Anestesia para cesariana em gestante com síndrome de Guillain Barré: relato de caso.

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RevBrasAnestesiol.2014;64(5):369---372

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÕES

CLÍNICAS

Anestesia

para

cesariana

em

gestante

com

síndrome

de

Guillain

Barré:

relato

de

caso

Thiago

Nobre

Queiroz

a,∗

,

Flora

Margarida

Barra

Bisinotto

b

,

Thaisa

Mara

da

Mota

Silva

c

_e

_Laura

_Bisinotto

_Martins

d

a_Programa_de_Residência_Médica_em_{Anestesiologia,}_Hospital_das_Clínicas,_Universidade_Federal_do_Triângulo_Mineiro,_Uberaba,

MG,Brasil

b_Universidade_Federal_do_Triângulo_Mineiro,_Uberaba,_MG,_Brasil

c_Programa_de_Residência_Médica_em_{Oftalmologia,}_Hospital_das_Clínicas_da_Universidade_Federal_de_Uberlândia,_Uberlândia,_MG,

Brasil

d_Universidade_de_Ribeirão_Preto,_Ribeirão_Preto,_SP,_Brasil

Recebidoem11dejulhode2012;aceitoem28defevereirode2013 DisponívelnaInternetem11denovembrode2013

PALAVRAS-CHAVE

Anestesiageral; Gestac¸ão; Doenc¸as; Relaxante neuromuscular; GuillainBarré

Resumo

Justificativaeobjetivos: AsíndromedeGuillainBarré(SGB)éumadoençaneurológica autoi-munequesecaracterizaporumapolirradiculoneuritedesmielinizanteagudaousubaguda.Éum eventoincomumduranteagravidezeumdesafioparaoanestesiologistapelapossibilidadede comprometimentodafunçãoneuromuscularedecomplicaçõesrespiratóriasnopós-operatório. Oobjetivodestetrabalhoédiscutiromanejoanestésicodapacientegestanteafetadapela doença.

Relatodecaso: Pacientedosexofemininocom30anos,gestantede38semanas,com diagnós-ticodeóbitofetalhaviaumdiaeSGB.Foisubmetidaàcesarianasobanestesiageral,evoluindo semintercorrênciasnoperioperatório.

Conclusões: Apesardeserincomum,aSGBpodeacometergestanteseoanestesiologistapode sedepararcomessetipodepacientenasuapráticadiária.Éimportantecompreenderas pecu-liaridadesdaSGBparaseabordaradequadamenteapacientenoperioperatório,contribuindo paraasuamelhorevoluc¸ão.

∗_Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:thnobre@hotmail.com(T.N.Queiroz).

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370 T.N.Queirozetal.

KEYWORDS

Generalanesthesia; Pregnancy;

Diseases; Neuromuscular relaxant; GuillainBarré

AnesthesiaforcesareansectioninpregnantwomanwithGuillainBarrésyndrome:

acasereport

Abstract

Backgroundandobjectives: GuillainBarrésyndrome(GBS)isanautoimmuneneurological dise-asecharacterizedbyanacuteorsubacutedemyelinatingpolyradiculoneuritis.Itisanunusual event during pregnancy and a challengefor the anesthesiologist,due to the possibility of impairmentofneuromuscularfunctionandoccurrenceofrespiratorycomplicationsinthe pos-toperativeperiod.Theobjectiveofthispaperistodiscuss theanesthetic managementofa pregnantpatientaffectedbythedisease.

Casereport: Femalepatient,30yearsold,38weeks’pregnant,diagnosedwithfetaldeaththat occurredaboutaday,andwithSGB.Cesareansectionwasperformedundergeneralanesthesia, progressingwithoutcomplicationsperioperatively.

Conclusions:Althoughitisuncommon,GBScanaffectpregnantwomenandthe anesthesiolo-gistmayencountersuchpatientsinhis(her)dailypractice.Itisimportanttounderstandthe peculiaritiesofGBStoadequatelyaddressthepatientintheperioperativeperiod,contributing toitsbetterevolution.

Introduc

¸ão

Pacientes com doenças neurológicas preexistentes repre-sentamumdesafio paraoanestesiologistaem relaçãoaos bloqueios espinhais. Historicamente umaabordagem mais conservadoraéanãofeituradebloqueiosnoneuroeixo nes-sespacientes,oquepoderiaagravaroquadroneurológico.1 A presença de uma gestação em curso torna o desafio ainda maior,por causada preocupação com o bem-estar fetal.

AanestesiaparapacientesportadoresdaSGBéevento incomum na prática anestésica diária e ainda apresenta algumascontrovérsiasnaliteratura.Oobjetivodesterelato édescreveromanejoanestésicodeumapacientegestante como diagnóstico deSGB que foi submetida acesariana. Serão enfocadas as implicac¸ões anestésicas da SGB e as considerac¸ões que devem ser feitas ao se escolher uma determinadatécnicaanestésica.

Relato

de

caso

Pacientefeminina, 30 anos,83kg, 170cm de altura,com diagnóstico degestação de 38semanas, óbito fetalhavia aproximadamenteumdiaesíndromedeGuillainBarré.Foi internadapara feiturade cesarianaem caráter de urgên-cia, por indicação obstétrica. Relatava que havia 20 dias iniciara quadro detetraparesia flácida aguda,com pioria nosúltimosquatrodias.Oiníciofoisimétricoemmembros inferiores,evoluindoposteriormenteparaosmembros supe-riores.Referiaaindaparestesianosquatromembrosenão relatavaalteraçõesesfincterianas.Comohistóriapregressa haviarelatodeanemiaeinfecçãodotratourináriodurantea gestaçãoatual.Osexameslaboratoriaisnãoestavam dispo-níveiseaultrassonografiaobstétricarelatavamalformação e óbitofetal. Foiadmitida nocentro cirúrgico hemodina-micamenteestável, eupneica e com jejumde oitohoras. Aoexamefísicoobservava-setetraparesiaflácida,arreflexia

depredomíniodistaledemembrosinferioreseausênciade nívelsensitivo.Amonitorac¸ãoconstoudecardioscópioem DIIeV5,oximetriadepulso,pressãoarterialnãoinvasiva, capnografia e monitorac¸ão da transmissão neuromuscular poraceleromiografia (TOFWatch SX®_),_do _músculo_adutor

dopolegar,comaestimulaçãodonervoulnarpormeioda sequênciadequatroestímulos(SQE)a cadaquinze segun-dos.Apressão arterialinicialerade115×75mmHg,ritmo sinusal,comfrequênciacardíacade100bpmesaturaçãode pulso deoxigênio de96%. Foifeitaa venóclisecom cate-ter18G,prosseguindo-secomaadministraçãode10mgde metoclopramidae50mgderanitidina30minutosantesda induçãoanestésica.Apósaadministraçãodeoxigênioa100% portrêsminutosatravésdemáscarafacial,foiadministrado midazolam(3mg)einiciadaainfusãocontínuade remifen-tanil(0,5␮g.kg−1.min−1)durantetrês minutos,seguidode

lidocaína (80mg),etomidato (20mg)e rocurônio (80mg). Feita aintubac¸ão orotraqueal, em sequência rápida, sem intercorrências.Aanestesiafoimantidacomsevofluranoa 2%eremifentanileminfusãocontínua(0,2␮g.kg−1.min−1).

Oprocedimentoteveduraçãodeduashoras.Nessemomento já se observava T2 na SQE e foram administrados neos-tigmina (3,0mg) e atropina (1,5mg). Após 30 minutos a paciente se encontrava com bom padrão respiratório, relação T4/T1 maior do que 90% e cooperativa. Fez-se a extubação traquealsem intercorrências. A paciente foi levadaparasaladerecuperaçãopós-anestésica,onde per-maneceu sob monitoração contínua. No dia seguinte foi transferidaparaaunidadedeterapiaintensiva.

Discussão

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AnestesiaparacesarianaemgestantecomsíndromedeGuillainBarré:relatodecaso 371

Historicamente,considera-seprudenteevitaraanestesia regionalempacientescomdoençasneurológicas preexisten-tes. Essaconduta baseia-se nofatode que essasdoenças podem piorar ou um novo déficit pode se desenvolver no período perioperatório.1 _Qual _seria _a _importância _da existência de uma doença neurológica e da anestesia no neuroeixo? A presença de um comprometimento neuroló-gico preexistente, clínicoousubclínico, podeaumentaro risco paranovaslesões oupiorarasjá existentesdurante o perioperatório. Essa síndrome, conhecidacomo double-crush,2_foi_descrita_pela_primeira_vez_em₁₉₇₃_por_Upton_e McComasesugerequeumnervojácomprometidosetorna maissusceptívelalesãoemoutrolocal.1,2_Assim,_a_doença neurológicapréviaseriaconsideradacomooprimeirofator derisco(firstcrush)eoutraagressão(secondcrush) esta-riarelacionadaàanestesia,decorrentedetraumamecânico pelaagulhadepunçãooucateteres,isquemiacausadapor vasoconstrictoresou lesãoquímica (neurotoxicidade) pro-duzidapelopróprioanestésicolocal.

Tantoasdoençasdosistemanervosocentral,aexemplo da esclerose múltipla e outras, como também as do sis-temanervosoperiférico,hereditáriasounão,sãopassíveis decomplicaçãoapósumaanestesiaregional.Asíndromede GuillainBarré(SGB)éumaneuropatiaperiféricaadquirida, autoimune,quesecaracterizaporumapolirradiculoneurite desmielinizante aguda ou subaguda. Acomete principal-mente os nervos periféricos, porém as raízes nervosas proximaisedenervoscranianostambémpodemestar com-prometidas.Suaetiologiaaindapermanecedesconhecida. Geralmente é precedida por infecção, principalmente de viasrespiratóriasaltasegastrointestinais.Provavelmenteo mecanismoimplicadoéodemimetismomolecular.Porém, emalgunscasosessaassociaçãoentreinfecçãopréviaeSGB nãoéevidenteoumesmorelatada.Caracteriza-se principal-menteporumaparalisiaprogressivadecaráterascendente comarreflexia edissociação albuminocitológicanoexame delíquidocefalorraquidiano.Afraquezapodeserleve,como dificuldade para caminhar, ou grave, como tetraplegia e insuficiênciarespiratóriatotal.3---5

A SGB que complica uma gravidez é evento raro e de granderisco.AincidênciaanualdaSGBnapopulaçãogeral éde0,75adoiscasospor100.000habitantes.6_Os_homens são1,5vezmaisacometidosdoqueasmulheres.3_A incidên-ciaaumentacomaidade3_e_parece_ser_menor_em_grávidas, nasquaissurgeprincipalmentenostrêsmesesapósoparto.7 O fim da gestação não acelera a recuperação da paci-ente,pelocontrário, ocorreumapioriadossintomasapós o parto (tanto vaginal quanto cirúrgico).7 _Observa-se _um desfechofavorávelnamaioriadoscasos,comumataxade sobrevivêncianeonatalde95,7%.8 _Apesar _do comprometi-mentoneurológicodapaciente,ascontraçõesuterinasea dilataçãocervicalsãomantidas,oquetornaopartovaginal possível.8

Adisfunçãoautonômicaeapresençadelesãodo neurô-nio motor inferior devem sempre ser lembradas quando se faz um ato anestésico em um paciente acometido pela SGB. A hipotensão arterial profunda em resposta à simples mudança de posição, à perda sanguínea ou à pressão positiva nas vias aéreas reflete o comprometi-mento das respostas compensatórias cardiovasculares.9,10 Por outro lado, estímulos nociceptivos, como a larin-goscopia, podem desencadear aumento exagerado da

pressão arterial sistêmica. Por causa desse compor-tamento imprevisível, seria prudente a monitorac¸ão contínua com cateter intra-arterial da pressão arte-rial sistêmica, principalmente em procedimentos cirúr-gicos mais complexos ou que envolvam grande perda sanguínea.9,10

No presente caso, a opção pela anestesia geral foi baseada em relatos de pioria do quadro clínico após anestesias espinhais e por se tratar de uma gestação com feto morto. A anestesia geral foi induzida com a técnica de sequência rápida por causa do risco de broncoaspiração, tanto pela SGB quanto pela gravidez. OusodesuccinilcolinanaSGBécontraindicadopeloriscode hipercalemiaacentuadae potencialmentefatal.9---13 _Existe um aumento (up-regulation) dos receptores musculares nicotínicosdeacetilcolinaextrajuncionais,11,14 _que_quando sofremdespolarizaçãopelaaçãodasuccinilcolinalevama umgrandeefluxodepotássiodointracelularparaoplasma. Éprudenteonãousodasuccinilcolinaapós48-72horasdo iníciodequadros daSGB12 _e _deve-se _evitar _o_seu _uso _em pacientescomhistóriarecentedasíndrome,poisoretorno ànormalidadepodelevardesemanasaanosapóscessada acausainicial.12_Quando_necessário,_os_relaxantes muscula-resadespolarizantespodemserusados10_e_deve-se_instituir monitoraçãocuidadosadobloqueioneuromuscular.

Idealmente,antesdeprocedimentoscirúrgicos,os paci-entesdevemser investigadosquanto à func¸ãopulmonar,7 pois,apesardeassintomáticos,podemapresentar compro-metimentoimportantedafunc¸ãoventilatória,quepodeser exacerbadonopós-operatório,eosuporteventilatóriodeve estarsempredisponível.9,10

Não há discussão quanto aos benefícios em pacien-tes submetidas a cesarinas do bloqueio espinhal, que representa a técnica de escolha. A anestesia geral é associada a maiormortalidade materna, decorrente prin-cipalmente de falhas na intubação traqueal, dificuldades para ventilar e oxigenar e aspiração pulmonar do con-teúdogástrico.NaSGBaanestesiaregionalpodeapresentar benefícios pela grande labilidadeautonômica existente.15 Entretanto,há relatosde desenvolvimentodasíndrome e tambémdepiorianeurológicadossintomasapósanestesia peridural.7---9,16,17 _Como _a _SGB _pode _ter _seu _curso agra-vado durante o período perioperatório,8,16 _torna-se _difícil a avaliação dessas associações. Há também vários casos dedesfechosfavoráveisapósanestesiaregional8,18---20_e_não há evidênciasde que a anestesia regionalpossa desenca-dearadoença.16 _Portanto,_a_SGB_não_deve_ser_considerada uma contraindicação absoluta à feitura de anestesias no neuroeixo.8,9,18 _Há_um_aumento_da_{sensibilidade}_aos anes-tésicoslocais,portantoadosedeveserreduzidaesempre que possível fracionada, objetivando-se evitar bloqueios extensos.15

Aanestesiageral,apesardetodasasressalvas,ésegura na SGB9 _e _deve _ser _preferida _nos _casos _com compro-metimento ventilatório.15 _Dá-se _preferência _aos _agentes anestésicosdemetabolismorápidoecompoucarepercussão hemodinâmica.

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372 T.N.Queirozetal.

Concluímosque qualquerquesejaatécnicaanestésica escolhida pelo anestesiologista, deve ser discutida com a equipecirúrgica, com a paciente e seusparentes,8,16,18,19 paraseexplicaremosriscosinerentesacadatipode proce-dimento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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