Dinamica de transmissão do HIV entre usuários de drogas injetáveis, na cidade de...

Dinâmica de Transmissão do HIV entre

Usuários de Drogas Injetáveis, na cidade de

Santos, São Paulo, Brasil.

TESE APRESENTADA À FACULDADE DE MEDICINA DA

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE DOUTOR EM MEDICINA

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO:PATOLOGIA

ORIENTADOR:PROF.DR.EDUARDO MASSAD

SÃO PAULO

Esta tese teve o apoio financeiro das seguintes instituições:

FAPESP 92/3419-4 CAPES LIM 01-HC-FMUSP FOGARTY FUNDATION

Ao meu orientador, Dr. Eduardo Massad, professor associado da Disciplina de Informática Médica do Departamento de Patologia da FMUSP, pela oportunidade de participar de um projeto de pesquisa; incentivando, discutindo, concordando, discordando, colaborando dessa maneira para a minha formação pessoal e profissional;

A meus pais Eleazar e Rosa por terem me proporcionado condições de seguir a carreira medica; ensinando-me a ser forte diante das dificuldades que a vida nos apresenta;

Dona Nena, líder comunitária, residente na região do cais do porto de Santos, cuja participação, confiança e determinação, tornou possível o acesso a esta comunidade de usuários de drogas da região;

Dr. Andrew Moss, pesquisador de Epidemiologia da Universidade da California, pela sua assessoria nos trabalhos de campo, orientando o estudo do WHO - Colaborative Study Group;

Dr. Samuel R. Friedman do Instituto Nacional de Desenvolvimento e Pesquisas de Nova Iorque, pelas valorosas contribuições nas análises;

Aos colegas da disciplina de informática, onde desenvolvi este trabalho: o Dr. Renato Accioly por ter me ajudado nos primeiros contatos com a linguagem computacional; os doutores Hyun Mo Yang, Paulo Sérgio Panse Silveira e Silvia Regina Dias Médici Saldiva pelo incentivo pessoal sempre presente e a colaboração oportuna com idéias e sugestões;

da execução dos exames laboratoriais,

Dr. Raymundo Soares de Azevedo Neto, na orientação dos exames laboratoriais mais adequados a serem utilizados neste trabalho, quando da execução do projeto inicial;

Dra. Vera Aparecida dos Santos, pela sua assessoria no capítulo relacionado aos aspéctos imunológicos da AIDS, e aspectos teóricos dos exames laboratoriais efetuados no trabalho;

Dr. Fábio Mesquita, Regina Bueno Carvalho e Giselda Turienzo Lopes pesquisadores do Instituto de Estudo e Pesquisas de AIDS de Santos (IEPAS) e integrantes do WHO - Colaborative Study Group na participação efetiva do trabalho de campo;

Dr. Marcelo Nascimento Burattini, pela sua participação nas discussões teóricas e na análise dos dados de campo,

Prof. Francisco Antônio Bezerra Coutinho, pela participação no desenvolvimento do modelo matemático aplicado,

A Maria Odila de Mattos Fabiani, pelo árduo trabalho de correção gramatical deste trabalho. A necessidade de constantes alterações do texto, principalmente na sua versão final, pode ter criado condições para que partes dele não tenha sido por ela revisados e que, as prováveis falhas gramaticais ocorridas, sejam de minha responsabilidade.

RESUMO... SUMMARY... CONVENÇÕES... INTRODUÇÃO __________________________________________________ 1

Tratamento___________________________________________________ 31 Vacinas _____________________________________________________ 31 3. Infecções com padrão similar de transmissão ________________________________ 33 Retroviroses do homem_______________________________________________ 33 Hepatites ___________________________________________________________ 34 Sífilis ______________________________________________________________ 36 Aspectos sorológicos _________________________________________________ 37 4. As drogas________________________________________________________________ 39 Histórico ___________________________________________________________ 39 Principais drogas psicotrópicas ________________________________________ 40 Tentativas de controle ________________________________________________ 42 O narcotráfico ______________________________________________________ 44 Números do tráfico __________________________________________________ 45 As organizações criminosas ___________________________________________ 45 Estratégias de controle do tráfico_______________________________________ 46 5. Modelos matemáticos e seu uso em epidemiologia ____________________________ 50 Novos conceitos em epidemiologia a partir dos modelos _______________ 57 Abordagem quantitativa ________________________________________ 61 6. Razão de Reprodutibilidade Basal (R₀) _____________________________________ 66 Considerações gerais _________________________________________________ 66 Definição de R₀ para microparasitas_______________________________ 66 Histórico ___________________________________________________________ 67 Métodos de estimação de R₀___________________________________________ 72

OBJETIVOS____________________________________________________ 83

Outras considerações acerca da cidade __________________________________ 89 10. Amostra _______________________________________________________________ 95

Coleta de dados _____________________________________________________ 96 Técnicas laboratoriais utilizadas _______________________________________ 97 Análise matemática e estatística________________________________________ 97 11. Dedução de R₀ para "agulhas" ____________________________________________ 98 Modelos de infecções transmitidas por vetor _____________________________ 98 AIDS em UDIs: quando a agulha pode ser um "vetor" ____________________ 103 Heterogeneidades____________________________________________________ 110

RESULTADOS __________________________________________________ 118 12. Características da amostra________________________________________________ 119

Padrões de injeção de drogas __________________________________________ 120 Comportamento sexual _______________________________________________ 121 Prevalência sorológica ________________________________________________ 122 Análise de fatores de risco_____________________________________________ 126 Análise univariada_____________________________________________ 126 Análise multivariada ___________________________________________ 129 Análise matemática __________________________________________________ 130 Estimando R₀ para uma comunidade de UDIs em Santos ______________ 130

DISCUSSÃO____________________________________________________ 133

Com a finalidade de estudar a soroprevalência do Vírus da

Imunodeficiência Humana, HIV, e infecções com transmissão relacionadas, entrevistamos e colhemos sangue de 197 usuários de drogas injetáveis, UDIs, amostrados através da metodologia de "bola de neve" (snow-balling), da cidade de Santos, São Paulo, Brasil. Nesta cidade a estimativa de UDIs, 10.000 indivíduos, compreende cerca de 2% de sua população. Soroprevalências de HIV, hepatites B e C, sífilis e HTLV (1 ou 2) foram obtidas e comparadas com 197 doadores de sangue pareados por idade e sexo.

As soroprevalências encontradas foram de 62% para HIV, 75% para HCV, 75% para HBV, 34% para sífilis, e 25% para o HTLV (1 e 2) entre os UDIs, comparado com 0%; 2%; 23%; 12% e 1% entre os doadores do banco de sangue, respectivamente. Os fatores de risco para transmissões parenterais nesta comunidade de UDIs são mais importantes que para transmissão sexual, embora a última deva ser considerada quando se planejar estratégias de controle.

Além disso, estimamos a Razão de Reprodutibilidade Basal, R₀, para o HIV entre os UDIs. Usando um modelo clássico para infecções transmitidas por vetores de Macdonald adaptado para "agulhas", o valor de R₀ foi estimado em 28 e

In order to study the seroprevalence of HIV and infections with related transmission patterns, as hepatitis B and C, syphilis and HTLV (1 and 2), we interviewed and bled 197 IDUs, sampled by snow-balling and compared with 197 blood donors matched for age and sex, both groups from the city of Santos, Sao Paulo, Brazil.

Seroprevalences found were 62% for HIV, 75% for HCV, 75% for HBV, 34% for syphilis and 25% for HTLV (1 or 2) among IDUs, which compare with 0.0%, 2%, 23%, 12%, and 1% for blood donors, respectively.

The risk for parenterally transmitted infections in this IDUs community is higher than that for sexually transmitted one. We also estimated the Basic Reproduction Ratio, R₀, for HIV among IDUs. Using a model adapted from the classical Macdonald's model for vector-born infection, the R₀ resulted in 28 and

98, assuming an homogeneous or heterogeneous distribution of infective inoculae, respectively. This estimation was based only on parenteral transmission.

Referências Bibliográficas:

Foram organizadas em ordem alfabética por sobrenome do autor principal, seguidos do ano de publicação, sendo que entre colchetes em posição mais elevada e tamanho menor, aparece o número da referência. Apesar deste último poder ser dispensável, facilita em muito sua localização na lista.

Várias citações seguidas, recebem a ordenação cronológica de publicação e em seguida a ordem alfabética de autor.

Por exemplo: ..."por um único indivíduo em uma população inteiramente suscetível (Macdonald 1952[86]) e a soroprevalência de equilíbrio y* do HIV."

é vinculado à referência abaixo:

86. MACDONALD, G., The analysis of equilibrium in malária.

Por exemplo: ..."R₀ foi inicialmente utilizada em demografia ("net reprodution rate") por Richard Böckh, 1886[15], em Berlin, para calcular..."

é vinculado à referência abaixo:

15. BÖCKH, R.; Statistisches Jahrbuch der Stadt Berlin, Zwölfter

Jahrgang Statistik des Jahres 1884, Berlin, P.Stankiewicz,

p.30-1, 1986. apud DIETZ K, The estimation of the basic reproduction

number for infectious diseases. Stat Meth Med Res, v.2, p.23, 1993.

Principais abreviações

Apesar da Síndrome da imunodeficiência adquirida receber a sigla em todos os países de língua latina de SIDA, iremos nos referir a ela como AIDS, do inglês (Adquired Immunodeficiency Syndrome), por ser no Brasil esta a maneira mais conhecida popularmente, bem como reconhecida nos meios técnicos e de comunicação. Pela mesma razão optamos pela sigla HIV (Human Immunodeficiency Virus) para nos referir ao vírus da imunodeficiência humana e

HTLV 1 e 2 (Human T Cell Limphotropic Virus) para os vírus associados com as leucemias de célula T e com as leucemias de célula pilosa, respectivamente.

Citaremos as siglas mais importantes utilizadas no texto e seus significados, como segue:

UDIs - usuários de drogas injetáveis,

VHB - vírus das hepatites B,

VHC- vírus das hepatites C,

AgHBs - antígeno de superfície do vírus da hepatite B,

anti-HBc - anticorpo do "core" do vírus da hepatite B,

anti-HCV - anticorpo do vírus da hepatite C,

RNs - recém-nascidos,

R₀ - Razão de Reprodutibilidade Basal,

"agulhas"- referindo-se às seringas e agulhas,

sd = desvio padrão,

IC = intervalo de confiaça,

Tese de Doutoramento

1. Motivação

m 1990, um surto de malária foi observado em um grupo de usuários de drogas injetáveis (UDIs), na cidade de Bauru, S.Paulo, Brasil (1993[12]). Este surto foi atribuído ao compartilhamento de seringas e agulhas, uma vez que a doença ocorreu somente entre os UDIs. É verdade que uma pequena quantidade de mosquitos Anopheles albitarsis, vetor de importância secundária na transmissão da malária (1991[21]), foi identificado na região, mas isto não foi suficiente para explicar o número de casos encontrados ou o fato de que somente os UDIs estivessem infectados.

Muitas das chamadas doenças transmitidas aos homens por vetores podem ser, eventualmente, adquiridas através da transfusão de sangue e seus derivados. Ocasionalmente, estas infecções podem acontecer pelo contato com materiais contaminados, e/ou uso de drogas injetáveis (1990[47]). De fato, vários surtos epidêmicos desta natureza têm ocorrido entre os UDIs, relatados na literatura (1990[47]).

A atual pandemia de AIDS é o mais dramático exemplo da importância desta forma de transmissão. Além das infecções ocorridas pelas transfusões de sangue e derivados, muito importantes num passado recente, são os UDIs que hoje aparecem como os principais alvos da transmissão do HIV, pela exposição parenteral por agulhas e/ou outros equipamentos contaminados, usados para injeção.

estes países têm populações de alto risco para a infecção do HIV, tanto do ponto de vista de contrair como de transmitir o vírus. Através destes grupos, o HIV propaga-se pela comunidade em que estão inpropaga-seridos, através das vias de transmissão propaga-sexual e transplacentária, além da via parenteral. (1994[40]).

Nos países em desenvolvimento, a disseminação do vírus pela contaminação pelo uso de drogas injetáveis vem crescendo muito rapidamente (1990[82]_{, 1993}[118]_{, 1993}[135]_{, 1993}[126]_{). No caso específico do Brasil,} acredita-se que a principal causa deste aumento acredita-seja o fato de acredita-ser este uma importante, acredita-se não a mais importante rota do tráfico de cocaína dos países produtores, como Bolívia e Colômbia, para os países consumidores, na Europa e América do Norte ( 1992[99]_).

A estrutura social das comunidades de UDIs promove o compartilhamento de agulhas e seringas, pois a ética de cooperação nos pequenos grupos é aplicada, também, ao uso compartilhado dos equipamentos para injetar drogas. A recusa do compartilhamento, sem uma razão social legítima, poderia provocar um questionamento do grupo sobre o indivíduo, acerca da confiança para outras ações (1992[97]). Além disto, razões como o limitado suprimento de agulhas e seringas, seu alto preço relativo, entre outras, fazem com que o compartilhamento deste equipamento ocorra entre indivíduos que se conhecem, os que pouco se conhecem, e mesmo entre os que são absolutamente desconhecidos, onde o uso da droga é o único elo comum entre eles. Vários fatores de risco têm sido associados com a soropositividade para o HIV em comunidades de UDIs: duração do uso de droga injetável, compartilhamento de agulhas e seringas, número de pessoas que participam do compartilhamento, quantidade de equipamentos disponíveis para injetar drogas, número médio de injeções e residência em área com alta prevalência do HIV (1987[32]).

Tese de Doutoramento

A diferença básica entre o vetor biológico e as "agulhas" é que o vetor é um verdadeiro hospedeiro, isto é, exige uma fase obrigatória do ciclo biológico do parasita para desenvolver-se e reproduzir-se. Diferente do vetor verdadeiro, as "agulhas" são meramente carregadores do agente patogênico (1990[24]). Apesar destas diferenças, os conceitos desenvolvidos para as doenças transmitidas por vetores podem ser usados para a compreensão da dinâmica de transmissão destas doenças, quando adquiridas via transfusão, ou de particular interesse do contexto deste trabalho, via uso de droga injetável.

Este trabalho apresenta um novo uso de antigas idéias e conceitos relacionados com as infecções transmitidas pelo sangue, em particular uma adaptação dos modelos de transmissão da malária, desenvolvida por 1950[85-87] e que foi aplicada para os usuários de drogas injetáveis.

Muitas são as variáveis envolvidas na epidemia da AIDS e de outras doenças, que apresentam o mesmo padrão de transmissão. Neste trabalho, iremos analisar algumas delas, na intenção de localizá-las no contexto mundial e, assim, melhorar a compreensão de sua participação em um fenômeno que apresenta, como produto final, o indivíduo infectado.

Analisaremos inicialmente nos capítulos de 2 a 4, a epidemia da AIDS, onde serão feitas algumas considerações históricas acerca da infecção pelo HIV, de como esta epidemia vem-se comportando desde o seu início e suas repercussões. Serão, também, apresentadas algumas doenças como as retroviroses no homem, hepatites B e C, e sífilis, que apresentam formas de infecção de padrão semelhante ao HIV, tanto na característica parenteral como na sexual. Serão, também, abordados alguns aspectos relacionados com a imunidade, sorologia e as técnicas laboratoriais mais utilizadas.

Nos capítulos 5 e 6 seram analisados alguns aspectos relacionados com as drogas, narcotráfico e sua inserção nesta epidemia.

Nos capítulos 7, 8 e 9 serão analisados o conceito de "Basic Reproduction Ratio", R₀, aplicação dos modelos matemáticos dentro da epidemiologia e desenvolvimento de um modelo original para a estimativa de R₀ entre usuários de drogas injetáveis.

2. AIDS

Histórico

m 1981, foi publicado um trabalho com 5 casos de broncopneumonia por

Pneumocisti carynii em homens, jovens, homossexuais, com hábitos sexuais

promíscuos, em Los Angeles, Califórnia (1981[27]).

A pneumonia causada pelo Pneumocystis carinii, um fungo que acomete geralmente animais, (coelhos, cachorros, gatos, ratos) onde a manifestação é razoavelmente branda. Este tipo especial de infecção pulmonar, eventualmente observada em seres humanos, é bastante grave, atingindo indivíduos que estejam com o sistema imunológico debilitado.

Nas investigações que se seguiram, observou-se uma associação bastante forte entre este tipo de infecção e indivíduos jovens, previamente saudáveis, homossexuais masculinos que passavam, a apresentar manifestações clínicas associadas a infecções oportunistas, com características de um organismo imunodeprimido.

Posteriormente também o sarcoma de Kaposi, um tumor cutâneo raro, passou a ser observado nestes indivíduos. Dessa forma, concluiu-se que as alterações observadas tratavam de manifestações sindrômicas de uma doença que comprometia o sistema imunológico do indivíduo.

Estes foram, então, os primeiros relatos sobre uma nova doença, que na época, não se poderia imaginar que apresentaria um comportamento pandêmico, e que colocaria, sob risco, grande parte da humanidade.

A trajetória das investigações na busca de um agente etiológico para esta síndrome passou por várias fases.

Tese de Doutoramento

A maioria dos indivíduos pertencia ao grupo de homossexuais masculinos, com hábitos sexuais promíscuos, daí surgirem associações que, posteriormente, foram descartadas:

• o efeito de imunodepressão causada por componentes do esperma sobre a mucosa do reto,

• o uso de drogas psicotrópicas e,

• o uso ou a conseqüência de um efeito adverso, de uma droga, derivada do nitrito, denominada de "poppers"1_{. Esta droga era muito utilizada, na}

pratica sexual, preferencialmente, em saunas freqüentadas por homossexuais, pelo seu efeito vasodilatador sobre pênis e mucosa anal, que promovia uma maior estimulação sexual.

Observou-se, no entanto, que a associação com a doença era muito mais importante quando levado em conta o número de relações sexuais do que com o uso da droga. Esta nova doença, pelas suas manifestações epidêmicas iniciais, foi denominada nos Estados Unidos, pelo Center for Disease Control and Prevention

(CDC) de GRID (Gay Related Immuno Deficiency), isto é, uma doença relacionada com o homossexual.

Esta doença, no entanto, só começou a chamar a atenção das autoridades para a sua potencialidade destrutiva, quando surgiram os primeiros casos da síndrome, associados à transfusão de hemoderivados (1982[28]_{). Por estas razões, a} partir deste ano, as evidências apontavam para etiologia viral , apoiadas nos seguintes pontos:

• para ocorrer infecção é necessário: contacto íntimo entre os indivíduos (sexual) ou transfusão com hemoderivados ou com sangue infectado (indivíduos hemofílicos, indivíduos politransfundidos);

• processos de filtração para preparação de hemoderivados não conseguem eliminar os vírus.

Em vista destes novos fatos, em 1984, recebe a denominação de AIDS (Adquired Immunodeficiency Syndrome).

Inicialmente foram pesquisados alguns vírus, como o da hepatite B e o citomegalovírus, pela alta prevalência em grupos com comportamento de risco para AIDS. Porém, o conhecimento prévio mostrou ser pouco provável que tais vírus pudessem apresentar as manifestações clínicas da síndrome.

Estudos de virologia, em veterinária (1975[49]), mostraram uma doença muito semelhante em felinos, causada por um vírus da família Retroviridae FeLV (vírus da leucemia felina). Esta família é bastante ampla e acomete vários animais da escala zoológica. Trata-se de um vírus RNA, que se utiliza de uma enzima, a Transcriptase Reversa, no seu mecanismo de mutiplicação.

Em 1980, no Instituto Nacional de Câncer dos EUA, o grupo chefiado por Robert Gallo, identificou em indivíduos com leucemia de células T, um vírus, que foi responsabilizado pela linfadenopatia humana (1980[117]_{), denominado Human} T Cell Linphotropic Vírus (HTLV posteriormente HTLV 1). A seguir, foi isolado de indivíduos com leucemia celular pilosa ("hairy cell leukemia"), outro vírus de constituição semelhante, porém com sorologia diferente, que se denominou HTLV 2 (1982[72]_{). Esses vírus foram chamados de transformadores por sua} capacidade em induzir tumores através da transformação da célula, sem, no entretanto, destruí-la.

Posteriormente na Universidade de Harvard, associou-se a reação do soro de indivíduos com AIDS a células infectadas com retrovírus humanos, reforçando a hipótese de vínculo causal deste com a AIDS (1983[50]_{). No mesmo ano, o} Instituto Pasteur de Paris, através da equipe chefiada por Luc Montaigner, identificou, utilizando o material proveniente de gânglios linfáticos de indivíduo com quadro clínico de AIDS Related Complex (ARC), um novo retrovírus, que chamaram de LAV (vírus associado à linfadenopatia) (1983[13]). No ano seguinte, nos EUA, comprovou-se o isolamento do retrovírus associado à AIDS, que chamaram HTLV III (1984[54]_).

A identificação e cultura do vírus LAV/HTLV III permitiu a produção e desenvolvimento de reagentes biológicos em ampla escala possibilitando posteriormente, a realização de inquéritos sorológicos, diagnóstico laboratorial específico e o rastreamento em banco de sangue.

Tese de Doutoramento

auxiliadora no mecanismo imunológico. Isso facilitou associar-se a imunodepressão com a infecção (1988[56]_).

Finalmente, em 1986, a Comissão de Taxonomia e Nomenclatura Internacional de Vírus resolveu adotar para esse vírus a denominação HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana (1986[29]).

No mesmo ano, na França, a equipe de Luc Montaigner isolou outro vírus com características semelhantes ao HIV, em indivíduos portadores da síndrome (africanos e portugueses), cuja sorologia não apresentava reatividade ao teste anti-HIV original conhecido. O vírus original passou a ser denominado anti-HIV 1 e o vírus recém descoberto, HIV 2 (1986[35]_).

Ainda com relação a estes vírus, há diversidade quanto à sua origem geográfica, pois considera-se o HIV 1 originário da África Central e o HIV 2 originário da África Ocidental. Do ponto de vista evolutivo, o HIV 2 é mais próximo dos retrovírus dos símios (SIV) do que o HIV 1. Embora a reatividade cruzada seja pequena entre os dois vírus (em média há 45% de semelhança na seqüência gênica), a organização dos genomas segue o mesmo padrão e pode ser descrita conjuntamente (1989[60]_).

Origem da epidemia

Muito se tem especulado a respeito deste tema e várias são as teorias que surgiram, e vêm surgindo, para tentar explicar esta epidemia. Muitas evidências levam para a hipótese de que o vírus proveniente do macaco tenha infectado a espécie humana (1989[60]).

Em certas regiões da África, onde a infecção pelo HIV no homem é bastante freqüênte, existem evidências que poderiam facilitar a transmissão do vírus, por propiciar um maior contato entre o homem e o macaco, são elas:

• macacos são usados como animais domésticos;

• acidentes por mordedura de macacos são bastante freqüentes;

• a carne de macacos é utilizada como alimento;

• rituais envolvendo a injeção de sangue de macacos. 1973 .

*+[75] _{publicou os resultados de um estudo antropológico de práticas} sexuais dos indivíduos moradores na área dos Grandes Lagos (África).

"...para estimular um homem ou uma mulher e induzí-los a uma intensa atividade sexual, o sangue de macacos machos (para os homens) ou de macacas (para as mulheres) era inoculado diretamente no púbis, nas coxas e dorso...."

Talvez mutações virais permitiram que tais virus cruzassem a barreira das espécies, pois mutações virais são usualmente muito "tóxicas" para seus novos hospedeiros (1989[60]_{), isto é, quanto mais primitivo é o vírus, mais agressivo ele} se torna para o hospedeiro. Na evolução das espécies existe um grande esforço para adaptar-se a novas situações: os que melhor se adaptam, sobrevivem; o que se procura atingir é uma simbiose "perfeita", onde ambos permaneçam vivos na interação.

Alguns autores acreditam que, biologicamente, o homem e o macaco são muito diferentes para que possa existir este tipo de transmissão, outros apontam a semelhança de alguns vírus de macaco com o HIV (1987 [107], 1987 [74]).

É muito delicado, porém, apontar locais ou povos que pudessem ter dado origem a uma epidemia desta natureza, devido ao alto grau de discriminação que acompanha qualquer afirmativa deste tipo e que poderia deixar de lado o sentido técnico-científico, para reforçar diferenças sócio-políticas.

Tese de Doutoramento

associada à utilização, inclusive pelas instituições de saúde, de maneira inapropriada, de materiais do tipo agulhas e seringas, entre outros, contaminados (1989[60]).

No entanto, em estudos mais recentes e melhor fundamentados (1989[60]), apontam o continente africano como sendo o local onde provavelmente a epidemia possa ter se iniciado, por várias razões:

• as sorotecas humanas mais antigas da década de 50-60, originadas da África Central, possuiam sorologia positiva para o HIV, em contraste com testes negativos de outras regiões;

• a grande diversidade de retrovírus em primatas africanos;

• estudos clínicos e epidemiológicos demonstram que os primeiros casos de AIDS podem ter ocorrido na África, pois a disseminação da infecção encontra-se em estágio mais avançado na população geral desse continente.

O agente

Retrovírus humanos

São vírus cujo ácido nucleico é o RNA e que utilizam a enzima Transcriptase reversa para fazer a transcrição do ácido nucleico, no sentido inverso do habitual, durante a sua multiplicação dentro da célula infectada ( 1988[66]_).

Os retrovírus constituem uma família enorme de vírus, que causam doenças em animais de todos os níveis da escala biológica. Eram pouco conhecidos em medicina humana.

cruzada é grande entre eles, o que torna possível, por exemplo, o emprego de uma variedade de vírus para o diagnóstico de infecção por HIV ( 1988[66]_).

Características do agente

É um vírus muito frágil quando exposto ao meio ambiente. Porém, quando no interior das células, linfócitos e macrófagos por exemplo, torna-se bastante resistente ( 1988[66]).

O vírus HIV apresenta simetria icosaédrica, medindo de 100 a 200 nm. Apresenta um envelope com uma superfície externa, uma interna e uma porção central, denominada "core" viral (figura 1).

Figura 1. Esquema do HIV2

Envelope viral

Superfície externa:

Na superfície externa dos vírus HIV há espículas de natureza glicoproteica, que fazem saliência na parte externa e penetram no interior da partícula viral. Esta característica da superfície é a responsável pela ligação com o linfócito auxiliador, (T4) no processo imunológico ( 1988[66]).

No HIV 1, a porção externa da espícula é chamada gp 120 e a porção interna da espícula, gp 41. No HIV 2, a porção externa é chamada gp140 e a porção interna, gp36. Esta denominações são apoiadas na sua constituição química

Tese de Doutoramento

e em seus pesos moleculares, por exemplo, a glicoproteína, com peso molecular de 120.000 daltons, é chamada gp120 ( 1988[66]_).

Superfície interna

Apresenta uma estrutura eletrondensa alongada, responsável pela inoculação do material genético viral no interior da célula.

"Core" viral

Na região central do vírus, há uma estrutura cilíndrica com base maior que o ápice, chamada "core". Nela detecta-se, no HIV 1, principalmente a proteína p24 e, no HIV 2, a proteína p26. Outras proteínas estão presentes, algumas estruturais e outras com atividade enzimática ( 1988[66]_).

Há grande distinção entre as glicoproteínas de superfície dos dois vírus, porém as proteínas do "core" têm um certo grau de semelhança e, pode haver reatividade cruzada entre elas (1988[51]_).

Proteínas estruturais são glicoproteínas de superfície, proteínas centrais e aquelas com atividade na replicação viral. Essas proteínas são produzidas em grande quantidade, induzindo o organismo a produzir anticorpos, que passam a ser detectáveis.

Proteínas reguladoras, modulam a expressão das proteínas estruturais, mantendo o vírus sob forma latente, ou induzindo sua maior ou menor expressão. Sua detecção não é uniforme, mas é muito importante por diferenciar o HIV 1 do HIV 2 e auxiliar na compreensão da dinâmica da produção destes anticorpos, ao longo da história natural da doença. Estas proteínas são produzidas em pequena quantidade e, normalmente, não se detectam anticorpos contra elas ( 1988[66]).

Genoma

No genoma, onde se tem a estrutura genética viral, foram descritos genes estruturais e reguladores.

Genes estruturais

POL (polimerase), que codifica a Transcriptase Reversa e as endonucleases, enzimas que fazem a multiplicação do vírus ( 1988[66]_).

Genes reguladores

São os que codificam as proteínas com atividade reguladora da síntese proteica e, portanto, da replicação viral, são eles ( 1988[66]_):

• TAT (fator de transativação) ativa a produção de todas as proteínas virais, tanto as estruturais como as reguladoras. Quando estimulada pelo encontro com um antígeno, causam explosão de replicação viral nos linfócitos T4.

• REV (fator regulador da expressão proteica), quando estimulado, leva o vírus a produzir, seletivamente, componentes estruturais e, na ausência deste estímulo, síntese de proteínas reguladoras.

• NEF (fator de negativação) codifica a proteína que inibe a produção de todas as proteínas virais, tanto as estruturais como as reguladoras. Pode ser o responsável pela manutenção de infecção latente, se no início da infecção houver um acúmulo desta proteína.

• VIF (fator de virulência ou infectividade) codifica uma proteína que é encontrada no citoplasma de células infectadas, no fluido que as envolve e em algumas partículas virais livres. Cepas de HIV, que através de mutações perderam este gene, produzem vírus aparentemente normais, mas que não infectam células eficientemente.

• VPR, com função não determinada.

Tese de Doutoramento

Infecção pelo HIV na espécie humana

Após penetrar no organismo humano, os HIVs devem ligar-se a células que tenham receptores específicos para elas, que são os CD4. Este receptor é uma proteína que está presente em células do Sistema Fagocítico-Mononuclear.

A ligação vírus-célula é essencial para a sobrevivência do vírus e ocorre da seguinte maneira ( 1988[66]_):

1. O vírus liga-se através de suas gp de superfície (receptor viral), ao CD4 da célula (receptor celular);

2. Ocorre fusão dos envelopes viral e celular (o envelope viral é de constituição lipo-proteica semelhante à membrana celular) e o genoma viral (RNA) é internalizado, isto é, alcança o interior da célula.

3. O genoma viral vai ser transcrito em DNA, através da Transcriptase reversa e, a seguir, integrar-se ao genoma celular, podendo ficar latente ou induzir a produção de proteínas virais.

Observações:

• Em situações normais, no momento em que o linfócito T4 é ativado, por exemplo, pela presença de qualquer antígeno estranho, o genoma celular é requisitado para coordenar a produção de proteínas. No caso desta célula estar contaminada pelo HIV, teremos o genoma viral integrado ao celular, podendo ocorrer uma "explosão" de produção de partículas virais. Portanto, a estimulação do Sistema Imune, que deveria resultar numa defesa e oferecer proteção ao indivíduo, no caso dos pacientes infectados pelo vírus HIV, leva à produção de mais vírus.

• Algumas células, como os linfócitos T4, têm muitos receptores CD4 na sua superfície, o que as tornam alvo fácil para os vírus HIV. Nessas células, o vírus penetra, multiplica-se e é liberado.

• Quando o indivíduo infectado apresenta-se assintomático, o número de linfócitos T4 circulantes é pequeno, cerca de 1% do total. No entanto, nos linfonodos observa-se intensa replicação viral durante este período, com progressiva destruição de suas arquiteturas e funções (1995[89]).

Mecanismos pelos quais os HIVs causam imunossupressão

Resposta imune

Normal

Na resposta imune, o antígeno que é fagocitado pelo macrófago é processado por ele, sendo em seguida "apresentado" ao linfócito T4, junto aos antígenos de histocompatibilidade, que o reconhece como estranho. O linfócito T4 é ativado por este contato célula-célula com o macrófago e através de citocinas como a interleucina 1 (IL-1), interleucina 2 (IL-2) liberadas por este (, 1988[120]).

O linfócito T4 vai produzir, a IL-2 e o Interferon gama que ativam o sitema imune celular e IL-4, IL-5 e IL-10 que ativam a imunidade humoral. Porisso, o linfócito T4 é chamado de "regente da orquestra imunológica" (, 1988[120]_).

Na infecção pelo HIV

Os linfocitos T4 estimulados, por possuírem grande quantidade de receptores CD4 em sua superfície, ficam mais susceptíveis à infecção, pois vírus ligam-se exatamente nestes receptores (, 1988[120]).

Estes linfócitos T4, passam a ser destruídos no transcorrer da infecção, devido ao efeito citopático viral, ou por mecanismos indiretos de destruição de células induzidos pelo vírus ocorrendo uma depleção deste tipo de célula.

Normalmente observa-se uma relação de 2:1 entre o número de linfócitos auxiliadores (T4) e linfócitos supressores (T8). Na infecção pelo HIV, esta relação apresenta uma tendência a inversão, à medida em que a defesa imune do organismo se deteriora, observa-se uma queda relativa e absoluta do número de linfócitos T4 (, 1988[120]_).

Tese de Doutoramento

infecções com manifestações clínicas, tais como depressão, enxaqueca, desorientação, paralisias e até demência (, 1988[120]_).

Transmissão do HIV

A transmissão do HIV ocorre através do contato sexual, da exposição parenteral ao sangue e seus derivados e da mãe para o feto, durante o período gravídico-puerperal (transmissão vertical) ou pelo leite materno. No momento, não existem evidências de outras formas de transmissão (1995[89]_).

Presença do vírus

O HIV já foi isolado do sangue, líquido seminal, secreção vaginal em grandes concentrações e, também, na saliva, lágrima, urina, líquor e leite materno, em concentrações menores (1995[89]).

Aspectos clínicos

Desde sua identificação como uma síndrome que acometia pacientes previamente saudáveis, que apresentavam, até então, raras infecções oportunistas graves, associadas a uma imunodeficiência celular inexplicada (1981[27]), os conhecimentos acerca da AIDS passaram a exigir conceitos mais refinados.

A síndrome é composta de estágios, passando por um período de incubação, que é caracterizado como a pré AIDS ou "AIDS related complex" (ARC) até atingir o estado de AIDS doença, quando passa a ser acometido por outras infecções, principalmente as oportunistas. Existe um esforço para se caracterizar o momento em que um indivíduo infectado pelo HIV transpõe a barreira ARC para AIDS doença. Esta caracterização é cercada de grande importância, tanto clínica como epidemiológica, por orientar as ações terapêuticas e colaborar nas avaliações epidemiológicas.

- AIDS em adolecentes e adultos -, apoiada nas características da infecção, nas manifestações clínicas e condições imunológicas (1994[31]_).

A AIDS doença, de maneira geral, manifesta-se clinicamente como um quadro sindrômico de emagrecimento, febre, diarréia persistente, queda do estado geral associado à infecções oportunistas.

Nos indivíduos contaminados via sexual a doença manifesta-se, além deste estado sindrômico geral, através das infecções oportunistas, neurológicas e sarcoma de Kaposi. Nos indivíduos que se contaminaram via parenteral, que é o caso dos UDIs, hemofílicos e pós tranfusionais, costuma existir outras infecções associadas. As endocardites e as infecções bacterianas não são raras e a tuberculose passa a ser bastante recorrente. O aumento das doenças ginecológicas, infecções inflamatórias pélvicas e aumento do câncer cervical que ocorre atualmente nos USA, atingem em mais de 80% as mulheres UDIs ou parceiras de UDIs (1994[40]_).

Aspectos laboratoriais

Apectos gerais

Após o isolamento do HIV (1983[13] _{), os retrovírus passaram a ter muita} importância para a medicina humana, tornando-se muito conhecidos no meio científico, além de ter sua popularidade difundida através da "midia". Menos de dois anos depois, muitos países, desenvolveram e implantaram testes para o diagnóstico sorológico. As triagens sorológicas nos bancos de sangue melhoraram bastante, identificando contaminação tanto pelo HIV 1 como pelo HIV 2, o que fez com que esta via de transmissão alcançasse níveis bastante baixos. Os outros retrovirus, HTLV 1 e 2, estão também sendo reavaliados e espera-se que essa triagem também possa ser extendida mundialmente para eles (1989[60]_).

Na maioria dos países, incluindo o Brasil, a prevalência da infecção pelo HIV na população geral ainda é baixa, embora esteja aumentando rapidamente nos últimos anos, como já mencionado.

Tese de Doutoramento

relacionados com a triagem dos bancos de sangue, mas também com os pré-natais, pré-operatórios, e os específicos de investigação diagnóstica, entre outros.

No caso específico da triagem de doadores nos bancos de sangue, optou-se por testes de alta sensibilidade, embora pudessem apresentar reações falso-positivas. O resultado negativo é altamente confiável (1995[89]). Apesar da população analisada ser ainda de baixa prevalência para a infecção, a gravidade da doença e o seu modo de transmissão justificam os descartes de material falso-positivo. Para caracterização de indivíduos contaminados exige-se a aplicação de testes confirmatórios (1995[89]_).

Aspectos sorológicos

Vários são os exames laboratoriais desenvolvidos para detecção da infecção pelo HIV. Estes exames podem utilizar tanto métodos diretos (detecção do agente) como indiretos (detecção do anticorpo contra ele). Através destes estudos, algumas conclusões puderam ser tiradas:

• A doença apresenta um período de incubação variável, que além do componente individual, está associado com os mecanismos de aquisição da infecção. É observado na transmissão parenteral, uma tendência ao encurtamento deste período (1994[40]_).

• O sistema imunológico após o contato com o vírus, produz anticorpos geralmente dirigidos contra suas proteínas estruturais, em um tempo que varia de 15 dias a 6 meses. Antígenos virais circulantes, foram detectados até 4 dias após a infecção. O período que vai do momento da infecção até reação sorológica positiva, é chamado de janela imunológica. Neste período o indivíduo possui o vírus, portanto é infectante, e não possui marcadores sorológicos detectáveis (1995[89]).

• Após a fase da janela imunológica, vem a fase em que o indíviduo, apesar de possuir marcadores sorológicos, não apresenta a doença manifesta clinicamente. Estes indivíduos são chamados portadores assintomáticos. A partir do momento que surge a primeira manifestação clínica, passa então a ser caracterizado como AIDS doença (1995[89]).

Diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV

Dentre as principais metodologias utilizadas para detecção de anticorpos dirigidos contra o HIV, temos:

• ensaio imunoenzimático (ELISA - Enzyme Linked Imunosorbent Assay); • teste de imunoeletrotransferência (WESTERN BLOT)

• reação de Imunofluorescência Indireta;

• reação de aglutinação com partículas de Látex,

• ensaio de radioimunoprecipitação (RIPA)

• produção induzida de anticorpos anti-HIV-1 "in vitro" (IVIAP).

Os testes mais utilizados e aceitos mundialmente pela sua praticidade e operacionalidade são:

ELISA

O teste ELISA apresenta alta sensibilidade e alta especificidade. É uma

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A técnica ELISA baseia-se na fixação de antígenos virais a uma fase sólida,

a qual é acrescentado o soro ou plasma. Os anticorpos quando presentes, ligam-se ao antígeno fixado durante um período de incubação. Lavagens sucessivas removerão o material que não foi fixado, acrescenta-se então o conjugado, constituido de anticorpos marcados com uma enzima, por exemplo a peroxidase, dirigidos contra os anticorpos humanos. Após a incubação, haverá a ligação dos anticorpos com seus antígenos (os anticorpos humanos que se ligaram aos antígenos fixados). A seguir é adicionado uma solução contendo o substrato da enzima, no caso o peróxido, e o cromógeno, no caso a ortodifenildiamina - OPD. Existe então uma reação da enzima peroxidase com o peróxido causando a liberação de oxigênio. A OPD na presença de oxigênio oxida-se e se torna colorida, mudando a cor da solução. Após um período padronizado, bloqueia-se a reação com ácido sulfúrico, e submete-se esta solução à leitura no espectofotômetro. A intensidade da cor é diretamente proporcional à quantidade de anticorpos presentes que se ligaram ao antígeno

Esta técnica para detecção de anticorpos anti-HIV vem sendo aperfeiçoada, tendo passado por etapas que foram denominadas gerações, assim discriminadas (1995[89]_):

• teste de primeira geração - utiliza como antígenos as proteínas obtidas do lisado viral;

• teste de segunda geração - utiliza como antígenos as proteínas virais obtidas com técnicas de biologia molecular;

• teste de terceira geração - utiliza como antígenos, proteínas sintetizadas artificialmente.

Western Blot

Também conhecido como ensaio de imunoeletrotransferência, é utilizado mundialmente como teste de confirmação diagnóstica da AIDS.

inespecíficas, foram adotados alguns critérios para interpretação dos resultados (1979[136] _).

Na prática, associa-se pelo menos os dois métodos aqui descritos para o laudo definitivo, dado o risco de reações cruzadas que poderia levar a um falso diagnóstico (1995[89]).

Existem situações em que seria interessante diferenciar a infecção pelos diferentes vírus HIV 1, HIV 2 ou coinfecção, apesar do assunto ainda ser controverso em relação a existência de diferentes evoluções clínicas. A sua identificação apresenta maior aplicação em estudos epidemiológicos (1995[89]).

Limitações do teste:

• O teste de primeira geração serve como triagem de uma população geral (banco de sangue), pela sua alta sensibilidade, porém não é muito aconselhável para o diagnóstico clínico pelo fato de ocorrer um número significativo de resultados falsos-positivos.

• Os testes de segunda e terceira gerações são mais indicados para uso em laboratório clínico, onde é exigida uma maior segurança para o laudo positivo, embora necessite confirmação.

Aspectos gerais da pandemia e seus números

Desde os primeiros casos relatados da doença, em 1981, a AIDS assume, hoje, o papel de um dos principais problemas de saúde no mundo. Estima-se que cerca de 3 milhões de indivíduos tenham sido afetados pela doença e que 15 milhões entre homens, mulheres e crianças já tenham sido infectados pelo HIV (1989[110]_).

Projeções mais otimistas sobre a epidemia estimam que 25 a 30 milhões de pessoas estarão infectadas no ano 2000, sendo que 20% destas infecções deverão atingir crianças e que 90% dos infectados pertencerão aos países em desenvolvimento (1991[112]).

Tese de Doutoramento

4,9%, ou mesmo na província de Bas-Zaire, no Zaire, onde a prevalência de infectados, nas grandes cidades, chega a atingir 7,6% da população (1992[90]_).

Sob o ponto de vista do modo de transmissão, a via sexual, com características heterossexuais, participa atualmente no mundo com 71% das infecções pelo HIV, sendo seguida pela transmissão sexual, com características homo e bisexuais com 15%, dos UDI com 7% e das transfusões de sangue e derivados com 5% (1992[90]_).

Nas Américas, foram notificados até janeiro de 1995, 526.682 casos de AIDS. Acredita-se, no entanto, que este valor esteja em torno de 1.100.000 casos, acumulados com aproximadamente 4,5 milhões de indivíduos infectados (1995[109]_).

Estas estimativas são feitas através de correções dos dados obtidos das notificações. Estes dados estão sujeitos a vários tipos de erros, que ocorrem, basicamente, pelo atraso na notificação, dificuldades de diagnóstico da doença e subnotificação.

Impacto social

Analisando a história natural da doença, temos quatro pontos a considerar para avaliar seu impacto social (1994[115]):

• o período de incubação é da ordem de 10 anos (mediana),

• uma vez doente, a sobrevida é de 3 anos, em média,

• a letalidade é praticamente de 100% e

• o grupo etário mais atingido encontra-se na faixa socio-econômica mais produtiva.

O estágio de doença, pela característica de manifestar-se principalmente pelas infecções oportunistas que proporciona, contribui com um aumento significativo da prevalência destas infecções na comunidade. Por exemplo, o aumento da incidência de tuberculose pulmonar ativa, em pessoas infectadas pelo HIV, trouxe para alguns países, como o EUA, um novo encontro com uma doença, que até então, já estava controlada. Em alguns locais, esta infecção oportunista é a mais comum entre os enfermos de AIDS, chegando a atingir, neste grupo, uma prevalência de até 25% (1994[115]_).

Nos últimos anos, o grande sucesso obtido acerca do conhecimento da AIDS não foi acompanhado em igual proporção pela terapêutica, que, apesar de ter conseguido aumentar a sobrevida, não consegue evitar a sua evolução fatal. Este é um fator importante que contribui de forma negativa para decisões políticas, em escala mundial, nas aplicações de recursos, onde por vezes os argumentos favoráveis acabam por restringir-se aos aspectos éticos e humanitários do problema.

Apesar da dificuldade na obtenção de dados, estima-se que atualmente nos EUA o custo de um paciente com AIDS, em nível hospitalar, esteja ao redor de 32.000 dólares/paciente/ano e, em nível ambulatorial, o acompanhamento de um paciente HIV positivo, em torno de 5.000 dólares/paciente/ano. No Brasil, o custo hospitalar do paciente com AIDS é de 18.000 dólares/paciente/ano (1992[90]_). Estes valores têm grande variabilidade, dependendo do local e época em que estejam sendo avaliados. No início da epidemia, por exemplo, o custo hospitalar deste mesmo paciente, nos EUA, estava em torno de 150.000 dólares/paciente/ano. Apesar de todas estas variações, dá para se ter uma idéia da pesada carga social gerada por esta epidemia, que aumenta em magnitude quando envolve países em desenvolvimento, os quais nem sequer conseguiram equacionar os graves problemas de saúde, já existentes em seu contexto.

A característica da epidemia de acometer principalmente os indivíduos na idade produtiva (entre 20 e 40 anos de idade), reflete-se, economicamente, na comunidade em que ele está inserido, de duas formas: nos custos relativos à doença propriamente dita e na retirada do indivíduo do setor produtivo desta comunidade.

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crianças. Uma previsão da UNICEF é de que na África, para o ano 2000, haverá aproximadamente 600.000 mulheres que morrerão vítimas da AIDS, deixando atrás de si em torno de 5.500.000 orfãos, sendo uma quantidade significativa destes infectados pelo HIV (1991[106]). A epidemia deixa de ser um problema restrito, que afeta somente a área da saúde, para assumir proporções que se estendem para todos os setores da sociedade, desde o social, político até o econômico. Em algumas regiões da África, caso algum tipo de intervenção efetiva não seja feita, a AIDS chega a ameaçar a sobrevivência de comunidades inteiras (1991[106]_).

A Ásia, que abriga 50% da população mundial e que tem o vírus introduzido na população em época relativamente recente (meados da decada de 80), participou, até junho de 1993, com 1% dos casos notificados no mundo. Um ano após, já participa com 6% destas notificações. Estes dados indicam um grande potencial de crescimento da epidemia na região (1995[109]_{). Este quadro exige} grande atenção ao problema e cria a necessidade de mudanças comportamentais profundas para controlar este avanço. Baseados em dados como estes, a previsão da epidemia para este continente não é nada otimista (1994[95]).

Perfil epidemiológico

É muito complexo definir o perfil epidemiológico da AIDS, por ser uma doença dinâmica e que apresenta uma variabilidade muito grande de comportamento nas populações que acomete. Desde a tentativa da OMS de traçar um perfil para a epidemia, seu comportamento vem mudando e, com isso, criando dificuldades na sua aplicação. A importância desta classificação, apesar de já ter desempenhado papel mais destacado na década de 80 que hoje, é que ajuda a fornecer uma idéia da dinâmica da transmissão do HIV pelo mundo.

o HIV 2 tem sua disseminação mais limitada, tendo importância epidêmica em algumas regiões na África Ocidental.

Pelo padrão I, observado principalmente na América do Norte, do Sul e Oceania, onde exite uma intensa disseminação do vírus, principalmente associada ao homo/bissexualismo masculino e usuários de drogas de ambos os sexos. A doença atinge muito mais homens que mulheres. Esta diferença entre os sexos, que era de 15:1, está diminuindo com o passar do tempo, atingindo hoje valores mais equilibrados ao redor de 6:1 (1994[115]). A incidência em nível populacional é baixa, quando comparada com os outros perfis (menor que 1%).

Pelo padrão II, observado especialmentre na África e algumas áreas do Caribe, a transmissão se dá principalmente pelo contacto sexual, na modalidade heterossexual; a infecção acomete proporções semelhantes de homens e mulheres, e como consequência, o número de crianças acometidas é elevado decorrente principalmente da transmissão vertical.

Pelo padrão III, observado principalmente nas áreas do Sudeste da Ásia, a doença é considerada de importação, isto é, os indivíduos adquirem a doença no exterior, em regiões de padrão I ou II ou com os estrangeiros, que se deslocam para lá. Com um início mais recente (metade da decada de 80), sua prevalência é relativamente baixa, porém cresce de importância a transmissão através de UDI e heterossexual.

Posteriormente, foi definido um padrão intermediário Padrão I/II; engloba países do padrão I, que nos últimos anos vêm apresentando uma mudança da forma de transmissão, aparecendo uma significativa proporção de infecção heterossexual.

Com relação ao HIV 2, após sua descrição, em 1986, em pacientes com passagem na região ocidental da África, passou-se ao mapeamento das áreas acometidas pelo vírus, que foram bastante restritas, com ampla disseminação no oeste da África e, mais esporadicamente, em regiões que, de alguma forma, mantiveram contato com estas populações.

Tese de Doutoramento

infecções entre as mulheres traz, como conseqüência, um aumento de infectados entre as crianças.

Este comportamento dinâmico observado na AIDS, que apresenta variações temporal, local e individual, cria a necessidade de se obter um instrumento mais adequado para analisar a epidemia. O objetivo de se definir em padrões é o de conseguir desenvolver uma estrutura suficientemente sensível, a ponto de ser capaz de fornecer respostas acerca do fenômeno estudado - (a epidemia de AIDS), padrões esses que contemplem os pontos comuns, individual e populacional e que consigam incorporar mudanças, demonstrar a variabilidade e evoluções locais, nacionais e regionais, sem perder de vista a visão global da epidemia e dos avanços relacionados com seu controle.

Uma vez que a definição destes perfis epidemiológicos começa a se mostrar limitada na atual fase, algumas propostas de mudança são sugeridas, como, por exemplo, o do agrupamento das regiões afetadas em 10 diferentes categorias. Estas categorias são classificadas de acordo com três fatores: epidemiológicos, operacionais e sociais. Dentre os fatores epidemiológicos estariam os principais modos de transmissão, proporção de casos rural e urbano, masculino e feminino, disponibilidade de dados, entre outros. No que se refere aos fatores operacionais, poderíamos citar a disponibilidade política e econômica para o controle, e finalmente, quanto aos fatores sociais, o desenvolvimento humano, liberdade de regime político etc. Maiores detalhes podem ser obtidos em 1992[90].

Tendências

Na Europa, por exemplo, a Escandinávia está vivendo uma epidemia, onde a grande maioria de casos ocorre por transmissão homossexual, enquanto na Espanha e Itália menos da metade dos casos é devido a esta via. Nos EUA, apesar do número de infecções por transmissão homo/bissexual e UDI ter-se estabilizado, a via heterossexual cresceu pouco. Outra tendência observada é na América Latina, onde a categoria de transmissão homo/bissexual diminuiu e tem-se observado um grande número de casos em heterossexuais, explicado, pelo menos em parte, pelo aumento do número de UDIs.

Yangon na China), e trouxe, como conseqüência, uma maior magnitude na participação do padrão heterossexual na epidemia da região (1994[95]_{). O fato de a} região contar com metade da população mundial, tendo a via heterossexual como um importante padrão na transmissão, leva a crer que um grande desastre se aproxima, caso os mecanismos de controle não sejam eficientes.

Em contrapartida, na região SubSaara africana, a infecção claramente definida como heterossexual, não teve mudança quanto à principal via de transmissão, porém sai dos centros urbanos e dirige-se para as regiões rurais, onde a população é maior, o que irá implementar as características desastrosas desta epidemia.

De uma maneira geral houve mudança, refletida na razão homem/mulher, em vários países. Nos EUA, este perfil mudou pouco, mas, mesmo assim, as mulheres estão se contaminando mais que no início da epidemia. Nas Américas (sem EUA) já atingiu a casa dos 20:1 e hoje chega a 5:1 (1994[115]_{). Isto pode ser} atribuído, pelo menos em parte, à infecção, que vem ocorrendo predominantemente através da transmissão sexual com parceiros que se infectaram pelo contato bissexual, ou utilizando drogas injetáveis (1994[115]).

No Brasil

O Brasil é o país que apresenta o maior número de casos notificados de AIDS da América Latina, com 55.894 casos, e é superado, no quadro mundial, somente pelos EUA com 401.789 casos (1995[109]_{). Sua incidência continua a} crescer de maneira significativa, atingindo faixas etárias cada vez mais jovens.

A distribuição de casos acumulados notificados de AIDS no Brasil referente a atividades de risco, pelo ano de diagnóstico, é a seguinte (1994[20]).

• sexual 51%

• transfusional 28%

(UDI) (23%)

• perinatal 2%

• não definida 19%

Tese de Doutoramento

diagnóstico, 30 % no ano seguinte e os restantes 25 % nos anos subsequentes (1994[20]_).

O Estado de São Paulo participa com aproximadamente 60% dos casos notificados no Brasil (1994[20]) e a distribuição, segundo as atividades de risco, basicamente acompanha o panorama nacional (1994[23]).

• sexual 51%

• transfusional 35%

(UDI) (32%)

• perinatal 2%

• não definida 11%

O problema da transmissão do HIV, através do uso de drogas injetáveis, assume papel de grande importância. Para ilustrar tal afirmativa, podemos citar a cidade de Itajaí, Santa Catarina, que, como outras, era poupada pela infecção do virus e, devido a esta forma de transmissão, aparece hoje com a segundo maior coeficiente de incidência acumulada por habitante do país (1980-94), 306,6/100.000 hab. (313 casos) perdendo somente para Santos com 364,0/100.000 hab. (1686 casos) que contribuem com 0.5% e 2,9% dos casos do Brasil respectivamente (1994[20]).

Por ocasião do estudo, o coeficiente de incidência de casos na cidade de Santos era de 62,7/100.000 habitantes; hoje este coeficiente está ao redor de 67,7/100.000 habitantes (1994[20]_{), contribuindo com 3% dos casos notificados do} Brasil e 5% do Estado, sendo a segunda cidade do Estado e ficando atrás de S.Paulo com 53% dos casos.

Segundo a Secretaria Municipal da Saúde de Santos, a cidade contava em 1991, com 1502 casos de AIDS em pacientes adultos e sua distribuição na cidade evidencia a Orla e o Centro como os principais locais de ocorrência da doença (1991[17]).

Infecção em grupos com comportamento de risco

comportamento social, principalmente nos países desenvolvidos, o risco para a infecção saiu destes grupos e passou para os indivíduos com comportamentos de risco. Atualmente, em alguns lugares, este termo também passou a ser inadequado, pois, à medida em que a infecção se dissemina na população, todos os indivíduos pertencentes a ela passam a ter chances reais de adquiri-la, exigindo deles medidas de prevenção das atividades ligadas à transmissão.

Nos países do chamado padrão I ou I/II, as prostitutas se encontram frequentemente infectadas. O uso de drogas injetáveis, a presença de doenças sexualmente transmíssiveis e o relacionamento sexual com viciados em drogas injetáveis estão intimamentes associados à infecção pelo HIV.

Na cidade de Santos foi encontrado alta frequência de infecção pelo HIV em grupos selecionados de indivíduos, incluindo mulheres grávidas. Nestes trabalhos, porém, foram utilizados critérios não uniformemente aceitos para confirmação do ensaio de rastreamento e, por vezes, não ficou claro o risco a que alguns dos grupos estavam expostos.

Em trabalho elaborado por 1991[59]_{, observou-se que a freqüência da} infecção pelo HIV 1 no grupo de prostitutas e seus parceiros sexuais desta cidade girou ao redor de 4,7 % no período de observação (1987-1990), mantendo-se relativamente constante. Observou-se tambem que a soropositividade ao HIV 1 entre as prostitutas está principalmente associada ao uso de drogas endovenosas, não tendo sido observada infecção pelo HIV 2.

O padrão epidemiológico encontrado foi do tipo I.

O estudo de soroprevalência em usuários de drogas endovenosas, desenvolvido pela Secretaria de Saúde de Santos, vem obtendo cifras em torno de 60% de HIV positivos.

A epidemia de AIDS nas comunidades de UDIs

Tese de Doutoramento

Em poucos países do mundo a epidemia de AIDS não está relacionada com UDIs, como em alguns países da América Central, do Sul e do Oeste da África (1994[40]).

A grande gravidade que existe nestas comunidades em relação à epidemia de AIDS é que, uma vez introduzido, a velocidade de propagação do vírus é grande (1993[126]_{, 1994}[40]_{), pois encontra um ambiente bastante favorável, onde os} comportamentos inadequados já estão presentes, agindo como facilitador desta disseminação. Cabe lembrar que qualquer doença de transmissão parenteral terá comportamento semelhante.

Apesar da seriedade do problema, o número de UDIs ainda continua a crescer. Acredita-se que isto ocorra devido ao alto custo da droga, pois tanto a heroína quanto a cocaína quando usados pela via injetável, necessitam de uma quantidade menor para produzir os efeitos desejados, cerca de 1/3 da dose se esta fosse inalada. Além disto, a via injetável produz um efeito mais intenso quando comparada às outras formas de administração (1994[40]_).

Supor que os UDIs não se importam com sua saúde é falso, pois a grande maioria deles alterou seu comportamento, para se proteger, evitando o uso de seringas contaminadas. Em locais que implementaram programas de trocas e fornecimento de seringas, como estratégia de controle, houve redução no risco de infecção pelo HIV, através deste comportamento. São os casos de Glasgow (Escócia), Sidney (Austrália) que apresentaram uma redução de 84%. Em Lund (Suécia) a redução foi de 82% e, em Nova Iorque, de 80%. Nestes lugares, a prática do compartilhamento reduziu-se aos grupos mais restritos de amigos (1994[40]_).

Estratégias de controle

Diagnóstico

Apesar dos grandes avanços acerca da etiologia da doença, história natural, diagnóstico da infecção e de suas manifestações clínicas, pouco se avançou no que se refere à terapêutica específica contra o HIV.

Nas manifestações secundárias da doença, a obtenção de diagnósticos precoces aumentou bastante a sobrevida destes pacientes, além de melhorar a qualidade de vida.

Tratamento

Observa-se que algumas drogas, como o Zidovudine (AZT) oferecem boas respostas a certos tipos de infecção pelo vírus, principalmente na prevenção da transmissão vertical, reduzindo a incidência da infecção neonatal em mães HIV positivas. No que se refere ao tratamento com objetivo curativo ou mesmo de prolongamento do período de incubação, os resultados obtidos e as opiniões variam bastante (1992[90]).

Vacinas

O desenvolvimento de vacinas, de uma maneira geral, passa por tres fases distintas:

• Fase I - desenvolvimento laboratorial;

• Fase II - experimentação em cobaias;

• Fase III - experimentação no homem.

Com relação à vacina contra a AIDS, a grande dificuldade está no fato de o vírus apresentar uma grande variedade morfológica. Existem, porém, algumas estruturas que são conservadas, o que permitiria ser desenvolvido no hospedeiro, um mecanismo de defesa, tranformando-as em um ponto vulnerável para o vírus. Apesar disto, as expectativas acerca do desenvolvimento de uma vacina eficaz ainda é bastante remota (1992[90]).

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contra o HIV, quando este entrar em contato com ele pela primeira vez. No caso da vacina terapêutica o objetivo é o de estimular o mecanismo de defesa do sistema imune do organismo já infectado. E, finalmente, a vacina perinatal objetiva bloquear a transmissão do virus da mãe infectada para o feto (1992[90])).

Várias destas vacinas já atingiram o estágio II de desenvolvimento, porém a dificuldade na escolha de qual delas seria indicada para passar para o estágio seguinte, é muito grande.

A OMS apresentou estratégias no desenvolvimento destas vacina mundialmente, visando criar um protocolo para os diferentes países. O vírus e os hospedeiros apresentam características próprias, sendo necessário que os vários comportamentos das vacinas sejam observados em diferentes locais. O Brasil3 _é

um dos países escolhidos onde este protocolo deverá ser aplicado, por ser um país em desenvolvimento, ter condições de laboratório para desenvolver e aperfeiçoar as vacinas, e onde poderão ser feitos estudos de coôrtes nas avaliações (1992[90]_, 1992[19]_).

Como medida preventiva, a vacinação não é um recurso que pareça estar próximo e as projeções mais otimistas apontam prazos ainda longos até se obter algum resultado promissor. Resta, então, como única estratégia real de controle, as medidas preventivas que se apoiam no esclarecimento acerca da doença e seu modo de transmissão e o mais importante, num trabalho de mudança de comportamento, dirigido às mais diversas categorias de transmissão (sexual ou parenteral).

Muitas são as estratégias adotadas, dependendo do grupo alvo a que elas se dirigem. No caso específico dos usuários de drogas, que é o tema central deste trabalho, muitas experiências piloto, apesar de também contestadas, como a troca e ou distribuição de agulhas aos UDIs, vêm ocorrendo pelo mundo, algumas das quais com resultados bastante promissores (1993[39], 1993[142],1993[98]).

3. Infecções com padrão

similar de transmissão

oram analisadas neste trabalho algumas das principais infecções que apresentam um padrão semelhante de transmissão do HIV e, conseqüentemente, com uma participação importânte no aspecto epidemiológico, tanto diagnóstico quanto preventivo. Foram utilizadas as infecções das hepatite virais B e C e sífilis como marcadores dos componentes parenteral e sexual respectivamente, que serão vistos com mais detalhes no decorrer do capítulo.

Retroviroses do homem

Além da infecção causada pelo HIV (1 e 2), existem na espécie humana, infecções causadas pelos "Human T Cell Lymphotropic Virus", (HTLV), os quais, nortearam as pesquisas da AIDS.

Há mais de 10 anos, desde que foi isolado o primeiro retrovírus humano (1980[117]_{), eles vêm sendo estudados no seus aspectos molecular, biológico,} imunológico, clínico e epidemiológico relacionados com a espécie humana. Da família do HTLV, os membros mais conhecidos são os tipos 1 e 2 (1994[64]):

Tese de Doutoramento

• O HTLV 2 é associado às doenças na espécie humana, como um ponto ainda não esclarecido completamente, apesar de haver muitos indícios de que se relaciona a distúrbios neurológicos e linfoproliferativos. Outra associação encontrada foi com os UDIs na Europa e Estados Unidos, sendo que neste foi observada, em bancos de sangue, uma maior prevalência que a encontrada para o HTLV 1 (1994[139]_{). Supõe-se que} a via de transmissão seja parenteral, apesar da via sexual ainda permanecer incerta.

• Não se pode afirmar se há diferença entre a gravidade da manifestação clínica do HTLV 1 e do HTLV 2. Sabe-se que, além das diferenças acima expostas, o tipo I infecta predominantemente o CD4, enquanto o tipo II, o CD8. A co-infecção com o HIV parece alterar o comportamento clínico dos pacientes, porém nada está ainda esclarecido (1994[139]_).

Hepatites

Hepatite B

A hepatite B esteve sempre relacionada à transmissão parenteral, tendo recebido várias denominações como hepatite por soro homólogo, hepatite pós-transfusional, hepatite de incubação longa, hepatite associada ao "Antígeno Austrália" (AgAu), todas elas atualmente abandonadas.

O quadro clínico é bastante parecido com o da hepatite A4_{, com algumas}

diferenças importantes. A chance de cronificar é muito grande, podendo evoluir para cirrose, desenvolvendo, como conseqüência insuficiência hepática e, por vezes, tumores hepáticos. Esta evolução atribui-lhe uma característica mais severa. Sua forma de tranmissão é feita principalmente por via parenteral, sexual e transplacentária.

O diagnóstico etiológico pode ser feito pelo encontro de marcadores virais no soro ou no tecido hepático.

4 _{A Hepatite A é uma forma importante de hepatite viral, que tem na via fecal-oral sua principal}