vasculares encefálicos: revisão de literatura
Neuropsychiatric syndromes associated with stroke: review of the literature
Vinicius Sousa Pietra Pedroso
1, Leonardo Cruz de Souza
1, Antônio Lúcio Teixeira
1RESUMO
Objetivo: Revisar as principais síndromes neuropsiquiátricas associadas ao acidente vascular
encefálico (AVE), suas características clínicas, impacto sobre a recuperação dos pacientes, tra-tamento, suas possíveis relações com a fisiopatologia dos AVE e, quando possível,
contextuali-zá-las à realidade brasileira. Métodos: Foram realizadas buscas nas bases de dados PubMed/
MedLine e SciELO/Lilacs com os termos “stroke” e “cerebrovascular disease” em combinações
com “neuropsychiatry”, “neuropsychiatric disorders”, “psychiatry”, “psychiatric disorders”, “
depres-sion”, “anxiety” e “dementia”, com ênfase nos últimos dez anos. Resultados: Foram revisadas
as síndromes neuropsiquiátricas pós-AVE, incluindo depressão, ansiedade, transtorno da ex-pressão emocional involuntária, labilidade emocional, irritabilidade, raiva, reação catastrófica,
apatia, demência, mania e psicose, de acordo com os objetivos propostos. Conclusão: É
no-tória a escassez de informações sobre o manejo terapêutico das complicações neuropsiquiá-tricas secundárias aos AVE, especialmente diante do impacto em saúde pública representado pelas doenças cerebrovasculares. Com a evolução da abordagem precoce a esses pacientes e o consequente aumento de sua sobrevida, o aprofundamento do conhecimento sobre o de-senvolvimento e o tratamento dos transtornos neuropsiquiátricos parece ter maior potencial para melhorar o desfecho e a qualidade de vida dos indivíduos que sofreram AVE.
ABSTRACT
Objective: To review the main neuropsychiatric syndromes associated with stroke, their
clini-cal features, impact over functional recovery, therapeutics, putative relations to stroke patho-physiology and, when possible, to contextualize them to the Brazilian reality. Me thods: It was performed a search on PubMed/MedLine and SciELO/Lilacs databases, using the terms “stroke” and “cerebrovascular disease” combined with “neuropsychiatry”, “neuropsychiatric disorders”, “psychiatry”, “psychiatric disorders”, “depression”, “anxiety” and “dementia”. Results: According to the proposed objectives, we reviewed the stroke-related syndromes characteri-zed by depression, anxiety, emotional lability, irritability, anger, catastrophic reaction, apathy,
dementia, mania and psychosis. Conclusion: These findings emphasize the lack of
informa-tion on the therapeutic management of neuropsychiatric complicainforma-tions secondary to stroke, especially considering the burden on public health represented by cerebrovascular diseases. Following the improvement in the survival rates with the early strategies to stroke, the ad-vancement of knowledge on neuropsychiatric disorders seem to have the greatest potential to improve the quality of life of patients affected by stroke.
Recebido em 18/12/2013 Aprovado em
26/3/2014
1 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Faculdade de Medicina, Laboratório Interdisciplinar de Investigação Médica. UFMG, Hos-pital das Clínicas, Serviço de Neurologia, Grupo de Neuropsiquiatria.
Endereço para correspondência: Vinicius Sousa Pedroso e Antônio Lúcio Teixeira
Laboratório Interdisciplinar de Investigação Médica (LIIM), sala 281, Faculdade de Medicina, UFMG. Av. Alfredo Balena, 190, Santa Efigênia
30130-100 – Belo Horizonte, MG, Brasil E-mail: viniciuspietra@yahoo.com.br
Palavras-chave Acidente vascular encefálico, doença cerebrovascular,
neuropsiquiatria, depressão, ansiedade, demência.
Keywords
Stroke, cerebrovascular disease, neuropsychiatry, depression, anxiety, dementia.
INTRODUÇÃO
O desenvolvimento rápido de alterações neurológicas focais ou globais que duram mais de 24 horas ou levam ao óbito, excluindo-se causas não vasculares, corresponde à definição de acidente vascular encefálico (AVE), de acordo com a Or-ganização Mundial da Saúde1.
Embora nos últimos 50 anos a incidência de AVE e a mor-talidade por causa dele tenham sido reduzidas nos países desenvolvidos, especialmente devido ao avanço na aborda-gem da isquemia cerebral aguda e à implementação de es-tratégias para controle de fatores de risco, como hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes, os AVE ainda representam um grande problema de saúde pública, sendo a terceira cau-sa de morte no mundo ocidental e a principal caucau-sa de inca-pacidade permanente2,3.
No Brasil, os dados epidemiológicos disponíveis vêm de poucos estudos desenvolvidos em cidades isoladas e não permitem generalização nacional, especialmente conside-rando-se as disparidades regionais4.No entanto, as
informa-ções existentes permitem afirmar que os AVE constituem a principal causa de morte no país e, se há uma tendência de redução da mortalidade similar àquela observada nos países desenvolvidos, esta reflete a realidade das regiões Sul e Su-deste5.
Entre os indivíduos sobreviventes, cerca de dois terços apresentam algum grau de incapacidade permanente que requer cuidados de reabilitação, e a recorrência de eventos isquêmicos contribui ainda mais para o aumento da
mor-bidade6. Acima dos 60 anos de idade, os AVE se destacam
como a condição que determina a adoção dos procedimen-tos mais dispendiosos para o sistema público de saúde e com a maior taxa de óbitos6,7.
Além das sequelas neurológicas, como déficits motores e sensitivos, as alterações neuropsiquiátricas têm sido
reco-nhecidas como determinantes da recuperação7.Há muito se
observou que indivíduos acometidos por AVE apresentam maior incidência de transtornos de humor e da cognição em
comparação àqueles com outras doenças crônicas8. No
en-tanto, nos últimos 20 anos, outras síndromes neuropsiquiá-tricas, como transtorno de ansiedade generalizada (TAG), apatia, transtornos da expressão emocional, psicose, mania secundária, alterações da personalidade, entre outras, têm sido descritas após AVE. Além de impactar a recuperação neurológica, exercem significativa influência na vida profis-sional e nas relações interpessoais dos pacientes, de seus fa-miliares e de seus cuidadores, modificando sua autonomia, sua autoestima e sua qualidade de vida (QV) em geral9.
O presente trabalho tem como objetivo oferecer uma re-visão narrativa sobre as principais síndromes neuropsiquiá-tricas associadas ao AVE, suas características clínicas, impacto sobre a recuperação dos pacientes e possível fisiopatologia.
MÉTODOS
Este trabalho é uma revisão narrativa da literatura que teve como fonte de pesquisa as bases de dados PubMed/ MedLine e SciELO/Lilacs. Os termos de busca foram “stroke”
e “cerebrovascular disease” em combinações com
“neurop-sychiatry”, “neuropsychiatric disorders”, “psychiatry”, “psychiatric
disorders”, “depression”, “anxiety” e “dementia”, em todos os
campos. O período dos últimos dez anos foi utilizado como filtro inicial de busca eletrônica. Foram avaliados artigos nos idiomas português, inglês, espanhol e francês. Consultas às referências dos artigos selecionados, bem como a livros-texto, foram utilizadas como estratégia de busca adicional. Todos os autores participaram da elaboração do texto. Foram selecio-nados, a critério dos autores e com base na força de evidên-cia e originalidade dos trabalhos, artigos de revisão, revisões sistemáticas, metanálises, artigos originais e relatos de casos para a caracterização de aspectos gerais das síndromes neu-ropsiquiátricas associadas aos AVE e de questões próprias de cada síndrome em particular, com foco especial em trabalhos realizados no Brasil, de forma a salientar a realidade nacional.
RESULTADOS
A busca no PubMed/MedLine resultou em 11.251 trabalhos, sendo 5.755 publicados nos últimos dez anos e 2.268 arti-gos de revisão. Já na base de dados SciELO/Lilacs, a busca resultou em 241 trabalhos. Procurou-se priorizar estudos com maior tamanho amostral ou maior nível de evidência, a partir dos quais se definiram os temas a serem abordados na revisão.
Síndromes neuropsiquiátricas pós-AVE: visão geral
Inúmeros autores procuraram determinar a frequência de manifestações neuropsiquiátricas em pacientes com AVE, em momentos diferentes após o evento isquêmico. O qua-dro 1 apresenta uma distribuição geral de sínqua-dromes neu-ropsiquiátricas em pacientes afetados por AVE de acordo com a literatura.
Angelelli et al.10 procuraram identificar a prevalência de
Quadro 1. Características dos estudos que analisaram as principais síndromes neuropsiquiátricas associadas ao AVE
Síndromes e sintomas Autor (ano) n Contexto Tempo pós-AVE Prevalência (%)
Depressão Robinson et al. (1983)11 103 H 2 semanas 47
Robinson et al. (1984)12 61 A 3 meses
6 meses
49 60
Robinson et al. (1987)13 65 A 12 meses
24 meses
33 42
Eastwood et al. (1989)14 87 UR 1-3 meses 50
Morris et al. (1990)15 99 UR/A 2 meses
15 meses
32 12
House et al. (1991)16 89 C Primeiros 12 meses 23
Astrom et al. (1993)17 80 H/A 0-3 meses
12 meses 24 meses 36 meses
31 16 19 29
Burvill et al. (1995)18 294 C 4 meses 23
Ng et al. (1995)19 52 UR Primeiro mês 55
Kotila et al. (1998)20 321 A 3 meses
12 meses
41-54 42-55
Angelelli et al. (2004)10 124 H/A 2-12 meses 61,3
Hackett et al. (2005)21 51 estudos Metanálise 0-24 meses 33
Buijck et al. (2012)22 145 IEQ - 33
Ayerbe et al. (2013)23 4022 C Primeiros 15 anos 29-39
Ayerbe et al. (2013)24 50 estudos Metanálise 0-5 anos 29
Irritabilidade e raiva Angelelli et al. (2004)10 124 H/A 2-12 meses 33
Skånér et al. (2007)25 187 C 3 meses
12 meses
46 34
Buijck et al. (2012)22 145 IEQ - 12
Transtornos alimentares e do apetite
Angelelli et al. (2004)10 124 H/A 2-12 meses 33
Skånér et al. (2007)25 187 C 3 meses
12 meses
34 21
Buijck et al. (2012)22 145 IEQ - 19
Agitação Angelelli et al. (2004)10 124 H/A 2-12 meses 28,2
Buijck et al. (2012)22 145 IEQ - 5
Apatia Starkstein et al. (1993)26 80 H Primeiras 2 semanas 11
Angelelli et al. (2004)10 124 H/A 2-12 meses 26,6
Brodaty et al. (2005)27 167 A 3-6 meses 26,7
Buijck et al. (2012)22 145 IEQ - 9
Ansiedade Angelelli et al. (2004)10 124 H/A 2-12 meses 26,6
Buijck et al. (2012)22 145 IEQ - 15
Burton et al. (2013)28 44 estudos Metanálise Primeiro mês
1-5 meses Após sexto mês
20 23 24
Distúrbios noturnos Angelelli et al. (2004)10 124 H/A 2-12 meses 17,7
Skånér et al. (2007)25 187 C 3 meses
12 meses
41 31
Buijck et al. (2012)22 145 IEQ - 18
TEEI Calvert et al. (1998)29
Piamarta et al. (2004)30
448 33
A H
1 mês 2 semanas
21,5 48,5
Comportamento motor aberrante
Angelelli et al. (2004)10 124 H/A 2-12 meses 10,5
Buijck et al. (2012)22 145 IEQ - 1
Desinibição Angelelli et al. (2004)10 124 H/A 2-12 meses 9,7
Buijck et al. (2012)22 145 IEQ - 1
Delírios Angelelli et al. (2004)10 124 H/A 2-12 meses 1,6
Buijck et al. (2012)22 145 IEQ - 3
Alucinações Angelelli et al. (2004)10 124 H/A 2-12 meses 0,8
Buijck et al. (2012)22 145 IEQ - 4
Depressão pós-AVE
A investigação sistemática das síndromes depressivas secun-dárias aos AVE foi desenvolvida principalmente pelo grupo do professor Robert Robinson, da Universidade de Iowa, Es-tados Unidos31. Desde então, foram relatadas prevalências
que variam de 18% a 60%, estabelecendo a depressão (maior e menor) como o transtorno neuropsiquiátrico mais comum após AVE. A variabilidade na prevalência deve-se aos diferen-tes questionários e critérios utilizados para definição diag-nóstica, bem como às diferenças entre as populações estu-dadas e o tempo decorrido após o AVE. De acordo com o DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
fourth edition), o transtorno depressivo maior corresponde
à presença de, ao menos, quatro sintomas acessórios, além de humor deprimido ou anedonia. Já o episódio depressivo menor corresponde a um diagnóstico de pesquisa do DMS--IV, caracterizado pela presença de dois a cinco sintomas de-pressivos, incluindo humor deprimido ou anedonia. No novo DSM-V, esse construto foi removido dos diagnósticos de pesquisa e aparentemente incorporado à categoria Outros Transtornos Depressivos Especificados: Episódio Depressivo com Sintomas Insuficientes.
A prevalência média de depressão pós-AVE (DPA) entre pacientes hospitalizados em fase aguda gira em torno de 22% para depressão maior e 17% para depressão menor. Em amostras ambulatoriais, é de 23% para depressão maior e de 35% para depressão menor, enquanto amostras comunitá-rias exibem prevalências médias de 13% e 10%, respectiva-mente8. Uma recente metanálise observou que a prevalência
de depressão em qualquer momento após AVE era de 29%32.
Uma coorte de 4.022 pacientes acompanhados por 15
anos evidenciou a história dinâmica da DPA33. Segundo
Robinson et al.13, episódios depressivos maiores
frequente-mente se atenuam, sem remissão completa, um ano após o
evento. Na coorte, mais da metade dos pacientes
apresen-tou depressão, com prevalência estável em torno de 30%
durante o acompanhamento33. A maior parte dos indivíduos
apresentou remissão um ano após o AVE, exibindo episódios depressivos de duração relativamente curta. No entanto, o
risco de recorrência desses episódios em longo prazo foi ele-vado, corroborando a relação entre episódios curtos e pre-valência estável.
No Brasil, há poucos dados sobre a epidemiologia da DPA. Em Fortaleza, avaliando-se a QV de indivíduos em tor-no de dois a seis ator-nos pós-AVE, observou-se prevalência de 40% de sintomas depressivos, predominando leves a mode-rados32. A presença dos sintomas depressivos foi o fator mais
importante na redução da QV. Similarmente, Souza et al. ava-liaram pacientes com doença de Chagas e AVE, observando que a QV era mais influenciada pelos sintomas depressivos do que pela incapacidade neurológica33. Por sua vez,
Carod--Artal et al. também demonstraram que depressão, incapaci-dade e déficit motor eram os principais determinantes da QV relacionada à saúde em pacientes com AVE, sendo depres-são o mais forte preditor de redução da QV, especialmente entre mulheres34. O quadro 2 reúne trabalhos brasileiros que
registraram a frequência de DPA.
Estudos longitudinais sugerem que depressões maior e menor são determinantes de incapacidade, fracasso no re-torno ao trabalho, prejuízo no funcionamento interpessoal
e mortalidade39.A relação entre DPA e comprometimento
funcional é complexa. Pacientes afetados por AVE frequente-mente sofrem algum grau de incapacidade em longo prazo. Embora a maioria dos indivíduos afetados experimente al-gum grau de recuperação neurológica, com melhora do de-sempenho de atividades de vida diária (AVD), tem-se obser-vado que pacientes com DPA apresentam significativamente maior incapacidade para AVD do que pacientes eutímicos e com déficits neurológicos comparáveis10. Essas observações
sugerem um fenômeno de reciprocidade, no qual a depres-são influencia a recuperação das AVD e o comprometimento das AVD influencia a gravidade e a duração de depressão.
Os critérios do DSM-V para diagnóstico de DPA corres-pondem àqueles para transtorno depressivo devido a uma condição médica, que deve ser diferenciado da desmoraliza-ção pós-AVE. Diversos autores buscaram diferenciar depres-são e desmoralização40-44. De forma geral, a desmoralização
estaria ligada ao sentimento de incompetência e de perda
Quadro 2. Estudos brasileiros que registraram a frequência de depressão pós-AVC
Autor (ano) Local n Contexto Tempo pós-AVE Instrumento Frequência (%)
Simis e Nitrini (2006)35 Sorocaba (SP) 93 H 2 semanas HAM-D 59,1†
Carod-Artal et al. (2009)34 Brasília (DF) 260* A 20,7 meses (média) HADS 20,0†
(F: 25,0; M: 15,4)
Terroni et al. (2009)36 São Paulo (SP) 73 H/A 1 semana – 4 meses HAM-D 28,8‡
Fróes et al. (2011)32 Fortaleza (CE) 64 PR < 2 anos: 9,4%
2-6 anos: 50% > 7 anos: 40,7%
BDI 40,0†
Scheffer et al. (2011)37 Porto Alegre (RS) 19* A 9-27 meses BDI 33,3†
Rangel et al. (2013)38 Maceió (AL) 139* PR 3-316 meses BDI 49,7†
do autodomínio após fracassos repetidos, ao passo que a de-pressão se caracterizaria por anedonia e redução da motiva-ção. Shader observou que o indivíduo com desmoralização pode responder favoravelmente a um estímulo positivo e ao alívio dos seus estressores, ao passo que o paciente com de-pressão não pode se livrar de seu estado negativo de humor,
independentemente das mudanças ambientais45. O clínico,
uma vez que reconheça a presença de desmoralização, deve trabalhar com o paciente para promover o sentimento de capacidade, domínio e retorno da esperança. Encorajamen-to, suporte e educação são essenciais.
Fedoroff et al.46, avaliando a adequação dos critérios
diag-nósticos para transtorno depressivo maior no diagnóstico de DPA, observaram que, exceto pela insônia terminal, todos os sintomas de depressão eram mais frequentes em pacientes com AVE e humor deprimido do que nos eutímicos. Con-tudo, alguns autores apontam para diferenças clínicas entre pacientes com DPA e aqueles com transtorno depressivo maior. Comparados a esses, os pacientes com AVE apresen-tam sinais mais graves de deterioração cognitiva, flutuações do humor, retardamento psicomotor, ansiedade e sintomas vegetativos e somáticos47. No Brasil, Terroni et al.36 chamam a
atenção para a importância de sintomas de fadiga e de redu-ção do interesse em geral no diagnóstico de DPA. Como não existem marcadores biológicos específicos, o diagnóstico é clínico e essa tarefa pode se tornar difícil na presença de dé-ficits cognitivos graves, notadamente da linguagem.
A etiopatogênese da DPA é, provavelmente, multifato-rial, o que explica a dificuldade de se encontrarem substratos
neuroanatômicos precisos48-51. Pacientes que apresentam
AVE vivenciam evento traumático que abala sua integrida-de corporal e mental, sua autonomia e sua estima pessoal, assim como suas vidas conjugal e profissional. Mecanismos psicológicos de adaptação, assim como personalidade pré--mórbida, certamente desempenham papel relevante no desenvolvimento da DPA. Além disso, as relações entre de-pressão e AVE podem ser ainda mais complexas: história de depressão aumenta cerca de 35% o risco para o desenvolvi-mento de AVE, de maneira provavelmente independente de outros fatores de risco, como HAS e diabetes52.
Ainda que o debate se encontre aberto, as correlações entre local de lesão e sintomas depressivos são baixas. Os trabalhos de Robinson et al. sugerem que lesões anteriores, situadas próximas ao polo frontal esquerdo, estariam mais relacionadas ao desenvolvimento de sintomas depressivos8.
Outros autores contestam isso11. Carson et al., em uma
meta-nálise de 35 trabalhos que avaliaram a relação entre localiza-ção de lesões no sistema nervoso central e desenvolvimento de depressão, observaram que o risco para o desenvolvi-mento de depressão não estava associado com a localização das lesões49. Isso se deve possivelmente a vieses de seleção,
dificuldade de examinar certos grupos de pacientes e
varia-ções metodológicas. Ainda que a influência da lateralidade seja incerta, diversos trabalhos implicam disfunção frontoes-triatal, ao menos nos primeiros meses após o AVE51.
O fator mais fortemente associado com o desenvolvi-mento de depressão é a gravidade da lesão inicial. Essa asso-ciação pode ser influenciada tanto por aspectos psicológicos, como reação afetiva desproporcional à gravidade do déficit, quanto biológicos, já que lesões maiores podem afetar mais circuitos cerebrais. Nesse sentido, Carota et al.53 observaram
que a presença de labilidade emocional, especialmente cho-ro, associada à gravidade inicial do déficit, estava entre os fatores preditivos mais relevantes para o desenvolvimento de depressão, até mais que a localização da lesão.
Além disso, pacientes que apresentam afasia não fluen-te grave, que são conscienfluen-tes de seus déficits e que apre-sentam compreensão preservada vivenciam experiência extremamente angustiante. Eles mantêm, com esforço, fala espontânea reduzida, com poucas palavras, frases curtas e deficiências gramaticais. Dessa forma, como têm preservada a consciência de seus déficits, emerge enorme frustração por causa da dificuldade para falar. De fato, a afasia não fluen-te é considerada fator de risco para o desenvolvimento de
depressão nas fases tardias do AVE54. Em uma metanálise
sobre riscos psicossociais para o desenvolvimento de DPA, Ouimet et al. observaram que, além de afasia, história pessoal de depressão ou de tratamentos psiquiátricos, incapacidade funcional, viver sozinho e isolamento social após o AVE se
associam com aumento da probabilidade de DPA55.
Ainda que a patogênese da DPA seja discutida, é con-senso que, se não tratada, exerce impacto negativo sobre a recuperação funcional56.No entanto, ainda não existem
di-retrizes para o tratamento e a efetividade das intervenções não está estabelecida. Hackett et al. concluíram que o uso de antidepressivos se associa a efeito benéfico pequeno, porém significativo57. Segundo Price et al., o uso de antidepressivos
pode ser indicado tanto na abordagem da síndrome depres-siva maior quanto na da menor58, porém não existem
diretri-zes para a escolha específica de fármacos. Os medicamentos mais estudados são os antidepressivos tricíclicos, em especial nortriptilina, e os inibidores seletivos da recaptação de sero-tonina (ISRS), especialmente fluoxetina, sertralina e citalo-pram. Existem, ainda, trabalhos avaliando a utilização de tra-zodona, venlafaxina, reboxetina, mirtazapina, milnaciprano e metilfenidato. De forma geral, Tharwani et al. recomendam o uso de nortriptilina, no entanto ressaltam seu perfil indese-jável de efeitos colaterais e de interações farmacológicas59.
A abordagem psicoterápica associada ao uso de antide-pressivos também parece se mostrar benéfica. Na metanáli-se de Hackett et al., um pequeno, mas significativo, efeito foi encontrado para a psicoterapia na prevenção da DPA60.
Ansiedade
Transtornos de ansiedade (TA) são frequentes após AVE, e entre 25% e 50% dos pacientes manifestam TAG nos primei-ros meses, com pequena redução da incidência nos três anos seguintes61. Burton et al. observaram que TA diagnosticados
por entrevista estruturada ou sintomas ansiosos mensurados por escalas específicas surgem em 20% a 25% dos pacientes em qualquer momento após AVE62. Segundo Angelelli et al.10,
TA pós-AVE são observados em cerca de 23% dos indivíduos e aumentam consideravelmente entre pacientes com DPA, sugerindo que compartilhem mecanismos fisiopatológicos.
Os critérios diagnósticos do DSM-V para TA pós-AVE são aqueles do transtorno de ansiedade devido a uma condição médica geral, os quais correspondem aos critérios para pa-cientes sem lesão cerebral.
A maior parte dos estudos feitos com pacientes afetados por AVE no Brasil ou em outros países não explorou efetiva-mente a presença de TA. Assim, existem poucos dados sobre categorias específicas, como crises de pânico, agorafobia ou fobias. Segundo Burton et al., transtornos fóbicos e TAG são
os tipos mais comuns de TA após um AVE28. Deve-se
desta-car que o TAG pós-AVE se aproxima em muitos aspectos do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), os dois mani-festando-se após um evento imprevisível, capaz de ameaçar a vida do paciente. Recentemente, observou-se que o TEPT é relatado em cerca de 10% dos indivíduos afetados por AVE, enquanto a prevalência na população geral é de 1% a 2%62.
Além disso, são fatores de risco para desenvolvimento de TEPT: reação peritraumática intensa, gênero feminino e mor-bidade psiquiátrica prévia.
Assim como a DPA, os TA podem estar ligados a fatores psicológicos reacionais. As preocupações com a possibilida-de possibilida-de não controlar reações motoras, perceptivas, cognitivas e emocionais em diversos ambientes são frequentes no dis-curso dos pacientes com AVE, além do temor da ocorrência de novos eventos isquêmicos63. Isso pode se refletir na
dimi-nuição da percepção da QV28. Segundo Carod-Artal et al.,
pa-cientes com AVE mais grave e níveis elevados de ansiedade apresentavam pior QV34.
Por outro lado, os mecanismos neurobiológicos sub-jacentes aos fenômenos de ansiedade pós-AVE são pouco conhecidos. Os estudos que observaram a associação de ansiedade com sítio lesional não permitiram uma conclusão definitiva. As regiões cerebrais supostamente envolvidas fa-zem parte de circuitos frontossubcorticais (lobo frontal, tála-mo, núcleos da base), do sistema límbico (amígdala, giro do cíngulo) e do eixo hipotálamo-hipofisário. Alguns estudos
relataram associação entre síndromes depressivo-ansiosas e lesões corticais esquerdas, ao passo que pacientes somente com lesões subcorticais apresentavam depressão isolada. A ansiedade como sintoma isolado pareceria mais associada a lesões à direita64.
Uma revisão sistemática recente, que incluiu dois en-saios clínicos envolvendo 175 pacientes com diagnósticos de ansiedade e depressão pós-AVE comórbidos, encontrou evidências limitadas para o uso de psicofármacos no
trata-mento dos TA pós-AVE65. Os autores concluíram que o uso
de paroxetina ou de buspirona pode ser eficaz no tratamen-to de sintratamen-tomas ansiosos em pacientes com DPA. No entantratamen-to, ainda não há estratégias terapêuticas farmacológicas defini-tivas, havendo relato do uso de benzodiazepínicos por tem-po limitado, de ISRS ou de buspirona31.
Transtorno da expressão emocional involuntária e labilidade emocional
Normalmente, rir e chorar são comportamentos desenca-deados em contextos específicos e apropriados. No entan-to, lesões do sistema nervoso central podem perturbar a regulação dessas manifestações emocionais. Após um AVE, elas podem aumentar em frequência, ser desencadeadas sem razões aparentes ou escapar ao controle habitual em contextos sociais, definindo transtornos específicos: o trans-torno da expressão emocional involuntária (TEEI), também denominado riso e choro patológicos, afeto pseudobulbar ou riso e choro espasmódicos, que se distingue da labilidade emocional (ou emotionalism, em inglês)66.
TEEI associa-se habitualmente a sinais de comprometi-mento frontobulbar, como alterações da fala e da degluti-ção, e manifesta-se com caráter reflexo e espasmódico. Os episódios de choro ou de riso aparecem rapidamente após estímulos comuns ou até mesmo na ausência de contexto afetivo apropriado. Além disso, existe dissociação entre a expressão do afeto e o sentimento do paciente, de forma que ele ri ou chora sem sentir alegria ou tristeza, perdendo o controle de sua expressividade facial66,67.
Em contraste, os indivíduos com labilidade emocional não possuem o caráter forçado da expressão afetiva. Risos ou choros são provocados por estímulos que, de fato, têm um componente emocional e os sujeitos sentem a emoção apropriada (alegria ou tristeza), mas, tal como ocorre entre os pacientes com TEEI, não conseguem controlar sua expres-são, exibindo um fenômeno de incontinência emocional66,67.
Todos esses comportamentos patológicos se distinguem dos risos e choros “normais” na medida em que são exces-sivos. No entanto, eles conservam seu componente social, uma vez que são desencadeados mais frequentemente em situações de caráter social do que quando o paciente está
A maioria dos trabalhos sobre TEEI concentrou-se nos comportamentos de choro patológico. Segundo a literatura, ele ocorre em aproximadamente 7% dos casos nos primeiros dias após o AVE. Dois a quatro meses depois, a prevalência sobe para 18% a 34%, mantendo-se em 25% após seis meses. Esses dados indicam que a prevalência tende a aumentar com o tempo, ao menos no que se refere aos seis primeiros meses. Como fatores de risco, foram descritos: AVC do tipo isquêmico, gênero feminino, sequelas motoras graves e dis-função cognitiva68-70.
Não se sabe se o TEEI e a labilidade emocional implicam disfunções neuronais diferentes. Além disso, essa distinção é frequentemente difícil de ser feita clinicamente, espe-cialmente porque não há critérios definitivos para julgar a adequação emocional ou a frequência excessiva de risos e choros. No entanto, o substrato neuroanatômico parece ser mais claro para o TEEI do que para a labilidade emocional. O papel das estruturas pontinas ou mesencefálicas é sugerido no TEEI pela associação deste com lesões que possuem tal localização, de forma uni ou bilateral, e por relatos de tumo-res da fossa posterior66.
É importante considerar também fatores psicológicos que possam estar ligados aos transtornos da regulação afe-tiva68. De fato, a labilidade emocional pode ser manifestação
particular de TEPT e poderia ser, além disso, fator predispo-nente ao desenvolvimento de depressão, como relatado an-teriormente. Tais transtornos podem gerar embaraço social e grande desconforto, levando o paciente a evitar interações sociais ou a apresentar ansiedade excessiva por causa da fal-ta de autocontrole.
Em 2010, o Food and Drug Administration dos Estados
Unidos aprovou o primeiro tratamento farmacológico para o TEEI, uma combinação de dextrometorfano e quinidina,
comercializada com o nome comercial de Nuedexta®71. Em
junho de 2013, essa combinação foi aprovada na União Europeia. No Brasil, essa medicação ainda não se encontra disponível. Como opções, estudos isolados relataram efeitos positivos de ISRS, antidepressivos tricíclicos ou agentes do-paminérgicos. Entre eles, citam-se amitriptilina, nortriptilina, desipramina, fluoxetina, citalopram, paroxetina, sertralina, le-vodopa e amantadina66,72,73.
Irritabilidade, raiva e reação catastrófica
Compreende-se raiva como uma emoção formada por ponentes cognitivos, como indignação e hostilidade, e com-portamentais, como agressividade, violência verbal ou física. Irritabilidade refere-se à condição de ser facilmente levado à raiva. Assim, a raiva apresenta-se como fenômeno complexo e multifatorial, envolvendo aspectos desenvolvimentais, so-cioculturais e fisiológicos74.
As relações entre irritabilidade, raiva e AVE são bastan-te intrincadas. Adler et al.74 observaram que a ocorrência de
AVE em homens era frequentemente precedida por estados
afetivos negativos, especialmente raiva e desesperança. De forma similar, Gianturco et al.75 relataram que pacientes
hos-pitalizados em decorrência de um AVE apresentavam mais frequentemente história de raiva precedendo a internação, em comparação com aqueles sem AVE.
Everson et al.76 relataram que homens propensos a
exte-riorizar raiva apresentavam risco duas vezes maior para AVE ou, caso tivessem doença coronariana, seis vezes maior, em comparação com aqueles menos propensos a manifesta-ções de raiva. Williams et al.77 observaram que traços de
per-sonalidade raivosos aumentavam o risco de AVE, de forma mais significativa entre indivíduos mais jovens ou com hiper-colesterolemia.
Angelelli et al.10 observaram que, no primeiro ano após
um AVE, irritabilidade era uma das manifestações compor-tamentais mais frequentes. Ela se caracterizava mais por redução do limiar de tolerância do que por aumento das manifestações de raiva propriamente ditas.Paradiso et al.78
identificaram os seguintes fatores de risco: menor idade, sin-tomas depressivos, problemas cognitivos e lesões anteriores no hemisfério esquerdo. Além disso, essas dificuldades po-deriam estar ligadas à presença de déficits motores, disartria e labilidade emocional.
Reações catastróficas representam um grau mais grave
de comportamento associado à frustração31. Designam, no
caso de pacientes afásicos, uma reação emocional intensa diante da incapacidade de executar uma tarefa linguística solicitada pelo examinador. O paciente se sente impotente, manifestando-se por meio de choro, gestos e palavras de cólera46. Ele geralmente se recusa a prosseguir o exame ou
a conversação. Segundo Carota et al.79, cerca de 3,7% dos
pacientes apresentam reação catastrófica nos primeiros dias após um AVE. A maioria deles desenvolve labilidade emocio-nal ou DPA nos meses seguintes, o que poderia sugerir uma conexão entre essas síndromes.
Assim como no TEEI, a vivência subjetiva e o comporta-mento podem estar dissociados. No caso da irritabilidade ou da agressividade, os pacientes frequentemente as banalizam e podem manifestá-las somente em situações específicas. No entanto, esses sintomas podem representar sobrecarga significativa e fonte de estresse para familiares e cuidado-res80. O impacto pode ser negativo na QV, pois a irritabilidade
é um dos sintomas que mais levam os cuidadores a critica-rem indivíduos que sofreram um AVE. Assim, é preciso estar atento ao desenvolvimento desses comportamentos.
Há poucos estudos abordando especificamente o tra-tamento desses sintomas. Carota et al. sugerem a utilização de abordagens cognitivo-comportamentais, por meio das quais os pacientes reconheçam sintomas iniciais de agres-sividade, assim como métodos de relaxamento79. Ressaltam,
Chan et al. conduziram ensaio clínico para o tratamento de irritabilidade pós-AVE, utilizando fluoxetina e nortriptilina, e observaram que, apesar de a irritabilidade isoladamente não ter respondido, a redução de sintomas depressivos se asso-ciou à melhora significativa no comportamento agressivo80.
De forma geral, as opções incluem antipsicóticos de primeira ou segunda geração, como haloperidol, olanzapina, quetia-pina e risperidona; benzodiazepínicos; betabloqueadores; anticonvulsivantes, como carbamazepina e ácido valproico; além de fármacos serotoninérgicos, como ISRS, buspirona e trazodona80. Chama-se a atenção para potenciais problemas
de interações farmacológicas e para a polêmica utilização de antipsicóticos em pacientes idosos, o que poderia associar--se ao aumento da mortalidade. Como exemplo da comple-xidade do manejo terapêutico desses casos, sabe-se que pa-cientes agitados recebem maior quantidade de medicação e tendem a sofrer mais quedas do que pacientes não agitados.
Com relação à abordagem das reações catastróficas, as melhores estratégias são preventivas, resguardando o
pa-ciente de situações que o predisponham aos episódios64,
durante os quais o manejo se baseia na abordagem acolhe-dora e segura, transmitindo tranquilidade até que a exalta-ção ceda.
Apatia
A apatia é comumente definida como uma síndrome de di-minuição de comportamentos, emoções e cognições dire-cionados a um objetivo81. A utilização de questionários
pa-dronizados demonstrou prevalências de apatia que variam
de 20% a 50% nos primeiros meses após um AVE26,82. Nas
fases mais agudas, a apatia é frequente entre os pacientes com AVE à direita, em especial no território da artéria cerebral média63.Angelelli et al.10, no entanto, relataram que a apatia
é um fenômeno que tende a se manifestar especialmente na fase crônica pós-AVE, acometendo cerca de 27% dos casos.
Recentemente, Van Dalen et al. observaram prevalência
mé-dia de 34,6%, equiparando-se à ocorrência de depressão ou de síndromes demenciais pós-AVE. Os autores salientam que, enquanto depressão e demência pós-AVE são frequente-mente estudadas, a apatia pós-AVE tem sido negligenciada81.
Do ponto de vista comportamental, são classificados como apáticos os pacientes que apresentam redução da iniciativa verbal ou motora, com diminuição do comporta-mento voluntário e intencional81. De forma mais sutil, eles
também manifestam achatamento afetivo, que se associa à perda de motivação e de vontade. A apatia, sem dúvida, pode fazer parte de uma síndrome depressiva, no entanto, no caso de associação com depressão, existe sofrimento subjetivo evidente, com manifestação de outros sintomas, como tristeza, baixa autoestima, culpabilidade, ideação ne-gativa e de morte, e labilidade emocional. Além disso, há na depressão a tendência de interpretar negativamente
quais-quer estímulos de conteúdo emocional, sejam eles neutros ou positivos. Com efeito, a apatia secundária ao AVE não se acompanha necessariamente de sofrimento subjetivo ou de ideação negativa sobre si mesmo. Em sua metanálise, Van
Dalen et al. observaram que depressão estava presente em
40,1% dos pacientes com apatia, confirmando a associação,
mas também a independência, das duas síndromes81.
Em geral, a apatia se associa à idade mais avançada, sen-do concomitante a sinais, como perseveração, síndrome de dependência ambiental e liberação de reflexos primitivos81-83.
Van Dalen et al. observaram que a apatia pós-AVE estava as-sociada a pior funcionamento cognitivo81. De forma
sintéti-ca, a apatia associada a lesões cerebrais se manifesta por rea-tividade afetiva reduzida a qualquer estímulo de conteúdo emocional, seja sua natureza positiva, negativa ou neutra81.
Todos os estudos clínicos sugerem que a apatia é ligada à disfunção de circuitos frontossubcorticais83. Esses incluem a
região dorsolateral do lobo frontal, o giro do cíngulo, a área motora suplementar, os núcleos da base e o núcleo dorsome-diano do tálamo, entre outros. Os estudos de neuroimagem funcional realizados em pacientes com apatia grave pós-AVE mostraram redução do metabolismo pré-frontal dorsolateral e temporal82.Van Dalen et al., no entanto, não observaram
associações entre localização ou volume das lesões, nem gra-vidade inicial do AVE com o desenvolvimento de apatia81.
Os mecanismos subjacentes à apatia podem ser divididos em três subtipos, com base em distúrbios do processamento
emocional, cognitivo ou de autoativação83, como mostra o
quadro 3. O último é responsável pela forma mais grave, cha-mada síndrome de déficit de autoativação, ou atimormia, ca-racterizada por “esvaziamento mental”. Os pacientes podem apresentar atividade adequada após estimulação repetida, demonstrando a dissociação entre autoativação perturbada e heteroativação intacta. Essa síndrome sugere que lesões diretas da eferência dos núcleos da base (globo pálido inter-no ou vias estriato-palidais) resultam em perda da amplifi-cação de sinais relevantes, diminuindo-os no córtex frontal.
Diversos pesquisadores propuseram que apatia, abulia e mutismo acinético seriam estados clínicos caracterizados
por comportamento reduzido, formando um continuum no
qual os extremos incluiriam a abulia e o mutismo acinético. Neste, os pacientes podem ser incapazes de iniciar movi-mentos ou de falar84. Eles podem estar incontinentes e
co-mer ou beber somente se estimulados energicamente por um terceiro. Quando falam, é somente por monossílabos e não manifestam nenhuma emoção, mesmo em caso de dor. De acordo com Van Dalen et al., a heterogeneidade dos trabalhos incluídos em sua revisão sistemática dificultou a avaliação quantitativa da relação entre apatia e recuperação funcional81. No entanto, observou-se a tendência de que a
Até o momento, não foram conduzidos ensaios clínicos sistemáticos e não existem evidências suficientes para indi-car qualquer tratamento farmacológico específico. Há rela-tos de benefícios com alguns fármacos, que talvez mereçam maior investigação. Dentre eles, destacam-se nefiracetam, donepezil, agonistas dopaminérgicos, como a bromocrip-tina, e metilfenidato. Os ISRS parecem não exercer efeitos significativos. Programas de reabilitação envolvendo tera-peutas ocupacionais, neuropsicológos e treinamento de cui-dadores, por exemplo, podem ser adaptados de acordo com as necessidades dos pacientes81.
Demência
A demência vascular (DV) é a segunda causa de demência na população geral, podendo ter sua prevalência subestimada em virtude da frequente associação com doença de Alzhei-mer (DA)85. A prevalência estimada de DV tende a aumentar
com a idade, variando entre 1,2% e 4,2% aos 65 anos e entre
3,5% e 5,8% aos 90 anos86. A prevalência de DV em um
cen-tro terciário de atenção a pacientes com demências, em Ri-beirão Preto, foi de 25,8%87. Inúmeros estudos investigaram
a incidência de comprometimento cognitivo e de demên-cia pós-AVE, encontrando taxas de 6% a 32% em pacientes acompanhados por 20 anos88,89.
O termo DV engloba diversos processos patológicos, que incluem doenças de pequenos ou de grandes vasos, in-fartos recorrentes ou, de forma controversa, estratégicos, e hipoperfusão subcortical crônica86. Entre os fatores de risco,
encontram-se idade avançada, gravidade inicial do evento isquêmico, HAS, obesidade, diabetes, fibrilação atrial, evi-dências radiológicas de lesões de substância branca ou de atrofia cortical (especialmente no lobo temporal) e hiper-ho-mocisteinemia. Além disso, trabalhos demonstram que dé-ficits cognitivos pré-mórbidos também são fatores de risco, ao passo que altos índices de escolaridade podem diminuir o risco de declínio cognitivo pós-AVE86.
Em função da heterogeneidade neuropatológica, há também grande diversidade das manifestações clínicas, dependendo da natureza, da localização e da extensão das lesões. Tradicionalmente, reconhecem-se dois padrões clí-nicos principais: um no qual o comprometimento predomi-nante é cortical e o outro, subcortical. Embora esses padrões
ainda sejam internamente heterogêneos, ambos apresen-tam características clínicas distintas entre si85.
Na DV cortical, as alterações cognitivas tendem a refletir as áreas corticais afetadas. Em geral, decorrem da oclusão de ramos arteriais corticais, frequentemente causados por fenômenos aterotrombóticos ou tromboembólicos a partir do coração ou de grandes vasos, podendo se expressar cli-nicamente como AVE. Assim, lesões frontomediais podem cursar com disfunção executiva, abulia ou apatia, além de mutismo acinético no caso de comprometimento bilateral. Lesões do lobo parietal esquerdo podem levar a afasia, apra-xia ou agnosia, ao passo que lesões do lobo parietal direito podem cursar com síndrome de heminegligência, confusão mental, agitação psicomotora, déficits visuoespaciais e de habilidades visuoconstrutivas. Lesões da região temporal medial podem levar à amnésia anterógrada. O surgimento da síndrome demencial pode dar-se, então, de forma súbi-ta. Quando a divisão superior da artéria cerebral média não é envolvida, sinais motores focais podem não aparecer e a instalação súbita de alterações cognitivas isoladas talvez não seja óbvia clinicamente. Assim, seu curso pode ser insidioso e não é incomum que o paciente se recupere até o próxi-mo evento isquêmico. O curso é percebido copróxi-mo flutuante ou em degraus. Cerca de 30% dos pacientes com demên-cia multi-infarto experimentam tanto início abrupto quanto progressão em degraus.
Já na DV subcortical, os mecanismos principais se as-sociam a alterações dos pequenos vasos. Dentre eles, des-tacam-se infartos lacunares e isquemia subcortical crônica, afetando principalmente os núcleos da base e a substância branca, de forma silenciosa. Frequentemente interrompem circuitos frontais e outros circuitos córtico-corticais, levando a manifestações clínicas atribuíveis a áreas cerebrais remo-tas (distantes) às lesões. As principais características clínicas incluem sinais motores focais, distúrbios da marcha (marcha com pequenos passos ou parkinsoniana, apraxia de mar-cha), história de desequilíbrio e de quedas frequentes e não provocadas, aumento da frequência urinária, com urgência e outros sintomas urinários não urológicos, alterações de personalidade e de humor, apatia, incontinência emocional, transtorno cognitivo caracterizado por déficit de memória relativamente leve, lentificação psicomotora e disfunção
exe-Quadro 3. Características dos mecanismos subjacentes à apatia
Subtipos de apatia Características clínicas Localização
Distúrbios do processamento emocional Incapacidade de estabelecer as conexões necessárias entre sinais
afetivos e o comportamento presente ou futuro
Lesões do córtex pré-frontal orbitomedial ou de regiões límbicas nos núcleos da base (por exemplo, estriado ventral ou globo pálido ventral)
Distúrbios do processamento cognitivo Dificuldades na elaboração do plano de ações para o
comportamento presente ou futuro
Lesões do córtex pré-frontal dorsolateral ou de áreas associativas nos núcleos da base (por exemplo, núcleo caudado dorsal)
Distúrbios da autoativação Incapacidade de autoativar pensamentos ou autoiniciar ações,
contrastando com habilidade relativamente preservada para iniciar comportamentos externamente dirigidos
cutiva. O curso da DV subcortical pode ser gradual ou em de-graus, podendo ser também de progressão lenta ou rápida.
A presença de doença cerebrovascular e de fatores de risco vasculares associa-se a aumento de risco e de acele-ração da DA90. No entanto, sintomas depressivos e
labilida-de emocional são mais frequentes na DV do que na DA91. A
descoberta da associação entre o aparecimento de uma sín-drome depressiva na população geriátrica e a presença de lesões da substância branca de origem vascular, sobretudo nas regiões frontais, levou à hipótese da existência de uma “depressão vascular”, que estaria ligada à microangiopatia.
Não existem tratamentos específicos para o déficit
cog-nitivo da DV92. Pacientes com comprometimento cognitivo
e evidências de doença cerebrovascular devem ter fatores de risco investigados e tratados, especialmente HAS. As evi-dências de déficit colinérgico na DV similares àqueles da DA têm levado ao estudo dos inibidores da colinesterase. A resposta a esses fármacos é variável, com alta proporção de indivíduos sem resposta92. Naqueles em que houve resposta,
seus benefícios cognitivos e funcionais tiveram magnitude similar aos daqueles descritos para a DA, representando um atraso de quatro a seis meses no declínio cognitivo, e isso pode se dever à associação neuropatológica com a DA. A memantina mostrou efeitos benéficos em escalas cognitivas, que não foram traduzidos na impressão clínica global ou no desempenho de AVD em pacientes com DV.
Mania
A ocorrência de episódios maníacos associados a AVE é rara, não chegando a 1% dos casos. Santos et al. relataram que, nos últimos 50 anos, apenas 74 de casos de mania pós-AVE foram publicados93. Essa baixa prevalência limita a descrição
das características clínicas, demográficas e prognósticas des-sa síndrome. No entanto, com os dados disponíveis, é possí-vel observar algumas características consistentes.
Predomina no gênero masculino, sem influência da ida-de, de história pessoal ou familiar de transtorno psiquiátrico ou de atrofia subcortical93. Adicionalmente, acompanha-se
de sinais neurológicos ou cognitivos ligados à localização da lesão (por exemplo, heminegligência ou síndrome disexecu-tiva). A maior parte dos relatos associa-se a lesões no hemis-fério direito, incluindo lobos frontais ou temporais, tálamo ou núcleo caudado. Nesse sentido, Starkstein et al.94
observa-ram hipometabolismo da região temporal inferior direita em três pacientes com mania associada a lesões subcorticais. Os autores sugerem, como mecanismo fisiopatológico, disfun-ção da alça fronto-estriado-tálamo-cortical interconectada ao sistema límbico e ao lobo temporal, principalmente o di-reito. É interessante notar a oposição entre episódios depres-sivos secundários a lesões esquerdas e episódios maníacos a lesões direitas.
A maior parte dos casos tende a surgir no primeiro mês, havendo, no entanto, casos iniciados até dois anos pós-AVE93.
Aproximadamente, 92% dos pacientes apresentam elevação
do humor como primeiro sintoma93. Cerca de 41%
apresen-tam oscilação entre humor elevado e disforia, e apenas 8%, disforia isolada. Os episódios duram de 1 a 12 semanas, fre-quentemente sem recorrências ou hipomania residual.
A baixa prevalência dificulta o tratamento baseado em evidências93. A literatura mostra que o lítio é eficaz. Outros
estabilizadores do humor, como ácido valproico e carba-mazepina, também têm sido utilizados. Antipsicóticos vêm sendo usados em casos de mania grave com sintomas psi-cóticos. Benzodiazepínicos também têm sido usados como adjuvantes no tratamento da hiperatividade e da insônia.
Síndromes psicóticas
Síndromes psicóticas também são complicações raras após AVE. Rabins et al.95 avaliaram, durante nove anos, todos os
indivíduos com mais de 60 anos admitidos em um hospital, identificando somente cinco pacientes com psicose pós--AVE em 301 casos (0,02%). Todos eles apresentavam lesões frontoparietais à direita e mostravam grau significativo de atrofia subcortical em comparação com pacientes pareados com AVE, porém sem psicose.
É interessante notar que a maior parte dos relatos de casos de transtornos psicóticos pós-AVE é caracterizada por delírios monotemáticos de identificação, como síndrome de Capgras, síndrome de Fregoli, paramnésia reduplicativa ou intermetamorfose, e associa-se a lesões no hemisfério direi-to96-98. Na paramnésia reduplicativa, já se observaram lesões
localizadas nas regiões frontais, parietais, talâmicas ou no lobo temporal médio99. Já os casos de síndrome de Capgras
pós-AVE mostram predominância de lesões no lobo frontal direito ou na junção parieto-occipital direita100-102.Além
dis-so, no trabalho de Rabins et al.95, o desenvolvimento de
sin-tomas psicóticos pareceu associar-se à ocorrência de crises epilépticas. Em geral, os pacientes com sintomas psicóticos
respondem ao tratamento com fármacos antipsicóticos95.
CONCLUSÃO
CONTRIBUIÇÕES INDIVIDUAIS
Todos os autores contribuíram efetivamente na concepção do presente trabalho, no levantamento de dados e em sua análise e interpretação. Participaram significativamente na redação do artigo, revisaram criticamente o seu conteúdo e aprovaram a versão final a ser publicada.
AGRADECIMENTO
Este trabalho foi financiado parcialmente por Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecno-lógico (CNPq).
CONFLITOS DE INTERESSES
Os autores declaram não possuir conflitos de interesses.
REFERÊNCIAS
1. World Health Organization. Recommendations on stroke prevention, diagnosis, and
ther-apy: report of the WHO Task Force on Stroke and Other Cerebrovascular Disorders. Stroke. 1989;20(10):1407-31.
2. Broderick JP, Philips SJ, Whisnat JP, O’Fallon WM, Bergstralh EJ. Incidence rates of strokes
in the eighties: the decline in stroke. Stroke. 1989;20(5):577-82.
3. Heuschmann PU, Kolominsky-Rabas PL, Misselwitz B, Hermanek P, Leffmann C, Janzen
RW, et al. Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: the German stroke registers study group. Arch Intern Med. 2004;164(16):1761-8.
4. de Carvalho JJ, Alves MB, Viana GA, Machado CB, dos Santos BF, Kanamura AH, et al. Stroke
epidemiology, patterns of management, and outcomes in Fortaleza, Brazil: a hospital-based multicenter prospective study. Stroke. 2011;42(12):3341-6.
5. Minelli C, Fen LF, Minelli DP. Stroke incidence, prognosis, 30-day, and 1-year case fatality
rates in Matão, Brazil: a population-based prospective study. Stroke. 2007;38(11):2906-11.
6. Rabelo DF, Néri AL. Bem-estar subjetivo e senso de ajustamento psicológico em idosos que
sofreram acidente vascular cerebral: uma revisão. Estud Psicol (Natal). 2006;11(2):169-77.
7. Mota JF, Nicolato R. Qualidade de vida em sobreviventes de acidente vascular cerebral:
instrumentos de avaliação e seus resultados. J Bras Psiquiatr. 2008;57(2):148-56.
8. Chemerinski E, Robinson RG. The neuropsychiatry of stroke. Psychosomatics. 2000;41(1):5-14.
9. Tengs TO, Yu M, Luistro E. Health-related quality of life after stroke – a comprehensive
review. Stroke. 2001;32(4):964-72.
10. Angelelli P, Paolucci S, Bivona U, Piccardi L, Ciurli P, Cantagallo A, et al. Development of neuropsychiatric symptoms in poststroke patients: a cross-sectional study. Acta Psychiatr Scand. 2004;110(1):55-63.
11. Robinson RG, Starr LB, Kubos KL, Price TR. A two-year longitudinal study of post-stroke mood disorders: findings during the initial evaluation. Stroke. 1983;14(5):736-41. 12. Robinson RG, Starr LB, Price TR. A two year longitudinal study of mood disorders following
stroke. Prevalence and duration at six months follow-up. Br J Psychiatry. 1984;144:256-62. 13. Robinson RG, Bolduc PL, Price TR. Two-year longitudinal study of poststroke mood
disor-ders: diagnosis and outcome at one and two years. Stroke. 1987;18(5):837-43. 14. Eastwood MR, Rifat SL, Nobbs H, Ruderman J. Mood disorder following cerebrovascular
accident. Br J Psychiatry. 1989;154:195-200.
15. Morris PLP, Robinson RG, Raphael B. Prevalence and outcome of poststroke depression in hospitalized patients. Int J Psychiatr Med. 1990;20(4):327-42.
16. House A, Dennis M, Mogridge L, Warlow C, Hawton K, Jones L. Mood disorders in the year after stoke. Br J Psychiatry. 1991;158:83-92.
17. Astrom M, Adolfsson R, Asplund K. Major depression in stroke patients: a 3-year longitu-dinal study. Stroke. 1993;24(7):976-82.
18. Burvill PW, Johnson GA, Jamrozik KD, Anderson CS, Stewart-Wynne EG, Chakera TM. Prevalence of depression after stroke: the Perth Community Stroke Study. Br J Psychiatry. 1995;166(3):320-7.
19. Ng KC, Chan KL, Straughan PT. A study of post-stroke depression in a rehabilitative center. Acta Psych Scand. 1995;92(1):75-9.
20. Kotila M, Numminen H, Waltimo O, Kaste M. Depression after stroke: results of the FINNSTROKE Study. Stroke. 1998;29(2):368-72.
21. Hackett ML, Anderson CS. Predictors of depression after stroke: a systematic review of observational studies. Stroke. 2005;36(10): 2296-301.
22. Buijck BI, Zuidema SU, Spruit-van Eijk M, Geurts AC, Koopmans RT. Neuropsychiatric symptoms in geriatric patients admitted to skilled nursing facilities in nursing homes for rehabilitation after stroke: a longitudinal multicenter study. Int J Geriatr Psychiatry. 2012;27(7):734-41.
23. Ayerbe L, Ayis S, Wolfe CD, Rudd AG. Natural history, predictors and outcomes of depres-sion after stroke: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2013;202(1):14-21. 24. Ayerbe L, Ayis S, Crichton S, Wolfe CD, Rudd AG. The natural history of depression up to 15
years after stroke: the South London Stroke Register. Stroke. 2013;44(4):1105-10. 25. Skånér Y, Nilsson GH, Sundquist K, Hassler E, Krakau I. Self-rated health, symptoms of
de-pression and general symptoms at 3 and 12 months after a first-ever stroke: a municipali-ty-based study in Sweden. BMC Fam Pract. 2007;8:61.
26. Starkstein SE, Fedoroff JP, Price TR, Leiguarda R, Robinson RG. Apathy following cerebro-vascular lesions. Stroke. 1993;24(11):1625-30.
27. Brodaty H, Sachdev PS, Withall A, Altendorf A, Valenzuela MJ, Lorentz L. Frequency and clinical, neuropsychological and neuroimaging correlates of apathy following stroke – the Sydney Stroke Study. Psychol Med. 2005;35(12):1707-16.
28. Campbell Burton CA, Murray J, Holmes J, Astin F, Greenwood D, Knapp P. Frequency of anxiety after stroke: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Int J Stroke. 2013;8(7):545-59.
29. Calvert T, Knapp P, House A. Psychological associations with emotionalism after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65(6):928-9.
30. Piamarta F, Iurlaro S, Isella V, Atzeni L, Grimaldi M, Russo A, et al. Unconventional affective symptoms and executive functions after stroke in the elderly. Arch Gerontol Geriatr Suppl. 2004;(9):315-23.
31. Robinson RG. The clinical neuropsychiatry of stroke. New York: Cambridge University Press; 2006.
32. Fróes KSSO, Valdés MTM, Lopes DPLO, Silva CEP. Factors associated with health-related quality of life for adults with stroke sequelae. Arq Neuropsiquiatr. 2011;69(2B):371-6. 33. Souza AC, Rocha MO, Teixeira AL, Dias Júnior JO, Sousa LA, Nunes MC. Depressive
symp-toms and disability in chagasic stroke patients: impact on functionality and quality of life. J Neurol Sci. 2013;324(1-2):34-7.
34. Carod-Artal FJ, Trizotto DS, Coral LF, Moreira CM. Determinants of quality of life in Brazilian stroke survivors. J Neurol Sci. 2009;284(1-2):63-8.
35. Simis S, Nitrini R. Cognitive improvement after treatment of depressive symptoms in the acute phase of stroke. Arq Neuropsiquiatr. 2006;64(2B):412-7.
36. Terroni LM, Fráguas R, Lucia M, Tinone G, Mattos P, Iosifescu DV, et al. Importance of re-tardation and fatigue/interest domains for the diagnosis of major depressive episode after stroke : a four months prospective study. Rev Bras Psiquiatr. 2009;31(3):202-7. 37. Scheffer M, Monteiro JK, de Almeida RMM. Frontal stroke: problem solving, decision
making, impulsiveness, and depressive symptoms in men and women. Psychol Neurosci. 2011;4(2):267-78.
38. Rangel ESS, Belasco AGS, Diccini S. Qualidade de vida de pacientes com acidente vascular cerebral em reabilitação. Acta Paul Enferm. 2013;26(2):205-12.
39. Lyketsos CG, Kozauer N, Rabins PV. Psychiatric manifestations of neurologic disease: where are we headed? Dialogues Clin Neurosci. 2007;9(2):111-24.
40. Schildkraut JJ, Klein FD. The classification and treatment of depressive states. In: Shader RI. Manual of psychiatric therapeutics. Boston: Little and Brown; 1975.
41. Figueiredo JM, Frank JD. Subjective incompetence, the clinical hallmark of demoralization. Compr Psychiatry. 1982;23(4):353-63.
42. Figueiredo JM. Some issues in research on the epidemiology of demoralization. Compr Psychiatry. 1983;24(2):154-7.
43. Figueiredo JM. Depression and demoralization: phenomenologic differences and research perspectives. Compr Psychiatry. 1993;34(5):308-11.
45. Shader RI. Demoralization revisited. J Clin Psychopharmacology. 2005;25(4):291-2. 46. Fedoroff JP, Starkstein SE, Parikh RM, Price TR, Robinson RG. Are depressive symptoms
nonspecific in patients with acute stroke? Am J Psychiatry. 1991;148(9):1172-6. 47. Gainotti G, Azzoni A, Marra C. Frequency, phenomenology and anatomical-clinical
cor-relates of major post-stroke depression. Br J Psychiatry. 1999;175:163-7.
48. Bhogal SK, Teasell R, Foley N, Speechley M. Lesion location and poststroke depression: sys-tematic review of the methodological limitations in the literature. Stroke. 2004;35(3):794-802.
49. Carson AJ, MacHale S, Allen K, Lawrie SM, Dennis M, House A, et al. Depression after stroke and lesion location: a systematic review. Lancet. 2000;356(9224):122-6.
50. MacHale SM, O’Rourke SJ, Wardlaw JM, Dennis MS. Depression and its relation to lesion location after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;64(3):371-4.
51. Shimoda K, Robinson RG. The relationship between poststroke depression and lesion loca-tion in long-term follow-up. Biol Psychiatry. 1999;45(2):187-92.
52. Dong JY, Zhang YH, Tong J, Qin LQ. Depression and risk of stroke: a meta-analysis of pro-spective studies. Stroke. 2012;43(1):32-7.
53. Carota A, Berney A, Aybek S, Iaria G, Staub F, Ghika-Schmid F, et al. A prospective study of predictors of poststroke depression. Neurology. 2005;64(3):428-33.
54. Kauhanen ML, Korpelainen JT, Hiltunen P, Määttä R, Mononen H, Brusin E, et al. Aphasia, depression, and non-verbal cognitive impairment in ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2000;10(6):455-61.
55. Ouimet MA, Primeau F, Cole MG. Psychosocial risk factors in poststroke depression: a sys-tematic review. Can J Psychiatry. 2001;46(9):819-28.
56. Ribeiro DS, Cerqueira Filho EA, Losapio MF, Sena EP. Terapia medicamentosa na depressão pós-acidente vascular encefálico. J Bras Psiquiatr. 2009;58(2):135-42.
57. Hackett ML, Anderson CS, House AO, Xia J. Interventions for treating depression after stroke. Stroke. 2009;40:e487-8.
58. Price A, Rayner L, Okon-Rocha E, Evans A, Valsraj K, Higginson IJ, et al. Antidepressants for the treatment of depression in neurological disorders: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82(8):914-23. 59. Tharwani HM, Yerramsetty P, Mannelli P, Patkar A, Masand P. Recent advances in
post-stroke depression. Curr Psychiatry Rep. 2007;9(3):225-31.
60. Hackett ML, Anderson CS, House A, Halteh C. Interventions for preventing depression after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD003689.
61. Astrom M. Generalized anxiety disorder in stroke patients. A 3-year longitudinal study. Stroke. 1996;27(2):270-5.
62. Favrole P, Jehel L, Levy P, Descombes S, Muresan IP, Manifacier MJ, et al. Frequency and predictors of post-traumatic stress disorder after stroke: a pilot study. J Neurol Sci. 2013;327(1-2):35-40.
63. Carota A, Dieguez S, Bogousslavsky J. Psychopathology of stroke. Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2005;3(4):235-49.
64. Robinson RG. Neuropsychiatric consequences of stroke. Annu Rev Med. 1997;48:217-29. 65. Burton CAC, Holmes J, Murray J, Gillespie D, Lightbody CE, Watkins CL, et al. Interventions
for treating anxiety after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD008860. 66. Sartori HCS, Barros T, Tavares A. Transtorno da expressão emocional involuntária. Rev. Psiq
Clín. 2008;35(1):20-5.
67. Grinblat N, Grinblat E, Grinblat J. Uncontrolled crying: characteristics and differences from normative crying. Gerontology. 2004;50(5):322-9.
68. Kim JS, Choi-Kwon S. Poststroke depression and emotional incontinence: correlation with lesion location. Neurology. 2000;54(9):1805-10.
69. Tang WK, Chan SS, Chiu HF, Ungvari GS, Wong KS, Kwok TC. Emotional incontinence in Chinese stroke patients: diagnosis, frequency, and clinical and radiological correlates. J Neurol. 2004;251(7):865-9.
70. House A, Dennis M, Molyneux A, Warlow C, Hawton K. Emotionalism after stroke. BMJ. 1989;298(6679):991-4.
71. Pioro EP, Brooks BR, Cummings J, Schiffer R, Thisted RA, Wynn D, et al. Dextromethorphan plus ultra low-dose quinidine reduces pseudobulbar affect. Ann Neurol. 2010;68(5):693-702. 72. Robinson RG, Parikh RM, Lipsey JR, Starkstein SE, Price TR. Pathological laughing and cry-ing followcry-ing stroke: validation of measurement scale and double-blind treatment study. Am J Psychiatry. 1993;150(2):286-93.
73. Andersen G, Vestergaard K, Riis J. Citalopram for post-stroke pathological crying. Lancet. 1993;342(8875):837-9.
74. Adler R, MacRitchie K, Engel GL. Psychologic processes and ischemic stroke (occlusive cerebrovascular disease), I: observations on 32 men with 35 strokes. Psychosom Med. 1971;33(1):1-29.
75. Gianturco DT, Breslin MS, Heyman A, Gentry WD, Jenkins CD, Kaplan B. Personality pat-terns and life stress in ischemic cerebrovascular disease, I: psychiatric findings. Stroke. 1974;5(4):453-60.
76. Everson SA, Kaplan GA, Goldberg DE, Lakka TA, Sivenius J, Salonen JT. Anger expression and incident stroke: prospective evidence from the Kuopio Ischemic Heart Disease Study. Stroke. 1999;30(3):523-8.
77. Williams JE, Nieto FJ, Sanford CP, Couper DJ, Tyroler HA. The association between trait an-ger and incident stroke risk: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Stroke. 2002;33(1):13-9.
78. Paradiso S, Robinson RG, Arndt S. Self-reported aggressive behavior in patients with stroke. J Nerv Ment Dis. 1996;184(12):746-53.
79. Carota A, Rossetti AO, Karapanayiotides T, Bogousslavsky J. Catastrophic reaction in acute stroke : a reflex behavior in aphasic patients. Neurology. 2001;57(10):1902-5.
80. Chan KL, Campayo A, Moser DJ, Arndt S, Robinson RG. Aggressive behavior in patients with stroke: association with psychopathology and results of antidepressant treatment on aggression. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(6):793-8.
81. van Dalen JW, Moll van Charante EP, Nederkoorn PJ, van Gool WA, Richard E. Poststroke apathy. Stroke. 2013;44(3):851-60.
82. Okada K, Kobayashi S, Yamagata S, Takahashi K, Yamaguchi S. Poststroke apathy and re-gional cerebral blood flow. Stroke. 1997;28(12):2437-41.
83. Levy R, Dubois B. Apathy and the functional anatomy of the prefrontal cortex-basal ganglia circuits. Cereb Cortex. 2006;16(7):916-28.
84. Nagaratnam N, Nagaratnam K, Ng K, Diu P. Akinetic mutism following stroke. J Clin Neu-rosci. 2004;11(1):25-30.
85. Wallin A, Milos V, Sjogren M, Pantoni L, Erkinjuntti T. Classification and subtypes of vascu-lar dementia. Int Psychogeriatr. 2003;15(Suppl 1):27-37.
86. Hébert R, Brayne C. Epidemiology of vascular dementia. Neuroepidemiology. 1995;14(5):240-57.
87. Vale FC, Miranda SJC. Clinical and demographic features of patients with dementia at-tended in a tertiary outpatient clinic. Arq Neuropsiquiatr. 2002;60(3-A):548-52. 88. Béjot Y, Aboa-Eboulé C, Durier J, Rouaud O, Jacquin A, Ponavoy E, et al. Prevalence of early
dementia after first-ever stroke: a 24-year population-based study. Stroke. 2011;42(3):607-12.
89. Ivan CS, Seshadri S, Beiser A, Au R, Kase CS, Kelly-Hayes M, et al. Dementia after stroke: the Framingham Study. Stroke. 2004;35(6):1264-8.
90. Sadowski M, Pankiewicz J, Scholtzova H, Li YS, Quartermain D, Duff K, et al. Links be-tween the pathology of Alzheimer’s disease and vascular dementia. Neurochem Res. 2004;29(6):1257-66.
91. Newman SC. The prevalence of depression in Alzheimer’s disease and vascular dementia in a population sample. J Affect Disord. 1999;52(1-3):169-76.
92. Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007;6(9):782-92.
93. Santos CO, Caeiro L, Ferro JM, Figueira ML. Mania and stroke: a systematic review. Cere-brovasc Dis. 2011;32(1):11-21.
94. Starkstein SE, Mayberg HS, Berthier ML, Fedoroff P, Price TR, Dannals RF, et al. Mania after brain injury: neuroradiological and metabolic findings. Ann Neurol. 1990;27(6):652-9. 95. Rabins PV, Starkstein SE, Robinson RG. Risk factors for developing atypical
(schizophreni-form) psychosis following stroke. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1991;3(1):6-9. 96. Forstl H, Almeida OP, Owen AM, Burns A, Howard R. Psychiatric, neurological and
medical aspects of misidentification syndromes: a review of 260 cases. Psychol Med. 1991;21(4):905-10.
97. Fleminger S, Burns A. The delusional misidentification syndromes in patients with and without evidence of organic cerebral disorder: a structured review of case reports. Biol Psychiatry. 1993;33(1):22-32.
98. Feinberg TE, Shapiro RM. Misidentification: reduplication and the right hemisphere. Neu-ropsych NeuNeu-ropsychol Behav Neurol. 1989;2(1):39-48.
99. Patterson MB, Mack JL. Neuropsychological analysis of a case of reduplicative paramnesia. J Clin Exp Neuropsychol. 1985;7(1):111-21.
100. Hudson AJ, Grace GM. Misidentification syndromes related to face specific area in the fusi-form gyrus. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;69(5):645-8.
101. Signer SF. Localization and lateralization in the delusion of substitution. Capgras symptom and its variants. Psychopathology. 1994;27(3-5):168-76.
