PARKINSONISMO JUVENIL
C O N S I D E R A Ç Õ E S A R E S P E I T O D E 10 CASOS
MILBERTO SCAFF *
EGBERTO REIS BARBOSA ** J. LAMARTINE DE ASSIS *** H. MARTINS CANELAS ****
Embora a maioria dos casos de doença de Parkinson ocorra em indivíduos acima dos 40 anos, há relatos de casos de instalação precoce, nas primeiras décadas da vida, constituindo a forma juvenil da doença.
Os primeiros casos de parkinsonismo juvenil foram descritos por Sierh em 1899 (cit. por Y a m a m u r a1 2
) : eram 2 irmãos, um de sexo masculino com 13 anos e outro de sexo feminino com 16. Em 1902 B u r y1
relatou 2 casos, também com caráter familiar. W i l l i g e1 3
, em 1911, descreveu 12 casos, incluindo os de Sierh e Bury. Em 6 desses casos havia referência à ocorrência da doença em outros membros da família.
H u n t5
, em 1917, relatou 4 casos de parkinsonismo juvenil, um dos quais com estudo anátomo-patológico, em que encontrou acometimento eletivo de globo pálido e neostriado, estando poupada a substância negra. Em 1930 Van B o g a e r t1 1
apresentou estudo anátomo-clínico de uma síndrome parkinsoniana instalada aos 7 anos de idade, em que havia acometimento predominante do globo pálido. Ota e col.9
, em 1958, apresentaram 3 casos de parkinsonismo juvenil na mesma família, um dos quais foi estudado do ponto de vista anátomo--patológico e apresentava acometimento eletivo de substância negra, diferindo, portanto, do aspecto apresentado pelos casos de Hunt e Van Bogaert e apro-ximando-se do aspecto encontrado na doença de Parkinson do adulto. Yama-m u r a1 2
, em 1973, fez uma revisão da literatura sobre parkinsonismo juvenil e relatou 15 casos pessoais, sendo 12 familiares e 3 esporádicos.
C A S U Í S T I C A Ε M É T O D O
Sfto a p r e s e n t a d o s n e s t e t r a b a l h o 10 c a s o s de p a r k i n s o n i s m o j u v e n i l , s e l e c i o n a d o s d o s c a s o s d e d o e n ç a d e P a r k i n s o n a t e n d i d o s n o S e r v i ç o d e N e u r o l o g i a do H o s p i t a l d a s C l í n i c a s d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o , n o s ú l t i m o s 20 a n o s . Os d a d o s r e f e r e n t e s a s e x o . i d a d e d e i n s t a l a ç ã o , t e m p o de e v o l u ç ã o e h i s t ó r i a
f a m i l i a r e s t ã o n a t a b e l a 1. S ã o 7 p a c i e n t e s d e s e x o m a s c u l i n o e 3 d e s e x o f e m i n i n o , c o m i d a d e d e i n s t a l a ç ã o v a r i a n d o d e 9 a 29 a n o s . A p e n a s 3 c a s o s t ê m c a r á t e r f a m i l i a r o caso 2, c u j a i r m ã d e s e n v o l v e u u m a s l n d r o m e p a i i k i n s o n i a n a a o s 56 a n o s , e o s c a s o s 9 e 10, q u e s ã o irm&os, h a v e n d o a i n d a r e f e r ê n c i a a u m t e r c e i r o i r m ã o c o m q u a d r o s e m e l h a n t e , s u b m e t i d o à c i r u r g i a e s t e r e o t á x i c a c o m r e s u l t a d o i n s a t i s f a t ó r i o , v i n d o a f a l e c e r a l g u n s a n o s a p ó s , a p a r e n t e m e n t e d e v i d o à p r o g r e s s ã o d a d o e n ç a .
O s i n t o m a i n i c i a l m a i s f r e q ü e n t e (5 c a s o s ) foi d i f i c u l d a d e à m o v i m e n t a ç ã o d e c o r r e n t e d e o l i g o c i n e s i a e r i g i d e z . E m 4 c a s o s a m a n i f e s t a ç ã o i n i c i a l foi t r e m o r e n o c a s o 2 o q u a d r o i n i c i o u - s e c o m h i p e r e x t e n s ã o d o s d e d o s d a m ã o e s q u e r d a . O t e m p o d e
e v o l u ç ã o v a r i o u d e 1 a 49 a n o s e 9 d o s c a s o s t ê m 10 o u m a i s a n o s d e e v o l u ç ã o . A t a b e l a 2 inclui d a d o s r e f e r e n t e s a o q u a d r o c l í n i c o p o r o c a s i ã o d a p r i m e i r a a v a l i a ç ã o . N o t a - s e q u e 8 d o s 10 c a s o s a p r e s e n t a m a t r í a d e c l á s s i c a d a s í n d r o m e p a r k i n s o n i a n a : o l i g o c i n e s i a , r i g i d e z e t r e m o r . O c a s o 4 n ã o a p r e s e n t a v a t r e m o r e no c a s o 10 n ã o s e c o n s t a t o u r i g i d e z . T o d o s o s c a s o s a p r e s e n t a v a m a l t e r a ç ã o d a m a r c h a . A p o s t u r a e m f l e x ã o foi o b s e r v a d a e m 9 c a s o s . D i s a r t r i a e s t a v a p r e s e n t e em 8 c a s o s e h i p o m i m i a e m 7. A p r e s e n ç a d e d é f i c i t d e r e a d a p t a ç ã o p o s t u r a l e d e c o n v e r g ê n c i a ocular foi e n c o n t r a d a e m 3 c a s o s . D i s t ú r b i o s a u t o n ô m i c o s e s t a v a m p r e s e n t e s a p e n a s n o s c a s o s 1 ( s e b o r r é i a ) e 4 ( s e b o r r é i a e s i a l o r r é i a ) . Com e x c e ç ã o
p s í q u i c a s . E m n e n h u m d o s c a s o s foram e n c o n t r a d a s e v i d ê n c i a s c o n c r e t a s d e l e s ã o piramidal, e m b o r a o s c a s o s 1 e 6 a p r e s e n t a s s e m r e f l e x o s m i o t á t i c o s h i p e r a t i v o s .
A i n v e s t i g a ç ã o c o m p l e m e n t a r a t r a v é s de e x a m e do l í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o e e l e t r e n -c e f a l o g r a m a n ã o r e v e l o u a l t e r a ç õ e s s i g n i f i -c a t i v a s . T r ê s p a -c i e n t e s foram s u b m e t i d o s à i n v e s t i g a ç ã o n e u r o r r a d i o l ó g i c a a t r a v é s d e t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a ( c a s o s 4 e 8) e p n e u m e n c e f a l o g r a m a ( c a s o 6 ) , q u e n ã o r e v e l a r a m a n o r m a l i d a d e s .
A i n v e s t i g a ç ã o l a b o r a t j r i a l para d e g e n e r a ç ã o h e p a t o l e n t i c u l a r , i n c l u i n d o p e s q u i s a d e anel d e K a y s e r - F l e i s c h e r em t o d o s o s c a s o s , e a d e t e r m i n a ç ã o d a s c o n c e n t r a ç õ e s d e c e r u l o p l a s m i n a e c o b r e s é r i c o s , r e a l i z a d a e m 8 c a s o s , foi n e g a t i v a . N o c a s o 2, d e v i d o ao l o n g o t e m p o d e e v o l u ç ã o (47 a n o s ) , e s t a s d o s a g e n s foram d i s p e n s a d a s . N o c a s o 5 o p a c i e n t e a b a n d o n o u o s e g u i m e n t o a n t e s d a c o m p l e m e n t a ç ã o d o s e x a m e s m a s o q u a d r o c l í n i c o era d e u m a s í n d r o m e p a r k i n s o n i a n a e x u b e r a n t e e v o l u i n d o h á 12 a n o s , p e r m i t i n d o - n o s a s u a i n c l u s ã o n e s t a série.
C O M E N T Á R I O S
Os limites nosológicos da entidade descrita como parkinsonismo juvenil não estão satisfatoriamente estabelecidos. Os casos descritos na literatura têm em comum uma síndrome parkinsoniana instalada precocemente, porém, nos escassos relatos anátomo-patológicos disponíveis, encontramos dados contraditórios: dois casos com comprometimento predominante do globo pálido (casos de Hunt e Van Bogaert) e um caso com lesão eletiva de substância negra (caso de Ota e col.). Segundo Jellinger, os dois primeiros poderiam ser incluídos no grupo das atrofias palidais. Alguns autores, como Martin e col.8
e Sachdev e col.1 0
descrevem, sob a denominação de parkinson juvenil, casos de síndromes parkin-sonianas de tipo pós-encefalítico instaladas em pacientes jovens.
O critério diagnóstico por nós adotado é fundamentalmente clínico, e o . casos aqui incluídos têm como denominador comum uma síndrome parkinsoniana instalada antes dos trinta anos. Em nenhum dos casos há referência a intoxi-cação por manganês ou chumbo ou, ainda, ao uso de neurolépticos. Não há em nossa casuística qualquer evidência de que uma patologia infecciosa &Λ
sistema nervoso central pudesse ser responsável pelo desenvolvimento da síndrc-me parkinsoniana.
de quadro distônico e, dependendo da extensão da lesão para estruturas adja-centes ao globo pálido, ocorrem movimentos coreoatetóticos ou balísticos.
A diferença mais difícil é com relação à síndrome pálido-piramidal. Essa entidade foi descrita por D a v i s o n2
, em 1954, com base no estudo de 5 casos nos quais, a uma síndrome parkinsoniana de instalação precoce, se associavam sinais de disfunção piramidal. Quatro desses casos eram de caráter familiar e um esporádico. Entre esses casos (o único não familiar) estava incluído um dos pacientes descritos por Hunt, que veio a desenvolver sinais piramidais muitos anos após a descrição daquele autor. Portanto, a síndrome palidopiramidal só é distinguivel do parkinsonismo juvenil pela presença de sinais piramidais, devendo-se levar em conta que estes podem manifestar-se apenas tardiamente, como ocorreu no caso descrito inicialmente por Hunt e estudado ulteriormente por Davison. Após a descrição inicial da síndrome pálido-piramidal há apenas dois casos relatados em 1975 por Horowitz e G r e e n b e r g4
.
Alguns aspectos clínicos observados em nossa casuística merecem destaque. O primeiro deles é a baixa incidência de casos familiares (apenas 3) em comparação com os relatos encontrados na literatura. A ausência de história familiar não exclui o diagnóstico de parkinsonismo juvenil, embora seja uma característica freqüentemente observada nesses casos.
O quadro clínico é praticamente idêntico àquele observado na forma do adulto e, quanto a esse aspecto, observa-se que estava presente em 8 dos 10 casos a tríade clássica da síndrome parkinsoniana: oligocinesia, rigidez e tremor. Uma particularidade observada por Yamamura ^2
, principalmente nos casos familiares, é a ocorrência de flutuação da sintomatologia com o decorrer do dia, fato não verificado em nossos casos.
A lenta progressão do quadro é outro aspecto na maioria dos casos rela-tados na literatura e igualmente constatado em nossa série. Nota-se que 9 dos 10 casos têm 10 ou mais anos de evolução.
No tratamento do parkinsonismo juvenil empregam-se as mesmas drogas utilizadas para o parkinsonismo do adulto. Bury \ em seu relato feito no início deste século, já registrava bom resultado obtido com o uso da hioscina, que é um anticolinérgico. Em publicações recentes Sachdev e col.1 0
, Martin e col.8
e Kilroy e col.7
demonstram os efeitos benéficos da terapêutica com L-Dopa no parkinson juvenil, fato também observado nesta série. Nos casos de 1 a 8 o emprego da L-Dopa ou da associação L-Dopa e inibidor da Dopa-des-carboxilase levou a uma nítida melhora do quadro. No caso 9 a resposta foi pobre e no caso 10 essas drogas não foram empregadas.
R E S U M O
S U M M A R Y
Juvenile parkinsonism: comments on 10 cases
Ten cases of juvenile parkinsonism are reported. A brief review of the literature is made and the nosologic boundaires of the disease are discussed. Comments are made on some clinical, genetic and therapeutic features of the illness in this series and according to the literature data.
R E F E R E N C I A S
1 . B U R T , J . S. — T w o c a s e s of p a r a l y s i s a g i t a n s i n t h e s a m e f a m i l y i n w h i c h i m p r o v e m e n t f o l l o w e d a d m i n i s t r a t i o n o f h y o s c i n e . L a n c e t 1:1097, 1902.
2 . D A V I S O N , C. — P a l l i d o - p y r a m i d a l s y n d r o m e . J . N e u r o p a t h , e x p . N e u r o l . 13:50, 1964.
3 . H O E H N , Μ . M . & Y A H R , M . D . — P a r k i n s o n i s m : o n s e t , p r o g r e s s i o n a n d m o r t a l i t y . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 17:427, 1967.
4 . H O R O W I T Z , G . & G R E E N B E R G , J . — P a l l i d o - p y r a m i d a l s y n d r o m e t r e a t e d w i t h l e v o d o p a . J . N e u r o l . N e u r o s u r g . . P s y c h i a t . ( L o n d o n ) 38:238, 1975.
5 . H U N T , J . R . — P r o g r e s s i v e a t r o p h y of t h e g l o b u s p a l l i d u s ( p r i m a r y a t r o p h y of t h e p a l l i d a l s y s t e m ) : a s y s t e m d i s e a s e o f t h e p a r a l y s i s a g i t a n s t y p e . B r a i n 40:58-148, 1917.
β . J E L L I N G E R , K . — D e g e n e r a t i o n s a n d e x o g e n o u s l e s i o n s of t h e p a l l i d u m a n d s t r i a t u m . In V i n k e n , P . J . & B r u y n , G. W . — H a n d b o o k of C l i n i c a l N e u r o l o g y , v o l . 6 N o r t h - H o l l a n d , A m s t e r d a m , 1968, p p 632-693.
7 . K I L R O Y , A . W . ; P A U L S E N , W . A . & F E N I C H E L , G. M . — J u v e n i l e p a r k i n s o n i s m t r e a t e d w i t h l e v o d o p a . A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 27:350, 1972.
8. M A R T I N , W . E . ; R E S C H , J . A . B A K E R , A . B . — J u v e n i l e p a r k i n s o n i s m . A r c h . N e u r o l . , ( C h i c a g o ) 25:494, 1971.
9 . O T A , Y . : M I Y O S H I , S . ; V E D A , O . ; M U K A I , T . & M A E D A , A. — F a m i l i a l p a r a l y s i s a g i t a n s j u v e n i l i s : c l i n i c a l , a n a t o m i c a l a n d g e n e t i c s t u d y . F o l i a p s y c h i a t . n e u r o l . J a p . 12:112, 1958.
10. S A C H D E V , K . K.; S I N G H , N . ; K R I S C H N A M O O R T H Y , M . S. — J u v e n i l e p a r k i n -s o n i -s m t r e a t e d w i t h L e v o d o p a . A r c h . N e u r o l , ( C h i c a g o ) 24:244-245, 1977.
1 1 . V A N ' B O G A E R T , L . — C o n t r i b u t i o n c l i n i q u e et a n a t o m i q u e à l ' é t u d e d e l a p a r a l y s l e a g i t a n t e j u v e n i l e p r i m i t i v e . R e v . n ê u r o l . ( P a r i s ) 2:315, 1930.
12. Y A M A M U R A , Y . ; S O B U E , I.; A N D O , Κ . ; L I D A , Μ . ; Y A N A G I , Τ . & Κ Ο Ν Ο , C. — P a r a l y s i s a g i t a n s of e a r l y o n s e t w i t h m a r k e d d i u r n a l f l u c t u a t i o n of s y m p t o m s . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 23:239, 1973.
1 3 . W I L L I G E , H . — Ü b e r P a r a l y s i s a g i t a n s i n j u g e n d l i c h e m A l t e r . Z t s c h r . g e s . N e u r o l . P s y c h i a t . 4:520-587, 1911.
Clinica Neurológica — Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo — Caixa Postal 3461 — 01000 São Paulo, SP — Brasil.
