidade foramtestadas em pacientescomdiagnósticoclínicodelesõesnotornozeloou retropé.Atéomomento,nãosesabequetenhasidovalidado parapacientescomartritereumatoidenoBrasil.Nopresente estudo,testa-seaconfiabilidadeeavalidadedoescoreAofas emumaamostradepacientescomartritereumatoide.

Materiais

e

métodos

Participantes

elegíveis pacientes com mais de 18 anos e com diagnós-ticodeartritereumatoidefeitoporreumatologista,deacordo comoscritériosrevisadosparaartritereumatoideda Ame-ricanRheumatismAssociation;13_{ospacientesdeviamainda} demonstrarcapacidadededeambularcomousemmeiosde assistência. Foram excluídos pacientes que apresentassem disfunc¸ãoneurológica,déficitscognitivosnoMiniMentalState Examination,14 _{lesõesde pele,cirurgia demembroinferior,} queestivessemgestantes ouapresentassemartrite reuma-toideemfasederemissão(≤2,6noDAS-28).15_Emcercade 25%doscasosaartritereumatoideéintermitentecom perío-dosderemissãoeessafasepodeproduzirefeitodeconfusão esuperestimarosresultados.

OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisa doCentro Universitário Estácio da Bahia, sob protocolo n◦

657.528.Todososparticipantesassinaramotermode consen-timentolivreeesclarecido.

Procedimentoseinstrumentodemedida

OquestionárioAofasécompostopornoveitens,distribuídos emtrês categorias:dor, aspectosfuncionaisealinhamento. Ospacientesforamconvidadosaavaliaradoremumaescala de0a40pontos.Acapacidadefuncionalfoicalculadacomo apontuac¸ãototalde limitac¸õesna atividade(0-10), distân-ciamáxima decaminhada(0-5),superfíciedemarcha(0-5), anormalidadesnamarcha(0-8),mobilidadesagital(0-8), mobi-lidade do retropé (0-6) e estabilidade do tornozelo-retropé (0-8).Oalinhamentofoiclassificadoentre0a10pontos(bom, regular,ruim).Oescorefinalpodeproduzirumapontuac¸ão máxima de100pontos queindica umamelhorcapacidade funcional.10,12_{Amobilidadesagitaledoretropéfoiavaliada} peloexamefísico,feitocomumgoniômetroporum profissi-onaltreinado.

No primeiro estágio, o escore Aofas foi submetido à análisedeconfiabilidadeteste-retestepordoisprofissionais treinadosnousodoinstrumento.Paratestarasua confiabi-lidade,oescoreAofasfoiaplicadoduasvezesaosprimeiros 20indivíduoscomartritereumatoideincluídosnoestudo,com aproximadamentetrêsacincodiasdeintervalo.Nasegunda fase,aversãobrasileiradoescoreAofasfoimedidapormeio daanáliseRasch.

Análiseestatística

A estatística descritiva foi empregada para caracterizar a amostra.Foramusadoscoeficientesdecorrelac¸ãointraclasse (CCI)paraavaliaraconfiabilidadeintraexaminadore intere-xaminador.O CCIfoi escolhido emdetrimentodotestede correlac¸ãodePearson,porqueesteúltimopodesuperestimar aconfiabilidade.16_{Todasasanálisesforamfeitascomo} pro-gramaSPSSparaWindows(SPSSInc.,Chicago,IL,EUA)eo níveldesignificânciafoifixadoem0,05.

As técnicas Rasch têm mostrado sucesso em reduzir o númerodeitensemquestionários,umaquestão particular-menteimportanteparaodesenvolvimentodequestionários voltados às pessoas com incapacidade.17 _{A análise Rasch} éummodelo probabilístico amplamenteusado naárea da reabilitac¸ão paraavaliaraspropriedades psicométricasdas escalas.18 _{Baseia-se em uma relac¸ão probabilística entre a}

Tabela1–Característicasdemográficaseclínicas

dosindivíduos

n=33

Idade(anos) 53(10,97)[30-75]

Diagnósticodeartritereumatoide(anos) 12,21(7,54)[5-19,9] Índicedemassacorporal,kg/m2 _{25,7(5,52)[19,98-41,66]}

DAS-28 5,1(0,9)[3,5-7,3]

Incapacidade(HAQ)+ _1,68(0,65)

Etnia

Branca 4(12,2%)

Negra 15(45,4%)

Parda 14(42,4%)

Níveldeatividadefísica

Sedentário 28(84,8%)

Práticaesporádica 5(15,2%)

Usodefármacosanti-inflamatórios 33(100%)

Osvaloressãoexpressoscomoamédia(desviopadrão)[intervalo] oufrequência(porcentagem)

dificuldadedoitemeahabilidadeda pessoa.Adiferenc¸aé conhecidacomoreservafuncionaloucapacidadefuncional.19 Estatísticasdeajustedoitemsãoempregadasnaavaliac¸ão da unidimensionalidade, que demonstra se o questionário ou asubescala mede umúnicoconceito. Com oprograma Winsteps, foram calculados valores como o MnSq e t em doisformatos(infiteoutfit).20_{Aestatísticainfitésensívelà} variac¸ãodosvaloresquerepresentamashabilidadesdo indi-víduo. A estatística outfitreflete a ocorrênciade respostas inesperadas.Essesvaloressãousadosparadeterminarseos itensseencaixamnoconceitodeunidimensionalidade.São aceitáveis valoresdeMnSq=1± 0,4associadosat=± 2.A condic¸ãoemquemaisde5%dositensdaescalaexibem con-tagenserráticasindicaqueacombinac¸ãocorrespondentede itensnãoécapazdemedirumconstructounidimensional.21,22 OmodeloRaschincluiaindaosíndicesdeseparac¸ãode pessoaedeitem.Omodelofinalsatisfatóriodivideas pes-soasempelomenostrêsníveisdehabilidade:baixo,médioe alto.23_{Osvaloresestimadosdeconfiabilidadeparacalibraras} medidasdevemser>0,80.24

Resultados

Caracterizac¸ãodaamostra

Foram avaliadas 33 mulherescom artritereumatoide, com média de 53 ± 10,9 anos (de 30 a 75). As características demográficas e clínicas das pacientes sãoapresentadas na

tabela1.

Confiabilidadeteste-reteste

Tabela2–Coeficientedecorrelac¸ãointraclasse(CCI)

paraaconfiabilidadeintraexaminadore

interexaminadordodomínioepontuac¸ãototal

doAofas

Aofas CCI

Intraexaminador Interexaminador

Aofas–Dor 0,90* _0,77*

Aofas–Func¸ão 0,92* _0,81*

Aofas–Total 0,95* _0,91*

∗ _p≤0,001.

AnáliseRasch

NoescoreAofas,aestabilidadedacalibrac¸ãodositensedos indivíduosfoide0,96e0,80,respectivamente.Osresultados da análiseRaschsãoapresentados natabela3, emqueos valoresdecalibrac¸ãooudificuldadedeitens,MnSqet(infit eoutfit) são apresentados individualmente. Os itens estão dispostosemordemdecrescentededificuldade.Oitem9, “Ali-nhamento”,foi omaisdifícil; o item5,“Anormalidades na marcha”,foiamaisfácil.

Dos nove itens do questionário, um (11,1%) não cum-priuasexpectativasdomodelo:onúmero8(estabilidadedo tornozelo-retropé [gavetaanterior, estresse emvaro-valgo]) demonstrouMnSq>1,4et>2.

Oíndicedeseparac¸ãodosindivíduosfoide1,9,oqueindica queositensdistribuíramosindivíduosemtrêsníveisde habi-lidade. O índice de separac¸ão dos itens foi de 4,75,o que correspondeacercadeseisníveisdedificuldades.

Afigura1expõeummapaquemostraoespectrode difi-culdadedositensdoladoesquerdoeoespectrodecapacidade daamostraàdireita.Amaiorpartedositenstevedificuldade média,enquantonãohouveitemquedetectassecapacidades muitoaltaoumuitobaixa.

Discussão

Osistemadeclassificac¸ão clínicaAofasconsisteemquatro escalas específicas, que possibilitam o foco no local avali-adoounadoenc¸a.10,12_{ComooescoreAofasfoidesenvolvido} eminglês,foinecessáriofazerumaadaptac¸ãotranscultural (ouseja,atraduc¸ãoliteralnãoésuficiente),bemcomouma avaliac¸ãodaspropriedadespsicométricasdapopulac¸ãoaque oquestionáriosedestina.24

AanáliseRaschfeitanesteestudomostrou uma estabi-lidade de calibrac¸ãodos itense dosindivíduos emambos os testespesquisados, para indicar que as medidas foram estáveisereprodutíveis.Ovalorencontradoparaoíndicede separac¸ãodosindivíduosdaamostra(1,9)indicaqueelesse dividiamemtrêsníveisdehabilidade:baixo,médioealto.

A análise Rasch detectou um item (11,1%) com com-portamento errático (número 8) que foi superior ao que é recomendado (5%), o que indica que o instrumento mediaumconceitounidimensional.Nesteitem,“Estabilidade dotornozelo-retropé”,oindivíduorespondeseconsideraseu tornozeloestável ouinstável.Sendo assimexistem apenas duaspossibilidades depontuac¸ão: 8(estável)e0(instável). Aomesmotempo,osoutrositensdoAofastêmpelomenos

9

1

S

4

50 60

T 35 61

8 M+ 47 48 65

3

7 33

30

26 S 58 58 62

M 57

45 57 61 63 66

5 36 53 57 59

T+ T+

36 52 75

49

50 40

30

T 52 56

58 35 52 65 S 56 63

S

Itens logit/Indivíduos>

Maior habilidade

Menor habilidade +

Figura1–Mapaquerepresentaadistribuic¸ãodos

indivíduoseitensdeacordocomoequilíbriomedidopelo Aofas.Osnúmerosàesquerdarepresentamositensde testeeosindivíduosestãoàdireita(onúmeroidentificaa idade).

trêsrespostaspossíveis,umfatoqueestratificamelhoredeixa maisclarasaspossibilidadesderesposta.Alémdisso,aartrite reumatoideéumadoenc¸a queafetaospésdopacienteem 85 a100%doscasos; asinoviterecorrente danificaos teci-doseaestabilidadedotornozelo-retropé,quepioramcomo avanc¸odadoenc¸a.8_{Assim,foipossívelnotarqueindivíduos} comdoenc¸amaisprolongadasequeixaramdeinstabilidade emseutornozeloeaquelescomdoenc¸amaisrecente descre-veramseustornozeloscomoestáveis.

Osresultados desteestudomostramqueoescoreAofas apresenta umacapacidade satisfatória de detectar déficits sutisnaincapacidadeepossibilita,assim,adistinc¸ãoentre pacientes comincapacidadesdecorrentes daartrite reuma-toide. A presenc¸a de itens muito fáceis ou muito difíceis constitui uma vantagem para o instrumento. Os itens da

Tabela3–Calibrac¸ãodositensdoAofas

Calibrac¸ão Infit Outfit

Item MnSq t MnSq t

9.Alinhamento 57,11 0,96 0,0 0,61 –0,9

1.Dor** 55,96 0,35 –3,0 0,48 –1,6

4.Superfíciedecaminhada 54,07 0,79 –0,8 0,94 –0,1

8.Estabilidadedotornozelo-retropé* 50,05 1,62 2,4 1,49 2,0

3.Distânciamáximadecaminhada 48,98 0,61 –2,0 0,64 –1,8

7.Mobilidadedoretropé 48,77 0,92 –0,3 0,91 –0,4

2.Limitac¸õesnasatividades 46,50 1,02 0,2 1,03 0,2

6.Mobilidadesagital 46,06 1,30 1,3 1,17 0,7

5.Anormalidadesnamarcha 42,48 1,31 1,2 1,34 1,4

∗ _{Itemerrático:MnSq>1,4et>2.}

∗∗ _{Itemprevisível:MnSq<0,6.}

Afaltadeindivíduoscomaltograudeincapacidadedeveser decorrentedocritériodeinclusãoestabelecidodeopaciente deambulardemodoindependente.

Neste artigo, demonstraram-se valores bons e excelen-tesdeconfiabilidadeinterexaminadoreintraexaminadorea validadedoescoreAofas.Essesachadosapoiamfortemente a confiabilidade evalidade das medidas do Aofas e suge-remqueelastêm umbomdesempenhoempacientescom artritereumatoide.OsCCIsãomostradoscomoíndices prefe-ríveisemaisadequadosparaaanálisedaconfiabilidadedos dadosderelac¸ãodeintervalo,umavezquerepresentamtanto correlac¸õesquantoníveisdeconcordância.23,24_Deacordocom PortneyeWatkins,25_{osvaloresdeCCI≥0,75sãoindicativos} deconfiabilidadeaceitáveleabaixode0,75sãoconsiderados ruinsamoderados.

Os resultados deste estudo mostram valores de CCI considerados aceitáveis tanto para a confiabilidade intra-examinador quanto interexaminador. Esses resultados são consistentescomos doestudofeitoporRodrigues etal.,12 queavaliaramosvaloresdeconfiabilidadeintraexaminadore interexaminadordoescoreAofasempacientescom diagnós-ticoclínicodelesõesnotornozeloouretropéeencontraram valoresdeCCImaioresdoque0,9.

Emboraaamostradesteestudodemonstracapacidadede ler,umavezqueamaiorpartedosvoluntárioscompletouo ensinomédio,acreditamosquecomoocomponentesubjetivo daversãobrasileiradaescaladetornozelo-retropéAofasfoi administradonaformadeentrevista,ospotenciaiserrosde interpretac¸ãoforamminimizados.26

Emestudosfuturos,éimportantequeoescoreAofasseja aplicadoaoutrasamostras,demodoqueavalidadedo ins-trumentopossaserexaminadademodomaisamplo.Seem outros tipos de amostras persistir um número errático de itenssuperiora5%,serãonecessáriasmodificac¸õesnoitem 8da escalaAofas,oquepodeserfeito,porexemplo,como aumentodonúmeroderespostaspossíveis,seguidopor estu-dosdaversãomodificada.

Conclusão

Mostrou-se que o instrumento é clinicamente útil para a amostradepacientescomartritereumatoideavaliadaneste estudo.Noentanto,éprecisotercautelanainterpretac¸ãodos

resultadoseopadrãoderespostasdeveserobservado, espe-cialmenteoitem8,consideradoumitemerrático.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

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n

c

i

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s

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