SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
A N Á L I S E D A S C O M P L I C A Ç Õ E S N E U R O L Ó G I C A S E M 44 C A S O S
MARZIA PUCCIONI * — ANA CRISTINA FAVORETO ** — CHARLES ANDRÉ * CARLOS A. PEIXOTO *** — SERGIO A. P. NOVIS ****
R E S U M O — D e 280 pacientes c o m a n t i c o r p o s a n t i - H I V , 44 a p r e s e n t a r a m m a n i f e s t a ç õ e s neuroló-g i c a s centrais. O q u a d r o n e u r o l ó neuroló-g i c o f o i a manifestação inicial d a A I D S e m 13,5% dos casos. D é f i c i t m o t o r , cefaléia, sinais m e n í n g e o s e a l t e r a ç õ e s d o c o m p o r t a m e n t o f o r a m as manifesta-ç õ e s m a i s freqüentes. A t o x o p l a s m o s e c e r e b r a l , as m e n i n g i t e s c r i p t o c ó c i c a e tuberculosa r e p r e s e n t a r a m 79,4% das c o m p l i c a ç õ e s o b s e r v a d a s . Os achados d o l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o nos pacientes c o m m e n i n g i t e e r a m e m g e r a l inespecíficos, e x c e t o p e l o i s o l a m e n t o do Cryptococcus neoformans n o e x a m e d i r e t o e / o u cultura. A t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a de crânio comu-¬ m e n t e r e v e l o u lesões hipodensas, g e r a l m e n t e múltiplas, s e m captação ou c o m captação a n e l a r de contraste, p r e d o m i n a n d o e m r e g i õ e s h e m i s f é r i c a s profundas. O t e m p o d e doença d o S N C foi i n f e r i o r a 6 meses e m 29 casos. O b s e r v o u - s e q u e 90,4% d o s pacientes e v o l u í r a m p a r a o ó b i t o e nenhum destes s o b r e v i v e u p o r m a i s d e 12 meses.
Acquired immunodeficiency syndrome: neurologic complications in 44 cases.
S U M M A R Y — W e studied t h e clinical r e c o r d s of 280 p a t i e n t s a d m i t t e d to o u r H o s p i t a l b e t w e e n 1985 a n d 1988, w i t h a p o s i t i v e E l i s a t e s t f o r H I V - r e l a t e d a n t i b o d i e s : 15.71% (44) of these patients e x h i b i t e d clinical a b n o r m a l i t i e s r e l a t e d t o disease of t h e C N S . I n 6 (13.6%) patients t h e n e u r o l o g i c a l c o m p l i c a t i o n w a s t h e f i r s t m a n i f e s t a t i o n o f H I V - i n f e c t i o n . P a t i e n t s w e r e m a i n l y m a l e h o m o s e x u a l s , in t h e 30-39 a g e r a n g e . F r e q u e n t chief complaints included hemiparesis, headache a n d b e h a v i o r disturbances. C e r e b r a l t o x o p l a s m o s i s w a s d i a g n o s e d in 18 instances. I t should b e c o n s i d e r e d the f i r s t d i a g n o s t i c p o s s i b i l i t y i n p a t i e n t s p r e s e n t i n g w i t h mass lesions. M e n i n g e a l i n f e c t i o n s w e r e p r e s e n t in 19 cases ( c r y p t o c o c c a l i n 13, t u b e r -culous in 4, H I V - r e l a t e d i n 2 ) . C S F f i n d i n g s i n these p a t i e n t s w e r e non specific, e x c e p t f o r d e m o n s t r a t i o n o f Cryptococcus neofarms on d i r e c t e x a m i n a t i o n of C S F o r culture studies.
C T scans f r e q u e n t l y d i s p l a y e d unique o r m u l t i p l e h y p o d e n s e lesions. T h e lesions e x h i b i t e d r i n g - e n h a n c e m e n t in 7 instances, a n d w e r e n o n - e n h a n c i n g i n 8 others. C o r t i c a l a n d subcortical a t r o p h y w i t h h y d r o c e p h a l u s e x - v a c u u m w e r e occasionaly found, a n d the C T scans w e r e n o r m a l in 8 instances. T i m e f r o m a p p e a r a n c e of the v a r i o u s n e u r o l o g i c a l complications t o death o r clinical resolution w a s a l m o s t a l w a y s s h o r t e r than 6 months. D e a t h w a s t h e m o s t frequent outcome, usually o c c u r r i n g w i t h i n 6 months. S u r v i v a l i n t h e m o s t o f these p a t i e n t s n e v e r reached t h e end of t h e first y e a r .
A Síndrome de Imunodeficiência A d q u i r i d a ( A I D S ) j á constitui a primeira grande pandemia da segunda metade do século X X . Primeiramente foi descrita em 1981 pelo Center for Disease Control ( C D C ) americano. Caracteriza-se pelo estado de imunodeficiência celular resultante da infecção pelo vírus da imunodeficiência hu-mana ( H I V ) , na qual se observa redução importante no número de linfócitos C D4
H o s p i t a l U n i v e r s i t á r i o C l e m e n t i n o F r a g a F i l h o d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o R i o d e J a n e i r o ( H U C F F - U F R J ) , S e r v i ç o d e N e u r o l o g i a e S e r v i ç o d e D o e n ç a s I n f e c c i o s a s e P a r a s i t á r i a s : * N e u r o l o g i s t a d o H U C F F - U F R J ; ** E x - R e s i d e n t e d o I N D C - U F R J ; ***" I n f e c t o l o g i s t a d o H U C F F - U F R J ; **** P r o f e s s o r T i t u l a r e Chefe d o S e r v i ç o d e N e u r o l o g i a d o H U C F F - U F R J . E s t e a r t i g o constitui p a r t e d o t r a b a l h o l a u r e a d o pela A c a d e m i a N a c i o n a l d e M e d i c i n a : P r ê m i o A n t o n i o Austregésilo-1988.
circulantes 6,14,16. A s manifestações neurológicas no curso da infecção pelo H I V podem ser decorrentes da ação do p r ó p r i o vírus, que apresenta propriedades neurotrópicas independente da imunodeficiência, da r e a ç ã o imune do hospedeiro à presença do vírus, de infecções oportunistas ou, ainda, do surgimento de processos neoplásicos 3,8.
O objetivo deste estudo é analisar a incidência de complicações neurológicas em pacientes soro-positivos para H I V , estudando de maneira detalhada seus aspectos clínicos, e p i d e m i o l ó g i c o s e tomográficos. A partir deste estudo pode-se avaliar a g r a v i d a d e do aparecimento do quadro neurológico no curso da A I D S .
M A T E R I A L B M É T O D O S
F o r a m r e v i s a d o s 280 p r o n t u á r i o s d e pacientes s o r o - p o s i t i v o s p a r a o H I V , i n t e r n a d o s n o H U C F F - U F R J , no p e r í o d o c o m p r e e n d i d o e n t r e j a n e i r o d e 1985 a j a n e i r o d e 1988. D e n t r e eles, 44 a p r e s e n t a v a m c o m p l i c a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s centrais. F o i e l a b o r a d o p r o t o c o l o p a r a estudo r e t r o s p e c t i v o desses casos, sendo analisados os s e g u i n t e s a s p e c t o s : idade, sexo, g r u p o de risco, m o r t a l i d a d e , t e m p o m é d i o d e doença no sistema n e r v o s o central ( S N C ) , classificação s e g u n d o o C D C na época d o a p a r e c i m e n t o d o q u a d r o n e u r o l ó g i c o , sinais e sintomas, alterações do l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o ( L C R ) e c o r r e l a ç ã o c l í n i c o - t o m o g r á f i c a . E s t e s dados f o r a m a r q u i v a d o s e m m i c r o c o m p u t a d o r c o m p a t í v e l a I B M X T e analisados e s t a t i s t i c a m e n t e p o r p r o g r a m a s p r e v i a m e n t e e s t a b e l e c i d o s .
R E S U L T A D O S
A incidência d e c o m p l i c a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s f o i 15,71% (44 c a s o s ) d e n t r e 280 p a c i e n t e * s o r o p o s i t i v o s p a r a H I V ( F i g . 1 ) . M u i t o s pacientes a p r e s e n t a v a m q u a d r o s n e u r o l ó g i c o s t r a n s i -t ó r i o s p o r d i s -t ú r b i o s m e -t a b ó l i c o s d e c o r r e n -t e s d e doenças sis-têmicas, como insuficiência renal, hepática o u pulmonar, e v o l u i n d o r a p i d a m e n t e p a r a o ó b i t o . E s t e s casos n ã o f o r a m incluídos no p r e s e n t e estudo.
E m relação à d i s t r i b u i ç ã o etária h o u v e p r e d o m i n â n c i a d o g r u p o e n t r e 30 e 39 anos, c o m 16 casos (36,6%) ( F i g . 2 ) . O principal g r u p o de risco f o i o d e homossexuais, com 25 casos (56,82%) e 7 pacientes n e g a v a m p e r t e n c e r a q u a l q u e r d o s g r u p o s conhecidos ( F i g . 2 ) . F o r a m r e g i s t r a d o s 41 casos no s e x o masculino e apenas t r ê s n o s e x o f e m i n i n o . E m duas destas pacientes, a infecção e r a d e c o r r e n t e de transfusão sanguínea, enquanto a outra p a c i e n t e era p a r c e i r a sexual de h e t e r o s s e x u a l i n f e c t a d o .
E m relação ao L C R constatou-se que n e m t o d o s os pacientes com m e n i n g i t e a p r e s e n t a v a m pleocitose, m e s m o nos casos em q u e o a g e n t e f o i i s o l a d o ( T a b e l a 3 ) . N o q u e concerne à t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a d e crânio ( T C ) , os achados e m 28 pacientes f o r a m classificados em 4 grupos, s e g u n d o os p a d r õ e s d e captação de contraste o b s e r v a d o s . Os 8 casos (27,59%) com T C inicial normal, f o r a m incluídos no G r u p o I . A s i m a g e n s o b s e r v a d a s nos 18 casos d o G r u p o I I eram de lesões hipodensas, p r e d o m i n a n d o no s u b g r u p o H A o p a d r ã o de r e f o r ç o ( e n h a n c e m e n t ) anelar, em lesões g e r a l m e n t e únicas, após a d m i n i s t r a ç ã o de contraste i o d a d o ; no s u b g r u p o I I B não havia r e f o r ç o p e l o contraste, c o m p r e d o m í n i o d e múltiplas lesões. O Grupo I I I a b r a n g e r i a pacientes c o m lesões hiperdensas, p o r é m não se r e g i s t r o u q u a l q u e r caso. A t r o f i a c e r e b r a l e / o u d i l a t a ç ã o v e n t r i c u l a r f o r a m incluídos n o Grupo I V ( T a b e l a 4 ) . A s análises da c o r r e l a ç ã o c l í n i c o t o m o g r á f i c a dos 28 pacientes estudados e a e v o l u ç ã o t o m o g r á -fica de 8 destes são m o s t r a d a s nas tabelas 5 e 6.
Complicações n e u r o l ó g i c a s Nv
%
T o x o p l a s m o s e c e r e b r a l 18 40,91 M e n i n g i t e criptocócica 13 29,55
Outras encefalopatías 5 11,36
M e n i n g i t e tuberculosa 4 9,09
M e n i n g i t e asséptica 2 4,55
C o m p l e x o d e m ê n c i a A I D S 2 4,55 L e u c o e n c e f . mult. p r o g r e s s . 1 2,27
Tabela 1 — Complicações neurológicas em i¡k pacientes com AIDS.
Sinais e sintomas No
%
D é f i c i t m o t o r 20 45,45
Cefaléia 19 43,18
Confusão m e n t a l 12 27,27
Sinais m e n í n g e o s 11 25,00
A l t e r a ç ã o n í v e l consciência 7 15,91
D i s t ú r b i o visual 6 13,64
C o n v u l s ã o 4 9,09
D i s t ú r b i o do c o m p o r t a m e n t o 4 9,09 D i s t ú r b i o da c o g n i ç ã o 4 9,09 D i s t ú r b i o da m e m ó r i a 3 6,82
A p a t i a 2 4,55
D i s t ú r b i o da c o o r d e n a ç ã o 2 4,55
Tabela 2 — Sinais e sintomas neurológicos em kk pacientes com AIDS.
A l t e r a ç õ e s L C R No
%
P l e o c i t o s e ( m o n o ) 12 70,59 H i p e r p r o t e i n o r r a q u i a 7 41,18 H i p o g l i c o r r a q u i a 1 5,88 E x a m e d i r e t o p o s i t i v o criptococo 8 47,06 Cultura p o s i t i v a c r i p t o c o c o 8 47,06
N o r m a l 5 29,41
Classificação da t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a de crânio N ? %
Simples Com c o n t r a s t e
Grupo I N o r m a l N o r m a l 8
Grupo I I H i p o d e n s a A — com r e f o r ç o 7 B — sem r e f o r ç o 11 G r u p o I I I H i p e r d e n s a H i p e r d e n s a 0 Grupo I V A t r o f i a cerebral e A t r o f i a c e r e b r a l e
dilatação v e n t r i c u l a r d i l a t a ç ã o v e n t r i c u l a r 2
Tabela k — Aspectos tomo gráficos observados.
G r u p o I G r u p o H A G r u p o I I B Grupo I V
T o x o p l a s m o s e c e r e b r a l 1 ( 3,45%) 7 (24,14%) 8 ( 27,59%) — C o m p l e x o d e m ê n c i a A I D S — — — 2 (20,68%)
M e n i n g i t e t u b e r c u l o s a 2 ( 6,90%) — — — M e n i n g i t e c r i p t o c ó c i c a 4 (13,79%) — 2 ( 6,90%.) — M e n i n g i t e asséptica 1 ( 3,45%) •— —• — L e u c o e n c . m u l t . p r o g r e s s . — — 1 ( 3,45%) —
Tabela 5 — Correlação clíndco-tomo gráfica em 28 pacientes com AIDS.
D i a g n ó s t i c o n e u r o l ó g i c o T C inicial T C c o n t r o l e E v o l u ç ã o
1. T o x o p l a s m o s e I I A I V m e l h o r a clínica 2. T o x o p l a s m o s e I I A I m e l h o r a clínica 3. T o x o p l a s m o s e I I A I I A ó b i t o
4. T o x o p l a s m o s e I I A I I B m e l h o r a in. ó b i t o 5. L e u c o e n c . multif. p r o g r e s s . I I I B ó b i t o
6. C o m p l e x o demência A I D S I I V ó b i t o
7. M e n i n g i t e criptocócica I I m e l h o r a in. óbito 8. M e n i n g i t e t u b e r c u l o s a I I I A ó b i t o
Tabela 6 — Evolução tomográfica de 8 pacientes com AIDS.
C O M E N T Á R I O S
Em nosso estudo apenas 15,8% dos pacientes soro-positivos para H I V apre-sentavam complicações neurológicas e estas constituíram a manifestação inicial em
13,5% dos casos. U m estudo retrospectivo da Universidade da Califórnia mostrou que 3 9 % dos pacientes com A I D S ou A R C apresentavam sintomas referentes ao S N e, em pelo menos 10% de todos os casos analisados, estes eram a forma de
apresen-tação inicial da d o e n ç a8
. A menor incidência registrada em nosso hospital se justifica, pois muitos casos com quadros neurológicos transitórios por distúrbios metabólicos não foram incluídos na casuística. P o r outro lado, os pacientes analisados já encon-travam-se internados no momento da avaliação, de maneira que não se pode detectar precocemente as alterações neurológicas.
pois esta afecção atinge a população num período de maior produtividade
sócio--econômico-cultural. O principal grupo de risco foi o de homossexuais e bissexuais
masculinos ( 6 8 , 1 8 % ) , lembrando que em nosso meio a maior fonte de transmissão
da doença se dá pelo contato sexual. A taxa de mortalidade foi de 70,45% e 93,55%
destes pacientes tiveram sobrevida inferior a 6 meses, indicando a gravidade do
apare-cimento do quadro neurológico.
A toxoplasmose cerebral predominou entre as complicações neurológicas
obser-vadas, divergindo das publicações americanas em que o C D A constitui o diagnóstico
mais frequente. T a l v e z esta discrepância se justifique, pois a toxoplasmose cerebral
ocorre pela reativação de infecção endógena adquirida no passado. Em nosso meio,
a maior incidência de toxoplasmose do S N C reflete provavelmente a maior
preva-lência da infecção prévia pelo parasita. A partir de estudo americano, com base na
prevalência dos títulos séricos de imunoglobulinas para toxoplasmose inicialmente
ele-vadas, em população soro-positiva para H I V , pode-se prever que o risco de
desen-volver esta complicação chegava a atingir até 3 0 % dos indivíduos estudados u >
1 3.
Algumas publicações mostraram que cerca de metade dos pacientes com C D A
apresentavam inicialmente distúrbios discretos da cognição, que eram muitas vezes
atribuídos a doenças sistêmicas ou psiquiátricas. Nesta fase, os testes
neuropsico-lógicos podiam identificar distúrbios motores finos e intelectuais não encontrados no
exame do estado mental ou neurológico de rotina. Além disso, já foi observada a
presença de atrofia cortical, evidenciada pela T C e / o u ressonância nuclear magnética,
precedendo a instalação do quadro clínico, sugerindo que o processo patológico que
causa demência requer algum tempo para ter expressão clínica 3,8,9n. Parece p r o
-vável, portanto, que a utilização rotineira dos testes psicológicos especializados e o
recurso precoce a métodos neurorradiológicos sofisticados poderiam elevar grandemente
o número de casos de C D A reconhecidos em nosso meio.
O diagnóstico de toxoplasmose cerebral deve-se basear na correlação
clínico-tomográfica e na resposta ao esquema terapêutico com sulfadiazina e pirimetamina H>13.
Quando após três semanas ocorre falha da terapia em induzir melhora clínica e / o u
tomográfica, a biópsia cerebral é então recomendada. Esta deve ser realizada na
tentativa de se fazer diagnóstico diferencial com outras lesões cerebrais focais, c o m o :
linfomas primários do S N C , sarcoma de Kaposi, granulomas por fungos ou
micobac-térias e abscessos por Candida albicans. A biópsia deve ser sempre indicada com
muita cautela, pelo potencial de morbidade em pacientes imunodeprimidos e pelos
inúmeros resultados falso-negativos para toxoplasmose e erros diagnósticos, como já
demonstrado em várias publicações 12,15,17-19.
Como as provas sorológicas comumente realizadas foram em geral negativas,
mesmo em vigência de infecção e como a maioria dos achados de L C R foram
inespecíficos, a T C foi o método de diagnóstico não invasivo mais útil. Os achados t o m o
-gráficos possivelmente refletiram a interação entre a resposta imune do hospedeiro,
o agente infectante e os vários graus de dano à barreira hêmato-encefálica, pois
a imagem determinada pelo mesmo organismo apresentou diferentes padrões. Em
alguns estudos tem sido demonstrado que um dos aspectos de interação agente
infec-cioso-hospedeiro é o padrão de captação anelar do contraste, o qual não representa
necessariamente a cápsula de um abcesso. Indica ele apenas que a infecção é
locali-zada e que alguns pacientes imunocomprometidos conseguem mobilizar suas defesas,
impedindo a p r o p a g a ç ã o do processo infeccioso. Portanto, nos indivíduos com A I D S ,
a resposta imune inadequada reflete-se no padrão tomográfico alterado 1.2,5,7.
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