Anestesia para gestante com síndrome HELLP: relato de caso.

RevBrasAnestesiol.2016;66(6):657---660

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Anestesia

para

gestante

com

síndrome

HELLP:

relato

de

caso

Eduardo

Barbin

Zuccolotto,

Eugenio

Pagnussatt

Neto

_,

_Glínia

_Cavalcante

_Nogueira

e

José

Roberto

Nociti

CentrodeEnsinoeTreinamentoemAnestesiologia(CET-SBA)daClínicadeAnestesiologiadeRibeirãoPreto(CARP), RibeirãoPreto,SP,Brasil

Recebidoem6demarçode2014;aceitoem5demaiode2014

DisponívelnaInternetem27denovembrode2014

PALAVRAS-CHAVE

SíndromeHELLP; Cesariana; Propofol; Remifentanil

Resumo

Justificativaeobjetivos: AsíndromeHELLP, caracterizadaporhemólise, elevac¸ãodosníveis deenzimashepáticaseplaquetopenia,representaestágioclínicoavanc¸adodapré-eclâmpsia, cursandocomelevadamortalidadematerna(24%)eperinatal(até40%),apesardaassistência ao parto deformaoportuna. Oobjetivo édescrever omanejo anestésico deum caso com indicac¸ãodecesarianadeemergência.

Relatodecaso: Pacientedosexofeminino,36anos,idadegestacional24semanas,comcrise hipertensiva(PA180/100mmHg)ecefaleiaintensa,éencaminhadaaoCentroCirúrgicopara operac¸ãocesarianaapós diagnóstico desíndromeHELLP. Indicada anestesiageral, optou-se porvenosatotalcomintubac¸ãoapósinduc¸ãosequencialrápida,compropofoleremifentanil em infusãocontínua alvo-controlada e rocurônio nadose de 1,2 mg/kg.A manutenc¸ão foi obtidacompropofoleremifentanil.Oprocedimentocirúrgicotranscorreusemanormalidades,a crianc¸anasceucomAPGAR1/5efoiencaminhadaàUTINeonatal.Aofinaldacirurgia, procedeu--seàextubac¸ãonasalacirúrgicaeapacientefoiencaminhadaaoCTI.Opós-operatóriodecorreu semalterac¸õesdignasdenotaeapacientetevealtanosextodiapós-operatório.

Conclusão:Quando se opta pela anestesia geral em parturiente com síndrome HELLP, a intubac¸ãotraquealcomtécnicadeinduc¸ãosequencialrápidaemfunc¸ãodepossívelviaaérea difícil,bemcomooempregodedrogasquecontrolemarespostahemodinâmica,podem mini-mizarascomplicac¸õesassociadasaoprocedimento,comoocorreunopresentecaso.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:md.eugenio@gmail.com(E.PagnussattNeto).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.05.013

658 E.B.Zuccolottoetal.

KEYWORDS

HELLPsyndrome; Cesareansection; Propofol;

Remifentanil

AnesthesiainpregnantwomenwithHELLPsyndrome:casereport

Abstract

Backgroundandobjectives: HELLPsyndrome,characterizedbyhemolysis,highlevelsofliver enzyme,andlowplateletcount,isanadvancedclinicalstageofpre-eclampsia,progressingto highmaternal(24%)andperinatal(up40%)mortality,despitechildbirthcareinatimelymanner. The goalisto describetheanesthetic managementofacase withindicationtoemergency caesarean.

Casereport: Femalepatient,36yearsold,gestationalageof24weeks,withhypertensivecrisis (BP180/100mmHg) andsevereheadache, was admittedtotheoperating roomfor a cesa-reansectionafterdiagnosisofHELLPsyndrome.Indicatedforgeneralanesthesia,weoptedfor totalintravenouswithintubationafterrapidsequenceinductionwithpropofolandremifentanil in continuous target-controlled infusion, androcuronium at a dose of 1.2 mg/kg. Mainte-nancewasachievedwithpropofolandremifentanil. Thesurgicalprocedurewasuneventful, thechildwasbornwithAPGAR1/5andtransferredtotheNICU.Attheendofsurgery,the patientwasextubatedintheoperatingroomandtakentotheICU.Thepostoperativeperiod wasuneventfulwithnochanges worthyofnoteandthepatientwasdischargedonthesixth postoperativeday.

Conclusion:WhengeneralanesthesiaisthechoiceinparturientwithHELLPsyndrome,tracheal intubationwithrapidsequenceinductionduetopossibledifficultairway,aswellastheuseof drugstocontrolthehemodynamicresponsecanminimizethecomplicationsassociatedwith theprocedure,asoccurredinthiscase.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Ahipertensãoarterialinduzidapelagestac¸ãoapresenta-se sobváriasformas clínicas,algumasvezesmanifestando-se comlevesaumentosnapressãoarterial,outrasvezescomo doenc¸asuficientementegraveparaenvolverváriosórgãosou sistemas.1_{Pré-eclâmpsiaconsistenumacomplexadesordem}

multissistêmica de etiologia desconhecida, caracterizada pelodesenvolvimentocombinadodehipertensãoe protei-núria(>300mgem24horas)apósasprimeiras20semanas de gestac¸ão.1,2 _{Edema não representa maiscritério}

diag-nóstico. Pré-eclâmplsia é um diagnóstico clínico. Fatores deriscoincluemobesidade,nuliparidade,eidadematerna avanc¸ada.Apré-eclâmpsiaapresentaumaincidência variá-veldeaproximadamente1,5%a3,8%emtodasasgestac¸ões empaísesdesenvolvidos,enquantoquenoBrasilatinge valo-reselevadoscomo7,5%.3_{AsíndromeHELLP,siglainglesade}

HemolysisElevatedLiverenzymesLowPlatelets(hemólise,

elevac¸ãodas enzimashepáticase plaquetopenia) consiste em estágio avanc¸ado da pré-eclâmpsia. Com relac¸ão à contagem deplaquetas, a síndrome HELLP é dividida em trêsclasses:3 _classe

Isecontagemdeplaquetasformenor

que50.000/mm; classeIIseentre50.000e100.000/mm3;

eclasseIIIsemaiorde100.000/mm3.Aetiologiadasíndrome

HELLP não é totalmente conhecida. Suas manifestac¸ões clínicasresultamdeinsultodesconhecidoàativac¸ão plaque-táriae dano endotelial microvascular. Hemólise, definida pela presenc¸a de anemia hemolítica microangiopática, é a desordem mais importante. São sugeridos os seguintes critérios diagnósticos: 1 --- hemólise, definida por san-gramento periférico anormal e aumento dos níveis de bilirrubina(1,2mg/dLoumais);2---elevac¸ãodasenzimas hepáticas,definidaportransaminaseglutâmico-oxalacética

(AST) de 70 U/L ou mais e lactato-desidrogenase (LDH) acimade600U/L;3---baixacontagemdeplaquetas(menos de100.000/mm3_).4_{ÉdescritoqueasíndromeHELLPpode}

acometer de 4% a 12% das pacientes com pré-eclâmpsia grave,podendoincorrer em elevadamortalidadematerna (24%)eperinatal(até40%),apesardaassistênciaaoparto de forma oportuna.3,5 _{Dada importância deste}

acometi-mento na gestac¸ão e a frequência na prática anestésica, o manejo adequado da paciente gestante acometida por pré-eclâmpsiagraveédeextremarelevância.

Relato

de

caso

AnestesiaparagestantecomsíndromeHELLP:relatodecaso 659

Tabela1 Exameslaboratoriaisnaadmissãohospitalar

Hemoglobina(mg/dL) 13,2 Sódio(mEq/L) 142 TransglutaminaseOxalacética (TGO)(U/L)

709 Hematócrito(%) 38 Potássio(mEq/L) 4,4 TransglutaminasePirúvida

(TGP)(U/L)

391 Plaquetas(mm3_{) 52.000 Magnésio(mEq/L) 2,0 BilirrubinaTotal(mg/dL) 4,8}

TempodeProtrombina(seg) 11,5 Ureia(mg/%) 23 BilirrubinaDireta (mg/dL)

1,1 TempodeTromboplastina

ParcialAtivada(seg)

Creatinina(mg/%) 0,7 BilirrubinaIndireta (mg/dL)

3,8 INR 1,0 FosfataseAlcalina

(U/L)

184 DesidrogenaseLática(LDH) (U/L)

3799 Gama-GT(U/L) 31

reposic¸ãohídrica comsoluc¸ãodeRinger-lactatoaquecida. A induc¸ão anestésica foi proposta conforme a necessi-dade de intubac¸ão orotraqueal por técnica «sequencial

rápida». Foram administrados na induc¸ão anestésica

oxi-gênio sob FiO2 de 100%, propofol em infusão contínua alvo-controlada (4ng/mL), remifentanil em infusão contí-nuaalvo-controlada(3ng/mL)erocurônionadosede1,2mg porkg. Realizadaintubac¸ãoorotraqueal,sem intercorrên-cias.Amanutenc¸ãoanestésicafoiobtidacompropofolem infusão alvo-controlada (3ng/mL) e remifentanilem infu-são alvo-controlada (3ng/mL). Ventilac¸ão mecânica com ciclagemàvolume,volumecorrente=8mL/kgeFiO2=50% emar.Oprocedimentocirúrgicotranscorreusem intercor-rências.Obebênasceuvivo,APGAR1(1◦_min)/5(10◦_min),

efoiencaminhadoàUTINeonatalparaavaliac¸ãopediátrica rigorosa.Aofinaldacirurgia,apacientefoiextubadaainda em salacirúrgica,mantendo-se estáveleencaminhadaao CTI.Aaltahospitalarno6◦_{diapós-operatório,sem}

intercor-rências.Acrianc¸apermaneceuinternadanaUTINeonatale tevealtahospitalarno26◦_{dia,comboascondic¸õesdesaúde}

edesenvolvimento.

Discussão

Como forma de apresentac¸ão da pré-eclâmpsia grave, a síndrome HELLP tem origem no desenvolvimento placen-tário anormal, ao qual se segue a produc¸ão de fatores que promovem injúria endotelial via ativac¸ão de plaque-tas e/ou vasoconstritores.6,7 _{A lesão endotelial dos vasos}

hepáticosseguidadeativac¸ão,agregac¸ãoeconsumode pla-quetas,resultandoemisquemiaemortedoshepatócitos,é aprincipalhipóteseparaexplicaroquadrolaboratorialque caracteriza asíndrome HELLP.6 _{É complicac¸ão em}

aproxi-madamente6%a8%dasgestac¸ões,sendo,juntamentecom a eclâmpsia, responsável de modo substancial por morbi-dadeemortalidadenapacienteobstétrica.Apré-eclâmpsia graveimplicaemlesõesdeórgãos.Caracteriza-sepor valo-resde pressãoarterial maioresouiguais a160/110mmHg emrepouso,proteinúriagraveeoligúria(<400mL24h-1_),

alterac¸õesvisuais, cefaleia e outras alterac¸ões cerebrais, dor epigástrica,sinais de edema pulmonar,cianose e sín-drome HELLP.1 _{PacientescomHELLPsãosuscetíveisaalta}

incidênciadeacidentesvascularescerebrais,doenc¸as car-díacas, rotura placentária, necessidade de transfusão de

sangue,efusãopleuraleinfecc¸ões.MuitoscasosdeHELLP ocorrem no pré-termo, mas 20% podem ocorrer no pós--termo, com maiorincidência nestes de edema agudode pulmão.4_{Estudosrelataramquede309pacientesque}

desen-volveram síndrome HELLP, 69% apresentaram-na antesdo partoe31%,após;quandoocorrenopuerpério,oseu apa-recimentodá-se, principalmente,de24a 48horas apóso nascimentodofeto,emborasejadescritoqueo iníciodas manifestac¸õespossaocorrerpoucashorasouaté6diasapós oparto.1,4_{Casosrelatadosnaliteraturainternacional}

com-provamaocorrência desíndrome HELLPaté 8horas após oprocedimento,comasmesmascaracterísticasnosológicas járelatadas.8

A decisão sobre a anestesia para pacientes com pré--eclâmpsiadependeprincipalmentedeumaavaliac¸ãoglobal dos benefícios e riscos que o efeito da anestesia pode causar às mães e aos bebês. Quando a pré-eclâmpsia se manifestacom síndrome HELLP, coagulopatia e disfunc¸ão gravedemúltiplosórgãos eo parto cesariano éindicado, aanestesiageralpodeserummétodomaissegurodoque obloqueio doneuroeixodesde queseja previsto êxito no manejodasviasaéreas.9---11 _{Pré-eclâmpsiaseveracom}

sín-dromeHELLPdevesignificarumamudanc¸anoplanejamento anestésico.Apresenc¸adecoagulopatiacomplaquetopenia predispõeaumincrementonoriscodehematomaepidural comtécnicasdeanestesianeuroaxial.Diretrizes recomen-damumacontagemplaquetáriamaiorde100.000/mm3_para

minimizareste risco,emboranãohajana literaturadados estatísticossobrecomplicac¸õesdobloqueioneuroaxialem pacientes com síndrome HELLP e contagem de plaquetas menorque o valor citado.10 _{Estudo retrospectivo}3 _avaliou

umtotal de 102 casos, incluindo 7 pacientes com HELLP após o parto e 95 pacientes com HELLP antes do parto. Nestes últimos, 37 foram submetidas a anestesia geral, 53submetidasabloqueiocombinado(raquidiano/epidural) e 12 a bloqueio raquidiano. Nos paciente submetidos a bloqueio neuroaxial combinado, a contagem de plaque-taspré-operatóriapermaneceu porvolta de113.000,sem diferenc¸aparacombloqueioraquidiano(95.000)eanestesia geral(88.000).Duaspacientesforamsubmetidasabloqueio combinado mesmo com contagem plaquetária menor de 50.000/mm3_{.Nãohouvecasosdehematomaepidural,}

evi-denciandoseguranc¸aefactibilidadenousodobloqueiodo neuroeixoemcasosselecionadosdesíndromeHELLP.12

660 E.B.Zuccolottoetal.

plaquetasadequadasesemcoagulopatiasubjacenteé con-troverso,umavezque,apesardoexposto,existemrelatos na literaturade hematomas espinhais pós-punc¸ão anesté-sica;assim,seu usodevesercriterioso e ascomplicac¸ões prontamentereconhecidas.13

Quandoaanestesia geralé considerada, intubac¸ãopor técnica sequencial rápida com avaliac¸ão de provável via aérea difícil e drogas que controlem a resposta hemodi-nâmica, podem minimizar as complicac¸ões associadas ao procedimento.Estasincluemesmolol,fentanil, remifenta-nil,alfentanilelidocaína.10_{Remifentaniléfrequentemente}

usadoparapromoveranalgesiadecurtadurac¸ãocom esta-bilidade cardiovascular nas pacientes de alto risco.14 _No

casoapresentado,aopc¸ãoutilizadafoioremifentanilpara induc¸ãoemanutenc¸ãoanestésica.Relatodetrêscasosem umestudorecentemostroubonsresultadosnaescolhade anestesiageralcomsevofluranoaoinvésdobloqueio epidu-ralouraquidianoparacesarianaempacientescomsíndrome HELLP,em func¸ão daplaquetopenia importante.Nenhuma dascomplicac¸õesrelatadasna literatura--- falênciarenal, edemapulmonar,hemorragiacerebralerupturahepática -- foi evidenciada nos três dias pós-operatórios,nos casos relatados.15

Conclusão

Asevidênciasrecentesarespeitodomanejoanestésicoda paciente com síndrome HELLP que deverá submeter-se a cesariananãosãoclarasquantoàmelhorindicac¸ãode con-duta.Noentanto,dadaagamadecomplicac¸õespossíveis, parecequeatécnicadeanestesiageralcomcontroledavia aérea(intubac¸ão)apósinduc¸ãosequencialrápidaconstitui boaescolha. O arsenal farmacológico disponíveldeve ser usadocomcritério,comatenc¸ãoásdrogasquetragammaior estabilidadenointraoperatório. Não obstante, são neces-sáriosoutrosestudosqueindiquem,àluzdeevidências,a melhortécnicaaserempregadanoscasosdepré-eclâmpsia graveesíndromeHEELP.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.GanemEM,CastigliaYMM.AnestesianaPré-Eclâmpsia.RevBras Anestesiol.2002;52:484---97.

2.Snegovskikh D, Braveman FR. Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing Disease, 6th Ed. Philadelphia: Elsevier; 2012. p.181---217.

3.FonsecaPC, BezerraM,AraujoACPF,etal. SíndromeHELLP: considerac¸ões acerca de diagnóstico e conduta. FEMINA. 2007;35:9.

4.FleischerL.AnesthesiaandUncommonDiseases,6thEd. Phila-delphia:Elsevier;2012.p.267---9.

5.JagiaM,TaqiS,HanafiM,etal.Thrombocytopenia-associated multipleorganfailureorseverehaemolysis,elevatedliver enzy-mes,lowplateletcountinapostpartumcase.IndianJAnaesth. 2013;57:62---5.

6.PereiraMN,MontenegroCAB,RezendeJ.SíndromeHELLP: diag-nósticoeconduta.FEMINA,Fevereiro.2008;36:2.

7.Garg R, Nath MP, Bhalla AP, Kumar A. Disseminated intra-vascularcoagulation complicatingHELLP syndrome: periope-rative management.BMJ CaseRep.,. 2009. Published online 2009April17.

8.Chan SM,LuCC,Ho ST, et al. Eclampsia followingcesarean sectionwithHELLPsyndromeandmultipleorganfailure.Acta AnaesthesiolTaiwan.2008;46:46---8.

9.Shiqin Xu, Xiaofeng Shen, Fuzhou Wang. Pesando riscos e benefícios:lic¸õesaprendidas com asintervenc¸ões terapêuti-casdeumcasocompré-eclâmpsiagrave.RevBrasAnestesiol. 2013;63:290---5.

10.AnkichettySP,ChinKJ,ChanVW,etal.Regionalanesthesiain patientswithpregnancyinducedhypertension.JAnaesthesiol ClinPharmacol.2013;29:435---44.

11.NeliganPJ,LaffJG.Clinicalreview:specialpopulations- criti-calillnessandpregnancy.CriticalCare.2011;15:227.

12.PalitS, Palit G, Vercauteren M,Jacquemyn Y. Regional ana-esthesiaforprimarycaesareansectioninpatientswithpreterm HELLPSyndrome:areviewof102cases.ClinExpObstet Gyne-col.2009;36:230---4.

13.Koyama S. Spinal subarachnoid hematoma following spinal anesthesia in a patient with HELLP syndrome. Int J Obstet Anesth.2010;19:87---91.

14.Richa F, Yazigi A, Nasser E, Dagher C, Antakly MC. Gene-ral anesthesia with remifentanil for Cesarean section in a patient with HELLP Syndrome. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:418---20.