Lesões cutâneas na histoplasmose disseminada progressiva associada com sida.

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R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 7 ( 3 ) : 1 7 1 - 1 7 4 , j u l - s e t , 1 9 9 4 .

RELATO DE CASO

LESÕES CUTÂNEAS NA HISTOPLASMOSE DISSEMINADA'

PROGRESSIVA ASSOCIADA COM SIDA

Jorge O. Lopes, Leandro A. Streher, Luciano F. Schopf, Jeni P. Benevenga, Ana A. Fenalte e Roselene A. Righi

O p o lim o r fis m o d a s m a n ife sta ç õ e s clín ic a s n a h isto p la sm o se d is s e m in a d a p r o g r e s s iv a a s s o c ia d a c o m S ID A , em e s p e c ia l d a s le sõ e s c u tâ n e a s , p o d e c o n fu n d ir o clín ic o e o p a to lo g is ta n o d ia g n ó stic o d a m ic o se. R e la ta m o s um c a s o d è s ta fo r m a c lín ic a d a m ic o s e , d ia g n o s tic a d a p e l o e x a m e d ir e to e h is to ló g ic o e cu ltiv o s d e a sp ir a d o d e n ó d u lo su b c u tâ n e o e b ió p sia d e p e le . T é c n ic a s es p e c ia is d e c o lo ra ç ã o e d e c u ltiv o d a s a m o stra s d e v e m s e r u tiliz a d a s, m e s m o em

z o n a s c o n s id e r a d a s d e b a ix a en d e m ic id a d e d a h isto p la sm o se , d e v id o à p o s s ib ilid a d e d a o co rrên c ia d e in fe cç õe s co m b in a da s n u m a m esm a lesão. S ã o c o m e n ta d a s a s d e m a is m a n ife sta ç õ es d e s ta f o r m a c lín ic a d a m ic o se.

P a la v ra s-c h a v e s: H isto p la sm o se d is s e m in a d a p r o g r e s s iv a . H istoplasm a capsulatum v a r

capsulatum . L e s õ e s cu tâ n ea s. SID A .

O comprometimento da pele e do tecido subcutâneo na hitoplasmose disseminada progressiva por H i s t o p l a s m a c a p s u l a t u m var c a p s u l a t u m

associada com SIDA (HDP/SIDA) varia de 6 a 92 % dos casos1 2 3 4 10 e as lesões cutâneas podem se constituir em um meio de diagnóstico fácil nestes pacientes4 5. No presente trabalho, relatamos um caso de HDP/SIDA diagnosticado através do exame direto e histológico, e cultivos de aspirado de nódulo subcutâneo e de biópsia de pele. São discutidas as demais manifestações desta forma clínica da micose.

RELATO DO CASO

Paciente com 39 anos, branco, comerciante, residente em Santa Maria, RS, portador de SIDA, internado no H osp ital U n iv esitá rio com emagrecimento de 6kg em três meses. Queixava-se de cefaléia frontal e orbital intensa. Relatou que há três meses apresentou disfagia e odinofagia, com aparecimento de lesão ulcerada na língua e placas esbranquiçadas na face posterior do lábio inferior e gengivas. Tratado com ketoconazol por 15 dias, apresentou melhora das lesões, persistindo a lesão da língua. Um mês após o tratamento apresentou

S erviço d e M icologia, H ospital U n iversitário, U niversidade Fed eral de Santa M a ria, RS.

E n d e r e ç o p a r a c o r r e s p o n d ê n c i a : D r. Jorge O . L opes. D epto. de M icrobiologia e Parasito lo g ia/U F S M , Faixa de C am obi Km 09 , 9 1 1 1 9 -9 0 0 , Santa M a ria, R S , Brasil.

R ecebido p a ra publicação em 0 8 /0 4 /9 4 .

aumento desta lesão e afrouxamento e queda de dois dentes. Ao exame físico, paciente com mucosas coradas e hidratadas, apresentando extensa lesão em placa na face posterior do lábio inferior e lesão com contornos irregulares e centro ulcerado na língua. Também apresentava placas esbranquiçadas na porção posterior da arcada dentária inferior. Na pele, presença de pápulas eritematodescamativas confluentes, principalmente na região posterior do tórax e face, com prurido associado, atribuídas ao usodedipirona. Linfonodosnão palpáveis. Sorologia para lues: não reator; HIV(ELISA): reator; IFIpara toxoplasmose: IgG 1/256 elg M não reator; exame do líquor: dentro da normalidade. A suspeita de processo expansivo cerebral evidenciou, na tomografia, abcesso no hem isfério cerebelar esquerdo, atribuído à infecção pelo T o x o p l a s m a g o n d i i (Figura 1). Raio-X do tórax revelou

espessamento de paredes brônquicas, condensações em região peri-hiliar e basal direita; mediastino normal (Figura 2). O paciente foi tratado com sulfadiazina (lg 4/4 horas), pirimetamina (25mg 6/6 horas), ketoconazol (1 cápsula 12/12 horas) e acyclovir (200mg 8/8 horas), com melhora do quadro geral, tendo alta após 20 dias de internação. Duas semanas após, o paciente retomou ao ambulatório relatando a existência de nódulo subcutâneo na região occipital, que regrediu espontaneamente enódulo idêntico na perna direita, em regressão. Referia picos febris diários, emagrecimento, astenia, diarréia e tosse com

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R e l a t o d e C a s o . L o p e s J O , S t r e h e r L A , S c h o p f L F , B e n e v e n g a J P , F e n a l t e A A , R i g h i R A . L e s õ e s c u t â n e a s n a h i s t o p l a s m o s e d i s s e m i n a d a p r o g r e s s i v a a s s o c i a d a c o m S I D A . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 7 : 1 7 1 - 1 7 4 , j u l - s e t , 1 9 9 4 .

F ig u ra 1 - T o m o g r a f i a d o c é r e b r o : a b s c e s s o n o h e m is fé r io c e r e b e la r esq u erd o .

F ig u ra 2 - R a io - X d o tó ra x : e s p e ssa m e n to d e p a r e d e s b r ô n q u ic a s , c o n d e n s a ç ã o em re g iã o p e r i-h ilia r e b a s a l d ireita .

expectoração. Queixava-se da permanência dos problemas dentários e o aparecimento de lesão com sinais flogísticos, localizada na coxa direita, e nódulo eritematoso de localização abdominal.

Três meses após, o paciente retornou ao ambulatório relatando emagrecimento, febre diária de 37,5 a 39,5°C , tosse com pouca expectoração e diarréia líquida, sendo identificada S h i g h e l l a d y s e n t e r i a e na coprocultura. Apresentava herpes

labial, mancha arroxeada na região plantar direita, pápula com halo eritematoso no ombro direito e

lesão abscedada na coxa direita. Foram realizadas biópsias de diversas lesões, sendo duas lesões infiltradas de cor ocre, planas, diagnosticadas como sarcoma de Kaposi. Na região lombar e coxa direita foram evidenciados nódulos de aspecto inflamatório, tendo alguns evoluído para abscessos, constituídos de tecido pardacento de consistência firme. No material dos abscessos enviado para o laboratório de Micologia foram observados, em colorações com Giemsa, pequenos elementos levedutiformes unibrotantes. Semeado em Mycosel(BBL), incubado a25°C , isolou-se o H . c a p s u l a t u m var c a p s u l a t u m .

Os cortes histológicos demonstraram proliferação fibroblástica e vascular na derme, por vezes com espaços fundiformes desprovidos de endotélio e revestidos irregularmente. No estroma observou-se infiltrado inflamatório linfoplasmocitário com neutrófilos. Observou-se focos de necrose. Nos cortes corados pelo Grocott evidenciou-se numerosos elementos fúngicos com morfologia compatível com o H . c a p s u l a t u m , nos focos de necrose (Figura

3). Cultivos de fragmentos de biópsia também permitiram o isolamento do fungo. Na ocasião, o paciente havia abandonado o tratamento e fixado residência em outro estado.

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F ig u ra 3 - B ió p s ia d e p e l e : n u m e r o s o s e l e m e n to s

leve du rífo rm es u n ib ro ta n te s d o H . capsulatum

(G ro co tt, x 320 ).

DISCUSSÃO

A HDP é doença oportunística rara que se desenvolve em indivíduos com alterações da imunidade mediada por células11. Esta forma clínica

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da histoplasmose capsulata ocorria geralmente em pacientes submetidos a quimioterapia, tratamentos com corticosteróides e transplantados. Na atualidade, a infecção pelo HIV se constitui no mais importante fator de risco para o desenvolvimento da HDP6. Nas zonas de endemia da micose, de 5 a 25 % dos pacientes com SIDA desenvolvem esta forma clínica da doença3 5 e, em aproximadamente, metade destes casos, a histoplasmose é a primeira infecção oportunística a se manifestar2. No Brasil, até novembro de 1993, foram notificados 314 casos de HD/SIDA, correspondendo a 0,7% das infecções nesses pacientes (Boletim Epidemiológico da AIDS, Ministério da Saúde).

Nos pacientes com SIDA, a HDP usualmente se manifesta como doença sistêmica febril, com emagrecimento, acentuado comprometimento do sistema monocítico-macrofágico e mínima ou ausente formação de granulomas. Apesar da origem respiratória, sintomas como tosse e dispnéia foram relatados em menos de 20 % dos casos2. Numa série

de 214 pacientes, o raio-X do tórax se apresentava normal em 33% dos casos, como infiltrados intersticiais difusos em 49 % , doença localizada em

9 % ou granulomas calcificados em 3 % 6 .

O polimorfismo das manifestações da HDP é mais comum nos pacientes com SIDA, refletindo a gravidade do com prom etim ento do sistema imunológico2. As manifestações neurológicas estão presentes em aproximadamente 18% dos casos e incluem meningites, abscessos cerebrais únicos ou mültiplos, ou se apresentam com quadro de torpor ou massa expansiva cerebral, com aparência radiológicadatoxoplasmose6. Síndromesepticêmica (12%), coagulopatias, hemólise e insufúciência renal (em menos de 10% dos casos), também são manifestações encontradas na HDP/SIDA. Outras manifestações, como linfadenopatias, citopenias e mesmo emagrecimento podem, naturalmente, ser causadas pelo próprio HIV, confundindo o clínico no diagnóstico da micose2, que deve, no entanto, ser considerada mesm o em zonas de baixa endemicidade da histoplasmose4 5 8.

As manifestações cutâneas da HD são raras nos pacientes não portadores do HIV. Nos pacientes com SIDA, no entanto, o comprometimento da pele varia de 6 a 25 % dos casos, em séries publicadas nos Estados U n idos1 4 5. As lesões cutâneas se manifestavam como pápulas, nódulos, máculas,

manchas, foliculite, pústulas, lesões acneiformes, placas vegetativaselesõesherpetiformesvesiculosas ou pustulosas1. Freqüentemente é encontrado mais de um tipo de lesão no mesmo paciente. No Brasil, Machado e cols8 em 1991 relataram seis casos de HDP/SIDA na região de Ribeirão Preto, SP, considerada de baixa endem icidade para a histoplasm ose: quatro (66% ) dos pacientes apresentavam manifestações cutâneas, representadas por lesões ulceradas com pápulas eritematosas, lesões eritematosas necrosadas, lesões nodulares com eritema e lesões nodulares ulceradas. Em todos os casos, a histoplasmose foi diagnosticada através da biópsia de pele e o H . c a p s u l a t u m isolado em

cultivo. Silva e cols13 em 1994, numa série de 14 casos de HDP/SIDA estudados na Bahia, observaram manifestações cutâneas em 10 (71%) pacientes, sendo o H . c a p s u l a t u m isolado em cultivo do

material de biópsia em seis (60%).

No Rio Grande do Sul, considerada região de baixa endemicidade da histoplasmose7, recente estudo da prevalência da histoplasmose infecção, realizada por Zembrzuski na região central do estado14 revelou 89 % de positividade. Numa série de 25 casos de HDP/SIDA estudados por Rocha12 em Porto Alegre, a histoplasmose foi a primeira infecção oportunística a se manifestar em 23 pacientes. As manifestações clínicas mais freqüentes foram febre (100%), emagrecimento (80%), tosse (70%), lesões cutâneas (52%), lesões orofaríngeas (30%) e alterações hepáticas e do sistema nervoso central (20% cada). As lesões cutâneas foram o meio de diagnóstico em 52% dos casos e se manifestaram como eritema nodoso, molusco contagioso, lesões eritematosas, eritematosas nodulares, eritem atopapulosas, acastanhadas violáceas e pápulas perifoliculares.

A biópsia de lesões cutâneas é meio de diagnóstico fácil na HDP/SIDA e colorações especiais, com oGrocottePAS, devem ser incluídas na rotina do exame histológico destes pacientes, devido à possibilidade de infecções combinadas numa mesma lesão112. Por outro lado, aconcentração de células fúngicas pode ser tão abundante, podendo confundir-se com fragmentos nucleares, o que é evitado com o uso de colorações especiais, diferenciando os achados histológicos da micose com as vasculites leucocitoclásicas “atípicas”1 9. No material de biópsia, o H . c a p s u l a t u m foi isolado

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de 60 a 100% dos casos1813, sendo um dos critérios mais importantes no diagnóstico da HDP/SIDA.

SUMMARY

T h e p r o t e a n m a n i f e s t a t i o n s o f p r o g r e s s i v e d is s e m in a te d h is to p la s m o s is in A ID S p a tie n ts ( P D W A ID S ) s p e c ia lly th e c u ta n e o u s le sio n s, m a y co n fu se th e

c lin ic ia n o r th e p a th o lo g is t. A c a s e o f P D H /A ID S d ia g n o s e d by d ir e c t a n d h is to lo g ic ex a m in a tio n a n d c u ltu r e s o f s u b c u ta n e o u s n o d u le a sp ir a te a n d s k in b io p sy

is re p o rte d . T h e re q u ir e m e n t o f s p e c ia l h isto lo g ic a n d cu ltu re s p r o c e d u r e s is em p h asized . C linic alm an ifestations o f th e d is e a s e a re d isc u sse d .

K e y - w o r d s : P r o g r e s s i v e d i s s e m i n a t e d

h is to p la sm o sis. H istoplasm a capsulatum v a rcapsulatum.

C u ta n e o u s le sio n s. A ID S .

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