Níveis de óxido nítrico mais elevados estão associados à atividade da doença em pacientes egípcios com artrite reumatoide.

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

www . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

Artigo

original

Níveis

de

óxido

nítrico

mais

elevados

estão

associados

à

atividade

da

doenc¸a

em

pacientes

egípcios

com

artrite

reumatoide

Adel

Mahmoud

Ali,

Reem

Abdelmonem

Habeeb

∗

_,

_Noran

_Osama

_El-Azizi,

Dina

Aziz

Khattab,

Rania

Ahmed

Abo-Shady

e

Rania

Hamdy

Elkabarity

DepartamentodeMedicinaInterna,DivisãodeReumatologiaeDepartamentodePatologiaClínica,UniversidadeAinShams,Cairo,Egito

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem10deabrilde2013 Aceitoem6dejulhode2014 On-lineem28desetembrode2014

Palavras-chave: Artritereumatoide(AR) Estresseoxidativo Óxidonítrico(NO)

r

e

s

u

m

o

Introdução:Oestresseoxidativoproduzidonointeriordearticulaçõesinflamadaspode pro-duzirfenômenosautoimunesedestruiçãoarticular.Asespéciesradicaiscomatividade oxidativa,incluindoespéciesreativasdenitrogênio,representammediadoresdeinflamação edelesãocartilaginosa.

Objetivos:Avaliaroóxidonítricoséricocomomarcadordeestresseoxidativoempacientes egípcioscomartritereumatoideesuarelac¸ãocomaatividadedadoenc¸a.

Métodos:80 comartrite reumatoideforam divididos em dois grupos,de acordo com a pontuaçãoDAS28:GrupoI:42pacientescomdoençaativa,eGrupoII:38pacientescom doençainativa.Quarentaindivíduosequiparadosporidadeegêneroforamincluídoscomo grupocontrole(GrupoIII).Foramrealizadosexameslaboratoriaisderotinaeoóxidonítrico foimedidousandoElisa.Radiografiassimplesdasmãosforamfeitasparaapontuaçãodo estadoradiológicoutilizandoométododeSharpe.

Resultados:Acomparaçãodonívelséricodeóxidonítricoentreostrêsgruposmostrou umadiferençaaltamentesignificativa(p<0,001).Obtiveram-seníveissignificativamente maiselevadosentreospacientescomartritereumatoideemcomparaçãocomos contro-les.Osníveismaiselevadosforamobtidosempacientescomadoençaativa(média±DP 82,38±20,46)emcomparaçãocomaquelescoma doençainativa(35,53±7,15). Oóxido nítriconoGrupoIexibiuumacorrelaçãopositivasignificativacomarigidezmatinal(r=0,45), artrite (r=0,43), contagem de plaquetas (r=0,46), velocidade de hemossedimentação (r=0,83),proteínaC-reativa(r=0,76)eÍndicedeAtividadedeDoença(r=0,85).Oóxidonítrico mostrouumacorrelaçãopositivasignificativa(r=0,43)comasradiografiasdasmãos(índice deSharpe)noGrupoI.

Conclusão:Observa-seumaumentonosníveisséricosdeóxidonítricoempacientescom artritereumatoide.Oóxidonítricosecorrelacionasignificativamentecomaatividadeda doenc¸a,marcadoresinflamatórioseestadoradiológicodasarticulac¸ões.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:reemhabeeb@yahoo.com(R.A.Habeeb). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.07.003

(2)

Higher

nitric

oxide

levels

are

associated

with

disease

activity

in

Egyptian

rheumatoid

arthritis

patients

Keywords:

Rheumatoidarthritis(RA) Oxidativestress

Nitricoxide(NO)

a

b

s

t

r

a

c

t

Background: Oxidativestressgeneratedwithininflammatoryjointscanproduce autoim-munephenomenaandjointdestruction.Radicalspecieswithoxidativeactivity,including reactivenitrogenspecies,representmediatorsofinflammationandcartilagedamage. Objectives: ToassessserumnitricoxideasamarkerofoxidativestressinEgyptianpatients withrheumatoidarthritisanditsrelationtodiseaseactivity.

Methods: 80patientswithrheumatoidarthritisweredividedinto2groups,accordingto theDAS-28score:GroupI:42patientswithdiseaseactivity,andGroupII:38patientswith nodiseaseactivity.Fortyage-andsex-matchedindividualswereincludedascontrolgroup (GroupIII).Routinelaboratoryinvestigationsweredone,andnitricoxidewasmeasured usingElisa.Handplainradiographiesweredoneforradiologicalstatusscoringusingthe Sharpmethod.

Results: Acomparisonbetweennitricoxideinallthreegroupsshowedahighlysignificant difference(p<0.001),significantlyhigherlevelswereobtainedamongrheumatoid arthri-tispatientsincomparisontocontrols,andhigherlevelswereobtainedinpatientswith activedisease(mean±SD82.38±20.46)incomparisontopatientswithoutactivedisease (35.53±7.15).NitricoxideinGroupIshowedasignificantpositivecorrelationwithmorning stiffness(r=0.45),arthritis(r=0.43),plateletcount(r=0.46),erythrocytesedimentationrate (r=0.83),C-reactiveprotein(r=0.76)andDiseaseActivityScore(r=0.85).Nitricoxideshowed asignificantpositivecorrelation(r=0.43)withhandradiographies(Sharpscore)inGroupI. Conclusion: Thereareincreasedlevelsofnitricoxideintheserumofpatientswith rheu-matoidarthritis.Nitricoxidecorrelatessignificantlywithdiseaseactivity,inflammatory markersandradiologicaljointstatus.

Introduc¸ão

Oóxidonítrico(NO)éumapequenamoléculaproduzida endo-genamentequedesempenhaumpapelcríticonasinalizac¸ão celular,eque estáenvolvida emváriosprocessos fisiológi-cos.ONOpodeterefeitosbiológicosopostos,dependendode condic¸õesambientaisefisiopatológicasdiversas.1

Oestresseoxidativoproduzidodentrodeumaarticulac¸ão inflamadapodeprovocarfenômenosautoimunesedestruic¸ão dotecido conjuntivo no interior da sinóvia. Espécies radi-caiscomatividadeoxidativa, queincluemespéciesreativas denitrogênioeespéciesreativasdeoxigênio,representamos mediadoreseefetoresdalesãodacartilagem.2

ONOpromove amediaçãode muitasfunções celulares diferentesnolocaldainflamação sinovial,como por exem-ploatransduçãodesinal,afunçãomitocondrialeaapoptose.3

Elesurgiucomoummediadorimportantenasinóvianaartrite reumatoide(AR).FoirelatadooaumentodosníveisdeNOno soroenolíquidosinovialempacientescomAR,espondilite anquilosanteeosteoartrite.4

Oobjetivodeste trabalhoéavaliaroóxidonítricosérico comomarcadordeestresseoxidativoempacientesegípcios com artrite reumatoide e sua relac¸ão com a atividade da doenc¸a.

Métodos

Emumestudotransversal,80pacientescomAR, diagnostica-dosdeacordocomoscritériosdoAmericanCollegeof Rheumato-logy/EuropeanLeagueagainstRheumatism(ACR/EULAR),5_foram

divididosemdoisgruposdeacordocomaatividadedadoença: GrupoI:42pacientescomdoençaativaeGrupoII:38pacientes comdoençainativa.Umterceirogrupofoiincluído,oGrupoIII: 40indivíduossaudáveiscomidadeegênerocorrespondentes, comogrupocontrole.Todosospacientesforamrecrutadosno AmbulatóriodeReumatologiaenaEnfermariadeMedicina Interna doHospitalEscolada UniversidadeAinShams. Foi obtido consentimentoinformadodetodos osparticipantes. OestudofoiaprovadopelocomitêdeéticadaUniversidade AinShams.Osparticipantesreceberamexplicaçõessobrea naturezadoestudo.Osprocedimentoslaboratoriaise radioló-gicosrepresentamotratamentopadrão,nãoimplicandoem conflitoséticos.Coletou-sedetodosospacientes:

I.Históriadesaúdedetalhadaeexameclínicoe musculos-queléticominucioso, comavaliac¸ãodaatividadeda doenc¸a peloinstrumentoDAS28-VHS:6

(3)

Tabela1–Comparac¸ãoentreosGruposIeII,noqueserefereadadosdemográficos,clínicoselaboratoriais

GrupoI GrupoII P

Dadosdemográficos

Idade,média(DP) 48,78(12,41) 44,10(10,54) >0,05

Gênero,n(%)

Masculino 19(45) 17(45) >0,05

Feminino 23(55) 21(55) >0,05

Durac¸ãodadoenc¸a(anos),média(DP) 5,48(6,63) 6,59(5,81) >0,05

Manifestac¸õesclínicas

Emagrecimento,n(%) 16(38) 15(39) >0,05

Fadiga,n(%) 21(50) 10(26) <0,001

Febre,n(%) 4(10) 0(0) >0,05

Rigidezmatinal,n(%) 36(85) 13(34) <0,001

Dadoslaboratoriais

Hemoglobina,média(DP) 11,06(1,64) 11,87±1,61 >0,05

Contagemtotaldeleucócitos,média(DP) 7,68(2,61) 7,12±2,38 >0,05

Plaquetas,média(DP) 382,81(102,24) 261,14±74,37 <0,05

Velocidadedehemossedimentac¸ão(VHS),média(DP) 60,69(24,32) 19,76±5,29 <0,001

ProteínaC-reativa(PCR),média(DP) 24,48(12,64) 8,52±3,01 <0,001

Fatorreumatoide(FR),n(%) 36(86) 30(79) >0,05

Foiobservadaumadiferenc¸aaltamentesignificativa(p<0,001)entreosGruposIeIInoqueserefereàfadiga(50%e26%,respectivamente)eà rigidezmatinal(85%e34%,respectivamente).Foiobservadaumadiferenc¸aaltamentesignificativa(p<0,001)entreosGruposIeIInoquediz respeitoàVHSePCR,comníveismaiselevadosparaessesdoisindicadoresdetectadosnoGrupoI.

Aatividadedadoenc¸afoiavaliadausandooDAS28-VHS. Valores≤2,6foramconsideradoscomoindicativosde ausên-ciadeatividadedadoenc¸a.6

II.Exameslaboratoriais:

a) Exameslaboratoriaisderotina: Hemogramacompleto;

VHSnaprimeirahora,estimadapelométodoWestern; PCR(mg/dL,comtitulac¸ão).

b) Examesimunológicos:

Fatorreumatoide:medidousandotécnicadeaglutinac¸ão em látex em lamina para fator AR biótico, para determinac¸ãoqualitativadoFRnosoro.

c) Óxidonítricosérico:

A determinação do NOfoi realizadautilizando o ELISA (R&DSystems,Inc.,Minneapolis,EUA).Esteensaiodetermina as concentrações de NO com base na conversão enzimá-ticadenitratoparanitritopelaaçãodanitrato-redutase.Um passopreliminardedesproteinizaçãofoirealizadoutilizando ométododeultrafiltração;ofiltrousadofoioCentristart1, for-necidopelogrupoVivascienceSartorius(www.sartorius.com). Areaçãoéseguidapeladetecçãocolorimétricadenitritocomo produtocoranteanazodareaçãodeGriess.7

III.Examesradiológicos:

Foram realizadas radiografias simples das mãos e dos punhos para pontuac¸ão do dano radiológico, utilizando o métododeSharpe.8

Análiseestatística

Osdadoscoletadosforamcodificados,tabuladoseanalisados estatisticamenteutilizandooprogramaSPSS(Statistical Pac-kageforSocialSciences),versão17.0.Foiefetuadaadescric¸ão dasvariáveisqualitativasutilizandonúmeroeporcentagem.

O testedoqui-quadradofoi aplicadopara comparac¸ãodas variáveisqualitativas.Utilizou-seotesteexatodeFisherem lugardotestedequi-quadradoquandoseesperava≤5 célu-las.Empregou-seotestetnãopareado paracomparar dois gruposindependentesnoquedizrespeitoàsvariáveis quan-titativas.O coeficientedecorrelac¸ãodeSpearmanePerson foi utilizadoparaclassificarasdiferentesvariáveisentresi, positivaouinversamente.Ovalordeprepresentouonívelde significância,emquep>0,05foiconsideradocomonão sig-nificativo(NS),p<0,05comosignificativo(S)ep<0,001como altamentesignificativo(AS).

Resultados

NoGrupoIhavia23mulherese19homens.Aidadevariavade 27a63anos,commédiade48,78±12,41anoseduraçãomédia da doençade5,48±6,63anos.NoGrupoIIhavia21 mulhe-rese17homens.Aidadevariavade28e65anos,commédia de 44,10±10,54anoseduração médiada doençade6,59±

5,81anos.Nãohouvediferençasignificativaentreosdois gru-poscomrelaçãoagênero,idadeouduraçãodadoença.

Afadigaearigidezmatinalforamsignificativamentemais frequentes nogrupo IversusII (p<0,001).Os pacientesdo Grupo I também tiveram valores deVHS e PCR significati-vamente maiores que os pacientes dogrupo II (p < 0,001) (tabela1).Houvediferenc¸asignificativaentreosgruposIeII

comrelac¸ãoaoíndicedeSharpe(tabela2).

Ao comparar onível deNOentre ostrês grupos, foram detectadosníveissignificativamente maiselevadosentreos pacientescomARemcomparac¸ãocomoscontroles.Osníveis maiselevadosforamobtidosentreospacientescomARcom doenc¸aativa(GrupoI)(tabela3).

(4)

Tabela2–Comparac¸ãoentreosGruposIeIIcomrelac¸ão aoíndiceradiográficodeSharpe

ÍndicedeSharpe GrupoI GrupoII p

n % n %

0 2 5 3 8 <0,05

1 4 10 16 42 <0,001

2 6 14 11 29 <0,01

3 18 43 5 13 <0,001

4 10 23 2 5 <0,001

5 2 5 0 0 <0,01

Tabela3–Comparac¸ãoentreosGruposI,IIeIII, comrelac¸ãoaonívelséricodeNO

NOsérico GrupoI GrupoII GrupoIII Valorp

Média±DP 82,38±20,46 35,53±7,15 14,25±4,09 <0,001

NíveissignificativamentemaiselevadosdeNOforamdetectados entreospacientescomAR,emcomparac¸ãocomoscontroles,eos níveismaiselevadosforamobtidosentreospacientescomARe comdoenc¸aativa(GrupoI).

deplaquetas,eumacorrelaçãopositivaaltamente significa-tiva(p<0,001)comaatividadedadoença,VHSePCR(tabela4). Poroutrolado,nãofoidemonstradacorrelaçãopositivacomo índicedeSharpedasradiografiasdasmãos(p<0,05)noGrupo

I(fig.1).Nãofoipossíveldetectarqualquercorrelac¸ão signi-ficativaentreoNOeoíndicedeSharpedasradiografiasdas mãos.

Discussão

A inflamac¸ão e a lesão tecidual relacionadas com o estresseoxidativotêmsidoimplicadasnapatogênesedaAR. Oestresseoxidativoeadiminuic¸ãodoestadoantioxidante sãoasmarcasregistradasempacientescomAR,comotem sido observadonos últimosanos.9 _A_lesão _tecidual

depen-dentedoNOtemsidoimplicadaemumavariedadededoenc¸as reumáticas,incluindoaAR.10

Tabela4–Correlac¸ãoentreonívelséricodeNOevários parâmetrosdadoenc¸anoGrupoI

Variável r Valorp

Idade 0,231 >0,05

Durac¸ãodadoenc¸a –0,252 >0,05

Rigidezmatinal 0,453 <0,05

Artritea _0,432 _<_0,05

Plaquetas 0,458 <0,05

VHS 0,832 <0,001

PCR 0,763 <0,001

Atividadedadoenc¸a 0,846 <0,001

VHS,velocidadedehemossedimentac¸ão;PCR,proteínaC-reativa.

ONOdemonstrouumacorrelac¸ãopositivasignificativa(p<0,05)

comarigidezmatinal,aartriteeacontagemdeplaquetas,euma

correlac¸ãopositivaaltamentesignificativa(p<0,001)coma

ativi-dadedadoenc¸a,aVHSeaPCR.

a _Contagem_de₂₈_{articulac¸ões}_sensíveis_e/ou_inchadas.

140

120

100

80

60

40

20

0

Radiografia da mão r = 0,432 Valor p = 0,005*

No

0 1 2 3 4 5 6

Figura1–Correlac¸ãoentreonívelséricodeNOeoíndice

deSharpedasradiografiasdasmãosnoGrupoI.ONO

demonstrouumacorrelac¸ãopositivasignificativacomo índicedeSharpenasradiografiasdasmãos(p<0,05).

OpresenteestudoavaliouoníveldeNOcomoummarcador doestresseoxidativoempacientescomAResuarelaçãocom a atividade da doença. O estudo recrutou 80 pacientes com AR:42 pacientescomdoençaativa(GrupoI)e38 com doençainativa(GrupoII).

Ospacientescomdoençaativaqueixavam-se significati-vamentemais(p<0,001)derigidezmatinaledefadigaem comparaçãocomaquelescomdoençainativa.Isso provavel-mentesedeveaofatodequeasmanifestaçõesclínicas,como porexemploarigidezmatinal,têmsidohámuitotempo asso-ciadascomaatividadedadoençaempacientescomAR,epor issoespera-sequevaloressignificativamentemaiselevados sejamobtidosempacientescomartritereumatoideativa.11

Nopresenteestudo,tantoaVHS quantoaPCRestavam significativamente mais elevadas no grupo com a doença ativa (p< 0,001). Emboraa PCR pareça ser o melhorteste paraamediçãodafaseaguda,deve-seconsiderarqueaVHS é sensível a imunoglobulinas e ao FR, de modo que este últimoparâmetroémelhorparamediragravidadegeral(em comparaçãocomaPCR),emborasejaumamedidanãotãoboa paraainflamação.12_Em_um_estudo_que_teve_por_objetivo

ava-liarautilidadeclínicadasmedidasdePCReVHSnaavaliac¸ão depacientescomAR,verificou-sequeessesdoisindicadores forampreditoressignificativosdacontagemdearticulac¸ões inchadas(p<0,001paraambasasvariáveis).13

Nesteestudo,acomparaçãoentreosníveisséricosdeNO nostrêsgruposrevelouumadiferençaaltamentesignificativa (p<0,001),sendoqueforamencontradosníveis significativa-mentemaiselevadosentrepacientescomARemcomparação comoscontroles;eforamobtidosníveisaindamaiselevados empacientescomARativa(82,38±20,46)emcomparaçãocom ogrupocomadoençainativa(35,53±7,15).Osníveisséricos deNOnoGrupoIrevelaramumacorrelaçãopositiva significa-tivacomarigidezmatinal(r=0,45),artrite(r=0,43)econtagem deplaquetas(r=0,46)eencontrou-seumacorrelaçãopositiva altamentesignificativaentreoNOeaVHS(r=0,83)eaPCR (r=0,76),bemcomocomoDAS(r=0,84).

(5)

entreoNOeoíndicedeSharpedasradiografiasdasmãosno GrupoII.Algunsestudosdemonstraramumarelac¸ão longitu-dinalentreaatividadedadoenc¸aeoquadroradiográfico.14_Um

estudoconcluiuqueoníveldeatividadedadoenc¸a,bemcomo adurac¸ãodaremissão,afetamaprogressãosubsequentedo danoradiográfico empacientescom AR.15_Por_conseguinte,

tendoemvistaqueaatividadedadoençapodeserumdos produtoresdelesãonasarticulaçõesedeprogressão radio-gráfica naAR,seria de seesperar que,umavez queo NO estácorrelacionadocomaatividadedadoença,tambémse correlacionariacomosdanosradiográficosempacientescom adoençaativa,comofoidetectadonopresenteestudo. Con-trastandocomisso,outrosestudosconcluíramque,apesarda melhoraclínicaedaremissãoempacientescomARativa,a progressãoradiográficacontinuaaolongodotempo,emrazão doprocessoinflamatóriosubjacente.16

Dentrodamesmalinhadenossoestudo,váriaspesquisas demonstraramumaumentodonívelséricodeNOem paci-entescomAR,emcomparac¸ãocomgruposcontrole.17,18_Um

estudosugeriuqueaproduc¸ãodenitratoenitritoé aumen-tadaempacientescomAR,emcomparac¸ãocomindivíduos saudáveis.4

FoidemonstradoqueoNOregulaasfunçõesdos linfóci-tosTemcondiçõesfisiológicas;masasuperproduçãodeNO podecontribuirparaadisfunçãodessascélulas.Oaumento naproduçãodeNOempacientescomARpodeserdecorrente doaumentodaatividadedaNOsintase.19

Domesmomodo,foidetectadaumacorrelação significa-tivaentreasconcentrações séricasdenitratos eonúmero dearticulaçõessensíveis,númerodearticulaçõesinchadas, pontuaçãoDASeníveldePCR.20_Os_resultados_sugerem_que

estesachadospodemservircomoparâmetrosconfiáveisda atividadedadoenc¸aempacientescomRA.

Emboratenhasido sugeridoqueasespécies reativasde nitrogêniosãoproduzidasnointeriordasarticulac¸ões infla-madasdepacientescomARequeosníveissecorrelacionam diretamentecomaatividadedadoenc¸a,21_vários_estudos

con-cluíramqueoníveldeNOnãosecorrelacionacomaVHSe nemcomaPCR,equehaviaumacorrelaçãonãosignificativa entreosníveisséricosdecadaumadasespéciesde nitrogê-nioeaduraçãodadoença ouVHS,como ummarcador da atividadedadoença.18,22

Oestresseoxidativoproduzidoemumaarticulação infla-mada pode contribuir para o fenômenoautoimune epara a destruição do tecido conjuntivo em pacientes com AR. AproduçãodeNOedeprostaglandinaE2apartirdos con-drócitosarticularesprovavelmentecontribuiparaadestruição dacartilagemobservadaemcasosdeartrite.23 _No_presente

estudo, foi detectada uma correlac¸ão positiva significativa entreoNOséricoeoquadroradiológicoemambososgrupos comAR,sugerindoumpapelparaoNOnãosónaatividadeda doenc¸a,mastambémnosdanosarticulares.

Nopresenteestudotransversalrealizadoemumacoorte depacientesegípcioscomAR,oNOnãosófoidetectadoem níveissignificativamentemaiselevadosempacientescomAR ativa,masesseindicadortambémestavasignificativamente correlacionadocomváriosparâmetrosecomaatividadeda doença.Oestudotambémincluiuumaavaliaçãoradiológica dasmãosutilizandooíndicedeSharpe,quetambém apre-sentou uma correlação significativa com os níveis de NO.

Noentanto,principalmentedevidoàlimitac¸ãoimpostapelo seumodelotransversal,osresultadosdoestudotalvez este-jamdemonstrandoumefeitocausaldoNO,ousimplesmente podemestarrefletindooestadoinflamatóriodaatividadeda doenc¸a.

Finalmente, pode-se concluir que há um aumento do nível séricodeNOempacientescom AR,equeo nívelde NO se correlaciona significativamente com a atividade da doença,bemcomocomostatusradiológicodasarticulações. Istopoderiasugeriroenvolvimentoderadicaislivresnãosó noprocessoinflamatóriodaAR,mastambémnadestruição dasarticulações.Novosprotocolosterapêuticos,baseadosna correçãodosníveisdeestresseoxidativo,poderãoserevelar eficazesemrestringiraprogressãodadoença,comlimitação dasdeformidades.

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresses.

r

e

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