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Qualidade total e administração hospitalar:
explorando disjunções conceituais
Total quality m anagem ent and hospital
adm inistration: exploring conceptual disjunctions
1 Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, Fiocruz. Rua José Carvalheira 35/701, Tamarineira, 52051-060, Recife PE. gurgel@cpqam.fiocruz.br 2 Escola de Administração Pública e de Empresas da Fundação Getúlio Vargas do Rio de Janeiro. Programa de Pós-graduação em Administração das Universidades Federais de Pernambuco e Rio Grande do Sul.
Garibaldi Dantas Gurgel Júnior 1
Marcelo Milano Falcão Vieira 2
Abstract In this paper we discuss total
qual-ity m anagem ent ( TQM ) and its applicabilqual-ity to hospital adm inistration. We approach the subject by its historical context pointing out to the consequences of TQM im plem entation in organizations. A num ber of factors involving the process of TQM im plem entation are dis-cussed for their potential to lead organizations to success or failure. Such a discussion allows the developm ent of a critical point of view on the subject aim ing at enhancing m anagerial aspects of hospital adm inistration.
Ke y wo rd s Hospital adm inist ration, Total
quality m anagem ent, Accreditation of health organizations
Resu m o Neste artigo discute-se o
gerencia-m ento da qualidade total e sua aplicabilidade na administração hospitalar, abordando o mo-vimento da qualidade no contexto histórico e as conseqüências da im plem entação destes pro-gram as para as organizações. Identificam -se, com base nas características historico-estrutu-rais das organizações hospitalares e dos con-ceitos e técnicas dos program as de qualidade total, elementos que podem contribuir para seu sucesso ou fracasso, com o form a de desenvol-ver um a visão crítica e delim itar m elhor o al-cance dos program as no increm ento gerencial destas organizações.
Palav ras- ch ave Adm inistração hospitalar,
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A qualidade nos serviços de saúde
Observa-se nas últimas décadas, em vários paí-ses, uma mobilização em torno da aplicação de programas de qualidade nas organizações hos-pitalares, com o objetivo de in crem en tar seu geren ciam en to e m elhorar a eficiên cia destes ser viços (Cam acho, 1998). Dentro deste con-texto, desenvolve-se no Brasil, já há alguns anos, in strum en tos oficiais de avaliação da perfor-mance das organizações hospitalares do Siste-ma Único de Saúde, utilizando-se um conjunto de critérios que os hospitais devem preencher, a partir de padrões preestabelecidos, tendo por base a aplicação de conceitos e técnicas da qua-lidade total (Quin to Neto, 2000). Fen ôm en o sem elhan te pode ser obser vado n os hospitais da rede privada suplementar, que fazem uso de certificações proferidas por organizações ava-liadoras de reconhecim ento internacional co-mo diferencial de mercado, deco-monstrando uma crescente preocupação com a qualidade.
Atualm en te, a adoção dos program as de qualidade no setor saúde está fortemente rela-cionada ao crescimento dos custos da assistên-cia hospitalar, quando comparados ao gasto to-tal em saúde. Nos últimos anos a agenda mun-dial de reform a do setor saúde adota um con-junto de ações com o objetivo de reduzir os cus-tos da assistência à saúde dentro de uma políti-ca de atenção adm inistrada. Neste sentido, os governos de vários países estimularam, dentre outras medidas, a concorrência entre os hospi-tais; passaram a limitar o pagamento total das faturas, a encorajar um melhor gerenciamento das organ izações de saúde através de progra-m as de qualidade, a liprogra-m itar procediprogra-m en tos e acesso a subgrupos populacionais mais suscep-tíveis, e, por fim , a desviar alguns custos para os usuários (Costa, 1996).
Entretanto, existem nas organizações hos-pitalares algum as especificidades de natureza econ ôm ica (Cam pos, 1998) e organ izacion al (Foucault, 1981; Azevedo, 1993; Nogueira, 1994; Mintzberg, 1995) que podem se colocar como possíveis obstáculos à in trodução de progra-m as de qualidade. É sobre estas questões que este artigo procura se aprofundar, pontuando inicialmente algumas dessas características pa-ra demonstpa-rar as dificuldades na implementa-ção destes programas nas organizações presta-doras de assistência à saúde:
a) as leis de mercado não se aplicam bem ao setor em face das necessidades humanas e prio-ridades n ão-m ercan tis, que se im põem in
de-pendentemente dos custos de produção, valor de mercado e preços praticados;
b) a concorrência não é um elemento forte n o am bien te destas organ izações, pois este é um segmento cronicamente carente em alguns países;
c) a variabilidade da assistência demandada é enorme e cada paciente se comporta subjeti-vam ente de m aneira diferente, o que dificulta uma rígida padronização do processo de traba-lho em saúde e a racion alização da ofer ta de serviços;
d) n ão há sim etria de in form ação n este mercado, pois os clientes são geralmente leigos e não têm capacidade de julgar seu tratamento, nem suas necessidades, o que dificulta o exercí-cio das suas opções de consumo;
e) o consumo do serviço é imediato à produção e, por tan to, n ão há tem po para o con -trole prévio da qualidade, n em estoque para inspeção final;
g) a produção do ser viço é executada por um a grande variedade de profissionais de di-versos níveis de escolaridade e form ação, com interesses corporativos distintos;
h) a categoria médica apresenta forte resis-tência aos programas por sentir-se fiscalizada e tolhida na conduta clínica dos pacientes ante o controle externo;
Por outro lado, há fortes argumentos utili-zados para a adoção de programas de qualida-de total na administração hospitalar, pois não é suficiente reunir o m elhor corpo clínico para que a organização preste assistência de quali-dade, já que esta depen de de um con jun to de outros fatores com uns às organizações de vá-rios setores (Nogueira 1999).
desenvolvido pelos autores da qualidade, alia-do ao instrumental da epidemiologia de servi-ços de saúde, utilizada na rotina da administra-ção hospitalar, se con stitui num a im por tan te ferramenta de gestão, podendo contribuir sig-nificativamente para melhoria da qualidade da assistência (Donabedian apud Malik, 1998).
De acordo com Berwick (1994), o Progra-ma de Demonstração Nacional de Melhoria da Qualidade de Ser viços de Saúde, experiên cia realizada nos EUA, surpreendeu pela adesão e pelos resultados alcançados em termos de trei-namento de pessoal, na busca da satisfação da clientela, que passou a ser ouvida com base em pesquisas de opinião realizadas; na capacitação gerencial para definir e resolver problemas; no alcan ce de m etas estabelecidas; e, sobretudo, pela possibilidade de ser um cam in ho viável para mudança intra-organizacional necessária ao setor. Para seus responsáveis, os princípios básicos da qualidade total poderiam ser aplica-dos com êxito n a adm in istração hospitalar, mesmo considerando-se suas especificidades.
No Brasil gasta-se, historicam en te, pouco mais de 80 dólares per capita com saúde
anual-mente e com desperdício significativo de recur-sos (Medici, 1995). Este fato, aliado à crise de gestão do setor saúde no Brasil, que se expressa pela precariedade da assistência hospitalar (Me-zomo, 1994), tem justificado o esforço para im-plan tação de program as de qualidade, com o objetivo de aten der ao apelo da prom oção da m elhoria dos ser viços prestados e redução de desperdícios. Assim , trabalham em con jun to instituições públicas e privadas para a elabora-ção de instrumentos de avaliaelabora-ção a partir da ex-periência acumulada em outros países (Schie-sari, 1999). A institucionalização do processo de acreditação hospitalar no Brasil com a apli-cação sistemática dos manuais de acreditação é a expressão concreta deste esforço. Neste senti-do, a evolução e adequação destes program as ao setor saúde apontam para o mesmo proces-so histórico vivenciado em outros setores já há alguns anos, como passamos a observar.
O movimento da qualidade ao longo da história
A qualidade como objeto de atenção gerencial pode ser iden tificada desde os prim órdios da atividade manufatureira, ainda no período em que predominava a produção em caráter arte-sanal. A observação por parte dos m
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tesãos aos apren dizes era o prin cipal in stru-mento de controle da qualidade, cujo objetivo era evitar falhas no processo de manufatura.
No início do século 20, com a evolução das organizações manufatureiras para indústria e a produção em larga escala, houve enormes mu-danças nos processos de trabalho, e elevação da produtividade, a partir da aplicação dos estu-dos de Henry Ford, que culminaram na clássi-ca divisão do trabalho em tempos e movimen-tos. O uso intenso de máquinas para auxiliar a produção em massa e a forte preocupação com a uniformidade dos produtos deram origem à atividade de inspeção, posteriormente organi-zada sob forma de departamento no interior das fábricas. Sua responsabilidade consistia em ins-pecionar o produto final e separar os defeituosos, para evitar que sua com ercialização com -prometesse o nome da empresa no mercado.
Pode-se caracterizar este período com o a prim eira fase do m ovim ento da qualidade e o início da atividade voltada para este objetivo de forma científica e sistematizada, utilizando-se para isso, m edidas e gabaritos com m odelos padrão (Garvin, 1992). Esta forma de trabalho foi desenvolvida, sobretudo, na indústria béli-ca. A administração científica introduzida por Taylor e a criação de postos de inspetores de fá-brica consolidam esta etapa nos anos 20 do sé-culo passado.
A evolução da atividade de inspeção trouxe no seu bojo a form ação de Departam entos de En gen haria de Produção que se utilizam do instrum ental estatístico voltado para a m edi-ção e o con trole da qualidade. O con trole de qualidade do produto final foi a etapa seguinte neste processo, cujo caráter científico foi dado por W. Shewhar t, através da obra Econom ic control of quality of manufactured product,
pu-blicado em 1931 (Garvin, 1992). Este autor era responsável pelo grupo de pesquisas da Bell Te-lefhones Laboratories, envolvido com a quali-dade dos novos e complexos sistemas de comu-n icação que estavam secomu-n do im placomu-n tados comu-n os Estados Unidos.
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co por amostragem, com a criação de técnicas de limites de variação aceitável durante todo o pro-cesso fabril e não apenas no final da produção.
A in fluên cia da Segun da Guerra Mun dial elevou a exigência de qualidade e confiabilida-de nos armamentos e a necessidaconfiabilida-de confiabilida-de volume maior de produtos. Este fato teve como conse-qüência direta a dim inuição do tem po dispo-nível para a inspeção final. Dessa forma, o uso do controle estatístico do processo por am os-tragem passou a predom in ar, perm itin do ga-nho de produtividade e qualidade na indústria. Nos anos 40, o controle de qualidade estava con-solidado com o um a disciplina acadêm ica nos cursos de en gen haria, o que estabeleceu um a nova etapa do processo.
Nos anos 50 e 60 houve uma grande evolu-ção no gerenciam ento das em presas, sobretu-do, no Japão, motivadas pela necessidade de re-con strução da ere-con om ia n ipôn ica após a Se-gunda Grande Guerra. Nessa época, desenvol-veram-se quatro elementos básicos no proces-so de evolução da qualidade: a Quantificação dos Custos da Qualidade, o Controle Total da Qualidade, a Engenharia da Confiabilidade e o Program a de Zero Defeito. In icia-se, assim , a Era da Garan tia da Qualidade, cujo objetivo era prevenir os problemas, porém usando mais do que técnicas estatísticas para esta finalidade. Dessa forma, E. Deming, J. M. Juran e Armand Feigen baun em preen deram gran des esforços no exercício de práticas gerenciais voltadas pa-ra a qualidade nas organizações japonesas, fun-dam entadas em teorias desenvolvidas nas dé-cadas anteriores (Wood, 1994). Nesse período foram sistematizadas abordagens para solução de problemas organizacionais tornando-se co-nhecidas como o PDCA (Plan, Do, Check, Ac-tion) ou Ciclo de Deming.
A Quantificação dos Custos da Qualidade foi primeiramente apresentada em 1951, por J. Juran, em seu livro Quality control handbook.
Ele abordava a questão dos custos da não-qua-lidade, enfatizando o quanto a organização per-dia em função de defeitos na produção, repre-sentada pelo sobretrabalho e retrabalho, e na in-satisfação dos clientes com os produtos de bai-xa qualidade. Juran considerava que os custos evitáveis eram o m apa da m ina das em presas, pois poderiam impedir prejuízos financeiros e m elhorar a com petitividade da em presa n o mercado (Garvin, 1992).
Em 1956, Armand Feigenbaum propôs um con ceito m ais avan çado, o Con trole Total da Qualidade, partindo da prem issa que a
quali-dade do produto é objeto de todos na organi-zação, desde a concepção, passando pela fabri-cação, até a chegada dos produtos às mãos dos clientes. Portanto, na sua visão a qualidade não é um trabalho isolado do Depar tam en to de Controle, é na verdade objetivo de toda organi-zação, da alta gerência aos setores operacionais. A qualidade passou a ser então uma questão de sobrevivência no mercado concorrencial e um objetivo de n íveis geren ciais m ais elevados, a par tir do in ício da cadeia produtiva, perpas-sando desde a concepção do projeto da organi-zação até seus produtos.
A par tir desse con ceito, foram criadas as equipes interfuncionais, com o objetivo de dis-cutir os processos de padronização dos produ-tos, que se iniciavam na formulação do projeto, n a escolha de bon s forn ecedores, n o con trole da produção e na satisfação dos clientes, inclu-sive no período da pós-venda, m antendo-se o controle estatístico por am ostragem , m as não se limitando a ele.
Um outro com ponente im portante desen-volvido, pelos mesmos autores, com forte cren-ça na probabilidade e na estatística foi a Enge-nharia de Confiabilidade, cujo objetivo era ga-ran tir a durabilidade e a fun cion alidade dos produtos ao longo do tempo. Estas idéias tive-ram forte influência da indústria aeroespacial que permitiu expandir a garantia dos produtos tornandose um im portante diferencial com -petitivo.
A outra idéia desenvolvida nesse período, o Programa de Zero Defeito, tinha como objeti-vo realizar, de um a só vez, a fabricação de um produto sem defeitos, evitando-se a necessida-de necessida-de refazê-lo. Este conceito exigia muita aten-ção no processo fabril e motivaaten-ção dos que es-tavam envolvidos na sua realização. Este quar-to e último componente da era da Garantia da Qualidade determinou novos rumos ao movi-mento, quando se passou a considerar aspectos comportamentais no gerenciamento das orga-nizações, pois o instrumental desenvolvido até então não prevenia, nem resolvia os problemas que originavam a má qualidade, não encontra-va os obstáculos ao fluxo de trabalho – o retra-balho e o sobretraretra-balho – e nem suas repercus-sões na performance da empresa. Era, portan-to, um processo ainda ineficiente e ineficaz.
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tes, amparados pela criação de leis e códigos de defesa do consumidor, e, sobretudo, a necessi-dade de as empresas produzirem mais e melhor com custos m enores ao m esm o tem po deram um a nova am plitude aos program as de quali-dade. Com o aum ento da com petitividade e o nivelamento tecnológico, a busca da qualidade passou a ser um diferencial importante para as empresas.
A aplicação dos program as de qualidade deu origem às certificações ISO, que incorpo-ram rigorosos parâmetros de avaliação da per-formance organizacional e vinculam, de acor-do com a classificação da organização avaliada, a possibilidade de auferir maior volume de re-cursos e expansão de mercado.
Na sua abordagem gerencial contem porâ-nea, a Gestão Estratégica da Qualidade envolve o uso de técnicas com portam entais, a utiliza-ção do conceito de clientes internos e externos, cuja satisfação é o objetivo maior, a quebra da dicotomia entre o fazer e o pensar típico da ad-m inistração taylorista, a forad-m ação de equipes que pensam e executam os projetos, e a ênfase nos processos e fluxos de trabalho, a partir da estruturação organizacional adequada.
A qualidade passou a ser um objetivo per-seguido pela cúpula estratégica das organiza-ções, tornando-se objeto de interesse das gran-des corporações nos dias atuais, tanto no setor fabril como no setor de serviços. Apesar de di-vergências, o prêmio Baldrige é considerado o Nobel da qualidade das empresas, que concor-rem anualm en te, haven do um a for te correla-ção entre as que alcançam os primeiros lugares e um a posição favorável no m ercado ( Wisner & Eakins,1997).
Na atualidade, a qualidade é encarada co-m o uco-m conjunto de atributos essenciais à so-brevivência das organizações num mercado al-tamente competitivo, objeto da gerência estra-tégica, líder do processo, que envolve planeja-m ento estratégico, estabeleciplaneja-m ento de objeti-vos e mobilização de toda organização. É o clí-m ax de uclí-m a ten dên cia que teve in ício n o co-meço do século 20 (Garvin, 1992), e que envol-ve, tam bém na atualidade, a responsabilidade social das empresas com o seu ambiente exter-no, potencializando seu uso em vários setores da econom ia e m ais notadam ente no setor de serviços.
A organização hospitalar e suas singularidades
O hospital com as características obser vadas nos dias atuais é algo muito recente. Uma orga-nização com o instrum ento de intervenção te-rapêutica com o objetivo de alcançar a cura de doen tes é um a inven ção relativam en te n ova. Segundo Foucault (1981), os primeiros hospi-tais datam do final do século 18. É nesse perío-do que a Academia de Ciências da França bus-ca uma padronização para os hospitais existen-tes, a partir de uma série de viagens de pesqui-sa, cujo objetivo era estudar aspectos físicos e fun cion ais para tran sform ar os depósitos de doentes da época em instituições que buscas-sem a assistência à saúde, um local de prática médica. Antes do século 18, os hospitais serviam para separar os enfermos da sociedade, para es-perar a m or te, n ão haven do quase n en hum a intervenção sobre a doença ou o doente.
A form ação m édica, que não incluía ativi-dade hospitalar, passou, após essa fase, a ser uma atividade rotineira, com visita e evolução hospitalar dos pacientes realizadas por m édi-cos, cujo trabalho era obser var o com por ta-mento dos doentes e tentar auxiliar a natureza no processo de cura.
As guerras levaram à n ecessidade da cria-ção de hospitais m ilitares, abundantes na Eu-ropa em séculos passados. Sua disciplina foi in-corporada por estas instituições e influenciou o funcionamento hospitalar tal como conhece-mos hoje, com fichamento dos pacientes, iden-tificação por leitos e a separação por doenças. Assim, o hospital passa a ser um campo domental normatizado, além de um espaço de cu-ra (Foucault, 1981).
Atualmente a organização hospitalar é uma das mais complexas, não apenas pela nobreza e am plitude da sua m issão, m as, sobretudo, por apresen tar um a equipe m ultidisciplin ar com elevado grau de autonomia, para dar assistên-cia à saúde em caráter preven tivo, curativo e realibilitador a pacientes em regim e de inter-n ação, ointer-n de se utiliza tecinter-n ologia de pointer-n ta de rotina e crescentem ente. E se constitui, ainda, num espaço de prática de en sin o-apren diza-gem e produção científica (Azevedo, 1993).
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padronização de habilidades realizadas por ór-gãos fiscalizadores externos das diversas cate-gorias profissionais. Isto lhe confere autonomia e in depen dên cia da gerên cia estratégica, pois suas habilidades profissionais são definidas fo-ra da organização em cursos profissionalizan-tes, ou seja, o estado da arte é um atributo das próprias corporações que desenvolvem seu tra-balho n o hospital. Tal con dição en fraquece a vin culação com a organ ização e con fere difi-culdades adicion ais com o alta resistên cia às mudanças.
As organ izações hospitalares, públicas ou privadas, estão inseridas num am biente com plexo e sin gular que as con dicion a a um fun -cion am en to in adequado dian te da lógica da acum ulação lucrativa dos m ercados. Pois, in-depen den tem en te de sua n atureza, am bas as condições estão subordinadas a princípios éti-cos e legais que normatizam o setor saúde e às políticas governamentais, que colocam os hos-pitais frente a uma diversidade de interesses di-vergentes a contemplar.
Segun do Nogueira (1994), eviden ciam -se os interesses dos usuários, que dem andam as-sistência das mais variadas formas; os interes-ses dos trabalhadores da saúde, que buscam seu sustento e boas condições de trabalho; os inte-resses dos acionistas em se tratando de hospital privado, que objetiva o lucro; os interesses da rede de fabrican tes e distribuidores de in su-m os, das esu-m presas seguradoras e plan os de saúde, que estabelecem uma relação comercial com o hospital; e, finalmente, os interesses dos poderes formalmente constituídos na gerência hospitalar e no governo, que têm nos objetivos técnicos e no alcance de m etas program áticas da política de saúde o seu foco.
No setor hospitalar observa-se uma grande resistência aos programas de qualidade em fun-ção dos m édicos, que historicam ente detêm o poder dentro destas organizações e não vêem com bons olhos a idéia de contenção de custos, nem uma avaliação do seu trabalho numa pers-pectiva de m edir a qualidade, por se sentirem fiscalizados e terem medo de perder sua auto-nom ia na condução clínica dos pacientes. H á também o fator financeiro, que não atrai a par-ticipação da categoria médica nestes processos. Remunerados, em sua maioria, pela produção de serviços, os médicos não desejam desperdi-çar o horário de trabalho com programas dessa natureza (Berwick, 1994). Além disso, a forma-ção m édica ainda é fundam entada no m odelo flexneriano, que dá ênfase à clínica em sua
di-mensão biológica e no qual os aspectos socio-lógicos, políticos e administrativos ficam rele-gados ao segun do plan o. Estas questões são pouco obser vadas n os currículos das escolas m édicas, por isso há obstáculos à adesão dos médicos aos programas de qualidade, por defi-ciência e limitação na sua formação (OMS/OPS, 1994).
Elementos para crítica construtiva aos programas de qualidade aplicados ao setor saúde
As idéias sobre a qualidade vêm ao longo de ge-rações in corporan do n ovos elem en tos com a evolução das organizações e da sociedade. En-tretan to, a im plem en tação de program as de Qualidade Total tem apresentado algumas difi-culdades e gran des fracassos, m esm o sen do considerado por alguns teóricos um conjunto de técnicas universais, aplicáveis a qualquer ti-po de organização.
Em face desta realidade, e fazendo uma lei-tura deste fenôm eno sob a ótica da sociologia das organizações, é possível enxergar de forma mais apropriada as razões pelas quais isto acon-tece.
Quatro dimensões devem ser introduzidas nesta análise. A prim eira diz respeito à noção de antropofagia (Wood Jr. & Caldas, 1999), ou seja, a sim ples transposição de pacotes geren-ciais criados em um a realidade sociocultural específica para outra com grande possibilidade de gerar problemas de conflito entre os pressu-postos básicos da técnica e os valores centrais da sociedade em que se encontra a organização que irá adotar tal técnica. A procura de respos-tas pronrespos-tas e soluções rápidas não permite uma análise mais detalhada no sentido da descons-trução da técnica para que se identifique seus pressupostos e os compare com os valores bási-cos da cultura local, identificando, assim, possíveis adequações ao m odelo que se quer im -plementar.
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importância dessa dimensão, mas apenas regis-trar que uma análise desse tipo deve estar sem-pre vinculada a uma análise da natureza da or-ganização. Assim , as organizações públicas de forma geral e os hospitais, mais especificamen-te, devem subordinar o conceito de eficiência a critérios superiores de eficácia, efetividade e re-levância, também indicadores do desempenho organizacional, incluídos nos Nove Pilares da Qualidade de Don abedian (Nogueira,1994). Uma organização pública que trata diretamen-te com a vida das pessoas não pode ser dirigida pela lógica da acumulação lucrativa, sob pena de pôr em cheque a própria razão de sua exis-tência. A eficiência é uma dimensão importan-te da vida das organizações, mas não é a única e, em algum as circunstâncias, nem a m ais im -portante (Penteado, 1991; Sander, 1981).
A terceira e possível explicação para os fra-cassos dos program as de qualidade está em gran de par te relacion ado com a falta de pro-fundidade da análise organizacional na sua im-plementação. A visão da qualidade limitada aos seus aspectos instrumentais não permite enxer-gar com clareza a complexidade das organiza-ções. Assim , as coalizões de poder in tern o, os objetivos organizacionais operativos e a cultu-ra institucional são elementos importantes que precisam ser considerados antes da sua imple-mentação. A adoção de programas de qualida-de a partir da aplicação qualida-de manuais resumidos de avaliação de critérios de excelência, aliados a sim ples defin ição de m etas m obilizadoras e elaboração de planos de melhoria, sem uma vi-são mais ampla e profunda do ambiente orga-nizacional, tem conferido insucesso freqüente a inúmeras experiências, sobretudo quando se tem um a perspectiva de resultados n o cur to prazo (Misoczky e Vieira, 2001; Vieira et al.,
2001; Bouckaert, 1995; Rago, 1994).
Uma quarta dimensão, a percepção da qua-lidade e conseqüentemente seu gerenciamento, varia amplamente e implementa-se em função do grupo dominante interno na arena política da organ ização, que o con duz de acordo com seus interesses corporativos, negociando as di-vergências e conflitos de form a a perm itir sua hegem on ia. Os program as de qualidade, por conseguinte, tornam-se prejudicados por pas-sar uma visão homogênea de convivência har-mônica por todos os membros da organização em função de objetivos formais (Vieira & Car-valho, 1999). Os objetivos formais podem não expressar na realidade a missão organizacional, ou seja, o que realmente ela busca. Aquilo que
não está escrito e não é colocado explicitamen-te nos seus estatutos, mas se constitui nos seus objetivos operativos, é, muitas vezes, o que jus-tifica o funcionamento das organizações.
Por outro lado, a satisfação dos clientes, um dos elem entos fundam entais da qualidade to-tal, apresenta alguns problemas, pois sua iden-tificação não é precisa e as relações que se esta-belecem são difusas, n ão se en quadran do n e-cessariamente numa relação comercial do tipo cliente-consumidor. Isto é observado, sobretu-do, em organ izações prestadoras de ser viços tais como os manicômios judiciais, cujo cliente não é necessariamente quem está na organiza-ção (os pacientes), mas a sociedade que se uti-liza do serviço, para não conviver com elemen-tos supostamente nocivos a ela. Esta dificulda-de na idificulda-dentificação do cliente torna embaraço-sa a avaliação de um dos critérios de excelência dos program as de qualidade, e exem plifica a impropriedade da aplicação deste princípio in-distintamente para todas as organizações (Viei-ra, 1997).
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ética que vão m uito além do im ediatism o ge-rencial.
A aplicação de programas de qualidade to-tal desvinculada destes pressupostos pode ser frustrante, na medida em que a sua percepção e operacionalização nas organizações estão sub-metidas a elementos estruturais, como a cultu-ra e a natureza institucional, a lógica do poder interno e a definição dos objetivos operativos. Neste caso, o “sucesso” é algo relativo, em face dos agrupam en tos e coalizões in tern as, cujos objetivos não são necessariam ente os m esm os (Vieira, 1997).
Além desses elementos acrescente-se que o gerenciamento da Qualidade Total tem sua ori-gem na engenharia e entende a organização a par tir de um a abordagem m ecan icista (Mor-gan, 1996). A organização, entretanto, é um fe-nômeno social e as leis da engenharia, no caso analisado neste artigo, ou da biologia, metáfora tam bém utilizada em larga escala para enten-der os fenômenos sociais, não podem ser apli-cadas na íntegra sem um exame mais profundo de suas limitações.
No setor saúde, os programas de qualidade têm forte tendência a enfatizar a avaliação das condições dos hospitais, focalizados na infra-estrutura, nos processos e resultados. Esta pro-posta, apesar de identificar elem entos im por-tantes e im prescindíveis para a qualidade dos serviços, restringe-se ao diagnóstico e posicio-namento das organizações com base em mode-los referenciais. A identificação de problemas é apenas o primeiro passo na busca da qualidade nos ser viços. Os m anuais de qualidade que se lim itam a isto, n ão forn ecem elem en tos para m elhoria n ecessária. Apon tam os problem as, m as não apontam um a m etodologia gerencial para alcançar as soluções.
Os programas de qualidade têm sua matriz na teoria sistêmica clássica que apresenta limi-tações em face da compreensão do jogo de for-ças da arena organizacional e dos conflitos de interesse típicos destas organizações. Para de-senvolver programas de qualidade e processos de mudança sustentáveis com possibilidades de êxito no setor de saúde, a teoria sistêmica é in-suficiente, pela complexidade do setor e os inú-meros trade–off a considerar, sobretudo quanto
à satisfação do cliente em conflito direto com a racionalidade técnica do processo de trabalho em saúde.
Na atualidade, a Gestão Estratégica da qua-lidade propõe uma abordagem sobre as organi-zações que engloba uma multiplicidade de
fa-tores muito difíceis de enquadrar num esque-m a prescritivo siesque-m plificado. H á n ecessidade, portanto, de entender profundam ente a orga-nização. Para isso, é necessária uma abordagem da realidade organizacional que fundamente a ação gerencial a partir de um conjunto am plo de teorias não-circunscritas ao ambiente intra-organizacional. Neste sentido, a evolução des-sas práticas n o setor saúde deve en fatizar as-pectos geren ciais aliados aos processos assis-tenciais (Quinto Neto & Gastal, 1997), funda-mentados na perspectiva do direito a saúde co-mo um bem público, dentro do contexto da ci-dadania.
Estas disjunções teórico-conceituais apre-sen tadas e os problem as m etodológicos dos program as têm levado à aplicação de m edica-ção tópica para problem as organ izacion ais profundos, ou a sim ples m aquiagem de algu-m as inconveniências gerenciais algu-m ais sialgu-m ples, como redução de filas, restringindo-se, muitas vezes, à aplicação de um pequeno conjunto de técn icas (5S, 5W 2H ), in com patíveis com o grande número de variáveis e elementos estru-turais promotores da qualidade que os progra-mas devem a princípio manejar.
Considerações finais
A qualidade total aplicada às organizações hos-pitalares é algo in stigan te, capaz de provocar grandes discussões teóricas e um desafio a sua aplicabilidade prática. Este processo nos coloca diante de vários questionamentos, motivo pelo qual deve continuar a ser exaustivamente estu-dada, com o form a de desenvolver m odelos de gestão m ais adaptados às peculiaridades e es-pecificidades destas organizações, considerando a complexidade do seu ambiente institucional.
Obstáculos importantes podem ser encon-trados nas organizações hospitalares por ques-tões gerais relacionadas aos programas e, prin-cipalmente, em face dos elementos estruturais e das especificidades dessas organizações, já de-lineadas anteriorm ente, que podem inviabili-zar seus resultados quando aplicados de forma superficial.
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ções de saúde, uma importante base para a com-petitividade destas organizações nos próximos anos (Berwick, 1994).
En tretan to, a aplicação de program as de qualidade, sob a ótica da eficiência de m erca-do, tem focalizado apenas aspectos instrumen-tais e an alisa de form a reduzida o am bien te institucional das organizações, sobretudo, no setor público. Ao que parece, as medidas intra-organ izacion ais dos program as de qualidade têm tido baixo im pacto sobre os custos do se-tor saúde, o que determina um alcance limita-do limita-dos programas neste sentilimita-do, quanlimita-do não se
observa o modelo de atenção como um todo. A superação destes problemas no sistema de saú-de exige, sem dúvida, um a abordagem m ais complexa em termos de política de saúde.
No Brasil ainda é cedo para tirarm os con-clusões deste m ovim en to n o setor hospitalar. Um a avaliação em pírica dos seus resultados faz-se necessária, mas certamente os elementos apontados neste artigo ser vem com o referen-cial crítico para evitar o uso indevido do instru-mental da qualidade e para não alimentarmos falsas expectativas.
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