I NDI CADORES DE RESULTADOS PARA LA ASI STENCI A: ANÁLI SI S DE SI TUACI ONES
ADVERSAS DURANTE LA HOSPI TALI ZACI ÓN
Cam ila Cr ist ina Pir es Nascim ent o1 Mar ia Cecília Toffolet t o2 Leilan e An dr ade Gon çalv es2 Walk ír ia das Gr aças Fr eit as3 Kat ia Gr illo Padilha4
Est u dio cu an t it at iv o, r et r ospect iv o qu e det er m in ó las car act er íst icas de las sit u acion es adv er sas ( SA) en la Unidad de Cuidados I nt ensivos ( UCI ) , Unidad de Cuidados Sem i- int ensivos ( UCS) y Ser vicio de Hospit alización ( SH) , en cuant o su nat ur aleza, t ipo, día de la sem ana y la r elación num ér ica t r abaj ador / pacient e. Asim ism o, se ident ificó las int er venciones de enfer m er ía y se calculo la t asa par a SA. Realizado en un hospit al pr ivado de la ciudad de São Paulo. Se not ificar on 229 SA, pr edom inando los r elacionados con la sonda nasogást r ica ( SNG) ( 57,6% ) , caídas ( 16,6% ) y adm inist r ación de m edicam ent o ( 14,8% ) . La r elación t r abaj ador / pacient e por día fue de 1: 2 en UCI , 1: 3 en UCS y 1: 4 en SH. Las int er venciones de enfer m er ía fr ent e a est as sit uaciones fuer on la r ecolocación de SNG ( 83,3% ) , la infor m ación al m édico t ant o en los casos de er r or es de m edicación ( 47,6% ) , com o en caídas ( 55, 2% ) . La m ay or es t asas fuer on obser v adas par a los casos de SNG.
DESCRI PTORES: v igilan cia de gu ar dia; en f er m er ía; in dicador es
I NDI CATORS OF HEALTHCARE RESULTS: ANALYSI S OF ADVERSE EVENTS DURI NG
HOSPI TAL STAYS
This quant it at ive, r et r ospect ive st udy aim ed t o char act er ize adver se event s ( AE) in I nt ensive Car e Unit s ( I CU) , Sem i- I nt ensive Car e Unit s ( SCU) and I npat ient Unit s ( I U) , r egar ding nat ur e, t ype, day of t he w eek and nur sing pr ofessionals / pat ient r at io at t he m om ent of occur r ence; as w ell as t o ident ify nur sing int er vent ions aft er t he event and AE r at es. The st udy w as per for m ed at a pr ivat e hospit al in t he cit y of São Paulo, Br azil. Tw o hundr ed t w en t y - n in e AE w er e n ot if ied . Th e p r ed om in an t ev en t s w er e r elat ed t o n asog ast r ic t u b es ( NGT) ( 5 7 . 6 % ) , follow ed by pat ient fall ( 16.6% ) and m edicat ion er r or s ( 14.8% ) . The nur sing pr ofessionals / pat ient r at io at t he m om en t of t h e ev en t w as 1 : 2 f or t h e I CU, 1 : 3 f or t h e SCU an d 1 : 4 f or t h e I U. A sim ilar dist r ibu t ion w as obser v ed for t he ot her day s of t he w eek. The nur sing int er v ent ions w er e: r eposit ioning t he NGT ( 83.2% ) and com m unicat ion of t he occur r ence t o t he physician in case of m edicat ion er r or s ( 47.6% ) and falls ( 55.2% ) . The highest AE r at e w as r elat ed t o NGT.
DESCRI PTORS: sen t in el su r v eillan ce; n u r sin g; in dicat or s
I N DI CADORES DE RESULTADOS DA ASSI STÊN CI A: Análise dos event os adversos
dur a nt e a int e r na çã o hospit a la r
Est u d o q u an t it at iv o, r et r osp ect iv o, ob j et iv ou car act er izar ev en t os ad v er sos ( EA) n as Un id ad es d e Ter ap ia I nt ensiv a ( UTI ) , Sem i- I nt ensiv a ( USI ) e de int er nação ( UI ) quant o à nat ur eza, t ipo, dia da sem ana e r elação funcionár io/ pacient e no m om ent o da ocor r ência; ident ificar as int er v enções dos enfer m eir os após o ev ent o e as t axas de EAs. Foi r ealizado em um hospit al pr ivado do m unicípio de São Paulo. Foi not ificado o t ot al de 229 EAs. Pr edom inar am ev ent os r elacionados à sonda nasogást r ica ( SNG) ( 57, 6% ) , seguidos por queda ( 16, 6% ) e adm in ist r ação de m edicam en t os ( 1 4 , 8 % ) . A r elação fu n cion ár io/ pacien t e, n o m om en t o do ev en t o, er a de 1 : 2 n a UTI , 1 : 3 n a USI e 1 : 4 n a UI . Hou v e dist r ibu ição sem elh an t e de ocor r ên cias n os dif er en t es dias da sem ana. As int er v enções de enfer m agem for am r ecolocações da SNG ( 83, 3 % ) e com unicação da ocor r ência ao m édico nos casos de er r os de m edicação ( 47,6% ) e queda ( 55,2% ) . A m aior t axa de EAs foi r elacionada à SNG.
DESCRI TORES: v igilân cia de ev en t o sen t in ela; en fer m agem ; in dicador es
1
I NTRODUCCI ÓN
El en f o q u e d e cal i d ad d e l o s ser v i ci o s en
em p r esas, en esp ecial en h osp it ales, b u sca of r ecerser v icios con calidad t ot al, libr e de r iesgo y dañ os,
g e n e r a n d o s a t i s f a c c i ó n y s e g u r i d a d a l c l i e n t e /
p acien t e( 1 ). Con r elación a est e p u n t o d e v ist a, los
er r or es du r an t e la asist en cia en los h ospit ales, v an
en cont r a de est e pr incipio y pueden pr ov ocar daños
n o s o l o a l c l i e n t e / p a c i e n t e , s i n o t a m b i é n a l o s
pr est ador es del ser v icio( 2 ).
Co n e l o b j e t i v o d e r e d u c i r f a l l a s e n l a
asist en cia f u e est ab lecid a u n a m et a p r og r am át ica,
p ar a g ar an t izar la calid ad en las in st it u cion es, q u e
asegur en al usuar io un elev ado gr ado de ex celencia
a t r a v é s d e l a m e d i c i ó n y e v a l u a c i ó n d e l o s
co m p o n e n t e s e st r u ct u r a l e s, d e l a s m e t a s, d e l o s
p r o ceso s y d e l o s r esu l t a d o s p r esen t a d o s p o r l o s
u su ar ios, seg u id os d e alt er acion es n ecesar ias p ar a
m ej or ar el ser v icio( 3 ).
Par a el Min ist er io de Salu d ( MS) , la calidad
d e l o s ser v i ci o s es u n el em en t o q u e d i f er en ci a el
p r oceso d e at en ción , en cu an t o a las ex p ect at iv as
d el cl i en t e. Con est a p er sp ect i v a, f u e p u b l i cad a a
t r av és de la Or ganización Panam er icana de la Salud
( OPS) , l o s Est á n d a r e s Mín i m o s d e Asi st e n ci a d e
En f er m er ía en cu an t o a la pr ev en ción , pr om oción y
r ecuper ación de la salud, con el obj et iv o de or ient ar
la calidad y el cont r ol de las acciones de salud( 4).
Asi m i sm o , co n e l o b j e t i v o d e m e j o r a r l a
calid ad d e los ser v icios ap ar ecier on los Pr og r am as
d e Acr ed i t aci ó n Ho sp i t al ar i a, q u e co n si st en en u n
sist em a d e ev alu ación ex t er n a, el cu al v er if ica la
c o n c o r d a n c i a e n c u a n t o e s t r u c t u r a y p r o c e s o s
asist en ciales adopt ados, con r elación a u n con j u n t o
de est ándar es pr eviam ent e est ablecidos. En el Br asil,
la Organización Nacional de Acredit ación ( ONA) posee
e l Ma n u a l Br a si l e r o d e Acr e d i t a ci ó n Ho sp i t a l a r i a ,
i n s t r u m e n t o q u e s i r v e d e g u ía p a r a q u e l a s
i n s t i t u c i o n e s p u e d a n e s t a b l e c e r e s t á n d a r e s d e
at ención de alt a calidad( 5).
En e s t e c o n t e x t o , l a e v a l u a c i ó n d e l o s
ser v icios, incluida la asist encia de enfer m er ía, posee
est os indicadores de result ados, los que se const it uyen
e n i m p o r t a n t e s i n st r u m e n t o s g e r e n ci a l e s, si n l o s
cu a l e s e s i m p o si b l e l a e v a l u a ci ó n o b j e t i v a d e l a
calidad( 6). Div er sos son los in dicador es u t ilizados en
l o s h o sp i t a l e s; d e f i n i d o s co m o r e p r e se n t a ci o n e s
cuant it at ivas o cualit at ivas, siendo los m ás conocidos,
las t asas d e m or t alid ad , t iem p o d e h osp it alización ,
t a sa d e r e a d m i si ó n i n m e d i a t a , t a sa d e i n f e cci ó n
hospit alar ia, com plicaciones quir úr gicas y por cent aj e
de cesár eas( 7 ). A pesar de las r elev an cias en est os
d a t o s , c o n l a s e x i g e n c i a s d e l o s p r o g r a m a s d e
acr ed i t aci ón h osp i t al ar i a, ot r os i n d i cad or es v i en en
si en d o i n t r od u ci d os com o g u ías q u e m on i t or ean y
evalúan la calidad, ent re ellos las t asas de sit uaciones
a d v er sa s.
Sit u acion es Ad v er sas ( SA) , son sit u acion es
in deseables, por lo t an t o pr ev en ibles, qu e pr ov ocan
d añ o y p er j u icio, com p r om et ien d o la seg u r id ad d el
pacien t e qu e se en cu en t r a baj o los cu idados de los
pr ofesion ales de salu d( 8 ).
En l a s i n s t i t u c i o n e s h o s p i t a l a r i a s , l a
p a r t i ci p a ci ó n d e l e n f e r m e r o e n f a l l a s d u r a n t e l a
a t e n c i ó n , p u e d e s e r e n c o n t r a d o e n d i v e r s a s
si t u a ci o n e s, t a l e s co m o : e r r o r e s d e m e d i ca ci ó n ,
c a íd a s d e l p a c i e n t e , s a l i d a s a c c i d e n t a l e s d e l a
en t u bación , qu em adu r as du r an t e los pr ocedim ien t o,
h e m o r r a g i a s p o r d e sco n e x i ó n d e l o s ca t é t e r e s y
dr enaj es, por cit ar algunos( 9).
D i v e r s o s e s t u d i o s , r e a l i z a d o s e n
d i f e r e n t e s s e r v i c i o s h a n e x p l o r a d o e s t e
f e n ó m e n o , a t r a v é s d e s u s c a r a c t e r ís t i c a s , a s í
c o m o a t r a v é s d e l a s c o n s e c u e n c i a s q u e e s t a s
t r a e n p a r a l o s p a ci e n t e s( 1 0 - 1 2 ).
En l o s s e r v i c i o s c r ít i c o s , l o s a u t o r e s
in v est igar on est as sit u acion es y su s con secu en cias,
dest acando ent r es sus r esult ados: las SA con sondas,
dr en aj es y cat ét er es ( 1 3 ), er r or es de m edicación( 1 1 ),
ca íd a s d e p a ci e n t e s ( 1 0 ), sa l i d a s a cci d e n t a l e s d e
ent ubaciones14), úlcer as por decúbit o( 14) e infecciones
adquir idas en el hospit al( 12). Asim ism o, las conduct as
ad op t ad as p or los en f er m er os en los ser v icios d e
em er gencia, siendo est as sit uaciones post er ior m ent e
in v est igadas( 1 5 ).
Por lo ex puest o, se v er ifica que a pesar del
cr ecien t e in t er és en la ex plor ación de t ales ev en t os
ex ist e aú n f alt a d e ev id en cias en cu an t o al u so d e
e s t o s i n d i c a d o r e s e n l o s d i f e r e n t e s s e r v i c i o s
h ospit alar ios, r azón por la cu al se pr opon e r ealizar
est e est udio, siendo los obj et iv os:
- D e t e r m i n a r l a s s i t u a c i o n e s a d v e r s a s q u e
a c o n t e c i e r o n c o n p a c i e n t e s a d u l t o s d u r a n t e l a
h ospit alización en Un idades de Cu idados I n t en siv os,
Sem i- in t en siv os y Hospit alización , con r elación a la
n at u r al eza, t i p o , d ía en q u e su ced i ó y l a r el aci ó n
t r abaj ador / pacien t e cu an do ocu r r ida est a sit u ación .
- Ve r i f i c a r l a s i n t e r v e n c i o n e s r e a l i z a d a s p o r l o s
- Calcular las t asas par a los casos ocur r idos dur ant e
las h ospit alizacion es, en los div er sos ser v icios.
MÉTODO
Es t u d i o c u a n t i t a t i v o , d e s c r i p t i v o ,
r et r ospect iv o y de t ipo t r ansv er sal.
Los dat os f u er on r ecolect ados en las f ich as
de not ificación par a SA de las Unidades de Cuidados
I n t en siv os ( UCI ) , Sem i- in t en siv os ( USI ) y Ser v icios
de Hospit alización ( SH) , en un hospit al de t ercer nivel,
pr iv ado, de la ciudad de São Paulo, con 250 cam as,
acr edit ado com o nivel 2 por la ONA, quienes ut ilizaban
un sist em a infor m at izado de not ificación par a SA.
El m onit or eo de est os event os se da a t r avés
de una polít ica sin punición, con orient ación e incent ivo
a los profesionales para el regist ro volunt ario de fallas,
t en ien d o com o m et a la seg u r id ad d e los p acien t es
h osp it alizad os.
Co n e l o b j e t i v o d e m o n i t o r e a r
s i s t e m á t i c a m e n t e t a l e s s i t u a c i o n e s , a d e m á s d e l
regist ro volunt ario diario a las 17 hrs, los enferm eros
d e l a Co m i si ó n d e Cal i d ad d el Ho sp i t al r eco l ect an
t odas las infor m aciones necesar ias par a el cálculo de
t asas, t ales com o: can t idad de pacien t es en t u bados
p or d ía, can t id ad d e p acien t es con cat ét er v en oso,
son das, t u bos en dot r aqu eales, et c.
La m u e s t r a c o n f o r m a d a p o r t o d o s l o s
pacient es hospit alizados en los ser v icios est udiados,
con edades iguales o m ay or es a 18 años, som et idos
a t r at am ient o clínico y/ o quir úr gico, adm it idos dur ant e
m ar zo a j unio del 2006, quienes sufr ier on algún t ipo
d e S A r e l a c i o n a d a a l a a d m i n i s t r a c i ó n d e
m e d i c a m e n t o s , c a íd a s , c u i d a d o s c o n e l t u b o
e n d o t r a q u e a l o t r a q u e o t o m ía , s o n d a s y c a t é t e r
v en oso cen t r al.
Recolección de Dat os
Pa r a e s t e e s t u d i o f u e r o n a d o p t a d a s l a s
defin icion es a segu ir :
Si t u a ci ó n a d v e r sa f u e d e f i n i d a co m o u n a
sit uación indeseable, prevenible, que puede ocasionar
daños a la segur idad del pacient e, que se encuent r a
baj o los cuidados del pr ofesional de salud( 16).
Con r elación a los er r or es de m edicación fue
definido com o una SA pr evenible, que sucedió dur ant e
la p r ep ar ación y ad m in ist r ación d e m ed icam en t os,
incluyendo los siguient es t ipos: om isión de dosis, dosis
equiv ocada, concent r ación equiv ocada, m edicam ent o
in cor r ect o, d osis in cor r ect a, t écn ica in cor r ect a, v ía
d e ad m in ist r ación in cor r ect a, v elocid ad in cor r ect a,
horario incorrect o, pacient e incorrect o y m edicam ent o
v en cido( 1 7 ).
Con r el aci ón a l as caíd as se ad op t ó com o
definido “ el cam bio súbit o e inesperado en la posición
corporal, en el cual el m ecanism o est át ico de fij ación
del cu er po falla, así com o la r espu est a v olu n t ar ia o
reflej a inadecuada para corregir est e desequilibrio”( 18).
Pa r a r e a l i za r l a r e co l e cci ó n d e d a t o s f u e
u t i l i za d o u n i n st r u m en t o d en o m i n a d o “ Fi ch a p a r a
S i t u a c i o n e s A d v e r s a s ” , c o m p u e s t a p o r : d a t o s
d em og r áf icos y clín icos ( ed ad , sex o, m ot iv o d e la
h ospit alización , f ech a, h or a y lu gar ( UCI , USI , SH) ) ,
por los t ipos de SA r elacionada con la adm inist r ación
d e m e d i c a m e n t o s ( o m i s i ó n d e l a d o s i s , d o s i s
in cor r ect a, con cen t r ación in cor r ect a, m ed icam en t o
in cor r ect o, d osis in cor r ect a, t écn ica in cor r ect a, v ía
d e ad m in ist r ación in cor r ect a, v elocid ad in cor r ect a,
horario incorrect o, pacient e incorrect o y m edicam ent o
vencido) , caídas ( de cam a, de silla, de cam illa y por
la alt ur a) , cat ét er venoso ( obst r ucción, ext r avasación,
d escon ex ión , f ij ación in cor r ect a, salid a accid en t al,
s a n g r a d o , e n t r e o t r o s ) , s o n d a n a s o g á s t r i c a
( obst r u cción , salida acciden t al, f ij ación in cor r ect a y
ot r os) y t ubo endot r aqueal/ t r aqueot om ía ( obst r ucción,
s a l i d a a c c i d e n t a l , f i j a c i ó n i n c o r r e c t a , p o s i c i ó n
incorrect a y ot ros, según las int ervenciones realizadas
por los pr ofesionales de enfer m er ía luego de la SA y
seg ú n la r elación n u m ér ica p acien t e/ p r of esion al d e
en fer m er ía cu an do la sit u ación ocu r r ió.
Com o pr ocedim ient os par a la r ecolección de
infor m aciones, fue apr obado el pr oyect o por el Com it é
de Ét ica en I nvest igación de la Escuela de Enferm ería
de la USP ( CEP- EEUSP) , el pr oyect o fue ent r egado al
hospit al acom pañado del t ér m ino de r esponsabilidad
de los invest igador es, solicit ando la aut or ización par a
r ealizar la in v est igación .
Post erior a la acept ación de la inst it ución, fue
solicit ado al enfer m er o int egr ant e de la Com isión de
Calidad del Hospit al, el acceso al sist em a de r egist r o
del SA de los m eses de febr er o, m ar zo, abr il, m ay or
y j unio de 2 0 0 6 . La r ecolección fue r ealizada por la
invest igador a en los m eses de j ulio y agost o de 2006,
a t r a v é s d e l o s d a t o s d e l si st e m a i n f o r m a t i za d o
im pr eso, cu an do n ecesar io.
Par a el an álisis de los r esu lt ados, los dat os
f u e r o n i n t r o d u ci d o s e n u n a p l a n i l l a e l e ct r ó n i ca y
los r esu lt ados pr esen t ados en n ú m er os absolu t os y
por cent aj es, según las t ablas y figur as.
RESULTADOS
Du r an t e el p er i o d o est u d i ad o , es d eci r d e
m ar zo a j unio del 2006, fuer on not ificados 229 casos
en los t r es ser v icios an alizados y en 2 2 9 pacien t es
( u n SA por en f er m o) . De est a m u est r a, la m ay or ía
de los pacient es fuer on del sex o m asculino ( 56,3% ) ,
sien d o est a d ist r ib u ción p r ed om in an t e p or ser v icio,
4 7 , 3 % , 2 3 , 2 % e 2 9 , 5 % par a la UCI , USI y SH. La m ed i a p ar a l a ed ad d e l o s p aci en t es f u e d e 7 2 , 3
( + 17,4) y la m ediana de 76 años.
Tabla 1 – Dist r ibu ción de los pacien t es v íct im as de
SA según la edad y el servicio de hospit alización. São
Paulo, 2 0 0 6
La Tabla 1 m uest ra que, el m ayor núm er o de
r e g i s t r o p o r S A s e p r o d u j o c o n p a c i e n t e s
hospit alizados en la UCI ( 44, 9% ) , seguido de los de
la SH ( 33,2% ) y USI ( 21,8% ) . Consider ando los t r es
ser v icios, el g r u p o et ár eo p r ed om in an t e, q u e m ás
su f r ió SA f u er on pacien t es con edades su per ior es a
61 años ( 77,7% ) , siendo la pr opor ción descendient e,
43,26% en la UCI , 33,71 en el SH y 23,0% en la USI .
Con relación a los m ot ivos de hospit alización,
8 5 ( 2 5 , 3 % ) p a ci en t es t u v i er o n en f er m ed a d es d el
sist em a car diovascular, seguidos por 58 ( 25,3% ) con
p r o b l e m a s d e l s i s t e m a r e s p i r a t o r i o y 9 , 2 % c o n
n eop lasias.
Tabla 2 – Dist ribución de la SA según la nat uraleza y
los ser v icios de hospit alización. São Paulo, 200 6
d a d
E UCI(%) SEMI(%) SH(%) Total(%)
≤60años 26(51) 9(17,6) 16(31,4) 51(100)
s o ñ a 1
6 77(43,2) 41(23) 60(33,7) 178(100)
l a t o
T 103(44,9) 50(21,8) 76(33,2) 229(100)
Ca r a c t e r ís t i c a s d e l a s S A y d e l a s
i n t e r v e n c i o n e s p o s t e r i o r e s r e a l i z a d a s p o r l o s
en f er m er o s.
Según los dat os de la Tabla 2 se obser va que
e n e l p e r i o d o e st u d i a d o , h u b o p r e d o m i n i o d e SA
r elacionadas con la sonda nasogást r ica ( 132- 57,6% ) ,
caídas ( 38- 16,6% ) y er r or es en la adm inist r ación de
m edicam en t os ( 3 4 - 1 4 , 8 % ) .
No obst ant e, según el análisis por unidad se
m u est r an algu n as par t icu lar idades. Se obser v a qu e
en la UCI y USI p r ed om in ar on las SA con son d as
n asog ást r icas, er r or es d e m ed icación y sit u acion es
con cat ét er venoso cent ral. Por ot ro lado en el SH, la
caída de pacient es fue la m ás pr evalent e, seguida de
sit u acion es com o son das n asogást r icas y er r or es de
m ed icación .
Al int ent ar ident ificar los t ipos de accident es,
considerando cada uno de las SA not ificadas, la Figura
1 m uest r a dat os r efer ent es a los t ipos de er r or es de
m ed icación en con t r ad os.
SEMI SH
Omisión de dosis
Dosis incorrecta Medicamento incorrecto Medicamento vencido Horário incorrecto 18,10% 45,50% 36,40% 87,50% 12,50% 20,00% 6,70% 13,30% 13,30% 46,70%
Fi g u r a 1 - D i st r i b u ci ó n d e l o s t i p o s d e e r r o r e s d e
m edicación según los servicios de hospit alización. São
Paulo, 2 0 0 6
Los dat os de la Figur a 1 m uest r an que, t ant o
en la UCI com o en el SH, hubo pr edom inancia en la
adm inist r ación de m edicam ent os incor r ect os ( 4 6 , 7 %
e 45, 5% , r espect iv am ent e) , con r elación a la USI el
h o r a r i o i n c o r r e c t o e n l a a d m i n i s t r a c i ó n f u e
pr edom inant e, con 87, 5 % .
Con r elación a las in t er v en cion es r ealizadas
p o s t e r i o r a l a s i t u a c i ó n a c o n t e c i d a , l a p r i n c i p a l
conduct a fue infor m ar al m édico ( 47,6% ) seguida de
l a a d m i n i s t r a c i ó n c o r r e c t a d e l m e d i c a m e n t o
( 4 4 , 1 2 % ) .
Refer ent e a las caídas, la m ay or ía fue en el
SH, seg u id as d e la UCI y USI , esp ecíf icam en t e, la
caída debida a la alt ur a de la cam a ( 78,4% ) .
La pr incipal conduct a en los casos de caídas
fue infor m ar al m édico ( 55,26% ) , seguida del exam en
f ísi co y cam b i o d e p o si ci ó n d el p aci en t e en cam a
( 1 5 , 8 % ) .
Con r esp ect o a las SA r elacion ad as con la
sonda nasogást r ica, su dist r ibución se pr esent a en la
figur a a seguir.
a z e l a r u t a
N UCI(%) SEMI(%) SH(%) Total(%)
a c i r t s á g o s a n a d n o
S 69(52,3) 39(29,6) 24(18,2) 132(100)
s a d í a
C 3(7,9) 1(2,6) 34(89,5) 38(100)
n ó i c a c i d e m e d s e r o r r
E 15(44,1) 8(23,5) 11(32,3) 34(100)
l a r t n e c o s o n e v r e t é t a
C 12(57,1) 2(9,5) 7(33,3) 21(100)
t s o e u q a r t / t o d n e o b u
T 4(1) 0(0) 0(0) 4(100)
l a t o
Fig u r a 2 – Dist r ib u ción d e los t ip os d e sit u acion es
adversas con SNG según el servicio de hospit alización.
São Paulo, 2006
Se obser va que la salida accident al de sonda,
se con st it u y e com o la de m ay or f r ecu en cia en est e
t ipo de sit u acion es, 6 9 , 6 % en la UCI , 5 3 , 8 % en la
USI y 54,10% en el SH, seguido por la obst r ucción de
so n d a , f r e cu e n t e m e n t e e n d e sce n so p a r a l a UCI
( 38,5% ) , el SH ( 37,50% ) y la UCI ( 23,20% ) .
Con r espect o a las int er venciones r ealizadas,
post erior a las SA, la m ayoría de las conduct as fueron
la r ecolocación de la sonda ( 83, 3% ) .
Con el pr opósit o de inv est igar las SA según
los días de la sem ana, se encont r ó que acont ecier on
t odos los días con excepción del sábado, día en que
fuer on m ínim as o no se t uv o ningún incident e.
En c u a n t o a l a d i s t r i b u c i ó n d e l o s
profesionales por pacient e, según las SA, se const at ó
que est os accident es ocur r ier on cuando la pr opr ción
pacient e/ t r abaj ador fue de 1 : 2 en la UCI , 3 : 1 en la
USI y 4: 1 en el SH
Tabla 3 – Tasas par a las sit u acion es adv er sas. São
Paulo, 2 0 0 6
Seg ú n los d at os d e la Tab la 3 , se ob ser v a
que las t asas de SA fuer on m ay or es par a las sondas
nasogást r icas, pr incipalm ent e en la USI .
DI SCUSI ÓN
Los r esult ados con r elación a la edad, sexo y
m ot iv os d e la h osp it alización en est e est u d io, son
sim ilar es a in v est igacion es qu e en focan las SA, con
r e l a c i ó n a l p r e d o m i n i o d e l s e x o m a s c u l i n o
( 56,3% )( 11,14), edad m ayor de 61 a ñ o s ( 7 7 , 7 % ) y
h ospit alizacion es debidas a alt er acion es del sist em a
c a r d i o v a s c u l a r ( 3 7 , % ) , s e g u i d a s d e l s i s t e m a
r espir at or io ( 23,3% )( 11- 12,14).
Cu a n t o a s u n a t u r a l e z a s e v e r i f i c ó q u e
pr edom inar on los ev ent os r elacionados con la sonda
n a s o g á s t r i c a ( 1 3 2 - 5 7 , 6 % ) , s i e n d o s i m i l a r a l o s
r e su l t a d o s d e o t r o s e st u d i o s so b r e SA e n UCI y
Ser v i ci o s d e Ho sp i t al i zaci ó n , m o st r an d o q u e d eb e
exist ir una m ayor dem anda de at ención por par t e del
eq u ip o d e en f er m er ía, q u ien es m an ip u lan y cu id ar
est e t ipo de m at er iales( 12- 13).
Se e n co n t r a r o n t a m b i é n p a r t i cu l a r i d a d e s
i n t e r e s a n t e c o n r e l a c i ó n a l t i p o y l u g a r d e l o s
a c c i d e n t e s c o n s o n d a n a s o g a s t r i c a s , l a s c u a l e s
m er ecen ser d iscu t id as. Se ob ser v ó q u e, la salid a
a cci d e n t a l d e l a so n d a se co n st i t u y e e n l a m á s
fr ecuent e, UCI ( 538% ) y USI ( 54, 20% ) , suponiendo
q u e la g r av ed ad d e est os p acien t es d em an d an n o
solo un núm er o elev ado de m at er iales, sino t am bién
t r a t a m i e n t o a d e c u a d o p o r p a r t e d e l e q u i p o d e
en fer m er ía, lo qu e pr ov oca que sean una fuen t e de
r iesgo par a est e t ipo de accident es.
Post er ior es a los SA con sonda nasogást r ica,
pr edom inar on las caídas ( 38- 16,6% ) y los er r or es en
la m edicación ( 34- 14,8% ) par a los SH y UCI . Est udios
e n f o ca n d o e st a t e m á t i ca p r e se n t a r o n r e su l t a d o s
sim ilar es( 12- 13).
Con r esp ect o a la caíd a, m ás f r ecu en t e en
los SH, fue posiblem ent e debida a que los pacient es
se encuent r an sin v igilancia const ant e, lev ant ándose
sin ay u d a p ar a at en d er a su s n ecesid ad es b ásicas.
Co n s i d e r a n d o l a s s e r i a s c o m p l i c a c i o n e s q u e l a s
caídas, pueden pr ov ocar física y em ocionalm ent e en
l o s p a c i e n t e s , a d e m á s d e l a s c o n s e c u e n c i a s
econ óm icas par a la in st it u ción , est a es con sider ada
c o m o u n i n d i c a d o r d e r e s u l t a d o q u e c o n t r i b u y e
ex pr esiv am ent e en el nuev o enfoque par a la calidad
y segur idad de la asist encia br indada al pacient e.
Co n r esp ect o a l o s t i p o s d e er r o r es en l a
m ed icación , est u d ios señ alan d iv er sos r esu lt ad os y
gr an v ar iedad de er r or es, m ost r ando la com plej idad
inher ent e a est a act iv idad( 11,14- 15).
La m a y o r f r e c u e n c i a d e e r r o r e s e n l a
m edicación en la UCI , pu ede f u n dam en t ar se por la
c o m p l e j i d a d e n l a t e r a p i a m e d i c a m e n t o s a y l a
gr av edad de los pacient es, por lo cual el pr ofesional
de enfer m er ía debe br indar el m áxim o de su at ención
a s r e v d A n ó i c a u t i
S UCI(%) SEMI(%) SH(%)
a c i r t s á g o s a n a d n o
S 2,31 3,94 1,09
l a r t n e c o s o n e v r e t é t a
C 0,29 0,18 0,22
t s o e u q a r t / t o d n e o b u
T 0,28 -
-n ó i c a c i d e m e d s o r r
E 0,25 0,28 0,08
s a d í a
C 0,05 0,03 0,24
La s i n t e r v e n c i o n e s r e a l i z a d a s p o r l o s
e n f e r m e r o s p o s t e r i o r a l o s u c e d i d o , f u e r o n l a
r ecolocación d e la son d a n asog ást r ica ( 8 3 , 3 % ) , la
i n f o r m a ci ó n d e l a s ca íd a s a l m é d i co ( 5 5 , 2 6 % ) e
i n f o r m a c i ó n a l m é d i c o e n c u a n t o a e r r o r e s d e
m e d i c a c i ó n ( 4 7 , 6 % ) . Lo c u a l s u g i e r e a l g u n a s
r ecom endaciones. Conociendo los r iesgos y las ser ias
consecuencias que la adm inist ración de m edicam ent os
o caídas pu eden pr ov ocar, los en f er m er os in f or m an
r ápidam en t e al m édico, con la fin alidad de pr ev en ir
m ay or es d añ os en el p acien t e. Par a el caso d e la
salida accident al de la sonda nasogást r ica, est a puede
ser r em ediada por la r ecolocación de la m ism a.
Con la cr eación de una cult ur a de segur idad
que inv olucr a el enfoque de segur idad y calidad en
la asist encia al pacient e, se perm it e que el equipo se
sient a m ás seguro, al inform ar lo ocurrido en caso de
est os acciden t es.
Co n r e l a c i ó n a l a d i s t r i b u c i ó n d e l o s
p r o f e s i o n a l e s p o r p a c i e n t e , e s t a s s i t u a c i o n e s
apar ecier on con m ay or fr ecuencia, cuando ex ist ió en
la UCI u n t r ab aj ad or p ar a cad a d os p acien t es. En
est e sen t i d o , cab e su p o n er q u e l a d i st r i b u ci ó n d e
per sonal debe ser est ablecida por la gr av edad y por
la car ga del t r abaj o de enfer m er ía, y no solo por la
can t idad, adem ás de la v alor izada ex celen cia en la
pr áct ica del en f er m er o.
En sín t esi s, l o s i n d i ca d o r es d e r esu l t a d o s
co m o l a s si t u a ci o n es a d v er sa s, so n h er r a m i en t a s
f u n d am en t ales d e calid ad , p or in d icar asp ect os d el
cuidado que pueden ser m ej or ados, a t r av és de una
asist en cia lib r e d e r iesg os y f allas y, p or lo t an t o,
m ás seg u r as
CONCLUSI ONES
De un t ot al de 229 SA ocur r idos en m ar zo a
j ulio del 2006:
- H u b o p r e d o m i n a n c i a p a r a l o s c a s o s c o n SG/ E
( 5 7 , 6 % ) , caíd as ( 1 6 , 5 % ) y er r or es d e m ed icación
( 1 4 , 8 % ) .
- Las int ervenciones de enferm ería en casos de errores
d e m e d i ca ci ó n y ca íd a s f u e r o n l a i n f o r m a ci ó n a l
m édico ( 47,0 y 76,4% ) .
- En los casos de SA con SG/ E, est a fue subsana por
la colocación de la sonda ( 83,33% ) .
- Est os acciden t es su cedier on con m ay or fr ecu en cia
d u r an t e l o s j u ev es ( 2 4 , 8 9 % ) , m ar t es ( 1 9 , 2 1 % ) y
m iér coles ( 1 6 , 5 9 % ) ;
- La r elación pr opor cional t r abaj ador / pacient e fue de
1: 2 ( UCI ) , 1: 3( SEMI ) e 1: 4 ( SH) dur ant e las SA.
- La m ay or t asa par a SA est u v o r elacion ada con la
SG/ E en los t r es ser v icios.
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