RevBrasAnestesiol.2014;64(5):369---372
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
INFORMACIÓN
CLÍNICA
Anestesia
para
cesárea
en
gestante
con
síndrome
de
Guillain
Barré:
relato
de
caso
Thiago
Nobre
Queiroz
a,∗,
Flora
Margarida
Barra
Bisinotto
b,
Thaisa
Mara
da
Mota
Silva
cy
Laura
Bisinotto
Martins
daProgramadeResidênciaMédicaemAnestesiologia,HospitaldasClínicas,UniversidadeFederaldoTriânguloMineiro,Uberaba,
MG,Brasil
bUniversidadeFederaldoTriânguloMineiro,Uberaba,MG,Brasil
cProgramadeResidênciaMédicaemOftalmologia,HospitaldasClínicasdaUniversidadeFederaldeUberlândia,Uberlândia,
MG,Brasil
dUniversidadedeRibeirãoPreto,RibeirãoPreto,SP,Brasil
Recibidoel11dejuliode2012;aceptadoel28defebrerode2013 DisponibleenInternetel4dejuliode2014
PALABRASCLAVE
Anestesiageneral; Gestación; Enfermedades; Relajante neuromuscular; GuillainBarré
Resumen
Justificaciónyobjetivos: ElsíndromedeGuillainBarré(SGB)esunaenfermedadneurológica autoinmunequesecaracterizaporunapolirradiculoneuritisdesmielinizanteagudaosubaguda. Esuneventopococomúnduranteelembarazoyseleconsideraunretoparaelanestesistapor laposibilidaddecompromisodelafunciónneuromuscularydecomplicacionesrespiratoriasen elpostoperatorio.Elobjetivodeestetrabajoesdiscutirelmanejoanestésicodelapaciente gestanteafectadaporlaenfermedad.
Casoclínico: Pacientedelsexofemeninocon30a˜nos,gestantede38semanas,condiagnóstico deóbitofetalhacíaundíaySGB.Fuesometidaacesáreabajoanestesiageneral,evolucionando sinintercurrenciasenelperioperatorio.
Conclusiones:Apesardeserpococomún,elSGBpuedeperjudicaralasgestantesyel aneste-sistapuedetenerqueenfrentarseconesetipodepacienteensuprácticadiaria.Esimportante comprenderlaspeculiaridadesdelSGBparaabordaradecuadamentealapacienteenel perio-peratorio,contribuyendoasíasumejorevolución.
©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:thnobre@hotmail.com(T.N.Queiroz).
2255-4963/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslosderechosreservados.
370 T.N.Queirozetal.
KEYWORDS
Generalanesthesia; Pregnancy;
Diseases; Neuromuscular relaxant; GuillainBarré
AnesthesiaforcesareansectioninpregnantwomanwithGuillainBarrésyndrome:a casereport
Abstract
Backgroundandobjectives: Guillain Barré syndrome (GBS) is an autoimmune neurological diseasecharacterizedbyanacuteorsubacutedemyelinatingpolyradiculoneuritis.Itisan unu-sual eventduringpregnancy andachallengefor theanesthesiologist,duetothepossibility ofimpairmentofneuromuscularfunctionandoccurrenceofrespiratorycomplicationsinthe postoperativeperiod.Theobjectiveofthispaperistodiscusstheanestheticmanagementofa pregnantpatientaffectedbythedisease.
Casereport: Femalepatient,30yearsold,38weeks’pregnant,diagnosedwithfetaldeaththat occurredaboutaday,andwithSGB.Cesareansectionwasperformedundergeneralanesthesia, progressingwithoutcomplicationsperioperatively.
Conclusions:Althoughitisuncommon,GBScanaffectpregnantwomenandthe anesthesiolo-gistmayencountersuchpatientsinhis(her)dailypractice.Itisimportanttounderstandthe peculiaritiesofGBStoadequatelyaddressthepatientintheperioperativeperiod,contributing toitsbetterevolution.
©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.
Introducción
Lospacientesconenfermedadesneurológicaspreexistentes representanunreto parael anestesistaconrelacióna los bloqueosespinales.Históricamenteelabordajemás conser-vadoreslanorealizacióndebloqueosenelneuroejeenesos pacientes,loquepodríaagravarelcuadroneurológico1.La presenciadeunagestaciónen cursohace queel retosea mayor,acausadelapreocupaciónporelbienestarfetal.
Laanestesiaparapacientesportadoresdelsíndromede GuillainBarré(SGB)esuneventopococomúnenlapráctica anestésicadiaria e inclusopresenta algunascontroversias enla literatura.El objetivode este relatoes describirel manejoanestésico deunapaciente gestantecon diagnós-ticodeSGBquefuesometidaacesárea. Seabordarán las implicacionesanestésicasdelSGBylasconsideracionesque deben ser tenidas encuenta al escoger una determinada técnicaanestésica.
Caso
clínico
Pacientefemenina, con 30 a˜nos, 83kg, 170cm dealtura, conundiagnósticodegestaciónde38semanas,conóbito fetalhacía aproximadamente undía ySGB. Se la ingresó para la realización de cesárea en carácter de urgencia, por indicación obstétrica. Relataba que hacía 20 días comenzóconuncuadrodetetraparesiaflácidaaguda,con empeoramientoenlosúltimos4días.Eliniciofuesimétrico en miembros inferiores, evolucionando posteriormente a losmiembrossuperiores.Refería inclusoparestesiaen los 4miembrosynorelatabaalteracionesesfinterianas.Como historialanteriorteníainforme deanemiae infeccióndel tractourinariodurante laactual gestación. Los exámenes de laboratorio no estaban a disposición y la ecografía obstétricamostrómalformaciónyóbitofetal.Asullegada alquirófanoestabahemodinámicamenteestable,eupneica yenayunode8h.Alexamenfísicoseobservótetraparesia
flácida,arreflexiadepredominiodistalydemiembros infe-riores, yfalta denivelsensitivo. Fuemonitorizada conun cardioscopioenDIIyV5,oximetríadepulso,presiónarterial noinvasiva,capnografíaymonitorizacióndelatransmisión neuromuscular por aceleromiografía (TOF Watch SX®) del
músculo aductor del pulgar con estimulación del nervio cubitalpormediodelasecuenciade4estímulos(SQE)cada 15seg. La presión arterial inicial era de 115×75mmHg,
ritmo sinusal, con una frecuencia cardíaca de 100lpm y saturacióndepulsodeoxígenodeun96%.Sehizola venocli-sisconcatéter18G,continuandoconlaadministraciónde 10mgdemetoclopramiday50mgderanitidina30minantes delainducciónanestésica.Despuésdelaadministraciónde oxígenoal100%durante3minatravésdemascarillafacial, seadministrómidazolam (3mg)yseiniciólainfusión con-tinuaderemifentanilo(0,5g/kg−1/min−1)durante3min,
seguidodelidocaína(80mg),etomidato(20mg)yrocuronio (80mg). Laintubación orotraqueal sehizo a continuación ensecuencia rápida ysinintercurrencias. Laanestesia se mantuvoconsevofluranoal2%yremifentaniloeninfusión continua(0,2g/kg−1/min−1).Elprocedimientoduró2h.En
esemomentoyaseveníaobservandoT2enlaSQEyfueron administrados neostigmina (3,0mg) y atropina (1,5mg). Despuésde30minla paciente estabaconunbuenpatrón respiratorio,relaciónT4/T1>90%ycooperativa.Selehizo ladesentubación traquealsinintercurrencias.Lapaciente fue llevada a la sala de recuperación postanestésica, donde permaneció bajo monitorización continua. Al día siguienteselederivóalaunidaddecuidadosintensivos.
Discusión
AnestesiaparacesáreaengestanteconsíndromedeGuillainBarré:relatodecaso 371
Históricamente,seconsideraprudenteevitarla aneste-sia regional en pacientes con enfermedades neurológicas preexistentes. Esa conducta se basa en el hecho de que esasenfermedadespuedenempeorarounnuevodéficitse puededesarrollarenelperíodoperioperatorio1.¿Cuálsería laimportanciadelaexistenciadeunaenfermedad neuro-lógicaydelaanestesiaenelneuroeje?Lapresenciadeun compromisoneurológicopreexistente,clínicoosubclínico, puede aumentar el riesgo denuevas lesioneso empeorar lasqueyaexistenduranteelperioperatorio.Esesíndrome, conocidocomodouble-crush2,fuedescritoporprimeravez en 1973 por Upton y McComas y sugiere que un nervio ya comprometido sea mássusceptible a la lesión en otra región1,2.Así,laenfermedadneurológicaanteriorsería con-sideradacomoelprimerfactorderiesgo(firstcrush)yotra agresión(secondcrush)estaríarelacionadaconlaanestesia, provenientedeuntraumamecánicocausadoporlaagujade punciónoporloscatéteres,isquemiacausadapor vasocons-trictoresolesiónquímica(neurotoxicidad)producidaporel propioanestésicolocal.
Tanto las enfermedades del sistema nervioso central, comolaesclerosismúltipleyotras,comotambiénlasdel sis-temanerviosoperiférico,hereditariasono,sonsusceptibles decomplicacióndespuésdeunaanestesiaregional.ElSGB es una neuropatía periférica adquirida, autoinmune, que secaracterizaporunapolirradiculoneuritisdesmielinizante agudao subaguda. Perjudicaprincipalmente alos nervios periféricos, pero las raíces nerviosas proximales y de los nervioscranealestambiénpuedenestarcomprometidas.Su etiologíatodavíapermanecesinconocerse. Generalmente vieneprecedidaporunainfección,principalmente devías respiratorias altas y gastrointestinales. Tal vez el meca-nismoimplicadoeseldemimetismomolecular.Sinembargo, en algunos casos esa asociación entre infección previa y SGBnoestanevidentee inclusoniserelata.Se caracte-rizaprincipalmenteporunaparálisisprogresivadecarácter ascendenteconarreflexiaydisociaciónalbuminocitológica enelexamendelíquidocefalorraquídeo.Ladebilidadpuede serleve,comodificultadparacaminar,ograve,como tetra-plejíaeinsuficienciarespiratoriatotal3---5.
El SGB que complica un embarazo es un evento raro y que conlleva un gran riesgo. La incidencia anual del SGB en la población en general es de 0,75-2casos/ 100.000habitantes6.Los hombresson1,5vez más afecta-dosquelas mujeres3.Laincidencia aumentacon laedad3 yparecesermenorenembarazadas,enlasquesurge prin-cipalmenteenlos3mesesdespuésdelparto7.Elfindela gestaciónnoaceleralarecuperacióndelapaciente,al con-trario,ocurre unempeoramiento delossíntomas después delparto(tantovaginalcomoquirúrgico)7.Enlamayoríade loscasos seobserva unresultado favorable, conuna tasa desupervivencianeonataldel95,7%8.Apesardel compro-misoneurológicodelapaciente,lascontraccionesuterinas yla dilatacióncervical semantienen,facilitando elparto vaginal8.
La disfunción autonómica y la presencia de lesión de la neurona motora inferior deben siempre ser tenidas en cuenta cuando se hace un acto anestésico en un paciente con SGB. La hipotensión arterial profunda en respuesta al cambio sencillo de posición, a la pérdida sanguínea o a la presión positiva en las vías aéreas refleja en compromiso de las respuestas compensatorias
cardiovasculares9,10.Porotrolado,estímulosnociceptivos, como la laringoscopia, pueden desencadenar unaumento exageradodelapresiónarterialsistémica.Acausadeese comportamientoimprevisible,seríaprudentela monitoriza-cióncontinuaconcatéterintraarterialdelapresiónarterial sistémica, principalmente en los procedimientos quirúr-gicos más complejos o que involucren una gran pérdida sanguínea9,10.
Enelpresentecaso, laopciónporla anestesiageneral sebasóeninformesdeempeoramientodelcuadro clínico despuésdeanestesiasespinalesyportratarsedeuna ges-taciónconelfetomuerto.Laanestesiageneralseintrodujo con la técnica de secuencia rápida a causa del riesgode broncoaspiración,tantoporelSGBcomoporelembarazo. ElusodesuccinilcolinaenelSGBestácontraindicadoporel riesgoqueconllevadehipercalemiaacentuadayporquees potencialmentefatal9---13.Existeunaumento(up-regulation) de los receptores musculares nicotínicos de acetilcolina extrajuncionales11,14,quecuandosufrendespolarizaciónpor laaccióndelasuccinilcolinaconducenaungraneflujode potasiodeltejidointracelularalplasma.Esprudentenousar lasuccinilcolinadespuésde48-72hdeiniciadosloscuadros delSGB12ydebemosevitarsuusoenpacientesconhistorial reciente delsíndrome, porque el regresoa lanormalidad puededemorarse semanas a a˜nos después del cesede la causainicial12. Cuandosea necesario, se pueden usar los relajantesmusculares adespolarizantes10 ydebemos insti-tuirlamonitorizacióncuidadosadelbloqueoneuromuscular. Idealmente,antesdeprocedimientosquirúrgicos, debe estudiarselafunciónpulmonarenlospacientes7porque,a pesardeestarasintomáticos,puedenpresentarun compro-misoimportante delafunciónventilatoria,quepuedeser exacerbadoenel postoperatorio,yelsoporte ventilatorio debeestarsiempredisponible9,10.
Nohaydiscusiónencuantoalosbeneficiosenpacientes sometidasa cesáreasdelbloqueoespinal como latécnica deelección.Laanestesiageneralestáasociadaaunamayor mortalidadmaterna,proveniente principalmentede fallos enlaintubacióntraqueal,dificultadesparaventilary oxige-naryaspiraciónpulmonardelcontenidogástrico.EnelSGB laanestesiaregionalpuedepresentarbeneficiosporlagran inestabilidadautonómicaexistente15.Sinembargo,existen relatosdedesarrollodelsíndromeytambiénde empeora-mientoneurológicodelossíntomasdespuésdelaanestesia epidural7---9,16,17. Como el SGB puede agravarse durante el períodoperioperatorio8,16,esdifícilevaluaresas asociacio-nes.También existenvarioscasosderesultadosfavorables después de la anestesia regional8,18---20 y no hay eviden-cias de que la anestesia regional pueda desencadenar la enfermedad16.Portanto,elSGBnodebeserconsideradouna contraindicaciónabsolutaparalarealizacióndeanestesias enelneuroeje8,9,18.Existeunaumentodelasensibilidada losanestésicoslocales,portantoladosisdebeserreducida ysiemprequesepuedafraccionada,conelfindeevitarlos bloqueosextensos15.
La anestesia general,a pesar detodas las salvedades, esseguraenelSGB9ydebeserpreferibleenloscasoscon compromisoventilatorio15.Sedapreferenciaalosagentes anestésicosdemetabolismorápidoyconpocarepercusión hemodinámica.
372 T.N.Queirozetal.
superaríanlosriesgos8.Laopciónporlaanestesiageneral evitólainvasióndelneuroejeylainviabilidadfetalminimizó lospotencialesriesgosdelatécnica.
Concluimosquecualquieraquesealatécnicaanestésica elegidaporelanestesista,debeserdiscutidaconelequipo decirugía,conlapacienteysusparientes8,16,18,19,paraque selepuedanexplicarlosriesgosinherentesacadatipode procedimiento.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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