RevBrasAnestesiol.2014;64(2):124---127
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
OfficialPublicationoftheBrazilianSocietyofAnesthesiologywww.sba.com.br
INFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Paresia
transitória
unilateral
combinada
do
nervo
hipoglosso
e
do
nervo
lingual
após
intubac
¸ão
para
anestesia
Hulya
Ulusoy
∗,
Ahmet
Besir,
Bahanur
Cekic,
Muge
Kosucu
e
Sukran
Geze
DepartamentodeAnestesiologiaeTratamentoIntensivo,FaculdadedeMedicina,KaradenizTechnicalUniversity,Trabzon,Turquia
Recebidoem8denovembrode2012;aceitoem14dedezembrode2012 DisponívelnaInternetem15demarçode2014
PALAVRAS-CHAVE
Paralisiadonervo hipoglosso; Paralisialingual; Intubac¸ãopara anestesia
Resumo Lesõesdenervospodemocorrernaregiãofaringolaríngeaduranteaanestesiageral. Osnervosmaiscomumentelesionadossãoohipoglosso,lingualelaríngeorecorrente.Aslesões podemsurgiremdecorrênciadeváriosfatores,como,porexemplo,durantealaringoscopia, intubac¸ãoendotraquealeinserc¸ãodetuboeporpressãodobalão,ventilac¸ãocommáscara, manobraaéreatripla,viaaéreaorofaríngea,mododeinserc¸ãodotubo,posic¸ãodacabec¸ae dopescoc¸oeaspirac¸ão.
Aslesõesnervosasnessaregiãopodemacometerumúniconervoisoladooucausaraparalisia dedoisnervosemconjunto,comoadonervolaríngeorecorrenteehipoglosso(síndromede Tapia). Noentanto,alesão combinadados nervoslingual ehipoglossoapósintubac¸ão para anestesiaé umacondic¸ãomuitomais rara.Oriscodessalesão podeserreduzido pormeio de medidaspreventivas. Descrevemos um caso deparesia unilateral combinadados nervos hipoglossoelingualapósintubac¸ãoparaanestesia.
©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.
Justificativa
e
objetivos
No campo da anestesia geral (AG), as complicac¸ões pós--operatóriasdasviasaéreasnãotêmumimpactonegativono confortodopaciente.Alesãounilateraloubilateralde ner-vosocupaumlugarimportanteentreessascomplicac¸ões.1---3
As complicac¸ões maiscomuns associadas à lesão de ner-vos são paralisias do nervo laríngeo recorrente (NLR), do hipoglosso e do ramo externodos nervos laríngeo ou lin-gual.Hanschetal.determinaramumaincidência de1,9% de paralisia unilateral do NLR durante laringoscopias3. A
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:hulyaulusoy.md@gmail.com(H.Ulusoy).
incidência líquida associada à paralisia isolada do nervo hipoglossooudonervolingualédesconhecida,emboraseja baixa.4---6 Casosdeparalisiaisoladadonervohipoglossoou
donervolingualassociadosàintubac¸ãoendotraquealforam relatadosnosúltimosanosapósousodamáscaralaríngea (ML).2,7---9 Discutimosumcaso deparesia unilateral
combi-nada donervo hipoglossoe do nervolingual desenvolvida apósseptorrinoplastiasobAG,segundooscritériosda lite-ratura.
Relato
de
caso
Paciente do sexo feminino, 19 anos, grupo de risco ASA I, foi operada por um cirurgião otorrinolaringologista por causadedesviodeseptonasal.Doisanosantes,apaciente
Paralisiatransitóriaunilateraldosnervoshipoglossoelingual 125
havia sido operada pelo mesmo motivo, sem intercorrên-ciasassociadasàAG.Oexamepré-operatóriorevelouuma abertura oral de 4cm, com úvula e palato mole visíveis. O escore de Mallampati era de 2 e as distâncias tireo-mentonianaeesternomentonianaeramnormais.Aextensão daarticulac¸ãoatlanto-occipitaleraadequada.AGfoifeita com administrac¸ão por via intravenosa (IV) de pento-tal (5mg/kg), fentanil (1g/kg) e vecurônio (0,1mg/kg).
Ventilac¸ãoviamáscarafacialfoifeitacomdificuldade,com ousodemanobratriplabilateralparareduzirovazamento dearporcausadaincompatibilidadedamáscarafacial.Uma cânulan◦4foiinseridaparamelhoraraventilac¸ão.
Laringoscopiafoifeitacomousodeumalâmina Macin-tosh (n◦
3). Pressãocricoide foi aplicadaparamelhorar a visualizac¸ão.Umtuboendotraqueal(TET)(7,5mm,de bor-racha na cor vermelha; RuschTM) foi inserido na traqueia na primeira tentativa. Após a confirmac¸ão do posiciona-mento dotubo, obalãodoTETfoiinflado demodo anão exceder 20cm H2O. A localizac¸ão do TET no interior da bocafoialteradaparaoladoesquerdodalínguaporcausa do posicionamento da paciente e doaparelho de aneste-sia.Posteriormente, oTETfoifixado àborda esquerdado lábioinferior.AGfoimantidacomumamisturade sevoflu-ranoeoxigênio/N2O.Aoperac¸ão prosseguiucomacabec¸a e o pescoc¸ona linha central,com a paciente em posic¸ão semissupina,comligeiraextensãodaanterior.Umpequeno tampãocirúrgicodegargantafoiinseridoaoladodotuboe removidoantesdaextubac¸ão.
A cirurgia durou 180minutos e os parâmetros vitais da paciente eram estáveis. A paciente foi extubada sem intercorrência e monitorada na salade recuperac¸ão pós--anestesia (SRPA) até atingir um escore modificado de Aldrete≥9.Apaciente apresentoudordegargantae rou-quidão durante a inspec¸ão na enfermaria noprimeiro dia pós-operatório. Oexame revelouumamassa palpável, de aproximadamente1cmdediâmetro,noangulusmandibulae na região submandibular esquerda. Ao exame laringoscó-pioindireto,aúvulaestavaedemaciadaehiperêmicaeos movimentos das pregas vocais eram livres. Informou-se à pacientequeacondic¸ãopoderiasertemporáriaeuma tera-piaanti-inflamatóriafoiiniciada.Nosegundodia,apaciente apresentoudificuldadeparaengolirefalareincapacidade deusaralínguaeexamesneurológicos otorrinolaringológi-cos foramfeitos. Nenhumaanormalidade foi determinada pelo exame oral externo, embora houvesse edema pro-nunciadodalíngua,especialmenteàesquerda,movimento restritodalínguaparaadireitaedesvioàesquerda(fig.1). Noterceirodia pós-cirúrgico,perdaacentuadadopaladar foi identificada na parte frontal de dois terc¸os da língua à esquerda.Outros exames dos nervos cranianos estavam normais. Além de uma linfadenopatia de 1cm na região submandibular esquerda, nenhumapatologia adicional foi identificada na RM dacabec¸a edo pescoc¸o.Paralisia uni-lateraldosnervoshipoglossoelingual foidiagnosticada.A paciente foi informada de que essa lesão do nervo pode-ria tambémenvolver sintomaspermanentes eo protocolo detratamentofoidefinido.Prednolintravenoso,nadosede 1mg/kg, foiadministradonostrês primeirosdias,seguido deadministrac¸ãoporviaoral.Terapiasdefalaedeglutic¸ão foraminiciadas.Adosagemfoireduzidagradualmenteapós o10◦ dia eo esteroideinterrompidono20◦ dia.O usode vitaminasE,B1eB6foicontínuoduranteummês.Contudo,
Figura1 Desvioparaaesquerdadalínguaassociadoà parali-siaunilateraldonervohipoglossonoterceirodiapós-cirúrgico.
quandoalesãonervosafoidiagnosticada,apaciente apre-sentouansiedadegraveecomprometimentodosonoeuma consultafoi feitaao departamento depsiquiatria.A paci-enteapresentouestadoafetivo depressivo eansiedade no momentodaavaliac¸ãoe foidiagnosticadacomdepressão, transtornode ansiedade e transtorno de conversac¸ão.No quartodia,terapiacominibidoresseletivos darecaptac¸ão deserotonina(ISRS)eessitalopram(Cipralex® FilmTablet, Lundbeck,Dinamarca)foiiniciadanadosede10mgporvia oral.Houve umaligeiramelhoriadadordegargantae da dificuldadededeglutic¸ãonosétimodiadetratamento. Atro-fiapronunciadafoiobservadanamucosalingual esquerda. Duranteosexames,foiobservadoqueocomprometimento dafala,aincapacidadedeusodalínguaeaperdado pala-darcomec¸aramadiminuirnaterceirasemana.Houveuma melhoriasignificativanapercepc¸ão dosabor ena aparên-ciaatrófica dalíngua nofim doterceiro mês.Ossintomas deansiedade,depressão,insôniaeproblemasassociadosao isolamentodasociedademelhorarameaterapiacomISRS foiinterrompidanofimda12a
semana. Todosossintomas foramresolvidosnofimdosextomês.
Discussão
Umamplavariedadedeproblemasdasviasaéreassuperiores podeserobservadaapósAG,desdeumapequenadorde gar-gantaeressecamentodafaringeatéocomprometimentoda fala,rouquidãoedificuldadesrespiratórias.1Nocaso
des-crito,neuropraxiacombinadadosnervoshipoglossoelingual ocorreuapósAGcomintubac¸ãoparaseptorrinoplastia.
A lesão isolada do nervo hipoglosso associada à larin-goscopia e intubac¸ão traqueal é geralmente unilateral e consideradacomo umacomplicac¸ão pós-operatória rarae decausemultifatorial.2,10 Outrascausas incluemouso da
ML,aplicac¸ão depressão cricoidee compressão diretado nervo hipoglosso sob o ângulo da mandíbula durante a ventilac¸ãovia máscara.11,12 Énotávelque, namaioria dos
relatos de casos, a lesão unilateral do nervo hipoglosso ocorredoladoesquerdo.8,11,12Aparesiadonervohipoglosso
pós-intubac¸ão traqueal, às vezes, pode nãoser isolada e apresentar comorbidade com paralisia das pregas vocais (paralisiadoNLR/síndromedeTapia).4Amaioriadesses
126 H.Ulusoyetal.
sobAG.Ousodeumtampãocirúrgicodegargantadurante essaoperac¸ãoeoposicionamento dacabec¸aedopescoc¸o são fatores de risco de lesão nervosa associados à cirur-gia.Ostampões cirúrgicosgrandes, em particular, podem causar lesão direta dos nervos lingual e hipoglosso nessa operac¸ão.7,13---15
A lesãodo nervolingual é mais comumenteobservada duranteosprocedimentosodontológicos.Aocorrênciadessa lesãoassociadaàlaringoscopiaeintubac¸ãoendotraquealé rara.16 Silvaetal.relataramdormêncialingualeperdado
paladar24horas apósotérmino daanestesiaem um paci-enteobesoque nãopôdeserintubado.7Contudo, alesão
donervolingualtambémpodeocorrerem48-72horas,bem comologoapósaanestesiaerecuperac¸ão.7,9
Everset al.relataram umcaso deparalisia combinada dosnervoshipoglossoelingual,comespessamentodotecido moledalíngua eestruturasdalaringeemassociac¸ãocom acromegalia,emostraramqueoprognatismofacilitaalesão donervolingualassociadaàlaringoscopia.6Nessepaciente
acromegálico,ahiperextensãodacabec¸adurantea hipofi-sectomiatransesfenoidalouafixac¸ãoextremadopescoc¸o porcausadotubopodetercausadoalesãodosnervos hipo-glossoelingual.6TeichnereJonesrelataramqueaaplicac¸ão
depressão cricoide causou hipoestesia dalíngua em dois casosdistintos.17,18Amanobraparaaplicac¸ãodepressão
cri-coidepodeprovocarestiramentonopontoemqueonervo lingualpassapelomúsculohipoglosso.Poroutrolado,Wang mostrouque acolocac¸ão imprópriadacânula orofaríngea podelevaràlesãodonervolingual.19 Jamesrelatouqueo
nervolingualpodeserlesionadopordeslocamentoanterior domandíbula.20
Hámuitopoucoscasosdelesãocombinadadenervosna literaturaeoscursosanatômicosdessesnervosprecisamser examinadospara considerar o dano concomitante a eles, comoemnossocaso.4---6Onervohipoglossopassasoba
glân-dulasubmandibular,oductosubmandibulareonervolingual eintersectanomúsculohipoglossoanterior.Esseéolocal ondeamúsculolingualémaissuperficial.Pressãocricoide, manobratriplaouusodecânulapodemsetornarfatoresde risconessasituac¸ão.
Avaliamos a gravidade dos sintomas e o tempo para a recuperac¸ão da lesão do nervo em nosso caso como ‘‘neuropraxia’’(classeI;blocofisiológico),deacordocom aclassificac¸ãodeSeddon(1943),e‘‘tipo1’’,deacordode classificac¸ãoSunderlandparaprobabilidade(1951).Otipo delesãodonervoeratotalmentecompatívelcomotipode compressão,semelhantementeaodaliteratura.16
Emnossaopinião,podehavermaiscincocausaspossíveis, alémdelaringoscopia,paraaparalisiaunilateralcombinada dos nervos hipoglosso e lingual neste relato de caso. Pri-meiro,a compressão da máscarae manobra tripla foram feitasparagarantirventilac¸ãoadequadaduranteainduc¸ão daanestesia(pressãobilateralanteriorconstantenos ângu-losmandibulares).Segundo,acânulaorofaríngeaestavana cavidadeoralduranteamanobratripla---essamanobrapode teraumentadooefeitodapressãodacânulasobrealíngua. Terceiro,apressãocricoidefoiaplicadadurantea laringos-copia para melhorar a visualizac¸ão. Quarto, o TET usado eradealtapressão,baixovolume,feitodeborracha verme-lhanãoflexívelefoideslocadodadireitaparaaesquerda. Quinto,emboraacabec¸aepescoc¸onãotenhamsido coloca-dosemumaposic¸ãoanteriorextrema,oETTfoifirmemente
fixado.Emboraessesprováveisfatorespossamparecer ino-fensivos na práticadiária, a ocorrênciasimultâneadesses fatorespodeterfacilitadoaslesões.
Nãohá umprotocolobenéfico comprovado paralesões denervoscranianosnaliteratura,emboraosbenefíciosda terapia comdose altade esteroidestenhamsido demons-tradosemparalisia.21Oscorticosteroidespodemreduziras
lesõessecundárias ao reduziro teciduale ainflamac¸ão.16
Alémdaterapiacomesteroide,ascombinac¸õesdefármacos anti-inflamatórios e vitamina Btambém são consideradas benéficas. Contudo, a incertezaquanto aos resultadosda terapia e osdistúrbiosdafalae dopaladar, componentes importantesdavidacotidiana,tambémpodemdarorigem aproblemas psiquiátricosgraves. Umindivíduocom medo social e ansiedade requer tratamento e acompanhamento psiquiátricos.Sintomaspsiquiátricospodemsedesenvolver emparaleloaossintomasneurológicos.Aslesões semelhan-tes àneuropraxia geralmentedesaparecemem 4-6 meses comessaterapia,comoemnossocaso.
Conclusão
Aparalisiacombinadadosnervoshipoglossoe lingualapós intubac¸ãoorotraquealparaAGéumacondic¸ãorarana lite-ratura. Atenc¸ãoespecialdever serdedicada àsavaliac¸ões no pós-operatório precoce dopaciente, com um questio-namentocuidadoso,eàcolaborac¸ãoentreoneurologista, ootorrinolaringologistae,casonecessário,opsiquiatra.O manejoprecisoecuidadosodasviasaéreaseos procedimen-tosderotinaduranteaAGpodemreduzirosriscosdurantea anestesiaeextubac¸ão.Parareduziraansiedade,os pacien-tesdevemseradequadamenteinformadossobrearesoluc¸ão desintomasgeralmentetemporários.
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