Estudo comparativo, randômico e duplo-cego de petidina e cetoprofeno como adjuvantes de lidocaína em anestesia regional intravenosa , .

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Estudo

comparativo,

randômico

e

duplo-cego

de

petidina

e

cetoprofeno

como

adjuvantes

de

lidocaína

em

anestesia

regional

intravenosa

夽

,

夽夽

Sameer

N.

Desai

_e

_M.C.B.

_Santhosh

DepartamentodeAnestesiologia,FaculdadedeMedicinaShriDharmasthalaManjunatheshwara,Sattur,Dharwad,Índia

Recebidoem15demaiode2012;aceitoem20demarçode2013

DisponívelnaInternetem2demarçode2014

PALAVRAS-CHAVE

Anestesiaregional intravenosa; Petidina; Cetoprofeno

Resumo

Justificativaeobjetivos: uma revisão detodos osadjuvantes para anestesia regional intra-venosa concluiuqueháboas evidências pararecomendar osagentes anti-inflamatórios não esteroides e petidina em dose de 30mg como adjuvantes para anestesia regional intrave-nosa. Porém, não há estudos que comparem petidina (30mg) com quaisquer dos agentes anti-inflamatóriosnãoesteroides.

Métodos: emumestudoprospectivo,randômicoeduplo-cego,45pacientesreceberam

anes-tesiaregionalintravenosacomapenaslidocaínaoulidocaínacompetidina(30mg)oulidocaína comcetoprofeno(100mg).Fentanilfoiusadocomoanalgésicoderesgateduranteacirurgia. Duranteasseisprimeirashorasdepós-operatório,analgesiafoifornecidaviainjec¸ãode fenta-nile,entreseise24horas,analgesiafoifornecidaviacomprimidosdediclofenaco.Osescores visuaisanalógicosparadoredoconsumodefentanilediclofenacoforamcomparados.

Resultados: o bloqueio foi inadequado para um caso tanto do grupo lidocaína quanto do

grupo petidina;portanto, anestesia geralfoi administrada.O tempo para a primeira dose necessária defentanilpara analgesiapós-operatóriafoisignificativamentemaiornosgrupos petidinaecetoprofenoemcomparac¸ãocomogrupolidocaína(156,7±148,8e153,0±106,0

vs.52,1±52,4minutos,respectivamente).Oconsumototaldefentanilnasprimeirasseishoras depós-operatóriofoimenornosgrupospetidinaecetoprofenoemcomparac¸ãocomogrupo lidocaína(37,5±29,0mcg,38,3±20,8mcgvs.64,2±27,2mcg,respectivamente).Oconsumo decomprimidosdediclofenacofoide2,4±0,7,2,5±0,5e2,0±0,7nogrupocontrole, peti-dinaecetoprofeno,respectivamente,oquenãofoiestatisticamentesignificante.Osefeitos colateraisnãoforamsignificativamentediferentesentreosgrupos.

夽 _{EsteestudofoiconduzidonoDepartamentodeAnestesiologiaeTratamentoIntensivo,AllIndiaInstituteofMedicalSciences,NovaDélhi,} Índia.

夽夽_{Esteartigofoiapresentadocomoinformac¸ãonoCongressoInternacionaldeAnestesiaRegionaleMedicinadaDor,NovaDélhi,em20-22} defevereirode2004.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:sameeranaes@gmail.com(S.N.Desai).

0034-7094/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

Conclusão:tanto petidina quanto cetoprofeno são igualmenteeficazes para analgesia pós--operatória até seishoras, semdiferenc¸a significante nos efeitos colaterais, e nenhum dos adjuvantesproporcionouanalgesiasignificativaapósseishoras.

©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

KEYWORDS

Intravenousregional anaesthesia; Pethidine; Ketoprofen

Arandomized,doubleblindcomparisonofpethidineandketoprofenasadjuvantsfor lignocaineinintravenousregionalanaesthesia

Abstract

Backgroundandobjectives: Areviewofalltheadjunctsforintravenousregionalanaesthesia concludedthatthereisgoodevidencetorecommendNonSteroidalAnti-Inflammatoryagents and pethidine in the dose of 30mg dose as adjuncts to intravenous regional anaesthesia. But there are no studies to compare pethidine of 30mg dose to any of the NonSteroidal Anti-Inflammatoryagents.

Methods:Inaprospective,randomized,doubleblindstudy,45patientsweregivenintravenous regionalanaesthesiawitheitherlignocainealoneorlignocainewithpethidine30mgor ligno-cainewithketprofen100mg.Fentanylwasusedasrescueanalgesicduringsurgery.Forthefirst 6hofpostoperativeperiodanalgesiawasprovidedbyfentanylinjectionandbetween6and24h analgesiawasprovidedbydiclofenactablets.Visualanaloguescoresforpainandconsumption offentanylanddiclofenacwerecompared.

Results:Theblockwasinadequateforonecaseeachinlignocainegroupandpethidinegroup, so generalanaesthesia was provided. Time for the first dose of fentanyl required for pos-toperativeanalgesiawassignificantlymoreinpethidineandketoprofengroupscomparedto lignocainegroup(156.7±148.8and153.0±106.0vs.52.1±52.4minrespectively).Total fen-tanylconsumptioninfirst6hofpostoperativeperiodwaslessinpethidineandketoprofengroups comparedtolignocainegroup(37.5±29.0mcg,38.3±20.8mcgvs.64.2±27.2mcg respecti-vely).Consumptionofdiclofenactabletswas2.4±0.7,2.5±0.5and2.0±0.7inthecontrol, pethidineandketoprofengrouprespectively,whichwasstatisticallynotsignificant.Sideeffects werenotsignificantlydifferentbetweenthegroups.

Conclusion:Both pethidine andketoprofenareequally effective inproviding postoperative analgesiaupto6h,withoutsignificantdifferenceinthesideeffectsandnoneoftheadjuncts providesignificantanalgesiaafter6h.

©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

Aanestesiaregionalintravenosa(ARIV)éummétodoseguro eeficazdeforneceranestesiaemcirurgiasdeantebrac¸oe mãocomdurac¸ãodeaté90minutos.Asprincipaislimitac¸ões ao seu uso são: dor significativa causada pelo torniquete durante a cirurgia e falta de analgesia pós-operatória. Para superar esses problemas, muitos fármacos adjuvan-tesforamusadosem combinac¸ãocomagentesanestésicos locaisemARIV. Umarevisãosistemáticadetodosos adju-vantesusadosemARIV, feitaporChoyceePeng,1_concluiu

que há boas evidências para o uso de anti-inflamatórios nãoesteroides (Aine), especialmente o cetorolaco. Entre osopiáceos, arevisãosugere queapenaspetidina(30mg) proporciona benefício substancial no pós-operatório, mas à custa de efeitos colaterais pós-deflac¸ão. Cetoprofeno é um Aine disponível em formulac¸ão intravenosa, com eficácia comprovada no fornecimento de analgesia pós--operatóriaemcirurgiascomotonsilectomia,tireoidianase nasais.2---6_{Dexcetoprofenomostrouforneceranalgesia}

pós--operatóriaquandoadministradoemARIV,emcomparac¸ão

comaadministrac¸ãointravenosa.7_{Oobjetivodesteestudo}

foicompararcetoprofenocompetidina(30mg)como adju-vantedelidocaínaemAriv.

Métodos

Tabela1 Dadosdemográficos

GrupoL(n=14) GrupoLP(n=14) GrupoLC(n=15) p Idade(anos) 36,8±5,6 33,4±14,1 31,9±16,6 0,68 Proporc¸ãodegêneroM/F 12/3 11/4 12/3 0,87 Peso(kg) 63,0±8,1 64,7±7,8 63,4±8,5 0,83 Tempodetorniquete(min) 64,6±17,3 67,8±16,6 76,1±13,5 0,14 Durac¸ãodacirurgia(min) 47,8±15,7 53,0±14,9 56,9±13,9 0,14

de300mmHg.Oisolamentodomembrodacirculac¸ão sis-têmicafoiconfirmadoeobservou-seobrac¸oparaconstatar ausênciadeveiasdilatadaseconfirmaraausênciadepulso radial. A bandagem de Esmarch foi removida e 40mL da soluc¸ãoparaARIV foraminjetados viacânula venosa, len-tamentedurante90segundos.

Os pacientes foramrandomicamente divididos em três gruposcom15cada,comatécnicadeenvelopesfechados. Receberam40mLdelidocaínaa0,5%(GrupoL)ou40mLde lidocaínaa0,5%juntamentecom30mgdepetidina(Grupo LP)ou40mLdelidocaínaa0,5%juntamentecom100mgde cetoprofeno(GrupoLC).

Taxadepulso,pressãoarterialeSpO2foramregistrados a cadacincominutos. Ador intraoperatóriaao torniquete foiavaliadaacada 15minutos,comaEVAde0-10.Para a dorcausadapelaaplicac¸ãodotorniquete(EVA>3)durante o períodointraoperatório, fentanilIV (5mcg)foi adminis-trado.Apósadeflac¸ãodomanguito,adorfoiavaliadacom aescalaEVAaos0,15,30,60,120,180,240e360minutos. Paraadornopós-operatórioimediatoatéseishoraseescore EVA>3,fentanilembolusIVde25mcgfoiadministrado.O tempoatéo primeiroconsumo deanalgésicose onúmero totaldebolusdefentanilconsumidosforamregistrados.

Apósseishoras,seopacientesentissedor,pedia-seque tomasse um comprimido de diclofenaco (50mg). O paci-ente foi orientado a tomar comprimidos de diclofenaco (50mg) a cada oito horas se a dor persistisse. O número total de comprimidos tomados em 24horas foi anotado por meiode entrevistatelefônica. Náuseae vômito, pru-rido,zumbido,tonturaedepressãorespiratória(frequência respiratória<10/minutosou SpO2<90%) nopós-operatório foram registrados. A sedac¸ão foi avaliada nos minutos 0, 30 e 60 após a deflac¸ão do torniquete, com uma escala numérica(1=completamenteacordado; 2=acordado, mas sonolento; 3=sonolento, mas responsivo aos comandos verbais; 4=sonolento, mas sensível ao estímulo tátil; 5=sonolentoenãoresponsivoaqualquerestímulo).

OsdadosforamanalisadoscomoprogramaSPSS11.0.Os dadosordinais,comoosdemográficos,tempodetorniquete, tempocirúrgico,parâmetroshemodinâmicos e númerode comprimidosdediclofenacoconsumidosforamcomparados com o uso de Anova com variância de fator único. Se a diferenc¸afosseestatisticamentesignificante,aanálisepost hocdeSchiffseria feita.Onúmerodepacientesque pre-cisaramdefentanilduranteoperíodointraoperatórioenas primeirasseishorasdepós-operatórioeosefeitoscolaterais foramcomparadoscomotestedoqui-quadrado.Osdados contínuos,comoosescoresdedornointra-epós-operatório edesedac¸ãointergruposgrupos,foramcomparadoscomo testedeclassificac¸ãodeFriedman.Osescoresdedorede

sedac¸ãoentreosgruposforamcomparadoscomotestede Kruskal-Wallis.Umvalordep<0,05foiconsiderado estatis-ticamentesignificante.

Resultados

Umpaciente dogrupo controle (Grupo L) e umdo grupo petidina(GrupoLP)apresentarambloqueioirregulare rece-beramanestesiageral.Nãohouvediferenc¸asentreosgrupos emrelac¸ãoàsvariáveisdemográficas,temposdetorniquete etemposcirúrgicos(tabela1).Nãohouvediferenc¸a entre osgrupos paraos parâmetros hemodinâmicos (frequência cardíaca,pressãoarterialsistólicaediastólica).

Intragrupos, os escores EVA aumentaram progressiva-mentede15a90minutos(fig.1).Paradescobrirquandoa dorcausadapelotorniquetetornou-sesignificativa,oteste deFriedman(testedeclassificac¸ão)foi usadointragrupos (tabela2).Adorcausadapelotorniqueteaumentou signifi-cativamenteentre30e 45minutosem todososgrupos. Os escoresEVAforamcomparáveis entreosgrupos durantea cirurgia.Anecessidadedefentanilparatratarador intrao-peratóriacausadapelotorniquetenãofoisignificativaentre osgrupos.

30 15

Tempo

Gr - L Gr - LP Gr - LC

EVA

5

4

3

2

1

0

60 45

Figura1 EscoresEVAnoperíodointraoperatório.

Tabela2 Dorcausadapelotorniqueteintragrupo Média

GrupoL

Média GrupoLP

Grupos

Gr - L Gr - LP Gr - LC

Tempo (min)

160 140 120 100 80 60 40 20 0

Figura2 Tempoatéoprimeiroconsumodeanalgésico.

70

60

50

40

30

20

10

0

Gr - L Gr - LP

Grupos

Fentanil (

μ

g)

Gr - LC

Figura3 Necessidadedefentanilnasprimeirasseishorasde pós-operatório.

Os escores EVA no pós-operatório foram comparáveis entreosgrupos.Otempoatéoconsumodaprimeiradose defentanilfoisignificativamentemaislongonosgruposLPe LCemrelac¸ãoaoGrupoL(156,7±148,8e153,0±106,0vs. 52,1±52,4minutos,respectivamente) (fig. 2).O consumo totaldefentanilnasprimeirasseishorasdepós-operatório (fig. 3) foi menor nos grupos LP e LC em comparac¸ão com o Grupo L (37,5±29,0mcg, 38,3±20,8mcg vs. 64,2±27,2mcg,respectivamente)(tabela3).

O número consumido de comprimidos de diclofenaco entreseis e 24horas não foi significativamente diferente entreosgruposL,LPeLC,(2,4±0,7,2,5±0,5e2.0±0,7, respectivamente).

Um paciente dogrupo controle, quatro dogrupo peti-dinaedoisdocetoprofenoapresentaramzumbidoetontura. Apenasumdogrupopetidinaapresentou náuseae vômito no pós-operatório (NVPO) e nenhum dos grupos controle oucetoprofenoapresentouNVPO.Doispacientesdogrupo cetoprofenoapresentaram prurido,mas nenhumdogrupo petidina ou do grupo controle. Nenhum desses efeitos secundáriosfoiestatisticamentesignificativoentreos gru-pos.Nenhumdospacientesemqualquergrupoapresentou

depressãorespiratóriasignificativa. Osescoresdesedac¸ão não foram significativamente diferentes entre os grupos (médiasdosescoresde1,2±0,1,1,1±0,1e1,4±0,1para osgruposL,LPeLC,respectivamente)(tabela4).

Discussão

Descobrimosqueaadic¸ãodepetidinaoucetoprofenocomo adjuvantes em ARIV fornece analgesia significativamente melhornasprimeirasseishorasdepós-operatório.Contudo, sua eficácia analgésicano pós-operatório é limitada após seishoras. A adic¸ão de qualquer um dos adjuvantes não aumentaatolerânciaaotorniqueteemcomparac¸ãocomo grupocontrole.

No local do trauma cirúrgico haverá libertac¸ão de mediadores inflamatórios, como histaminas, serotoni-nas, bradicininas e metabolitos das vias cicloxigenase e lipoxigenase.8 _{Aines inibem a produc¸ão de}

prosta-glandinas a partir do ácido araquidônico na membrana fosfolipídica.9 _{Espera-se que o pré-tratamento da}

extre-midade com Aines interfira no início da dor. Ao prevenir a síntese dos mediadores antes do trauma cirúrgico, os Aines podem minimizar a ativac¸ão ou sensibilizac¸ão dos nociceptores periféricos. Embora o conceito de analge-sia preventiva seja controverso, evidências de estudos com animais sustentam a teoria de que a quebra do elo entre o trauma cirúrgico e a hiperalgesia primária ou secundária reduz a dor pós-operatória tanto precoce quanto tardia.10 _{Cetoprofeno é um agente Aine}

disponí-vel em preparac¸ão intravenosa. Temeficácia comprovada no fornecimento de analgesia pós-operatória em tonsi-lectomia, cirurgias tireoidianas e nasais.2---6 _{Os Aines já}

demonstraram vantagem definitiva quando usados como adjuvantes em ARIV. Os Aines usados em estudos ante-riores são cetorolaco e tenoxicam.11 _{Lornaxicam usado}

comoadjuvantedelidocaínaforneceumelhoranalgesiaem comparac¸ão com o grupo controle.12 _{Similarmente,}

dex-cetoprofeno adicioado à lidocaína mostrou fornecer boa analgesia pós-operatória em comparac¸ão com a mesma drogaadministradaporviaintravenosaouemcomparac¸ão comogrupocontrole.7

Aac¸ãoperiféricados opiáceospodeser mediadapelos receptores opiáceos periféricos ou pela ac¸ão anestésica localdospróprios.13_{Muitosopiáceos(morfina,petidina,}

fen-tanil, tramadol, sufentanil,alfentanil) forampreviamente usadoscomoadjuvantesemARIV.Entreessesopiáceos, ape-naspetidinaemdosesuperiora30mgapresentabenefícios substanciaisnopós-operatório,masàcustadeefeitos cola-teraispós-deflac¸ão.1

Não existem estudos que comparem petidina em dose de30mgcomquaisquerdosAines.Assim,oobjetivodeste

Tabela3 Temposedosesdeanalgésicosconsumidas

GrupoL(n=14) GrupoLP(n=14) GrupoLC(n=15) p Tempoatéprimeiroanalgésico(min) 52,1±52,4 156,7±148,8 153,0±106,0 0,02 Fentanilusadonasprimeiras6h(mcg) 64,2±27,2 37,5±29,0 38,3±20,8 0,01 Númerodecomprimidosdediclofenaco

consumidosentre6e24h

Tabela4 Perfildosefeitoscolaterais

GrupoL(n=14) GrupoLP(n=14) GrupoLC(n=15) p Zumbido,tontura 1 4 2 0,23 Náuseaevômitonopós-operatório 0 1 0 0,31

Prurido 0 0 2 0,15

Escoredesedac¸ão 1,20±0,1 1,133±0,1 1,4±0,1 0,70

estudo foi comparar petidina em dose de 30mg com um Aine,cetoprofeno,emrelac¸ãoàeficáciaeaosefeitos cola-terais.

Estudosanterioressugeriram30mgcomoadoseidealde petidinacomoadjuvante emARIV.14 _Adoseidealde

ceto-rolaco parausocomo adjuvante em ARIV foideterminada como 20mg.11 _{Como 20mg de cetorolaco é equipotente}

a 100mg de cetoprofeno, usamos 100mg de cetopro-feno.

Emnossoestudo,noperíodointraoperatório,nãohouve entreosgruposdiferenc¸asignificativanoconsumode fen-tanilenos escoresEVAparadorcausada pelotorniquete. Em todos os três grupos, a dor causada pelo torniquete aumentou significativamente entre os períodos de 30 e 45minutos.Esse achadoestá deacordo comosde outros estudos que sugerem que, sob anestesia regional, a dor causada pelo torniquete geralmente surge por volta de 45minutos pós-inflac¸ão e torna-se mais intensa com o tempo.15_{Assim,ambososadjuntosusadosnesteestudonão}

retardam ou reduzem a intensidade da dor causada pelo torniquetenoperíodointraoperatóriocomparadosao con-trole.

O consumo de analgésicos para o tratamento da dor no pós-operatório imediato foi significativamente menor nosgrupos petidinaecetoprofenoem relac¸ãoaocontrole. O tempo até a primeira solicitac¸ão de analgésico tam-bém foi retardado quando petidina e cetoprofeno foram usados como adjuvantes em comparac¸ão com o controle. Issosignificaquepetidinaecetoprofenofornecem analge-siapós-operatória significativamentemelhornasprimeiras seishoras. Ambos são igualmente eficazes para analgesia pós-operatóriaquandousadoscomoadjuvantesdelidocaína emARIV.

Oconsumodeanalgésicosnãofoisignificativamente dife-renteentreosperíodos deseise24horasapós acirurgia. Portanto, a adic¸ão de petidina ou cetoprofeno provavel-mentefornec¸aanalgesiasignificativaalémdeseishoras.

Em nosso estudo, não houve diferenc¸a significativa na incidência de efeitos colaterais entre os três grupos. Os resultadoscontrastamcomaaltaincidênciadeefeitos cola-teraisnogrupopetidinadoestudodeScottReuben.14 _Dois

dos45pacientesapresentavambloqueiobem-sucedidoem nossoestudo.Assim,ataxadesucessofoide95,56%,oque está próximo dataxa de sucesso de96-100% descrita por outrosestudos.16---18

Assim, concluímos que a adic¸ão de petidina ou ceto-profeno como adjuvantes em ARIV fornece analgesia pós-operatória significativamente melhor nas primeiras seishoras. No entanto, a eficácia de sua analgesia pós--operatóriaélimitadaapósseishoras.Aadic¸ãodequalquer umdosadjuvantesnãoaumentaatolerânciaaotorniquete, em comparac¸ão com o grupo controle. Nenhum desses

adjuvantesaumentaaincidência deefeitos colaterais em comparac¸ãocomogrupocontrole.

Recomendamosousodepetidina30mgoucetoprofeno 100mgcomoadjuvantesseguroseeficazesemARIV.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.ChoyceA,PengP.Asystemicreviewofadjunctsforintravenous regional anaesthesiafor surgical procedures.CanJAnaesth. 2002;49:32---45.

2.BastoER,WaintropC,MoureyFD,LandruJP,EurinBJ,Jacob LP.Intravenousketoprofeninthyroidandparathyroidsurgery. AnesthAnalg.2001;92:1052---7.

3.TuomilehtoH,KokkiH,TuovinenK.Comparisonofintravenous and oralketoprofenfor postoperativepainafter adenoidec-tomyinchildren.BrJAnaesth.2000;85:224---7.

4.ElhakimM.Comparisonofintravenousketoprofenwith pethi-dineforpostoperativepainrelieffollowingnasalsurgery.Acta AnaesthesiolScand.1991;35:279---82.

5.Subramaniam R, Ghai B, Khetarpal M, Subramanyam MS. A comparison of intravenous ketoprofen versus pethidine on peri-operative analgesia and post-operative nausea and vomiting in paediatricvitreoretinal surgery.J PostgradMed. 2003;49:123---6.6

6.PriyaV,DivatiaJV, SareenR,UpadhyeS.Efficacyof intrave-nous ketoprofen for pre-emptive analgesia. J PostgradMed. 2002;48:109---12.

7.YurtluS,HanciV,KargiE,ErdoganG,KosalBG,GulS,etal. The analgesic effect of dexketoprofen when added to lig-nocainefor intravenous regional anaesthesia: a prospective, randomizedplacebocontrolledstudy.JIntMedRes.2011;39: 1923---31.

8.WoolfCJ.Recentadvancesinpathophysiologyofacutepain.Br JAnaesth.1989;63:139---46.

9.FoedtWeserJ.Nonsteroidalanti-inflammatorydrugs.NewEng JMed.1980;302:1179---85.

10.Woolf CJ, Chang MS. Preemptive analgesia --- treating pos-toperative pain by preventing the establishment of central sensitization.AnesthAnalg.1993;77:362---79.

11.Steinberg RB, Reuben SS, Gardener G. The dose---response relationship of ketorolac as a component of intravenous regional anesthesia with lignocaine. Anesth Analg. 1998;86: 791---3.

12.Sen1S,UgurB,AydınON,OgurluM,GezerE,SavkO.The analge-siceffectoflornoxicamwhenaddedtolidocaineforintravenous regionalanaesthesia.BrJAnaesth.2006;97:408---13.

13.Stein C, Yassouridis A. Peripheral morphine analgesia. Pain. 1997;71:119---21[editorial].

15.Terse T, Horlocker, Wedel DJ. Anaesthesia for orthopaedic surgery.In:BarashPG,CullenBF,StoeltingRK,editors. Clini-calanaesthesia.Philadelphia:LippincottWilliamsandWilkins; 2001.p.1114.

16.Brill S, Middleton W, Brill G, Fisher A. Bier’s block; 100 years old and still going strong! Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48:117---22.

17.BrownEM,McGriffJT,MalinowskiRW.Intravenousregional ana-esthesia(Bier’sblock): reviewof20yearsexperience.CanJ Anaesth.1989;36:307---10.