Sensibilidade e especificidade dos instrumentos de avaliação da qualidade de vida na artrite reumatoide.

ww w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Sensibilidade

e

especificidade

dos

instrumentos

de

avaliac¸ão

da

qualidade

de

vida

na

artrite

reumatoide

Silvana

Almeida

Ribas

_,

_Selena

_Dubois

_Mendes

_,

_Laís

_Bittencourt

_Pires

_,

Rafaela

Brito

Viegas

_,

_Israel

_Souza

_,

_Maurício

_Barreto

_,

_Martha

_Castro

_,

Abrahão

Fontes

Baptista

_e

_Katia

_Nunes

_Sá

a_{EscolaBahianadeMedicinaeSaúdePública,Salvador,BA,Brasil}

b_{InstitutoFederaldeEducac¸ão,CiênciaeTecnologiadoRiodeJaneiro(IFRJ),RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

c_{UniversidadeFederaldaBahia(UFBA),Salvador,BA,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem28dejulhode2015 Aceitoem6defevereirode2016

On-lineem24demarçode2016

Palavras-chave:

Artritereumatoide Acurácia

Questionários Qualidadedevida Avaliac¸ão

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Verificarasensibilidadeeaespecificidadedosinstrumentosdeavaliac¸ãoda qua-lidadedevidaempacientescomartritereumatoide(AR).

Metodologia:Estudodeacuráciaemumaamostradepacientescomdiagnósticoconfirmado deAR.Aplicaram-seosquestionáriosdeQVSF-36(padrãoouro),HAQeNHP.Usaram-se ocoeficientedecorrelac¸ãodePearson,acurvaROC,aASCeoíndicedeYouden(J)para analisarosdados.

Resultados:Esteestudoenvolveu97indivíduoscomAR.Acapacidadefuncionalestimada pelo SF-36 esteve correlacionada com a pontuac¸ão total do HAQ (r=−0,666; p<0,001; J=0,579),enquantooaspectoemocionaldoSF-36estevecorrelacionadocomodomínio reac¸ãoemocionaldoNHP(r=−0,316; p=0,005; J=0,341).OdomíniovitalidadedoSF-36 estevecorrelacionadocomoníveldeenergiadoNHP(r=−0,362;p=0,001;J=0,302).Para aavaliac¸ãoda capacidadefuncional (ASC=0,839; p<0,001)easpectofísico(ASC=0,755; p<0,001),oinstrumentomaisprecisofoioHAQ.Paraa avaliac¸ãodoimpactoda vitali-dade,dosono(ASC=0,679;p=0,007),dareac¸ãoemocional(ASC=0,674;p=0,009)edonível deenergianaQV,oNHP(ASC=0,633;p=0,045)foioinstrumentomaisespecíficoe sensí-vel.Naavaliac¸ãododomínioaspectoemocional,oinstrumentomaisprecisofoioNHPno domínioreac¸ãoemocional(ASC=0,699;p=0,003).Aavaliac¸ãodadorfoilimitadanostrês instrumentoseoSF-36foioúnicoaavaliarosdomíniosaspectosocialeestadogeralde Saúde.

Conclusão:Paraaavaliac¸ãodoaspectofísicoempacientescomAR,oHAQéoinstrumento maispreciso.Paraaavaliac¸ãodoaspectoemocional,oNHPéomaisindicado,emborao SF-36sejaoúnicoaavaliardomíniosgerais.

©2016ElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:katia.sa@gmail.com(K.N.Sá).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.02.003

Sensitivity

and

specificity

of

assesment

instruments

of

quality

of

life

in

rheumatoid

arthritis

Keywords:

Rheumatoidarthritis Accuracy

Questionnaires Qualityoflife Evaluation

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: TochecksensitivityandspecificityofassessmentinstrumentsofQoLinpatients withRheumatoidArthritis(RA).

Methodology: Accuracystudyinasampleconsistingofpatientswithconfirmeddiagnosisof RA.QoLquestionnairesQVSF-36(GoldStandard),HAQandNHPwereapplied.ThePearson CorrelationCoefficient,ROCcurve,AUCandYoudenIndex(J)wereusedtoanalyzethedata.

Results: Thisstudyenrolled97individualswithRA.Thefunctionalcapacityestimatedby SF-36wascorrelatedwiththetotalscoreofHAQ(r=−0.666;p<0.001;J=0.579),whilethe emotionalaspectsofSF-36werecorrelatedwiththeemotionalreactionsdomainofNHP (r=−0.316;p=0.005;J=0.341).ThevitalitydomainofSF-36wascorrelatedwiththelevel ofenergyofNHP(r=−0.362;p=0.001;J=0.302).Fortheevaluationoffunctionalcapacity (AUC=0.839;p<0.001)andphysicalaspect(AUC=0.755;p<0.001)themostaccurate ins-trumentwastheHAQ.Forevaluationoftheimpactofvitality,sleep(AUC=0.679;p=0.007), emotionalreactions(AUC=0.674;p=0.009)andlevelofenergyinQoL,theNHP(AUC=0.633; p=0.045)wasthemostspecificandsensitive.Intheevaluationoftheemotionalaspect domain, themostaccurateinstrument wasthe NHPinthe«emotionalreaction»score

(AUC=0.699;p=0.003).Theevaluationofpainwaslimitedinthethreeinstrumentsand SF-36wastheonlyoneinassessofthedomainsofsocialaspectsandgeneralhealthstatus.

Conclusion: ForevaluationofthephysicalaspectsinpatientswithRA,theHAQisthemost accurate.ForevaluationofemotionalaspectstheNHPisthemostindicated,althoughthe SF-36wastheonlyoneintheevaluationofgeneraldomains.

©2016ElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-ND license(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Artritereumatoideéumadoenc¸aautoimunedeetiologia des-conhecida,caracterizadaporpoliartriteperiféricasimétrica. Issoleva adeformidade edestruic¸ão articulare resultante erosãodoossoedacartilagem1,2_{equasesemprelevaa}

com-prometimentofuncionaldasestruturasenvolvidas.3,4_Estudos

epidemiológicoscitam queaprevalênciadeARéde1%na populac¸ãoadulta,entre0,4e1,9%emtodoomundoede0,5a 1,0%noBrasil.5,6_{AARafetatrêsvezesmaismulheresdoque}

homens,commaiorincidênciaentre30e50anos.7,8

A maior parte dos pacientes terá a sua independência afetada em graus variáveis e adoece em idade produtiva, o que causa limitac¸ões nas atividades sociais, de lazer e profissionais.1,9–11_{Osprincipaissintomasdospacientescom}

ARsãodorintensaelimitac¸ãofuncional,comimpacto signi-ficativonaqualidadedevida(QV).12–14_{Osprincipaisobjetivos}

notratamentodepacientescomARsãoevitaroucontrolar lesõesarticulares,preveniraperdadefunc¸ãoediminuirador, emumesforc¸oparamelhoraraqualidadedevida.2

Como essa éuma doenc¸a crônica,o desfecho esperado não deve ser avaliado somente por medidas epidemio-lógicas tradicionais; portanto, foi adotado o impacto da doenc¸anaqualidadedevidaparamelhoraraavaliac¸ãodos desfechos.15,16_{Ousodeferramentasespecíficasparaessefim}

émaisválido17_{;forampropostosinstrumentosafimde}

detec-taralterac¸õesnoestadodesaúdeaolongodotempo,alémde avaliaroprognóstico,osriscoseosbenefíciosdeuma deter-minadaintervenc¸ãoterapêutica.5_{Entreosinstrumentosmais}

usadosparafazeressaavaliac¸ão,oMedicalOutcomesStudy, 36–ItemShort-FormHealthSurvey(SF-36),oStanfordHealth AssessmentQuestionnaire(HAQ)eoNottinghamHealth Pro-file(NHP)sãoosmaisrelevantes.Noentanto,nãoestáclaro qualdesseséomaisrecomendadoparaavaliarosdiferentes aspectosdaqualidadedevidadepacientescomproblemas crônicosresultantesdaAR.

OSF-36éumquestionáriogenéricomultidimensionalque mostrou adaptar-se àscondic¸ões socioeconômicas e cultu-raisdapopulac¸ãobrasileiraempacientescomAR.18_Comoé

oinstrumentomaisadotadoemestudosemtodoomundo porrecomendac¸ãodaOrganizac¸ãoMundialdeSaúde(OMS), éconsiderado opadrão-ouro naavaliac¸ãoda qualidade de vida.19_{ONHPéuminstrumentogenéricoparaaavaliac¸ãoda}

qualidadedevidadepessoascomdiferentesdoenc¸as crôni-cas,mastemsidoamplamenteusadoempacientescomAR.20

OHAQéumquestionárioespecíficoparaaAR,quetema fina-lidadedequantificaroimpactodadoenc¸asobreasfunc¸ões diáriasdosindivíduos.21,22_{Elemedeoníveldedificuldadeque}

opacienteapresentanasatividades,bemcomoanecessidade deassistência.4,12,23

aspectosdaqualidadedevida;aescolhaparaaaplicac¸ãona práticaclínicaeemestudosobservacionais;eparaavaliaras diferenc¸asnarespostaatratamentosàsvezeséfeita aleatori-amente.Portanto,oobjetivodopresenteestudofoiverificara sensibilidadeeaespecificidadedosinstrumentosusadosna avaliac¸ãodaqualidadedevidadepacientescomAR.

Material

e

métodos

Opresenteestudode acuráciafoifeitoemindivíduoscom ARdiagnosticadosdeacordocomos critériosdoAmerican CollegeofRheumatology5_{;ospacientesvieramdeum}

ambula-tóriodereferêncianotratamentodecolagenosesdomunicípio de Salvador,Bahia, Brasil. Foramincluídos noestudo indi-víduos com diagnóstico confirmado de AR, com um nível moderadooualtodeatividadedadoenc¸a,deambosossexos e idade igual ou superior a 18 anos. Os pacientes foram excluídosseapresentassemlimitac¸ãona compreensãodos instrumentosdepesquisa,bemcomooutradoenc¸acrônica, degenerativa,neurológica,ortopédica,pneumológicae cardio-lógicaassociada,comopotencialderepresentarumelemento deconfusão.

Ospacientesforamcontatadosportelefone,eforam usa-dosdadosobtidosdosprontuáriosdesaúde.Acoletadedados foibaseada emdadosprimários efoifeita emtrês etapas: 1) exame de sangue; 2) exame radiográfico e 3) aplicac¸ão dosquestionários.Osparticipantesforamencaminhadospara umasala privada,onde osobjetivosdoestudoe os proce-dimentosadotadosforamexplicadosdemodopadronizado. Asduasprimeirasfasesconstituemaetapadeinclusãodos voluntários, a fim de determinar o nível de atividade da doenc¸a.Aterceirafaseenvolveuaaplicac¸ãodeinstrumentos específicos.Osdadosforamcoletadosentreoutubrode2011e julhode2012.

OprojetodepesquisafoiaprovadopeloComitêdeÉticaem PesquisadaEscolaBahianadeMedicinaeSaúdePública,sob protocolon◦_{002/2011,efoifeitoemconformidadecomtodos}

osprincípiosdefinidospeloDecreto-Lei196/96doConselho Nacionalde Saúdeemrelac¸ão àpesquisaemseres huma-nos.Osindivíduosqueconcordaramemparticiparassinaram oTermodeConsentimentoLivreeEsclarecido.

Para estimar o tamanho da amostra necessária para responderàperguntadoestudoforamadotadososseguintes parâmetros:desvio-padrãode 10para astrês curvas(HAQ, SF-36eNHP),errodaestimativade 2(considerando a pro-ximidademínimaparaosvaloresdeáreasobacurva)ealfa de 5%. Com a calculadora LEE on-line da USP (disponível em http://www.lee.dante.br/cgi-bin/uncgi/calculoamostra), concluiu-se que seriam necessários 96 indivíduos para o estudo.Sefosseconsideradaaaplicac¸ãoem10indivíduosde cadadomíniodoSF-36,quefoiconsideradoopadrão-ouro,a amostraestimadaseriade80participantes.Assim,aamostra final foi estimada em 88 indivíduos (média aritmética de 96 e 80). Ao calcular umaperda de 9(10%), a amostra foi aumentadapara97.Apartirdabasededadosdeprontuários de saúdedo servic¸o,que continha 456 pacientes inscritos, foram selecionados aleatoriamente 97 participantes, com uma tabela de números aleatórios. Quando o indivíduo não estava disponível ao ser contatado, ou não desejava

Tabela1–Característicassociodemográficas

dospacientescomartritereumatoide

Variáveis n=97

n Média

% DP

Gênero

Feminino 90 92,8

Idade 52,5 11,0

Etnia

Branca 11 11,3

Vermelha 03 03,1

Negra 37 38,1

Mulata 46 47,4

Classesocial(Abep)

A1 03 03,1

A2 02 02,1

B1 03 03,1

B2 17 17,5

C1 24 24,7

C2 38 39,2

D 10 10,3

Escolaridade

Analfabeto(atéterceiro ano)

14 14,4

Até4◦_anodoensino fundamental

20 20,6

Ensinofundamental completo

19 19,6

Ensinomédiocomplete 34 35,1

Ensinosuperiorcomplete 10 10,3

Níveldeatividadedadoenc¸a

Remissão 00 00,0

Baixo 00 00,0

Moderado 31 32,3

Alto 65 67,7

participar,opróximonúmeronatabelaeraincluídonalista departicipantesatéqueotamanhoestimadofoialcanc¸ado.

As características sociodemográficas de cada indivíduo foramavaliadaspormeiodeumquestionáriocompostopelas seguintesinformac¸ões:sexo,idade,escolaridade,tabagismo, consumodeálcool,índicedemassacorporal(IMC),estadocivil eclassesocioeconômica,analisadapeloscritériosde2008da Abep(Associac¸ãoBrasileiradeInstitutosdePesquisade Mer-cado) –uminstitutobrasileirodepesquisademercadoque categorizaascondic¸õessocioeconômicasemoitoclasses,de A1aE,noqualaClasseA1representaonívelsocioeconômico maiselevado(melhorqualificac¸ãodehabitac¸ãoepadrãode consumo)eopior.

Coletou-se sangue para testar a procura dos seguintes fatores:fatorreumatoide(RF),proteínaC-reativa(PCR), veloci-dadedehemossedimentac¸ão(VHS)efatorantinuclear(FAN). A seguir foi feitoexame radiológico, que incluiu radiogra-fias dospunhosemãospara aconfirmac¸ãododiagnóstico eidentificac¸ãodoníveldeatividadedadoenc¸a.Foram incluí-dosapenasospacientescomumnívelmoderadoaelevadode atividadedadoenc¸a,aqualfoiavaliadapormeiodoprotocolo DAS28.24

pesquisadores,eforamadotadastodasasrecomendac¸õesdos autoresdosinstrumentos.18,20,21_{Inicialmente,asdimensões}

dequalidadedevidamedidapeloSF-36foramdicotomizadas, comamedianacomopontodecorte.Ahipóteseinicialdeste estudofoiadequeseencontrariamcorrelac¸õespositivasentre osseguintesdomíniosdoSF-36eNHP:aspectofísico(SF-36) ecapacidadefísica(NHP);vitalidade(SF-36)eníveldeenergia (NHP);aspectoemocional(SF-36)ereac¸ãoemocional(NHP); easpectosocial(SF-36)einterac¸ãosocial(NHP). Considerou--setambémqueapontuac¸ãototaldoHAQsecorrelacionaria positivamentecomtodososdomíniosdoSF-36eNHP.

Fizeram-se análises de correlac¸ãopor meio do testede correlac¸ãolineardePearsonecurvaReceiverOperating Cha-racteristic(ROC),áreasobacurva(ASC)eíndicedeYouden, queforamusadosparaidentificarquaisinstrumentosseriam maisespecíficosesensíveisparaaavaliac¸ãodaqualidadede vidaempacientescomAR.NoíndicedeYouden(J),omelhor ponto decortefoi consideradoaquele emquefoi obtidoo menornúmerodediagnósticosincorretos(falsonegativomais falsopositivo).OsvaloresmaispróximosdeJ=+1foram con-sideradososmelhoresmétodosparaaavaliac¸ãodaqualidade devida.Seotestenãotivesseumvalordiagnóstico,oíndice eraconsideradoigualazero(J=0).Seosvaloresestivessem entre0e−1,considerava-sequeotesteestavanegativamente associadoaodiagnósticoverdadeiro.25_Osdadosforam

ana-lisadoscomopacoteestatísticoSPSS,versão21.0,adotou-se umvalordealfade5%comosignificativo,comumpoderdo estudode80%.

Resultados

Participaramdapesquisa97indivíduos,compredomíniodo sexofeminino(92,8%)emédiade52,5±11,07anos.Aetnia autodeclarada predominante foi a mulata(47,4%); a classe socialmaiscomumentecitadafoiC2(39,2%)eonívelde esco-laridademaisfrequentefoioensinomédiocompleto(35,1%) (tabela1).Ascorrelac¸õesentreosdomíniosdoSF-36edoNHP eapontuac¸ãototaldoHAQestãodestacadasnatabela2.Afim dedetectarqualdosquestionáriosapresentoumelhor sensibi-lidadeeespecificidade,foramconstruídascurvasROC(fig.1). Osdadosparadescreveraáreasobacurvadecadadomínio NHPeapontuac¸ãototaldoHAQemcomparac¸ãoaosdomínios doSF-36sãoapresentadosnatabela3.

Adimensãoteoricamenterelacionadacomacapacidade funcional do SF-36 (fig. 1A) foi a pontuac¸ão total do HAQ, que apresentou correlac¸ão negativa na amostra estudada (r=−0,666; p<0,001) (tabela 2). A dimensão teoricamente relacionada com o aspecto físico (fig. 1B) do SF-36 foi o domíniocapacidadefísicadoNHP,quetambémapresentou correlac¸ãonegativanaamostraestudada(r=−0,240;p=0,033). A dimensão teoricamente relacionada com o domínio dor (fig.1C)doSF-36foi odomíniodordoNHP, quenão apre-sentoucorrelac¸ãoestatisticamentesignificativacomoSF-36 naamostraestudada(r=0,210;p=0,063)(tabela2).Conforme observadonostestesdecorrelac¸ão,nenhumadas variáveis apresentou uma área sob a curvasignificativa. Não foram encontradasdimensõesdoHAQouNHPqueestivessem teori-camenterelacionadascomoestadogeraldesaúde(fig.1D)do SF-36. Do mesmo modo, na amostra estudada, nenhum dos domínios dessas escalas apresentou correlac¸ão com esse domínio do SF-36. A dimensão teoricamente relacio-nada com a vitalidade do SF-36 foi o nível de energia da NHP, que apresentou correlac¸ãonegativa naamostra estu-dada(r=−0,362;p=0,001)(tabela2).Adimensãoteoricamente relacionadacomoaspectosocialdoSF-36foiodomíniode interac¸ãosocialdoNHP,queapresentoucorrelac¸ãopositiva naamostraestudada(r=0,305;p=0,006),porémemsentido oposto ao esperado. A dimensãoteoricamente relacionada comoaspectoemocionaldoSF-36foiodomínioreac¸ão emo-cionaldoNHP,queapresentoucorrelac¸ãonegativanaamostra estudada (r=−0,316; p=0,005). Não existem dimensões do HAQouNHPteoricamenterelacionadascomodomíniosaúde mental doSF-36.No entanto,todas asescalas doNHPea pontuac¸ão total do HAQ também apresentaram correlac¸ão comasaúdementaldoSF-36naamostraestudada(tabela2).

Discussão

Esteestudoobjetivouverificarasensibilidadeeespecificidade detrêsdasferramentasmaisusadasnaavaliac¸ãoda quali-dadedevidadepacientescomartritereumatoide.Comouso doSF-36comopadrão-ouro,cada umdeseusdomínios foi comparadocomapontuac¸ãototaldoHAQecomasdiferentes dimensõesdoNHP.Osresultadosmostraramqueasrelac¸ões esperadas econfirmadas nas análises foram as seguintes:

Tabela2–Correlac¸ãoentreosdomíniosdoNHPeHAQemrelac¸ãoaoSF-36

DomíniosdoSF-36 DomíniosdoNHP Níveldeenergia

Dor Reac¸ão

emocional

Sono Interac¸ão social

Capacidade física

Pontuac¸ão doHAQ

r p r p r p r p r p r p r p

Capacidadefuncional −0,58 <0,01 −0,59 <0,01 0,31 <0,01 −0,20 0,07 −0,19 0,08 −0,63 <0,01 −0,66 <0,01 Aspectofísico −0,40 <0,01 −0,031 <0,01 −0,24 0,02 −0,07 0,53 −0,19 0,08 −0,24 <0,01 −0,43 <0,01

Dor 0,07 0,49 0,21 0,06 0,15 0,17 0,02 0,81 0,07 0,52 −0,05 <0,60 0,02 <0,80

Estadogeraldesaúde −0,06 0,57 −0,09 0,42 −0,14 0,20 0,22 0,05 0,05 0,65 −0,05 <0,61 −0,14 <0,20 Vitalidade −0,36 <0,01 −0,29 <0,01 −0,39 <0,01 −0,28 0,01 −0,16 0,15 −0,24 <0,03 −0,26 <0,01 Aspectosocial 0,03 0,78 −0,19 0,08 0,12 0,28 −0,15 0,17 0,30 <0,01 0,02 <0,85 −0,05 <0,62 Aspectoemocional −0,16 0,15 −0,04 0,68 −0,31 <0,01 −0,03 0,79 −0,36 <0,01 −0,16 <0,14 −0,18 <0,09 Saúdemental −0,30 <0,01 −0,32 <0,01 −0,63 <0,01 −0,23 0,04 −0,43 <0,01 −0,22 <0,04 −0,34 <0,01

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

0,0 0,2 0,4 0,6

Sensibilidade Sensibilidade

Curva ROC Curva ROC

A

C

D

B

1 - especificidade

Sensibilidade

Curva ROC

1 - especificidade

Sensibilidade

Curva ROC

1 - especificidade 1 - especificidade Origem da

curva Nível de energia Dor

Reação emocional

Interação social Suno

Capacidade física Escore do HAQ Linha de referência

Nível de energia Dor

Reação emocional

Interação social Suno

Capacidade física Escore do HAQ Linha de referência

Origem da curva

Origem da curva Nível de energia Dor

Reação emocional

Interação social Suno

Capacidade física Escore do HAQ Linha de referência

Nível de energia Dor

Reação emocional

Interação social Suno

Capacidade física Escore do HAQ Linha de referência

Origem da curva Sensibilidade: 0,865

Especificidade: 0,714 J = 0,579 ASC: 0,839 p < 0,001

Sensibilidade: 0,704 Especificidade: 0,519 J = 0,223 ASC: 0,584 p = 0,223

Sensibilidade: 0,515 Especificidade: 0,826 J = 0,341 ASC: 0,699 p = 0,003 Sensibilidade: 0,778 Especificidade: 0,692 J = 0,470 ASC: 0,755 p < 0,001

0,8 1,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

Figura1–CurvasROCparamedidasdesensibilidadeeespecificidadedosinstrumentosparaavaliaraqualidadedevida emindivíduoscomartritereumatoide.A,DomínioCapacidadeFuncional;B,DomínioAspectoFísico;C,DomínioEstado GeraldeSaúde;D,DomínioAspectoEmocional.

capacidadefuncionalcompontuac¸ãototaldoHAQ;aspecto emocionalcomrelac¸õesemocionaisdoNHP;evitalidadecom níveldeenergiadoNHP.

Instrumentosgenéricoseespecíficossãoimportantespara oestudodosaspectosrelacionadoscomasaúdedaqualidade devidanaartritereumatoide.Instrumentosgenéricos,comoo SF-36eoNHP,possibilitamacomparac¸ãocomoutrosgrupos deindivíduos;noentanto,elespodemterumabaixa sensi-bilidadeàmudanc¸anosestudosdeseguimento.20_Contudo,

considerandoqueinstrumentosespecíficoscomooHAQsão maissensíveisaalterac¸õesnoestadodesaúde,seus resulta-dosnãopodemsercomparadoscomosresultadosdeoutros grupos.26

A maior parte da amostra deste estudo foi constituída por mulheres (9:1), o que é semelhante aos achados de váriosestudosqueenvolverampessoascomARnospaíses latino-americanos4,27 _{Contudo, difere dosachadosde}

estu-dosamericanos,querevelaramumaproporc¸ãode3:1,1,9,28,29_e

europeus,de2:1.17_{Ascaracterísticasdemográficaspodemter}

influenciadoessesresultados,jáqueosestudosnapopulac¸ão brasileiraaindasãoescassos.10,30_{Ospaíseslatino-americanos}

apresentam aspectos demográficos muito complexos, com umapopulac¸ãoaltamentemiscigenadaeumaelevada diver-sidadedeexpressãogenética.1,27 _{Asmulherestambémtêm}

menospropensãoaalcanc¸araremissãoapósotratamento.10

Tabela3–ÁreasobacurvaROCnosdomíniosdoSF-36

emcomparac¸ãocomosaspectosdoNHPepontuac¸ão

totaldoHAQ

Variáveis Área p

Capacidadefuncional Níveldeenergia 0,786 <0,001

Dor 0,767 <0,001

Reac¸ãoemocional 0,671 0,009

Sono 0,621 0,064

Interac¸ãosocial 0,604 0,111 Capacidadefísica 0,771 <0,001 Pontuac¸ãodoHAQ 0,839 <0,001 Aspectofísico Níveldeenergia 0,751 <0,001

Dor 0,699 0,004

Reac¸ãoemocional 0,625 0,069

Sono 0,536 0,598

Interac¸ãosocial 0,575 0,273 Capacidadefísica 0,618 0,087 Pontuac¸ãodoHAQ 0,755 <0,001

Dor Níveldeenergia 0,493 0,922

Dor 0,365 0,051

Reac¸ãoemocional 0,411 0,196

Sono 0,446 0,435

Interac¸ãosocial 0,402 0,154 Capacidadefísica 0,479 0,764 Pontuac¸ãodoHAQ 0,476 0,733

Vitalidade Níveldeenergia 0,633 0,045

Dor 0,612 0,091

Reac¸ãoemocional 0,674 0,009

Sono 0,679 0,007

Interac¸ãosocial 0,498 0,980 Capacidadefísica 0,566 0,323 Pontuac¸ãodoHAQ 0,583 0,210 Aspectosocial Níveldeenergia 0,477 0,770

Dor 0,576 0,332

Reac¸ãoemocional 0,467 0,670

Sono 0,571 0,359

Interac¸ãosocial 0,416 0,282 Capacidadefísica 0,471 0,713 Pontuac¸ãodoHAQ 0,531 0,687 Aspectoemocional Níveldeenergia 0,631 0,048

Dor 0,605 0,113

Reac¸ãoemocional 0,699 0,003

Sono 0,518 0,788

Interac¸ãosocial 0,675 0,008 Capacidadefísica 0,628 0,053 Pontuac¸ãodoHAQ 0,671 0,010 Saúdemental Níveldeenergia 0,647 0,025

Dor 0,637 0,037

Reac¸ãoemocional 0,770 0,001

Sono 0,631 0,047

Interac¸ãosocial 0,653 0,020 Capacidadefísica 0,604 0,113 Pontuac¸ãodoHAQ 0,615 0,080

HAQ,StanfordHealthAssessmentQuestionnaire;NHP,Nottingham HealthProfile;ROC,ReceiverOperatingCharacteristicCurve;SF-36, ShortForm-36item.

outrosestudosempopulac¸õescomAR.8,14,15,31_Amaiorparte

dospacientesdopresenteestudoapresentouumnível soci-oeconômicoeeducacionalbaixo,quesãodadoscompatíveis comosdosestudosdeCorbacho14_eCosta.4_{Asemelhanc¸acom}

populac¸õesdeoutrosestudosapontaparaapossibilidadede extrapolac¸ãodosresultadosparaoutrasamostras.

Neste estudo, foi possível observar que para avaliar a capacidadefuncionalomelhorinstrumentofoiapontuac¸ão totaldoHAQ,queapresentouamaioráreasobacurvaROC, comelevadasensibilidadeeespecificidade.Esseresultadoera esperado,umavezqueositensdaescalaquemedema capaci-dadefuncionaldoHAQestãorelacionadoscomadependência e incapacidade funcional e esses pacientes apresentavam importantesdanosarticularescomperdanafunc¸ão.18,20_No

estudodaCiconelli,18 _{observaram-secorrelac¸ões}

significati-vasentreoaspectofuncionaldoSF-36eosaspectosrelativos àmobilidadeedordoNHP.NoestudodeGarip,8_{oquestionário}

QualityofLifeinRheumatoidArthritis(RAQol)foicomparado comoutrasescalaseobservou-sequeoRAQolapresentoualta correlac¸ãocom oHAQ.O HAQéumaferramenta capazde refletiracondic¸ãoevolutivadadoenc¸a,avaliaobjetivamente oestadofuncionaldospacientesepode,porfim,serútilpara acompanhararespostafuncionalaotratamento.21,32

Em relac¸ão ao domínio aspecto físico doSF-36, tanto a capacidadefísicadoNHPquantoapontuac¸ãototaldoHAQ se mostraram eficientes na determinac¸ão do impacto das limitac¸õesfísicascausadaspelaAR,possibilitaquesejausado qualquerumdostrêsinstrumentos.Noentanto,oHAQ apre-sentou a maior área sob a curva e é, por conseguinte, o instrumentomaisindicadoparaessaavaliac¸ão.Emumestudo deacuráciacomoCedars-SinaiHealth-RelatedQualityofLife forRheumatoidArthritisInstrument(CSHQ-RA),oSF-36eo HAQmostraramqueositensrelativosàincapacidadefísica estiverammaisfortementecorrelacionadoscomoHAQeo componente aspecto físico doSF-36.33 _{Osachados do}

pre-senteestudoestãodeacordocomosresultadosdoestudode Garip,8_{noqualtodosossubgruposdoNHPapresentaramalta}

correlac¸ãocomoHAQ.

Enquantoisso,naavaliac¸ãodador,quetemdomínios espe-cíficostantonoSF-36quantonoNHP,nãofoipossívelverificar qualquercorrelac¸ãonaamostradesteestudo.Asubjetividade dosmúltiplosfatoresenvolvidosnapercepc¸ãodadoremuma morbidadecrônicacomo aARpodeeventualmenteserum fatorlimitanteparaousodessesinstrumentosnaavaliac¸ão desseparâmetro.Esse resultadotambémpodeestar relaci-onado como uso frequente de fármacos modificadores da doenc¸a,analgésicoseumcontrolerigorosodaatividade infla-matórianessespacientesduranteocursodadoenc¸a,fatores quepodeminfluenciaressedomínio.20

Tambémnãofoipossívelencontrarqualquerbaseteórica para acomparac¸ãodoestadogeraldesaúdedoSF-36com qualquer escala doNHP ou pontuac¸ão total do HAQ. Esse fatoressaltaanecessidadedeelaborac¸ãoedesenvolvimento de instrumentospara avaliaresse domínio empopulac¸ões com AR. Esse achado também sugere que se deve tomar cuidado ao usara pontuac¸ão totaldos instrumentos,uma vezquedomínioscomoessespodeminfluenciaroresultado final.

NoquedizrespeitoaoaspectovitalidadedoSF-36,houve umaalta correlac¸ão comitem sono doNHP, seguido pelos domíniosreac¸ãoemocionalenívelde energia.Esse achado podeestarrelacionadocom ofatodequenasdoenc¸as crô-nicas comcaracterísticasincapacitantes, altamenteligadas àdepressãoeàansiedade,écomumencontrarassociac¸ãoa distúrbiosdosono.20_{Ospacientesconsideramqueas}

sobreaqualidadedevidaedesenvolvimentodadoenc¸a,eisso éumavantagememrelac¸ãoaousodosinstrumentosNHPe SF-36.26

Nadimensãoaspectosocial,verificou-seumacorrelac¸ão inversacomaescaladeinterac¸ãosocialdoNHP,oquepodeter sidoinfluenciadoporaspectossemânticosquemerecem estu-dosmaisaprofundados.Noestudodevalidac¸ãodoSF-36para oidiomaportuguêsempacientescomAR,foramencontrados valoresmédiosmaiselevadosparaoscomponentesaspecto socialesaúdemental.18_{Odomínioqueavaliaquestões}

soci-aistemlimitac¸õesemrelac¸ãoàvalidadedaaplicac¸ãoclínica emambososinstrumentos.20

Emrelac¸ãoaoaspectoemocionaldoSF-36,foiencontrada correlac¸ão com a escala reac¸ão emocional do NHP e esse apresentouumamaioráreasobacurva.Esseresultadoé con-sistentecomatendênciaaapresentardepressãoeansiedade.1

Lillegraven e Kvien26 _{revelaram que os domínios aspecto}

emocionalereac¸ãoemocionaleramdimensõessemelhantes. Tambémfoiobservadacorrelac¸ãonegativacomaSocial Inte-ractionScale(NHP)easegundamaioráreasobacurva,oque podeserclaramentejustificado,porqueoestadoemocionaldo pacientepodeterumainfluênciasobresuasrelac¸õessociaise possibilitarqueeletenhaumatendênciaaisolar-se.20_Ostrês

instrumentosapresentaramboascondic¸õesparaavaliaresse aspecto;noentanto,oNHPfoiomaisadequado.

Comrelac¸ãoàsaúdemental,avariávelqueapresentoua maioráreasobacurvafoiareac¸ãoemocional(NHP)eesse achado corrobora o estudode Ciconelli,18 _{que demonstrou}

umaboacorrelac¸ãoentreoNHPeoSF-36nessedomínio. Osresultadosdopresenteestudoindicamquemuitos estu-dosaindadevemserdesenvolvidosantesquesejafeitoouso indiscriminadodosinstrumentosparaavaliaroimpactosobre aqualidadedevidade pessoasquesofremdanos àsaúde. Aspessoasqueapresentamdoenc¸ascrônicas,comonocaso daAR,precisamserconstantementeacompanhadas,nãosó emrelac¸ãoàevoluc¸ãoemparâmetrosclínicosobjetivos,mas principalmentenoquedizrespeitoàpercepc¸ãodoindivíduo, queenvolveaspectosbiopsicossociaisdoprocessode saúde--doenc¸a.

Umalimitac¸ãoimportantedesteestudofoiaausênciade umareavaliac¸ãoprospectivadosparticipantesparaestimara sensibilidadeàmudanc¸anaqualidadedevida.Essalimitac¸ão foiconsequenteàfaltadeadesãoporpartedosparticipantes, quenãoquiseramvoltarparaumasegundaavaliac¸ãocomos mesmosinstrumentos.

Aprincipalconclusãodesteestudoéqueostrês instrumen-tosmaisusadosnaavaliac¸ãodoimpactodamorbidadesobre aqualidadedevidanaAR,validadosedisponíveisnoidioma portuguêsdoBrasil–SF-36,HAQeNHP–sãoúteisedevemser aplicadosemensaiosclínicosepesquisascientíficas.Todos essesinstrumentosdemonstraramboasensibilidadee espe-cificidadenamaiorpartedosdomíniosavaliados.Noentanto, tambémépossívelconcluirqueparaaavaliac¸ãodos aspec-tosfísicosesubjetivos,asdiferenc¸asdeacuráciaentreeles podemindicarescolhasdiferenciadas paraasuaaplicac¸ão. Paraaavaliac¸ãodosaspectosfísicosempacientescomAR,o HAQéomaispreciso.Paraaavaliac¸ãodosaspectos emocio-nais,oNHPéomaisindicado.OSF-36,oHAQeoNHPsãofáceis deentender,autoaplicáveiserápidosdepreencher(menosde 10minutoscada)epodemserusadosemambientesclínicos

edepesquisa.Noentanto,oimpactodadorsobreaQVnão foibemavaliadoporqualquerdosinstrumentostestados.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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