Mortalidade com 24 horas de vida de recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso da Região Nordeste do Brasil.

(1)

www.rpped.com.br

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

ARTIGO

ORIGINAL

Mortalidade

com

24 horas

de

vida

de

recém-nascidos

pré-termo

de

muito

baixo

peso

da

Região

Nordeste

do

Brasil

Eveline

Campos

Monteiro

de

Castro

a,∗

,

Álvaro

Jorge

Madeiro

Leite

b

e

Ruth

Guinsburg

a

a_Escola_Paulista_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_São_Paulo_{(EPM-Unifesp),}_São_Paulo,_SP,_Brasil

b_Universidade_Federal_do_Ceará_(UFC),_Fortaleza,_CE,_Brasil

Recebidoem27defevereirode2015;aceitoem21demaiode2015 DisponívelnaInternetem27deoutubrode2015

PALAVRAS-CHAVE

Recém-nascido pré-termo; Recém-nascidode muitobaixopeso; Mortalidade neonatal;

Mortalidadeneonatal precoce

Resumo

Objetivo: Avaliarosfatoresassociadosaoóbitoneonatalaté24horasapósonascimentode recém-nascidospré-termodemuitobaixopeso.

Métodos: Coorteprospectivadosnascidosvivoscomidadegestacionalde230/7_-316/7_semanas, pesoaonascerde500-1.499gsemmalformaçõesem19maternidadespúblicasdenovecapitais naRegiãoNordestedoBrasilde julhoadezembro de2007.Os19hospitais foramavaliados comrelaçãoaosrecursos físicos,equipamentos,recursoshumanoseiniciativas debuscade qualidadenoatendimento.Ascaracterísticashospitalares,maternaseneonatais,amorbidade neonatal, osprocedimentoseasintervenções neonataisforamcomparadosentreos recém--nascidospré-termoquemorreramousobreviveramaté24horas.Asvariáveisassociadas ao óbitoaté24horasapósonascimentoforamdeterminadasporregressãologística.

Resultados: Dos627recém-nascidosincluídosnoestudo,179(29%)morreram até168horas devida,dosquais59 (33%)até24horase97(54%)até48horas.Asvariáveisassociadas ao óbito<24hforam:peso<1.000g(2,94;1,32-6,53),Apgar5◦_minuto_<7_(7,17;_3,46-14,88),_sexo

masculino(2,99;1,39-6,47).Amelhorestruturahospitalarfoifatordeprotec¸ãoparaoóbito neonatalprecoce(OddsRatio0,34;IntervalodeConfianc¸a95%0,17-0,71).

Conclusões: AelevadamortalidadeneonatalnoprimeirodiadevidanascapitaisdoNordeste brasileiroassocia-seavariáveisbiológicas,comoopesoeosexodorecém-nascido,assimcomo àbaixavitalidadeaonascereàpiorinfraestruturadohospitalnoqualopartoocorreu. ©2015SociedadedePediatriadeSãoPaulo.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Esteéumartigo OpenAccesssobalicençaCCBY(https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.pt).

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2015.12.008

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:evelinecamposmc@gmail.com(E.C.M.Castro).

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KEYWORDS

Pretermnewborn; Verylow-birthweight newborn;

Neonatalmortality; Earlyneonatal mortality

Mortalityinthefirst24hofverylowbirthweightpreterminfantsintheNortheastof

Brazil

Abstract

Objective: Toevaluatefactorsassociatedwithneonataldeathwithin24hoursafterbirthin verylowbirthweightpretermnewborns.

Methods: Prospective cohort oflive births with gestationalage of 230/7_-316/7 _weeks, _birth weightof500-1499gwithoutmalformations,in19publicmaternityhospitalsinninecapitals innortheasternBrazilfromJulytoDecember2007.The19hospitalswereassessedinrelation tophysicalresources,equipment,humanresourcesandaimingatqualityincareinitiatives. Hospital,maternalandneonatalcharacteristics,neonatalmorbidity,neonatalproceduresand interventionswerecomparedbetweenpretermnewbornsthatdiedorsurvivedupto24hours oflife.Thevariablesassociatedwithdeathwithin24hoursafterbirthweredeterminedby logisticregression.

Results: Of the 627newborns enrolled inthe study,179 (29%) died within168 hoursafter birth,ofwhich59(33%)upto24hoursand97(54%)upto48hoursafterbirth.Thevariables associatedwithdeath<24hwere:weight<1000g(2.94;1.32-6.53),5th_minute_Apgar_<7_(7.17; 3.46-14.88),malegender(2.99;1.39-6.47).Abetterhospitalstructurewasaprotectivefactor forearlyneonataldeath(oddsratio:0.34;95%confidenceinterval:0.17-0.71).

Conclusions: ThehighneonatalmortalityonthefirstdayoflifeincapitalcitiesofNortheast Brazilisassociatedwithbiologicalvariablessuchasweightandgenderofthenewborn,aswell aslowvitalityatbirthandaworseinfrastructureofthehospitalwherethebirthoccurred. ©2015SociedadedePediatriadeSãoPaulo.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBYlicense(https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

A mortalidade neonatal vem assumindo importância cres-cente como componente mais expressivo da mortalidade infantil.Detodososóbitosneonatais,3/4ocorremna pri-meira semana de vida. O primeiro dia de vida apresenta o maiorrisco de morte e representa 25-45% de todas as mortes.1

NoBrasil, ataxademortalidade neonatalpersiste ele-vada, é de 10/1.000 nascidos vivos em 2011, 2,5 vezes superior à dos Estados Unidos e do Canadá e cerca de dez vezesmaiordo quea doJapão nomesmo ano.2

Des-sas mortes, noBrasil, 26% acontecem no primeiro dia de vida,valoresessessubestimadosemdecorrênciadapouca notificac¸ão.3 _Na _Região _Nordeste, _a _taxa _de _mortalidade

neonatal precoce, referente aos óbitos ocorridos entre onascimentoatéseisdiasdevida,é duasvezesmais ele-vadadoqueadaRegiãoSul.3_O_elevado_número_de_óbitos

naprimeirasemanadevidanoBrasil,maisconcentradono primeirodia,temrelac¸ãocomaassistênciaprestadaà ges-tante e ao recém-nascido durante os períodos pré-parto, intraparto e pós-parto. Ac¸ões dirigidas à melhoria dessa assistênciatêmsidorecomendadasparareduzirasmortes neonataisprecoces.4

A prevalência da prematuridade vem crescendo nos últimos anos no Brasil, decorrente, por um lado, da disseminação de técnicas de reprodução assistida e, de outro,daqualidadedaassistêncianopré-nataledoaumento significativodafrequênciadeinterrupçõesantecipadasda gravidezporpartoscirúrgicos.5 _Essa _constatac_¸ão_constitui

motivodepreocupac¸ão,umavezqueaprematuridade per-siste como umadasprincipais causas deóbito noperíodo neonatal e a sua frequência aumentada tem anulado os

avanc¸os conseguidos na sobrevida de recém-nascidos de baixopesocomamelhoriadaatenc¸ãoneonatal.5

Além dedesigualdadesnocenáriointernacionale regi-onal, existem diferenças na mortalidade neonatal em diferentes instituições de saúde. Não são claras as cau-sas dessas diferenças, mesmo após ajuste para diversas características dos pacientes. Os cuidados hospitalares desempenham papel fundamental na variação de morta-lidade encontrada entre os diversos centros. Tal fato se revestedeimportância,umavezqueamaioriadospartos noBrasilocorreeminstituiçõesdesaúde.6_Sugere-se_que_as

práticasassistenciaisexpliquemasdiferenças encontradas nodesfechoclínicodosrecém-nascidos e, especialmente, dos neonatos pré-termo; no entanto, é difícil identifi-caracombinaçãodepráticasconsideradaspotencialmente melhoresparapromoverimpactonareduçãodamortalidade neonatal.7_A_identificac_¸ão_de_falhas_específicas_na_qualidade

de atendimento constitui ponto de partida e pode subsi-diarintervenc¸õesmaisefetivasnareduc¸ãodamortalidade neonatal.8

Nesse contexto, a presente pesquisa tem por objetivo avaliarosfatoresassociadosaoóbitoneonatalaté24horas após o nascimento de neonato pré-termo de muito baixo peso,nascidosemhospitaispúblicosnascapitaisdaRegião Nordeste.

Método

Coorte prospectiva de base hospitalar dos nascidos vivos com idade gestacional de 230/7 _a ₃₁6/7 _semanas _e _peso

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pacientesportadoresdemalformaçõescongênitasmaiores, aqueles transferidos de outrasinstituições e osque mor-reramemsaladeparto.Apesquisausouobancodedados da Rede Norte-Nordeste de Saúde Perinatal (Renospe), uma iniciativa do Ministério da Saúde por intermédio da ÁreaTécnicadeSaúdedaCriança.Oprojetofoiaprovado pelo Comitê deÉtica em Pesquisa da Maternidade Escola Assis Chateaubriand e Unifesp e obtido o Termo de Fiel DepositárioparausodosdadosdaRenospe2007.

ApesquisadesenvolvidapelaRenospe,comdados cole-tadosdas UnidadesdeTerapiaIntensivaNeonatal,avaliou 36hospitaisnosestadosdoNordeste.Nopresenteestudo, foramincluídossomenteoshospitaislocalizadosnascapitais deestado(29).Desses,foramexcluídosdoispornãoterem maternidadeeoitocomnúmerodepacientesinferiora20 noperíododacoleta.Foram,portanto,incluídos19emnove capitaisdoNordestebrasileiro.

Oshospitaisselecionadosatendiamexclusivamente paci-entesdo SistemaÚnico de Saúde.A coleta dos dadosfoi feita desde o momento da internação até a ocasião da altaouóbito,apartirdoprontuáriodorecém-nascido,de formaprospectivaporumpesquisador decampotreinado pelaRenospe.Foramincluídasnessacoletaas característi-cashospitalares,ascaracterísticasdemográficasmaternase neonataiseaevoluçãoclínicadosrecém-nascidosavaliados. Os19hospitais-maternidadesforamavaliadospormeio deformulário preenchido por profissionais de saúde,com relaçãoaosrecursosfísicos,equipamentos,recursos huma-noseiniciativasdebuscadequalidadenoatendimento,de acordocommetodologiapublicadaanteriormente,9_e_foram

propostasduascategorias:Nível1(N1)paraas13 materni-dadescommelhorinfraestruturaeNível2(N2)paraasseis cominfraestruturamenosqualificada.

Foramcoletadas variáveis relacionadasàs característi-cas demográficas maternas,intercorrências na gestaçãoe usodocorticoideantenatal,considerado presentesepelo menosumadosedecorticoidefoiaplicadaantesdoparto; etipodeparto.Osdadosneonataisavaliados relacionaram-seàscaracterísticas dospacientes,aosprocedimentosem saladeparto,efoidefinidoousodeventilaçãocom pres-são positiva (VPP) quando aplicada com balão e máscara oucânulatraquealeapresençadereanimação avançada, se VPP com massagem cardíaca e/ou medicações. Foram coletadas informações relativas à temperatura do recém--nascidonaadmissãoàUTI,consideradahipotermia<36◦_C,10

síndromedodesconfortorespiratório(SDR),segundo crité-rios clínicos e radiológicos, e sepse precoce até72 horas devidacomhemoculturapositiva.Foramcoletadosdados relacionados a procedimentos e intervenções para o cui-dadoneonatal,comopresençadetransporteemincubadora entreasaladepartoea UTI;ultrassonografia transfonta-nelar,seexamefeitoemqualquermomentodainternação; usodepressãopositivacontínuanasviasaéreas(CPAP)em qualquer momento dainternação; uso de ventilação pul-monar mecânica convencional em qualquer momento da internação; administração de surfactante, independente-mentedomomentousado;cateterismoumbilical,definido comointroduçãodecateternaartériae/ouveiaumbilical; uso de cateter central de inserção percutânea (PICC) em algummomentodainternação;avaliaçãodadoremalgum momento dainternação,definida pelaaplicação de qual-quer escalade dorvalidadaparao recém-nascido;usode nutriçãoparenteral(NPP),quandoessafoiusadaem qual-quermomentodainternaçãoesefoianotadoseseuinício foianteriora24 horasdevida.Odesfechoprincipalfoi o óbitoaté24apósonascimento.

27.991 nascidos vivos nos 19 hospitais do estudo

1.083 neonatos com peso ao nascer 500-1499g (4%)

456 recém-nascidos excluídos: - 75 malformações congênitas - 21 óbitos em sala de parto

- 73 transferidos de outras instituições - 24 com idade gestacional ≥37 semanas - 10 com idade gestacional <23 semanas - 253 com idade gestacional 32-366/7_semana_s

Idade gestacional 23-316/7_semana_s Peso ao nascer 500-1499g Sem malformações

Alagoas (n=40), Bahia (n=126), Ceará (n=158), Maranhão (n=74), Paraíba (n=25), Pernambuco (n=107), Piauí (n=48), Rio Grande do Norte (n=22) e Sergipe (n=27)

627 recém-nascidos com:

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Tabela 1 Variáveis maternas,deacordocoma presenc¸a deóbito neonatal com24 horasapósonascimentode neonatos pré-termodemuitobaixopesonascapitaisdaregiãoNordeste

Óbitos<24h (n=59)

Vivos≥24h (n=568)

p-valor

Idadematerna(anos)a ₂₄_±₇ ₂₅_±₇ _0,313

Idade<20anos 19(32%) 140(25%) 0,134

Escolaridade<8anos 32(54%) 272(48%) 0,214

Sempré-natal 19(35%) 88(15%) 0,003

Gestac¸ãomúltipla 9(15%) 78(14%) 0,436

Diabetesnagestac¸ão 0 8(2%) 0,500

Síndromehipertensiva 7(15%) 178(34%) 0,004

Infecc¸ãoperiparto 13(25%) 186(36%) 0,205

Corticoideantenatal 15(27%) 275(51%) 0,001

Partocesárea 16(28%) 270(48%) 0,003

a _Variável_descrita_em_média_±_{desvio-padrão.}

Na análise estatística, inicialmente compararam-se as variáveis de acordo com a presença ou ausência do des-fecho por meio do teste t ou de Mann-Whitney para as variáveis quantitativas e porqui-quadrado outeste exato de Fisher para as variáveis qualitativas. Para verificar os fatoresassociadosaoóbitoaté24horasapósonascimento, efetuou-sea regressão logística com a estratégia passo a passo, com o método backward. Os fatores independen-tesintroduzidosnomodeloinicialforamtodosaquelesque apresentaramvalordep<0,20àanáliseunivariadaesedevia manter p<0,05para permanecer nomodelo. A associação entreasvariáveisindependenteseasvariáveis-respostafoi expressaemrazãodechances(OR)eintervalodeconfiança de95%(IC95%).Oajuste domodelofinal foiavaliado pelo testedeHosmer-Lemeshow.Emtodaaanáliseestatística,o

softwareusadofoioSPSS17.0(IBMSPSSStatisticsfor Win-dows,Version17.0.Armonk,NY:IBMCorp)efoisignificativo

p<0,05.

Resultados

No período do estudo ocorreram 27.991 nascimentos de recém-nascidos vivos nas 19 maternidades incluídas no estudo, dos quais 1.083 recém-nascidos com peso de 500-1499g,quecorresponderama4%dototalde nascimen-tos.Desses,foramexcluídosdoestudo456recém-nascidos e elegíveis 627 neonatos pré-termo com idade gestacio-nal entre 230/7 _e ₃₁6/7_, _peso _entre ₅₀₀ _e _1.499g _e _sem malformac¸õescongênitas(fig.1).Dosneonatosanalisados, 76%nasceramnos13hospitaisdeNível1.

Dentreos627recém-nascidosdoestudo,179(29%) mor-reram antes de 168 horas de vida, dos quais 59 (33%) antesde24 horas. Observa-sea seguinte distribuic¸ão dos óbitosde acordo com a idade gestacional: 216 pacientes com23-27 semanas, dos quais 38 (18%) faleceram até24 horas,e411neonatoscom28-31semanas,dosquais21(5%) faleceramaté24horas.

Tabela 2 Característicasneonatais, deacordocom apresenc¸a de óbitoneonatal com24 apósonascimentode neonatos pré-termodemuitobaixopesonascapitaisdaregiãoNordeste

Óbitos<24h (n=59)

Vivos≥24h (n=568)

p-valor

PN<1000g 45(76%) 242(43%) <0,001

Pesoaonascer(g)a ₈₅₄_±₂₃₅ ₁₀₄₀_±₂₅₂ _<0,001

IG<28semanas 38(64%) 178(31%) <0,001

IG(semanas)a ₂₇_±₂ ₂₈_±₂ _<0,001

Sexomasculino 40(68%) 278(49%) <0,001

Apgar1minuto<3 25(45%) 57(10%) <0,001

Apgar5minutos<7 34(61%) 81(15%) <0,001

UsodeVPPnaSP 46(82%) 338(60%) <0,001

Reanimac¸ãoavanc¸ada 11(21%) 26(5%) <0,001

Temp.àadmissão(◦_C)a _35,3_±_0,8 _35,6_±_0,7 _0,003

Hipotermiaàadmissão 41(91%) 429(82%) 0,008

SDR 51(90%) 487(87%) 0,360

SepseprecoceHC+ 2(4%) 32(6%) 0,436

a _Variável_descrita_em_média_±_{desvio-padrão;}_PN,_peso_ao_nascer;_IG,_idade_gestacional;_VPP,_ventilac_¸ão_com _pressão_positiva;_SP,

saladeparto;reanimaçãoavançada,VPPcommassagemcardíacae/oumedicações;SDR,síndromededesconfortorespiratório;HC+,

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Tabela3 Procedimentoseintervenc¸õesparaocuidadoneonataldiagnósticoeterapêutico,deacordocomapresenc¸adeóbito neonatalcom24apósonascimentodeneonatospré-termodemuitobaixopesonascapitaisdaregiãoNordeste

Óbitos<24h (n=59)

Vivos≥24h (n=568)

p-valor

Transporteemincubadoraa ₁₄_(26%) ₂₄₈_(45%) _0,004

Usodesurfactante 35(59%) 366(64%) 0,260

Surfactanteaté2horasdevida 23(66%) 243(66%) 0,533

CPAP 11(19%) 423(75%) <0,001

Ventilac¸ãomecânica 51(86%) 418(74%) 0,018

UStransfontanelar 1(2%) 316(56%) <0,001

Cateterismoumbilical 43(73%) 436(77%) 0,300

PICC 1(2%) 133(23%) <0,001

Usoescaladedorb ₂_(4%) ₁₅₂_(28%) _<0,001

Nutric¸ãoparenteral 5(9%) 415(73%) <0,001

NPP<24h[nNPP<24h/nNPP(%)] 2/5(40%) 192/420(46%) 0,571

Categoriahospitalar(N1)c ₃₃_(56%) ₄₄₃_(78%) _<0001

a_Transporte_do_Centro_Obstétrico_à_UTI_ao_nascimento;_HV,_horas_de_vida;_CPAP,_pressão_de_distensão_contínua_em_vias_aéreas_por

prongasnasais;US,ultrassom;PICC,catetervenosocentraldeinserc¸ãopercutânea.

b _Uso_de_qualquer_escala_validada_de_avaliac_¸ão_da_dor;_NPP,_nutric_¸ão_parenteral;_NPP24,_início_da_alimentac_¸ão_parenteral_nas_primeiras

24horasdevida.

c _Categoria_hospitalar_N1_quando_o_hospital_atendeu_mais_de_60%_dos_itens_descritos_no_método.

A distribuição das características maternas de acordo comapresençadoóbitodorecém-nascidoaté24horasde vidaémostradanatabela1.Ascaracterísticasneonatais,as intervençõesnasaladepartoe asintercorrênciasclínicas nasprimeiras24horasdevida,deacordocomapresençade óbitodorecém-nascidonoprimeirodiadevida, encontram--se na tabela 2. Na tabela 3 estão dispostas as variáveis relacionadasaos procedimentos e às intervenções para o cuidadoneonatal,deacordocom asobrevidaouóbito no primeirodiadevida.Ressalta-sequedos19hospitais sele-cionados13(68%)situavam-senacategoriaN1,detentores da melhor infraestrutura hospitalar, e, neles, a mortali-dadenoprimeirodia devidados476RNMBPatendidosfoi de7%, enquanto nos seis hospitais dacategoria N2e nos 151pacientesassistidosessenúmerofoide17%.

A tabela 4 mostra o resultado da análise multivariada parao desfechoóbitonoprimeirodia devida.Observa-se que a melhor infraestrutura hospitalar, ouseja, hospitais categorizadoscomo Nível 1, foi fatorde protec¸ão para o desfechoanalisado,opesoaonascer<1.000g,oBoletimde Apgar5◦_minuto_<7_e_o_sexo_masculino_se_comportaram_como

fatoresderisco.Omodeloderegressãologísticafoiajustado

Tabela 4 Variáveis independentesassociadas à variável--resposta‘‘óbitoaté24horasapósonascimentodeneonatos pré-termodemuitobaixopesonascapitaisdaregião Nor-deste’’:modelofinaldaanálisederegressãologística

OddsRatio Intervalode confianc¸ade96%

CategoriahospitalarN1 0,34 0,17-0,71

Pesoaonascer<1.000g 2,94 1,32-6,53

Apgar5minutos<7 7,17 3,46-14,88

Sexomasculino 2,99 1,39-6,47

Modelofoiajustadoparapresenc¸adepré-natal,partocesárea

eusodecorticoideantenatal.

para as variáveis presenc¸a de pré-natal, parto cesárea e usodecorticoideantenatal.OtestedeHosmer-Lemeshow mostraajusteadequadodomodelo,comp=0,712.

Discussão

Esteestudomulticêntricorevelaqueamortalidadeneonatal nasprimeiras24horasdevidaéelevadanosrecém-nascidos pré-termo de muito baixo peso nas capitais da região Nordeste,secomparadacomaderegiõesmais desenvolvi-dasdoBrasilecompaísesdesenvolvidos:dos627neonatos estudados, 59 (9,4%) morreram nas primeiras 24 horas. No estudo da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, em 2004, com maternidades públicas universitárias do Sul e Sudeste,dos560neonatosavaliados,excluídososóbitosem saladeparto, 25(4,5%)morreramnasprimeiras24horas. Salienta-sequeforamincluídosnoestudocitadopacientes com peso entre400e 1.499g,o quepodeter contribuído paraelevartalpercentual.11 _Mohamed_et_al.,12 _em _estudo

decoorteentre1997e2004nosEstadosUnidosemneonatos compesoaonascerentre500-1.499g,observaramque den-treos91.578estudados4.579(5%)morreramnasprimeiras 24 horas.Quanto maisprecoceo óbitodorecém-nascido, mais ligado está às condições antenatais, ao periparto e aopartopropriamentedito.Destaca-se,paraasmortesno primeiro dia apóso nascimento,asua ligação com deter-minantessociaiseeconômicosrelacionadosàqualidadede atenção àsaúdedagestante.13 _Foi _nesse_contexto _que_se

buscouentendercomosecomportavamosfatores associa-dosaoóbitocom24horasapósonascimento.

(6)

Noquedizrespeitoàestruturahospitalar,todosos hospi-taisdoestudopertenciamaoSistemaÚnicodeSaúde(SUS) eváriosautoresindicamtaxasdemortalidadeneonatal ele-vadasemhospitaispúblicosdoSUS.6,13,14_É_preciso_lembrar

queascaracterísticassocioeconômicasdapopulac¸ãousuária doSUS,porsi,podemacarretarpioresresultadosde sobre-vida.Entretanto,Allemanetal.15_apontam_que_as_diferenc_¸as

de mortalidade neonatal entre as diversas unidades não podemserexplicadassomentepeladiversidadedas carac-terísticasdospacientesaíadmitidos,masdevemestarmais relacionadas ao uso de intervenções preditoras de sobre-vida.Nessesentido,observa-sequeamelhorinfraestrutura hospitalar, nopresenteestudo, protegeu o recém-nascido emrelaçãoaoóbitoaté24horasapósonascimento, dimi-nuiuachancedesuaocorrênciaem 66%.Ressalta-seque, na ausência de um modelo padronizado de avaliação de maternidades associado ao risco de morte neonatal, foi estabelecidoumescoreponderadodascaracterísticas rela-cionadas àestrutura hospitalar,no qualascaracterísticas menosfrequentesforam maisvalorizadas.Deacordo com esseescore,observou-sequeamortalidadenoprimeirodia devidadosRNMBPfoimaisdeduasvezesmaiornoshospitais compiorinfraestrutura(N2)comparadoscomosque conta-vamcommelhorescondições(N1).Dentreascaracterísticas estudadas, recursos tecnológicos mais sofisticados, como ultrassonografiaeecocardiografianoleito,eapossibilidade de refletir sobrea prática médicaempregada e aprender compossíveiserroseomissõespormeiodereuniõesclínicas estavamausentes damaioria dasinstituições classificadas comoN2.Ouseja,embora todasasmaternidades analisa-das fossempúblicas e ligadas ao SUS,algumasinvestiram mais em recursos diagnósticos para pacientes prematu-ros, dependentes de tecnologia para sua sobrevivência, e algumas investiram mais na capacitação de recursos humanos, fundamentais para aplicar os recursos tecnoló-gicos nessa população de recém-nascidos extremamente vulneráveis.

Noqueconcerneaosfatoresbiológicosligadosao óbito neonatal até 24 horas após o nascimento, destacam-se o extremobaixopesoaonascereosexomasculino.Dentreos 287recém-nascidos<1.000ganalisadosnopresenteestudo, 45(15,7%)morreramaté24horas,perfizeram76%dos neo-natosquemorreramnesseperíodo.Opesoaonascer<1.000g aumentou em três vezes o risco de morte nas primeiras 24horas,comparadocomopesode1.000-1.499g.Narede americanaNeonatalNetwork,dentreos6.780neonatos pré--termodeextremobaixopesonascidosentre1998e2003,a mortalidadefoide14,3%nasprimeiras24horas.16_Em_coorte

debasepopulacionalemSãoPaulo entre2000e2001,dos óbitosocorridosaté12horasdevida,86%tinhampesoao nascer<1.000g.17 _Lee _et_al.18 _propuseram_um_modelo_que

incluitantoaidadegestacionalcomoopesodenascimento paraanalisaroriscodeóbito,comelevac¸ãodetalrisco a cadadecréscimode100gnopesodenascimentoedeuma semananaidadegestacional.Nopresenteestudo,nos109 RNMBPentre500-749g,amortalidadenasprimeiras24horas foi de 19,3%, enquanto nos 178 com 750-999g esse valor foide13,5%. Mohamedetal.12 _analisaram_a _sobrevida_de

RNMBP entre1997e 2004 nosEstados Unidos. Nos18.863 neonatos compeso entre500-749g, amortalidade no pri-meirodia devida foide19,6%, enquanto nos17.433 com peso entre750-999gfoide3,1%.Provavelmente, amenor

mortalidade na faixa de peso ao nascer entre 500-749g das maternidades nordestinas comparada com as ameri-canas reflete um número grande de recém-nascidos com restrição de crescimentointrauterino e idade gestacional maisavançada,o quefavorecea chancedesobrevida.De fato,dos109RNcompesoentre500-749g,26(24%)tinham idadegestacionalde28-31semanas.Ressalta-seaindaque, nopresenteestudo,dentreos627neonatoscomidade ges-tacionalde23 semanasa31 semanase seisdias,peso ao nascerentre500e1499gesemmalformações,21(3%) mor-reramnasaladepartoeperderam,assim,aoportunidade daassistêncianaUnidadedeTerapiaIntensiva.

O sexo masculino apresentou forte associac¸ão com o óbitonasprimeiras24horas devida,comrisco trêsvezes maior de morte comparado com o feminino. O mesmo achadofoievidenciadona mortalidadeintra-hospitalarem outrosestudos.19,20_Itabashi_et_al.21_avaliaram_3.065

recém--nascidos japonesesde extremo baixo peso e observaram risco1,6maiordemortehospitalarnosexomasculino. Acha-dosdepesquisaaustralianaapontamqueocrescimentoea sobrevidafetalsãomediadospor func¸õessexo-específicas daplacentahumana,commelhoradaptac¸ãoerespostaao estresseoxidativonosexofeminino.22

Dentreosfatores relacionadosà atenc¸ãoao parto que seassociaramàmortalidadenasprimeiras24horasapóso nascimento,destaca-se o Escorede Apgar com 5minutos <7. Em uma investigac¸ão de base populacional nos Esta-dos Unidos, entre 2001-2002, Lee et al.18 _avaliaram _uma

coortede690.933neonatosentre24-36semanasdeidade gestacionale observaramassociac¸ão debaixosescoresde Apgar no 5◦ _minuto _de _vida _com _mortalidade _neonatal.

NaSuécia, entre2000 e 2002, a análise de 156 neonatos pré-termocom23e24semanasdeidadegestacional iden-tificoutambém associac¸ão de baixosescores deApgar no 5◦ _minuto _com _a _mortalidade _neonatal _nas _primeiras ₂₄

horasdevida.23 _O_correlato_da_baixa_vitalidade_ao_nascer_é

anecessidadedeprocedimentosavançadosdereanimação neonatal, definidos como intubação e/ou massagem car-díacae/ouusodemedicaçõesemsaladeparto.Estudoda RedeAmericanadePesquisasNeonatais,comdadosde9.565 neonatospré-termoentre22-28semanas,mostra que67% receberam ventilação ao nascer por meio de cânula tra-queal, 8% necessitaram de massagem cardíaca e 5% de medicações.24 _Dados _nacionais_indicam _que _a_necessidade

dereanimac¸ãoavanc¸adaemneonatos pré-termodemuito baixo peso aumenta em duas vezes a chance de óbito intra-hospitalarou de sobrevidacom displasia broncopul-monare/ouhemorragiaintracranianagrave.25_No_presente

estudo,observou-seforteassociac¸ão doBoletimde Apgar no 5◦

minuto <7 com o óbito nas primeiras 24 horas de vida.Talriscofoi 7,2maiordoque odaqueles comApgar no5◦ _minuto _de _8-10. _A _adequada _atenc_¸ão _ao _parto _dos

recém-nascidos pré-termo nascidos nas maternidades de referênciadascapitaisnordestinasdelineia-secomomedida prioritáriaparaatenuarasdificuldadesdetransiçãoparaa vidaextrauterina,facilitaraadaptaçãocardiorrespiratória epossibilitarestabilidadeclínicaereduçãodamortalidade noprimeirodiadevida.

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pesquisa por apresentar amostra não representativa de suasinstituições.Alémdomais,olapsodeseteanosentre coletadedadose suaanálise mostra asdificuldadespara a consolidação de informações em unidades em que não há capacitação para a pesquisa. Apesar disso, trata-se do primeiro estudo com coleta prospectiva de dados de maternidadesdereferênciadaRegiãoNordestequepermite delinearumretratodoatendimentoaonascimentoeparto deneonatospré-termodemuitobaixopeso,quecontribuem substancialmenteparaamortalidadeneonataleinfantile influenciam o índice de desenvolvimento humano desses locais. Nesse contexto, os resultados permitem concluir que a mortalidade neonatal precoce especialmente nas primeiras 24 horas é elevada nos pacientes pré-termo de muito baixo peso nas capitais da Região Nordeste se comparadacomaderegiõesmaisdesenvolvidasdoBrasile adepaísesdesenvolvidos.Osachadosrevelamaexistência defalhasnasunidadesdeterapiaintensivaavaliadas,com infraestruturahospitalardeficienteeelevadacontribuição doextremobaixopesoedaasfixiaperinatalparaa morta-lidadenasprimeiras24horas devida.Asuperação desses dados requer uma política governamental que, de forma clara, atribua responsabilidades para ações direcionadas à melhoria de qualidade, com definições de priorida-des, seleção e definições de intervenções e avaliação constantes.

Financiamento

Renospe (Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,porintermédio doDepartamento deAções Progra-máticasEstratégicasedaÁreaTécnicadeSaúdedaCriança eAleitamentoMaterno).

Conflitos

de

interesse

AJMLcoordenaa RedeNorte-Nordeste deSaúdePerinatal (Renospe).Osautoresdeclaramnãoterrelac¸ãocom qual-quer pessoa ou organizac¸ão que poderia influenciar este estudodeformaindevida.

Agradecimentos

ÀDra.AnaCecíliaSLSucupiraeàProf.Dra.ElsaGiugliani, CoordenadorasdaCoordenac¸ãoGeraldaSaúdedaCrianc¸a eAleitamentoMaternodoMinistériodaSaúdedoBrasilno períododoestudo,porajudaremaconcretizaraRede Norte--NordestedeSaúdePerinatal.

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