Hospit al Cent ro Geral de Pediat ria- FHEM IG (Belo Horizont e M G, Brasil), Serviço de Cirurgia de Epilepsia do Hospit al Brigadeiro (São Paulo SP, Brasil) e Clínica de Epilepsia de São Paulo (São Paulo SP, Brasil): 1Precept or- Coordenador da Residência M édica de Neurologia Inf ant il do Hospit al Cent ro Geral de Pediat ria - FHEM IG M G Neurologist a Inf ant il do Hospit al M at er Dei e da Associação M ineira de Reabilit ação (AM R); 2Resident e em Neurologia Inf ant il pelo Hospit al Cent ro Geral de Pediat ria - FHEM IG M G; 3Chef e do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia, Hospit al Brigadeiro, São Paulo; 4Assist ent e do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia, Hospit al Brigadeiro, São Paulo; 5Assist ent e do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospit al Brigadeiro e da Clínica de Epilepsia de São Paulo.
Recebido 18 M arço 2004, recebido na f orma f inal 11 Junho 2004. Aceit o 30 Julho 2004.
Dr. Art hur Cukiert - Rua Dr. Alceu de Campos Rodrigues 247/121 - 04544-000 São Paulo SP - Brasil. E-mail: acukiert @uol.com.br
HEM ISFERECTOM IA FUNCIONAL PRECOCE
NA HEM IM EGALENCEFALIA ASSOCIADA À
EPILEPSIA REFRATÁRIA
Luiz Fernando Fonseca
1, Renat o Pacheco de M elo
2, Art hur Cukiert
3,
Jose August o Burat t ini
5, Pedro Paulo M ariani
5, Ródio Brandão
4, Lauro Ceda
4,
Crist ine M ella Baldauf
5, M eire Argent oni
5, Cássio Forst er
5, Carla Baise
4RESUM O - A hemimegalencef alia (HM E) é malf ormação congênit a cerebral rara de et iologia desconhecida que pode se apresentar com síndrome epiléptica de início precoce e resistente à terapia com anticonvulsivantes, associada a compromet iment o signif icat ivo do desenvolviment o neuropsicomot or. A hemisf erect omia f uncional (HF) t em-se most rado alt ernat iva ef icaz nos casos ref rat ários à t erapêut ica medicament osa. Em número diminut o, crianças f oram operadas ant es dos seis meses de idade. Esse est udo relat a duas crianças com idade inferior a 6 meses com HME e síndrome epiléptica catastrófica submetidas a HF e com boa evolução clínica.
PALAVRAS-CHAVE: hemimegalencef alia, hemisf erect omia, epilepsia.
Early f unct ional hem ispherect om y in hem im egalencephaly associat ed t o ref ract ory epilepsy
ABSTRACT - Hemimegalencephaly (HME) is a rare congenital brain malformation of unknown etiology. Patients w it h HM E can present w it h an early onset epilept ic syndrome w hich is of t en ref ract ory t o medical t reat ment and associat ed t o impaired neurological development . Funct ional hemispherect omy (FH) has proven t o be a valuable treatment alternative in patients with refractory epilepsy in this setting. Very few children operated under t he age of 6 mont hs and bearing HM E and cat ast rophic epilepsy (CE) have been described in t he lit erat ure. This st udy report s on 2 kids younger t han 6 mont hs w it h HM E and CE submit t ed t o FH w it h good clinical out come.
KEY WORDS: hemimegalencephaly, hemispherect omy, epilepsy.
A hemimegalencef alia (HM E) é malf ormação congênit a rara de et iologia desconhecida, que en-volve a fase de proliferação e diferenciação neuronal durant e o segundo e o quart o mês de gest ação1. A
manif est ação clínica mais comum associada a essa condição é a síndrome epilépt ica, muit as vezes de dif ícil cont role medicament oso e de início precoce, ocorrendo geralment e no período neonat al, com grave atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, hemiparesia e hemianopsia2. O diagnóst ico
baseia-se em crit érios clínicos e exames de imagem, e t or-nou-se mais objetivo após o advento da ressonância magnét ica (RM ).O t rat ament o preconizado para crianças em quem há associação com síndrome
e-pilépt ica cat ast róf ica da inf ância é a hemisf erect o-mia f uncional (HF), que sof reu import ant e aprimo-rament o t écnico nos últ imos anos.
Est e est udo descreve duas crianças menores de 6 meses com HM E e epilepsia de evolução cat as-t róf ica as-t raas-t adas por meio de HF.
CASOS
Pacient e 1 – Dois meses de vida, masculino, f oi
hidrocef alia por meio de ult rassonograf ia realizada no período pré-nat al. O part o f oi normal, a t ermo e sem int ercorrências; os índices de Apgar f oram 7 e 8. O peso ao nasciment o f oi 3520g e o perímet ro cef álico 35,5cm. Os pais não eram consangüíneos e não havia hist ória f a-miliar de doença neurológica.
À admissão no Hospit al Cent ro Geral de Pediat ria-FHEM IG encont rava-se em bom est ado geral, hipoat ivo, pouco reat ivo, com pouco cont at o com o olhar, sem dé-ficit motor focal, hipotônico, com reflexos osteotendíneos normoat ivos e simét ricos, f undo de olho com at rof ia óp-t ica, e hiperóp-t rof ia de óp-t oda hemif ace direióp-t a (Fig 1). Várias crises epilépticas parciais simples motoras à esquerda oro-linguais, de ext remidades e piscament o ocular, com des-vio da comissura labial para a esquerda, foram observadas durant e o exame. O elet rencef alograma (EEG) most rou desorganização do ritmo de base e assimetria hemisférica. No hemisfério cerebral direito foram notados paroxismos epileptiformes tipo pontas, polipontas e espículas difusas,
com event ual repercussão cont ralat eral. A t omograf ia comput adorizada (TC) most rou assimet ria hemisf érica com aument o do volume do hemisf ério cerebral direit o associado à vent riculomegalia e diminuição de sulcos e giros cort icais e pouca dif erenciação ent re subst ância cin-zenta e substância branca. A RM (Figs 2 e 3) mostrou acen-t uado aumenacen-t o voluméacen-t rico do hemisf ério cerebral di-reit o com espessament o do mant o cort ical; áreas de po-limicrogiria em lobo pariet al e aspect o lisencef álico de córt ex do lobo f ront al. Presença de nódulo subependi-mário na superf ície superior do vent rículo lat eral direit o com acent uada dilat ação vent ricular e adelgaçament o da calot a craniana à direit a. O SPECT ict al (Fig 4) most rou hiperperf usão dif usa de hemisf ério cerebral direit o, mais acent uada na região t emporo- pariet al.
Após o diagnóst ico, f oi iniciado esquema ant iconvul-sivant e que incluiu f enobarbit al (5 mg/kg/dia), clobazam (1,5 mg/kg/dia) e t opiramat o (9 mg/kg/dia), sem cont role sat isf at ório das crises epilépt icas. A criança permaneceu
Fig 1. Fot ograf ia most rando hemihipert rof ia de f ace direit a no pacient e 1.
Fig 2. Cort e axial de RM em FLAIR demons-t rando a HM E visdemons-t a no paciendemons-t e 1.
ses de vida à HF, de modo similar ao Pacient e 1; na oca-sião encont rava-se em st at us epilept icus parcial.
No pós-operat ório, houve melhora signif icat iva do número das crises; persist em ainda crises parciais simples motoras diárias, com predomínio orofacial, eventualmen-t e acomeeventualmen-t endo eventualmen-t ambém o membro superior esquerdo. Crises t ônicas bilat erais ocorrem na f reqüência de 1 a 2 vezes por semana. Aos 8 meses de vida, a criança encon-t ra-se em regime exclusivamenencon-t e ambulaencon-t orial, não encon-t en-do mais sien-do int ernada por mot ivos neurológicos. Est á iniciando agora a sust ent ação da cabeça.
Os pacient es f oram t rat ados de acordo com o pro-t ocolo de cirurgia de epilepsia aprovados pelo Hospipro-t al Brigadeiro.
DISCUSSÃO
A HM E f oi descrit a pela primeira vez por Sims em 1835 e caract eriza-se por prolif eração neuronal excessiva com aument o de um hemisf ério cerebral, dilat ação e conf iguração irregular dos vent rículos e graus variáveis de displasia cort ical, incluindo het erot opias, lisencef alia, polimicrogiria e anorma-lidades vasculares3-5. O mecanismo det erminant e
desta malformação é desconhecido. Alguns autores sugerem que a agressão deve ocorrer no f inal do segundo trimestre de gestação, levando tanto à po-limicrogiria quant o ao aument o de subst ância branca hemisférica devido a alterações de membrana celular e de recept ores de moléculas que guiam o desenvolvimento axonal 6. Outros autores divergem
d essa t eo r i a, su g er i n d o q u e u m m o sai ci sm o somát ico de células neuroect odérmicas primit ivas pode ser o mecanismo f undament al.
Clinicament e, a HM E pode ocorrer de f orma iso-lada ou associada a out ras alt erações da pele como nevus sebáceo linear (síndrome de Jadassohn), an-giomas cut âneos semelhant es aos encont rados nas
sempre int ernada, excet o por 3 dias de sua vida, na mai-oria das vezes em UTI, em st at us epilept icus. Com 2 me-ses de vida f oi t ransf erida ao Hospit al Brigadeiro para ser submet ido à HF. Encont rava-se na ocasião em mau est ado geral, st at us epilept icus e com at raso no desen-volviment o neuropsicomot or (não sust ent ava a cabeça), sendo submet ida à HF.
O procediment o consist iu da ressecção de ext ensas porções da convexidade f ront pariet al direit a, lobect o-mia t emporal anat ômica, calosot oo-mia e desconexão dos polos f ront al e occipit al, que f oram deixados em posição. Logo após o procediment o permaneceu 10 dias sem crises, com melhora progressiva do cont at o, melhora da hipotonia e da movimentação espontânea, apresentando discret o déf icit mot or à esquerda, que regrediu rapida-ment e. Após esse período, crises parciais simples mot oras diárias, na maioria das vezes rest rit as à f ace ,f oram no-t adas, bem como generalizações evenno-t uais. Ano-t ualmenno-t e, f az uso de oxcarbazepina (20 mg/kg/dia) e t opiramat o (5 mg/kg/dia). Est á em acompanhament o f isiot erápico, f onoaudiológico e de t erapia ocupacional e em segui-ment o ambulat orial, não t endo sido mais int ernado por st at us após a cirurgia. Ainda apresent a ret ardo no de-senvolviment o neuropsicomot or, porém com melhora progressiva; aos 11 meses de idade, sust ent a a cabeça e iniciou cont role post ural de t ronco.
Pacient e 2 – Cinco meses de vida, masculino,
apre-sent ava crises parciais simples mot oras à esquerda, versi-vas para a esquerda, com rupt ura de at enção, e t ônicas bilat erais desde a primeira semana de vida. Não havia antecedentes pessoais ou familiares. Não havia assimetria somát ica.
O EEG most rou int ensa at ividade irrit at iva em hemis-f ério cerebral direit o e sincronia bilat eral secundária evi-dent e. A RM most rou HM E à direit a. O exame lógico demonst rava at raso de desenvolviment o neuro-psicomot or; aos 5 meses de vida encont rava-se hipot ô-nico, não sust ent ava a cabeça e era f reqüent ement e in-t ernado em sin-t ain-t us epilepin-t icus. Foi submein-t ido aos 5
síndromes de St urge-Weber, hipomelanose de It o, incontinência pigmentar, Klippel-Trenaunay-Weber. Em alguns pacient es evidencia-se hemi-hipert rof ia somát ica coincident e com o lado do hemisf ério ce-rebral acomet ido7,8.
O EEG pode t er valor predit ivo quant o ao prog-nóst ico. Complexos t rif ásicos de alt a amplit ude são observados em casos mais graves, enquanto pa-drões de at ividade alf a rít mica unilat eral são visua-lizados em pacient es com prognóst ico mais f avo-rável9.
A exploração por meio de RM evidencia um hemisf ério cerebral com aument o de seu volume, com ef eit o de massa que geralment e comprime o corpo do vent rículo lat eral e acarret a desvio de linha média em sent ido cont ralat eral. Os giros são espessados, os sulcos pouco def inidos e a margem cort ical int erna indist int a. A subst ância branca apresent a-se com sinal hipo-int enso em T1 e hiper-int enso em T2, sem capt ação anômala de cont ras-t e10. Os mét odos de neuroimagem f uncional, t al
como SPECT podem auxiliar no diagnóst ico t opo-gráf ico da região mais epilept ogênica. A presença de f oco epilept ogênico no hemisf ério de volume “ normal” poderia comprometer o sucesso da hemis-f erect omia.
A síndrome epilépt ica present e na criança com HM E apresent a variados graus quant o a sua gra-vidade. Ser ref rat ária ao t rat ament o medicamen-t oso, o que f reqüenmedicamen-t emenmedicamen-t e ocorre na HM E, é a maior indicação para o t rat ament o cirúrgico. King et al, em 1985, f oram os primeiros a descrever a hemisf erect omia com result ado f avorável realizada em um lact ent e de 5 meses de idade que obt eve cont role das crises e melhora do desenvolviment o neuropsicomot or após a cirurgia11. Post eriorment e,
em 1989, Vigevano et al report aram os result ados f avoráveis de duas crianças com HM E submet idas a hemisf erect omia12 .
A HF t em sido o t rat ament o cirúrgico preconi-zado, com índice reduzido de complicações advin-das da t écnica operat ória, t ais como hemossidero-se, hidrocef alia , hemat omas int racranianos, me-ningit e pós-operat ória e ost eomielit e. A HF t em produzido melhores result ados clínicos, quando comparada à hemisf erect omia anat ômica. Nesse procediment o, os polos f ront al e occipit al são dei-xados in sit u com supriment o sangüíneo int act o, mas são desconect ados do rest ant e do parênquima cerebral. Todo o rest o da cort icalidade é removido. Todas as f ibras provenient es do lobo f ront al e
oc-cipit al que se dirigem para o corpo caloso são in-t errompidas13-15.
O est udo anát omo- pat ológico revela neurônios gigant es ou out ras caract eríst icas bizarras, grandes heterotopias neuronais e perda da definição da jun-ção do córt ex com a subst ância branca, além de ex-t ensão variável de asex-t rociex-t ose16-18.
Os pacient es com HM E já são f uncionalment e hemisf erect omizados, pois essa malf ormação im-pede o desenvolviment o das f unções cort icais su-periores relacionadas ao hemisf ério envolvido. Do pont o de vist a f uncional, esses pacient es desenvol-vem-se com um único hemisf ério cerebral, cujo f uncionament o é ainda prejudicado pela at ividade epilept ogênica dif usa cont ralat eral.
A idade ideal para a realização da hemisf erec-t omia ainda é assunerec-t o conerec-t roverso e exiserec-t em pou-quíssimos pacient es descrit os na lit erat ura que f o-ram submet idos à cirurgia ant es dos 6 meses de vida, como é o caso dos pacient es aqui descrit os. Alie-se o f at o que nossos pacient es f oram operados em péssima condição clínica e neurológica (st at us). De qualquer f orma, é possível compreender os be-nefícios da intervenção precoce caso ocorra controle das crises epilépt icas, possibilit ando ganhos no dsenvolviment o neuropsicomot or e melhor int e-gração social da criança no f ut uro. Em sua maioria, crianças port adoras de HM E associada à epilepsia cat ast róf ica precoce que não f oram submet idas à hemisf erect omia f alecem ant es dos dois anos de vida (comunicação pessoal, A Cukiert ) ou possuem prof undo ret ardo de desenvolviment o.
no pós-operat ório de nossas crianças, nas quais o córt ex mot or f oi t ot alment e removido, podem t er origem no cort ex insular, que é pobrement e des-conect ado na HF, em especial em sua porção mais caudal.
O procedimento de desconexão é especialmente dif ícil nas crianças com HM E, já que elas, apesar de possuírem hemisf érios grandes, most ram sist ema vent ricular f reqüent ement e dist orcido e malf orma-do e, em alguns casos, inexist ent e. Como a desco-nexão é em geral realizada t omando por pont os de reparo aspect os t opográf icos int ravent riculares, que se encontram distorcidos, o cirurgião acaba ten-do que ut ilizar out ros mét oten-dos de localização in-t raoperain-t ória duranin-t e o procedimenin-t o, em espe-cial, a comparação diret a ent re a anat omia cort i-cal e aspect os t opográf icos avaliados na RM .
Apesar de represent ar uma solução agressiva, a HF precoce parece ser, no momento, a melhor for-ma de t rat ament o dessa f orfor-ma de epilepsia cat as-t róf ica da inf ância.
REFERÊNCIAS
1. Piovesana AMSG, Cendes F. Malformações do SNC e desordens do de-senvolvimento cortical. In Fonseca LF, Pianetti G, Xavier CC (eds), “Compêndio de Neurologia Infantil” Belo Horizonte MEDSI, 2002:219-236. 2. Di Rocco C, Iannelli A, Marchese E, Vigevano F, Rossi GF. Terapia chirurgica dell emimegalencefalia epilleptogena. Minerva Pediatr 1994;46:231-237.
3. Sims JM. On hypertrophy and atrophy of the brain. Medicochir Trans 1835;19:315-380.
4. Yasha TC, Santosh V, Shankar SK. Hemimegalencephaly: morphological and immunocytochemical study. Appl Neuropathol 1997;16:17-22. 5. Bosman C, Boldrini R, Dimitri L, Di Rocco C, Corsi A.
Hemimegalen-cephaly: histological, immunohistochemical, ultrastructural and cyto-fluorimetric study of six patients. Childs Nerv Syst 1996;12:765-775. 6. Barkovich AJ, Chuang SH. Unilateral megalencephaly: correlation of
MR imaging and pathologic characteristics. Am J Neuroradiol 1990;11:523-531.
7. Bianchine JW. The nevous sebaceous of Jadassohn. Am J Dis Child 1970;120:223-228.
8. Cavenagh EC, Hart BL, Rose D. Association of linear sebaceous nevus syndrome and unilateral megalencephaly. AJNR 1993;14:405-408. 9. Paladin F, Chiron C, Dulac O. Electroencephalographic aspects of
hemimegalencephaly. Dev Med Child Neurol 1989;31:377-383. 10. Renowden SA, Squier M. Unusual magnetic resonance and
neuropathological findings in hemimegalencephaly: report of a case following hemispherectomy. Dev Med Child Neurol 1994;36:357-369. 11. King M, Stephenson JB, Ziervogel M. Hemimegalencephaly: a case of
hemispherectomy? Neuropediatrics 1985;16:46-55.
12. Vigevano F, Bertini E, Boldrini R. Hemimegalencephaly and intractable epilepsy : benefits of hemispherectomy. Epilepsia 1989;30:833-843. 13 Smith SJM, Andermann F, Villemure JG. Functional hemispherectomy:
EEG findings, spiking from isolated brain postoperatively, and prediction of outcome. Neurology 1991;41:1790-1794.
14. Villemure JG, Rasmussen T. Functional hemispherectomy in children. Neuropediatrics 1993;24:53-55.
15. Taugher B, Richards M. Functional hemispherectomy. Axone 1992;14:29-32.
16. Rosa MJD, Secor DL, Barsom M. Neuropathologic findings in surgically treated hemimegalencephaly: immunohistochemical, morphometric, and ultrastructural study. Acta Neuropathol 1992;84:250-260.
17. Takashima S, Chan F, Becker LE. Aberrant neuronal development in hemimegalencephaly: immunohitochemical and Golgi studies. Pediatr Neurol 1991;7:275-278.
