FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS
ESCOLA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ECONOMIA MESTRADO EM FINANÇAS E ECONOMIA EMPRESARIAL
MARCELO FERREIRA DA COSTA
OS IMPACTOS DO SANEAMENTO BÁSICO NOS ESTADOS BRASILEIROS SOBRE OS INDICADORES DOMINANTES DE SAÚDE.
13
MARCELO FERREIRA DA COSTA
OS IMPACTOS DO SANEAMENTO BÁSICO NOS ESTADOS BRASILEIROS SOBRE OS INDICADORES DOMINANTES DE SAÚDE.
Dissertação apresentada à Escola de Pósgraduação em Economia da Fundação Getúlio Vargas como exigência à obtenção do grau de Mestre em Finanças e Economia Empresarial.
Orientador: Pedro Cavalcanti
14
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Mario Henrique Simonsen/FGV
Costa, Marcelo Ferreira da
Os impactos do saneamento básico nos estados brasileiros sobre os indicadores dominantes de saúde / Marcelo Ferreira da Costa. – 2013.
45 f.
Dissertação (mestrado) - Fundação Getulio Vargas, Escola de Pós- Graduação em Economia.
Orientador: Pedro Cavalcanti. Inclui bibliografia.
1. Saneamento. 2. Mortalidade. 3. Indicadores de saúde. 4. Modelos econométricos. I. Ferreira, Pedro Cavalcanti. II. Fundação Getulio Vargas. Escola de Pós-Graduação em Economia. III. Título.
CDD – 362.1
AGRADECIMENTOS
A DEUS, sempre presente nos momentos mais difíceis.
A meus pais pelo o amor e carinho ao longo dos anos em todas as caminhadas.
A minha esposa e meus filhos pelo companheirismo e compreensão nos momentos em que
estive ausente.
Ao meu orientador e professor Pedro Cavalcanti por todo conhecimento repassado e pelo
apoio principalmente, nos problemas que enfrentamos pelo caminho.
Aos funcionários da FGV, Vitor Souza e Gisele Carvalho pela amizade.
Aos professores Lavínia Hollanda, Joísa Dutra, Angelo Polydoro, Carlos Eugênio, Eduardo
Pontual, Fernando Holanda Filho, Márcio Janot, André Carvalhal, Pedro Cavalcanti, José
Valentim, Eduardo Campos, Silva Matos, Carlos Eugênio, Fernando Veloso e João Amaro.
Aos amigos monitores Luis Felipe Maciel, Pedro Engel, Felipe Leon, Iana Ferrão, Tiago
Souza, Clara Costellini, Natasha Gaertner, Raphael Galvão, Júlio Junqueira e Vinicius
Pantoja pelas contribuições.
Por fim, agradeço aos amigos Luis Renato, Mauro Mendes, Magno Jobim, Willian Almeida,
André Mofado, Pedro Bruno, Daniel Paranhos, Vitor Moitinho, Gabriel Barros e Itaiguara
Bezerra pelo apoio ao longo do mestrado e aos demais colegas discentes da FGV, sempre
RESUMO
Este artigo pretende associar o desempenho dos índices de saúde com saneamento básico nos
estados brasileiros e se a filiação partidária afeta ou não esses indicadores. Para elaboração
deste trabalho foi montado um banco de dados utilizando a estrutura em dados em painel,
referente ao período de 2000 a 2010, com os dados extraídos do SINIS, DataSUS, IBGE e
TSE. Foi estimado por modelo de efeitos fixos, corrigindo o poblema de heterocedasticidade
da amostra com o Teste de White. Os resultados mostram que não podemos descartar a
importância do saneamento. Encontramos evidências do impacto das variáveis de
esgotamento sanitário sobre a queda da mortalidade por diarréia aguda (crianças menores de 5
anos).
ABSTRACT
This article aims to link the performance of health indices with sanitation in the Brazilian
states and if party affiliation affects or not such indicators. For elaboration of this work was to
set up a database using the structure in panel data referring to the period 2000-2010, with data
extracted from SINIS, DataSUS, IBGE and TSE. It was estimated by fixed effects model,
correcting the problem of heteroscedasticity of the sample with the White test. The results
show that we can not dismiss the importance of sanitation. We found evidence of the impact
of variables sewage on the decline in mortality from acute diarrhea (children under 5).
SUMÁRIO
1 Introdução ... 12
2 Revisão de literatura ... 14
2.1 Saneamento ... 14
2.2 Confiabilidade dos dados dos Municípios ... 16
2.3 Fator Político ... 17
3 Descrição e Fontes dos Dados ... 18
3.1 Variáveis ligadas à Saúde ... 18
3.1.1 Mortalidade ... 18
3.1.2 Gasto em Saúde ... 19
3.1.3 Morbidade ou Morbilidade ... 20
3.2 Variáveis ligadas ao Saneamento ... 21
3.2.1 Extensão de redes de abastecimento de água ... 22
3.2.2 Fluoretação ... 22
3.2.3 Extensão da rede de esgoto ... 22
3.2.4 Atendimento de esgoto ... 22
3.2.5 Cobertura de coleta de resíduos sólidos ... 22
3.3 Variáveis de Controle ... 23
3.3.1 Produto Interno Bruto (PIB) per capita ... 23
3.3.2 PIB ... 23
3.3.3 População ... 23
3.4 Variáveis Políticas ... 24
3.5 Argumentos sobre as variáveis ... 25
4 Modelos Econométricos e Resultados ... 30
4.1 Modelo ... 30
4.2 Resultados ... 32
4.2.1. Mortalidade ... 32
4.2.2 Gastos estadual com saúde ... 36
5 Considerações finais ... 39
ABREVIATURAS E SIGLAS
ANA: Agência Nacional de Água
CID: Classificação Internacional de Doenças
CNM - Confederação Nacional dos Municípios
DANTs– Doenças e Agravos Não Transmissíveis
DRSAI - Doenças Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado
FGTS – Fundo de Garantia por Tempo de Serviço
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH: Índice de Desenvolvimento Humano
IPW: Inverse Probability Weighted
PIB: Produto Interno Bruto
PIDESC - Pacto Internacional dos Direitos Econômicos, Sociais e Culturais
PL: Projeto de Lei
PLANASA – Plano Nacional de Saneamento
PPP – Parcerias Público-Privadas
RDO: Resíduos Sólidos e Domiciliares
SNIS: Sistema Nacional de Informações de Saneamento
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - VARIAÇÃO DA MÉDIA DA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL, EM ÓBITOS POR
NASCIDOS VIVOS, NAS REGIÕES BRASILEIRAS ENTRE 1990 E 2010 ... 21
GRÁFICO 2 – GRÁFICO DE DISPERSÃO: MORTALIDADE X MORBIDADES ... 36
GRÁFICO 3 – GRÁFICO DE DISPERSÃO: SAÚDE PER CAPITA X MORBIDADES ... 38
TABELA 1 - GASTO PÚBLICO COM SAÚDE COMO PROPORÇÃO DO PIB, POR ESFERA DE GOVERNO ... 13
TABELA 2 - VARIÁVEIS DEPENDENTES ... 20
TABELA 3 - VARIÁVEIS DE MORBIDADES ... 20
TABELA 4 - VARIÁVEIS POLÍTICAS ... 25
TABELA 5 - VARIÁVEIS DE SANEAMENTO ... 26
TABELA 6-VARIÁVEIS DE CONTROLE ... 26
TABELA 7 – MORTALIDADE – 2005, 2009 E 2010 (ANÁLISE DESCRITIVA) ... 27
TABELA 8 – SANEAMENTO 2005 E 2010 (ANÁLISE DESCRITIVA) ... 29
TABELA 9 – MORBIDADE 2005 (ANÁLISE DESCRITIVA) ... 29
TABELA 10 – MORBIDADE 2009 (ANÁLISE DESCRITIVA) ... 30
TABELA 11 – EXPLICA MORTALIDADE ATRAVÉS DAS VARIÁVEIS DE SANEAMENTO, CONTROLE E POLÍTICA. ... 34
TABELA 12 – EXPLICA MORTALIDADE ATRAVÉS DAS VARIÁVEIS DE SANEAMENTO, CONTROLE E COALISÃO PARTIDÁRIA NOS GOVERNOS DE FHC E LULA. ... 35
12
1 Introdução
Este trabalho tem o objetivo de discutir se os investimentos em saneamento básico são
relevantes para explicar os gastos públicos em saúde.
No Brasil a universalização da rede de acesso e qualidade da água contrasta com a coleta e
tratamento de esgoto. As maiores vítimas são crianças menores de 6 anos, que morrem mais
quando não dispõem de esgoto coletado. A falta de saneamento básico atinge mais de 53% da
população brasileira e a universalização do acesso à rede de esgoto só acontecerá daqui a 115
anos e levará 56 anos para reduzir esse déficit a metade - Neri, (2007).
A motivação deste estudo reside no fato do governo gastar muito em saúde e, este
investimento (contratação de mais médicos, programas de vacinação e de saúde da família,
construções de hospitais, dentre outros), por maior que seja, se não for utilizado de forma
eficiente e eficaz para redução dos diversos indicadores da área, certamente, não trará um
bom retorno para a sociedade. É preciso também aplicar em saneamento básico. Segundo
Seroa da Motta (2004), o investimento do poder público em saneamento produz impactos
positivos para outros setores do governo, o que pode contribuir para aumentar a eficiência das
políticas públicas. Neste caso, Investir em saneamento gera poupança de recursos públicos e
melhora o nível de bem-estar social. Essa relação varia de 4 para 1 até pouco menos de 1,5
para 1.
Em 2000, o Brasil gastava 3,1% com saúde, como proporção do PIB, e passou a gastar 3,7%
em 2004. Em 2009, o PIB brasileiro chegou a 3,143 bilhões e o gasto público com
saneamento básico e saúde, como proporção do gasto federal total, foi de 0,21% e 1,85%
respectivamente.
Os repasses federal e estaduais - por representarem algo próximo a 72% no país e 81% na
região Nordeste - para gasto público em saúde, são mais expressivos do que os do
municípios. A opção, então, por uma escala intermediária – estadual - deu-se pelo fator
financeiro e pelo fato dos dados estarem disponíveis com maior qualidade, para diversas
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recorte novo, por Estado, esse é um ponto de inovação que se busca apresentar. Hoje no
Brasil, não há muito trabalho com essa ótica, por mais que perdemos econometricamente,
teremos o máximo de dados na unidade federativa.
Tabela 1 - Gasto público com saúde como proporção do PIB, por esfera de governo
Entre 2000 e 2010, a participação do gasto federal em relação ao PIB não se alterou
significativamente, ficando em torno de 1,7%. Ainda que o gasto federal com a saúde
aumente, o PIB também cresceu no período.
O acesso a rede coletora de esgoto, nas regiões rurais é de 2,9% e nas metropolitanas é
63,05%, com crescimento a taxas bastante modestas. O Brasil não tem aproveitado bem as
economias urbanas geradas pelas grandes metrópoles onde o custo marginal tenderia a ser
menor.
Foi feita uma análise econométrica, utilizando uma estrutura em dados em painel, referente ao
período de 2000 a 2010, para os estados brasileiros. A primeira preocupação foi fazer uma
análise agregada, olhando o Brasil como um todo e o tamanho da amostra para verificar a
qualidade dos estimadores e, então, usar todas as particularidades para modelar o desempenho
da saúde, gerando modelos mais confiáveis. Ao decompor o saneamento em variáveis foi
incluída uma que representa o lixo (cobertura do serviço de coleta de RDO), além das de
acesso e qualidade para água e esgoto, incluindo nestes os casos de mortalidade específica
pela falta de saneamento. Também foi verificado se o partido político do governo federal e
dos governos estaduais geram algum beneficiamento com relação às verbas existentes entre as
esferas de poder e às obras de infraestrutura (água, esgoto e lixo).
O capítulo a seguir indica a resenha da literatura. O capítulo 3 destina-se à descrição e fonte
dos dados. No capítulo 4 trataremos o modelo econométrico e a apresentação dos resultados.
14
2 Revisão de literatura
2.1 Saneamento
Iten Teixeira (2010) foi um dos estudos pioneiros que utilizou variáveis quantitativas e
qualitativas ao tratar do tema de saneamento. Analisou os efeitos de variáveis relacionadas ao
saneamento básico sobre indicadores de saúde através de dados em painel de municípios
brasileiros e avaliou se os indicadores de saneamento afetavam indicadores de saúde como
mortalidade e morbidade, separados por faixa etária e tipos de doença nos municípios entre
2001 e 2008. Trabalhou com diferentes amostras por conta do desbalanceamento do painel,
dado que há dados faltantes de saneamento para municípios menores e de pior renda,
estimado por modelo de efeitos fixos e corrigido o viés do desbalanceamento pelo método
IPW, também estimando por primeiras diferenças.
Quanto à variável de saneamento só levou em consideração a de água e esgoto, deixando de
fora a de resíduo. Ele utilizou algumas variáveis diferentes do que utilizamos para água e
esgoto. Fez uma análise do banco de dados do SNIS, verificando cada variável, o que ela
tinha de informações para água e esgoto por município e por ano. Constatou que houve um
aumento de informações ano a ano, porém, os municípios pobres e menos populosos
poderiam ter um viés de seleção. Uma das alternativas que ele possuía era diminuir a
quantidade de municípios – colocando os municípios que estavam presentes, na amostra,
todos os anos.
O resultado mostrou que não se podia descartar a importância do saneamento. Encontrou
evidências do impacto das variáveis de esgotamento sanitário sobre a queda das internações
de crianças por doenças, bem como o efeito de indicadores de qualidade da água sobre
determinadas doenças. Percebeu a alta ineficiência do saneamento no país e a tendência de
universalização do acesso à água, principalmente nas regiões urbanas. Calculou ainda o custo
e a eficiência do investimento do saneamento na melhora dos indicadores de esgoto, no qual
15
de 1% nos casos de morbidade infantil. Apesar desse custo ser importante, não é exatamente o
que pretendo fazer.
Utilizou como fonte de dados: o SNIS, DataSUS e IBGE. No DataSUS – utilizou como
indicadores dados de internações (morbidade) e de óbitos (mortalidade), decompostos de
diferentes formas - separou os indicadores conforme idade e, separou os índices de morbidade
por doenças. Pegou a relação destas variáveis com o número de habitantes no município para
compará-la em diferentes locais. Utilizou como variáveis de controle: dados populacionais, e
de PIB dos municípios (IBGE) e, controlou o efeito de outras políticas de saúde
implementadas no município a fim de capturar o efeito exclusivo de aspectos do saneamento
básico. Desta forma, incluiu como controle o grau de cobertura das vacinas (coberturas por
imunizações), o qual relata o índice de vacinação nos municípios, além do percentual e dos
cadastrados no Programa de Saúde da Família.
Como não existiam informações para todos os municípios brasileiros - conforme salientado
por Neri (2009) - os dados do SNIS foram fornecidos pelas prestadoras de serviços de
saneamento em cada município. Os dados de abastecimento de água e esgotamento sanitário
eram fornecidos de forma voluntária até 2008. Dessa forma, as empresas de saneamento que
atuavam em municípios mais pobres ou que possuíam piores índices de saneamento tinham
poucos incentivos para enviar informações completas ao Ministério das Cidades, podendo
gerar viés de seleção. Ademais, o objetivo do SNIS era abranger os municípios que continham
mais de 500 mil habitantes, de forma que poucas cidades estavam nos primeiros anos da
amostra. Percebe-se que apenas em 2006 temos um número de observações superior a 70%
dos municípios existentes no país. Com isso, tiveram municípios que entraram e saíram da
amostra em alguns anos.
Então, podia haver um viés em responder uma coisa diferente da realidade. Não sei se os
dados de mortalidade são tão bem computados assim, se nos municípios ou Estados em que se
morrem muita gente não estejam inflados com dados de mortalidades por doenças menos
danosa a imagem pública. Como os municípios são extremamente dependentes de verbas
federais e estão sempre em busca de mais recursos para o seu orçamento, isso pode fazer com
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Como em 1999 e 2000 não tinha dados representativos para o Brasil como um todo, menos de
20% dos municípios abrangidos desconsideraram estes dois anos das próximas estimações.
Ademais esta restrição diminuirá o viés de seleção ao longo do tempo pela má definição dos
indicadores de saúde. Além do desbalanceamento dos dados, faltavam diversas variáveis
dentro da observação municipal, bem como, o preenchimento errado e dados em branco.
Seguindo a metodologia de Galdo e Briceño (2005), temos que: diarreia, disenteria, cólera,
poliomielite e hepatite A e E são doenças causadas pela poluição e contaminação da água,
tendo relação com a qualidade do saneamento. De maneira análoga, tracoma, tétano, e difteria
são doenças relacionadas à escassez da água, quando o indivíduo possui problemas de acesso
ao saneamento.
2.2 Confiabilidade dos dados dos Municípios
Um estudo do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) identificou em 192
municípios com menos de 50 mil habitantes dados suspeitos de população no Censo de 2010
do IBGE. A cobiça das prefeituras sobre o Fundo de Participação dos Municípios (FPM) -
repasse vinculado ao número de habitantes, teria motivado a distorção. Monastério (2013)
afirma que os dados populacionais dos pequenos municípios brasileiros foram influenciados
pelas faixas discretas do critério de repartição do Fundo de Participação do Município.
Segundo o IBGE, no Censo Demográfico de 2010, estimou-se que 192 cidades, de 3.565
examinadas, tiveram suas populações contadas de forma diferente do previsto, podendo
provocar, assim, a destinação anual de R$ 238 milhões de forma irregular. O trabalho aplica o
teste de manipulação de variável em regressões com descontinuidade (McCrary, 2008) aos
dados de população municipal brasileira. Revelou que a distorção ocorreu em outros censos e
contagens populacionais se tornando grave com o passar do tempo.
De acordo com a pesquisa, as regras estabelecidas para a distribuição do FPM, abrem brechas
para a manipulação. Um município que tenha, por exemplo, 1088 moradores e ganhe apenas
mais um residente teria acréscimo de 33% no valor recebido do fundo.
Segundo o levantamento da CNM feito a partir de dados do Tesouro Nacional e dos
17
fazer convênios com o governo federal. Por conta disso, apenas 200 cidades em todo o Brasil
podem receber verbas de transferências voluntárias. É dinheiro que pode ser usado, por
exemplo, para reformar e ampliar postos de saúde, para obras de drenagem, e pavimentação e
até para construção de equipamentos de lazer e reformas de escola e creche. Em sete estados –
Alagoas, Piauí, Amazonas, Amapá Maranhão, Roraima e Sergipe - todos os municípios estão
inadimplentes. O Rio Grande do Sul que no levantamento aparece como sendo o estado com
menos cidades com pendências, ainda assim tem 89,5% dos municípios inaptos. No Rio,
apenas Natividade e Niterói estão aptos.
Sem as verbas das transferências voluntárias, as cidades contam com as transferências
constitucionais e legais – distribuição de recursos oriundos da arrecadação de tributos federais
ou estaduais aos estados, Distrito Federal e municípios - como o FPM e a Lei Kandir.
Recebem ainda verbas do Programa de Aceleração do Crescimento (PAC).
2.3 Fator Político
Saiani e Azevedo analisaram os determinantes políticos da privatização dos serviços de
saneamento básico no Brasil. Utilizaram estimações pelo método painel probit e de pooled
probit, controlando o aspecto temporal da decisão, realizando alguns testes de robustez de
municípios brasileiros, no período de 1997 a 2007, e encontraram como evidência que
privatizações foram adotadas como estratégias políticas. Quanto maior o risco eleitoral diante
à incerteza do governante perante ao sucesso no próximo pleito (reeleição ou eleição do
sucessor) maior é a motivação do governante de “amarrar as mãos” da próxima
administração. E, que medidas impopulares são um alto custo eleitoral para os vereadores já
que, no Brasil, não há um número limite de reeleições para o Legislativo.
A predominância pública e a distribuiçào distinta dos prestadores públicos entre os serviços
podem ser atribuídas ao PLANASA (de 1971 a 1992) e a ausência de um quadro regulatório
adequado, tornando os riscos envolvidos na concessão privada elevados, desestimulando a
privatização. A maioria das privatizações no saneamento ocorreu no governo FHC (1995 a
18
anteriores e a redução da arrecadação do FGTS (principal fonte de investimento em
saneamento) . Contudo, no mandato de Lula (2003 a 2010), as privatizações não foram
desestimuladas, sendo promulgadas as Leis nº 11.079 (Leis da PPP) e nº 11.107 (Lei dos
Consórcios Públicos e Gestão Associada). Embora esse fator político, que trata dos
incentivos a privatizar, seja muito importante a dimensão política abordada aqui é diferente; a
intensão foi mostrar que o fator político é muito amplo e pode ser abordado por diferentes
formas.
3 Descrição e Fontes dos Dados
3.1 Variáveis ligadas à Saúde
A fonte de dados utilizadas é o IBGE. A periodicidade dos dados é anual.
3.1.1 Mortalidade
Foi escolhida como variável mortalidade - óbitos por doença diarréica aguda em crianças
menores de 5 anos – por medir a participação relativa dos óbitos atribuídos à doença e por
refletir as condições socioeconômicas e de saneamento.
A taxa de mortalidade pode ser um forte indicador social, já que, quanto pior as condições de
vida maior será essa taxa, demonstrando precariedade no desenvolvimento social e na
infraestrutura ambiental, que condicionam a desnutrição infantil e as infecções a ela
associadas. No entanto, pode ser fortemente afetada pela longevidade da população, perdendo
19
disponíveis para atenção à saúde materno-infantil são também determinantes da mortalidade
nesse grupo etário (2000 a 2010).
É um indicador de resultado efetivo. O maior objetivo de se gastar em saúde é dar boas
condições para a população aumentar o seu bem-estar. O investimento em saúde não é
suficiente para reduzir mortalidade, meta de IDH para qualquer indicador de qualidade de
vida, mas também está associado com a infraestrutura (água, esgoto e lixo).
3.1.2 Gasto em Saúde
A pergunta que se pretende responder é o quanto que os dispêndios públicos com saúde
dependem da existência de saneamento. O fato de não ter acesso ao esgoto, à água ou ao lixo,
acaba aumentando e muito os gastos de saúde no governo, ou seja, o fato de investir em
condições básicas de sobrevivência (longo prazo – estrutural) para a população pode ser mais
eficiente economicamente do que investir no remédio (curto prazo).
Na solução de curto prazo, o fato da população não ter acesso à água e ao esgoto, podendo
contrair uma série de doenças faz com que o desembolso seja maior com remédios e
tratamentos, gastando-se mais com saúde.
No caso brasileiro, apesar do panorama vir mudando com a redução da taxa de crescimento
populacional e por transformações profundas na composição de sua estrutura etária, a
pirâmide demográfica ainda é de país jovem e 43.6% se concentram na faixa dos
economicamente ativos (entre 25 a 54 anos). Isso faz com que o custo previdenciário e outros
custos de saúde envolvidos com pessoal seja de longo prazo. Por isso, as variáveis
demográficas de controle foram incluídas, para mostrar idade média da população, o quanto
você tem de gente jovem comparada com os aposentados. São dois grandes problemas. Você
tem que financiar o idoso que está no hospital e a criança que está pegando a doença. Este
tipo de coisa caberia aqui, mas há dificuldade de dados. Há dados contínuos, de 2000 a 2010,
para PIB per capita e população. Mas, a idade da população, o retrato demográfico, só o censo
20
A variável gasto com saúde mede a dimensão do gasto público com saúde no valor total da
economia, ou seja, o esforço fiscal com saúde realizado na esfera estadual de governo e indica
a participação relativa de cada nível de governo nas despesas com saúde.
Tabela 2 - Variáveis Dependentes
Nome Descrição da variável Tipo
mort_diarreia Óbitos por doença diarréica aguda em
crianças menores de 5 anos Mortalidade saude_capita Gastos com ações e serviços públicos de
saúde per capita - estadual Gasto Saúde
Tabela 2 - Variáveis Dependentes
3.1.3 Morbidade ou Morbilidade
É a taxa de portadores de determinada doença em relação à população total estudada, em
determinado local e em determinado momento.
A quantificação das doenças ou cálculo das taxas e coeficientes de morbidade e
morbimortalidade são tarefas essenciais para vigilância epidemiológica e controle das doenças
que, por sua vez, para fins de organização dos serviços de saúde e intervenção nos níveis de
saúde pública podem ser divididas em doenças transmissíveis e DANTs. Com relação a essas
variáveis foram escolhidas as: de transmissão feco-oral, transmitidas por inseto vetor,
transmitidas através do contato com a água, relacionadas com a higiene e Geo-helmintos e
teníases – DRSAI, dados de: 2005, 2008 a 2010.
Tabela 3 - Variáveis Explicativas
Nome Descrição da variável Tipo
morb_feco_oral transmissao feco-oral Morbidade morb_inseto Tansmitidas por inseto vetor Morbidade
morb_agua Transmitidas atraves do contato
com a agua Morbidade
morb_higiene Relacionadas com a higiene Morbidade
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Gráfico 1 - Variação da média da taxa de mortalidade infantil, em óbitos por nascidos vivos, nas regiões brasileiras entre 1990 e 2010
O objetivo é provar que com a rede encanada de esgoto e com a água tratada diminui o caso
de incidência de algumas doenças, como é o caso de: esquistossomose, leptospirose e algumas
doenças causadas pelo mosquito. O tratamento da água, com o fluoretano, dependendo do
grau que você coloca pode ser eficaz. No fundo, quando analisa-se essas duas variáveis
mortalidade e morbidade, quer-se medir a propensão desta população adoecer, a
probabilidade de adquirir uma doença. A internação seria a questão menos grave e, qualquer
tipo de tratamento estaria vinculado a variável morbidade. A mortalidade é o caso mais grave,
aonde o tratamento não teve eficácia. É o pior estado da natureza. A intuição é bem parecida
para as duas, mas, há uma questão: se o hospital for bom e o tratamento for bem realizado, há
chance de diferenciar essas duas. Agora, se o hospital for ruim e o tratamento não for
adequado talvez a mortalidade e morbidade até caminhem juntas. De novo parece ser o efeito
ao acesso e à qualidade da infraestrutura de saneamento sobre a propensão das famílias
brasileiras adoecerem.
3.2 Variáveis ligadas ao Saneamento
22
3.2.1 Extensão de redes de abastecimento de água
Mede a cobertura de serviços de abastecimento adequado de água à população, por meio de
rede geral de distribuição.
3.2.2 Fluoretação
Mede a qualidade do tratamento da água.
3.2.3 Extensão da rede de esgoto
Mede a extensão da rede de esgoto.
3.2.4 Atendimento de esgoto
Mede a população total atendida com esgotamento sanitário expresso em percentual.
3.2.5 Cobertura de coleta de resíduos sólidos
É a taxa de cobertura do serviço de coleta de RDO em relação à população total (urbana e
rural). Foram usados os indicadores médios dos municípios para se chegar aos indicadores
23
3.3 Variáveis de Controle
As variáveis de controle consideradas neste trabalho seguem a literatura e foram coletadas nos
sítios DataSUS e IBGE. São eles: PIB, População e PIB per capita.
3.3.1 Produto Interno Bruto (PIB) per capita
Mede a produção do conjunto dos setores da economia por habitante e indica o nível de
produção econômica em um território, em relação ao seu contingente populacional. Valores
muito baixos assinalam, em geral, a existência de segmentos sociais com precárias condições
de vida.
3.3.2 PIB
Mede o quão rico é o estado, quanto mais renda ele tem, possivelmente, mais poderá gastar.
Ao mesmo tempo que possui mais indústria e, consequentemente, mais gente, mais
investimento será necessário em infraestrutura básica para atender essa demanda. No fundo, a
riqueza tende a estar associada tanto com a infra em saneamento quanto ao custo de saúde.
3.3.3 População
A população que é utilizada como proxy para a demanda, acaba influenciando a quantidade e
a eficácia de serviços. Quanto maior a população, maior o número de contribuintes e maior
24
Glaeser, 2005 a concentração da população tende a torná-la mais organizada, aumentando a
vulnerabilidade dos políticos a pressões.
As variáveis PIB per capita e população captam, entre outros aspectos, a capacidade de
investir.
3.4 Variáveis Políticas
Essas variáveis tentam captar se a influência política pode gerar algum beneficiamento em
relação às verbas existentes entre as instâncias de governo. Para Gradstein e Justman, 1999;
Botero et alii, 2011 - políticos se tornam mais vulneráveis a pressão à medida que a educação
da população aumenta, passando a participar mais do processo político e a demandar serviços
mais adequados de saneamento, já que são mais conscientes sobre questões ambientais e de
saúde.
Os resultados das eleições estaduais e a compatibilização dos partidos dos governadores,
deputados e senadores de cada um dos estados com o partido do presidente - FHC (PMDB de
1995 a 2002) e Lula (PT de 2003 a 2010) - foram coletados no site do Tribunal Superior
Eleitoral (TSE).
Nome Descrição da variável Sinal esperado
PT_gov Governador do PT
PT_dep Deputado do PT
PT_sen Senador do PT
PSDB_gov Governador do PSDB
PSDB_dep Deputado do PSDB
PSDB_sen Senador do PSDB
PFL_gov Governador do PFL
PFL_dep Deputado do PFL
PFL_sen Senador do PFL
PMDB_gov Governador do PMDB
PMDB_dep Deputado do PMDB
PMDB_sen Senador do PMDB
PPB_gov Governador do PPB
PPB_dep Deputado do PPB
25
PDT_gov Governador do PDT
PDT_dep Deputado do PDT
PDT_sen Senador do PDT
situacao Partidos que fazem parte da coalisão
partidária com o governo -
oposicao Partidos que não fazem parte da
coalisão partidaria +
Tabela 4 - Variáveis Políticas
Para cada partido construímos variáveis que identificam o governador eleito, o deputado mais
votado e o senador mais votado de cada estado. Todas as variáveis são binária e assumem
valor unitário quando, para aquele estado “i”, o partido “j” tiver um governador eleito, por
exemplo. O maior investimento na área de saneamento vem do governo federal e do estadual.
Os dois juntos têm a maior representatividade. A intuição diz que sendo o governador do
partido do presidente da república ou de um partido da coalisão, em teoria, você tem mais
apoio a verbas públicas e, por conseguinte, aumenta a capacidade de investimento e diminui
propensão a morrer. A intuição é que essa variável afete os coeficientes das variáveis de
morbidades e mortalidade.
3.5 Argumentos sobre as variáveis
Mortalidade = f(água(-), esgoto(-), lixo(-), renda(-), população(+), gastos saúde(-), Partido da
situação(-))
Com mais acesso a água, a população toma mais banho, tem mais higiene, se cuida, pega
menos doença e teoricamente morre menos. Neste caso, o processo é negativamente
correlacionado à mortalidade, ou seja, possui sinal negativo.
A partir do momento que o estado tem acesso e tratamento de esgoto e/ou aumenta a sua
capacidade, imagina-se que, também, está negativamente relacionado com mortalidade. O
26
Tabela 5 - Variáveis de Saneamento
Nome Descrição da variável Sinal
Esperado
EXTENSÃO_ESGOTO Extensão da rede de esgoto por ligação
[m/lig.] -
ATENDIMENTO_ESGOTO
Índice de atendimento total de esgoto
referido aos municípios atendidos com
água [percentual] -
FLUORETAÇÃO Índice de fluoretação de água
[percentual] -
EXTENSÃO_ÁGUA Extensão da rede de água por ligação
[m/lig.] -
COLETA_RDO
Taxa de cobertura do serviço de coleta
de rdo em relação à população urbana
[%] -
Tabela 5 - Variáveis de Saneamento
PIB (renda) – em estados mais ricos há maior investimento, têm-se mais acesso à água, ao
esgoto e ao lixo. Está associado a melhor educação e hábitos de higiene. Portanto, a
correlação com mortalidade é negativa.
População – Pela teoria econômica, dado que você tem saneamento básico e é mais rico,
tratando-se de proporção, morre menos gente. O sinal deveria ser negativo, porém, quanto
mais gasto com saneamento, menos invisto em gasto com saúde e, a população vive mais. O
efeito é longo prazo - gastar muito hoje aumenta a expectativa de vida em 20 anos. Os gastos
de saúde são complementares aos gastos com saneamento. O custo é mais alto, pois, não estou
atacando o problema e sim, apenas tratando-o. Para reduzi-lo seria necessário atacar na
prevenção. Sinal positivo, único sinal contrário. Quanto mais população maior é a
mortalidade.
Tabela 6 - Variáveis de Controle
Nome Descrição da variável Sinal
Esperado
pib PIB -
populacao Populacao +
pib_capita PIB per capita -
27
A tabela abaixo foi construída de forma que possamos verificar quais os estados estão bem
e/ou piores em termos de saúde:
Tabela 7 – Mortalidade – 2005, 2009 e 2010 (análise descritiva)
A mudança estrutural do cenário de mortalidade, derivada de doenças diarréica aguda em
crianças menores de 5 anos, vem mudando estruturalmente no país. A característica da
amostra é dinâmica, ou seja, não está parada no tempo.
O número de mortes vem caindo nos estados, o que vai de encontro com a intuição devido ao
aumento da rede de água e a de esgoto. O retrato da mortalidade para crianças de até 5 anos
de idade era, em média, de 4,77 em 2005 e 2,55 para 2010. Esses valores fornecem uma
noção dos Estados em que se morrem mais, como Roraima que possui mais do que o dobro
da média da nacional e, Goiás e o Distrito Federal com um quinto dessa média. Os Estados
que possuem mortalidade acima de 3,2 e abaixo de 4,68 são estados que se encontram em
situação delicada, são eles: Alagoas, Maranhão, Pará e Pernambuco. Os estados de Roraima,
Mato Grosso do Sul e Amazonas se encontram em estado de calamidade. Os estados de Goiás
e Distrito Federal parecem ter um bom escore e possuem uma mortalidade menor que 0,9.
Observa-se uma redução significativa para os índices de mortalidade em média de 46,46%
nos estados, no período de 2005 a 2010, e uma mudança nos seus componentes. Teve estados
que melhoraram muito como: Santa Catarina, Distrito Federal e Goiás, outros que se mantêm
em estado crítico, como é o caso de Alagoas, Mato Grosso do Sul e Roraima. O Distrito
28
Amazonas está num índice altíssimo de mortalidade, apesar de ter reduzido 40%, continua
muito alto, próximo da calamidade.
Analisando especificamente o pior caso, não só a propensão de se adoecer mas também o de
alguém morrer, percebe-se que os estados do Distrito Federal e de Goiás parecem triunfar,
enquanto que: Amazonas, Mato Grosso do Sul e Roraima estão com os piores escores de
saúde.
Olhando para o saneamento, especificamente, observa-se uma evolução positiva em relação
ao acesso à água e ao lixo, com melhora de 25,86% na qualidade da água, exceto no caso do
esgoto que não teve o mesmo desempenho. O indicador de desempenho que mede a extensão
de rede de esgoto caiu 26,95%, no período de 2005 a 2010. O Pará passou a fazer parte da
lista de estados com pior escore e Rondônia e Santa Catarina permaneceram nesta lista, assim
como alguns estados continuaram com boa performance como: Alagoas, Paraíba e Rio de
Janeiro. A variável de atendimento total de esgoto, outro indicador de saneamento, também
teve uma queda expressiva de 28,14%. O estado de Rondônia surpreendeu com uma boa
performance, o Distrito Federal teve uma piora e Minas Gerais, São Paulo, Amapá e Pará
permaneceram em suas posições. Quanto ao indicador que mede a extensão da rede água
subiu 2,19 pontos percentuais, neste mesmo período acima, apesar da queda de Roraima,
Rondônia e Pernambuco permaneceram em suas posições. O indicador de fluoretação, que
mede a qualidade da água, foi o que apresentou um crescimento expressivo de,
aproximadamente, 25,86%. Os estados do Acre, Amazonas, Rio Grande do Norte e Roraima
foram os que mais investiram neste tipo de tratamento. O Espírito Santo, o Rio Grande do Sul
e Santa Catarina melhoraram, contrastando com o Distrito Federal, Paraná e São Paulo que
tiveram uma piora em seus indicadores. A cobertura do serviço de coleta de RDO, que
representa a variável lixo, cresceu entorno de 5,66%, referente ao mesmo período analisado.
O Distrito Federal, Santa Catarina e São Paulo deixaram de ter o pior desempenho e, os
estados do Amazonas, Maranhão e Tocantins melhoram em contraste com o Espírito Santo,
29
Tabela 8 – Saneamento 2005 e 2010 (análise descritiva)
O retrato da saúde pública no Brasil – tabelas 9 e 10 - vem mudando, alguns estados pioraram
e outros melhoraram. Os estados que têm escores bem relevantes em 2005, em 2009 já não
eram mais. A variável relativa à morbidade, também, vem caindo. No período de 2005 a
2009, houve uma redução das morbidades por transmissão feco-oral, transmitidas por inseto
vetor, transmitidas através do contato com a água e Geo-helmintos e teníases, na ordem de
19%, 2%, 6% 1% respectivamente.
30
Tabela 10 – Morbidade 2009 (análise descritiva)
Em 2005, a renda média no Brasil era de R$ 8.124,56 e a variação do PIB entre estados ricos
e pobres foi de 570,93%. Em 2009, a renda média subiu para R$13.270,54 e a variação do
PIB, dos estados, foi de apenas 549,20%. Os estados que eram considerados ricos em 2005
permaneceram na mesma situação em 2009, bem como, os estados pobres. Estados mais ricos
apresentam indicadores de mortalidade menores e, em geral, estados mais ricos são mais
populosos. Afinal, no estado mais rico há mais oportunidades e atraem mais mão de obra
(migração), além de possuir menos da metade do risco de transmissão feco-oral do que os
estados pobres. Os dados estudam o desempenho de saúde tanto via gasto em mortalidade,
como em morbidade, ou seja, tanto em eficiência na prestação do serviço público como na
propensão de adoecer.
4 Modelos Econométricos e Resultados
31
A relação direta sobre os efeitos dos investimentos em saneamento básico e a melhora nos
indicadores de saúde e, se a filiação partidária é capaz de afetar o seu desempenho nos
estados, é capturado no modelo através do efeito fixo na regressão utilizando dados em
painel. Com isso, identificamos mais precisamente o efeito da variável de saneamento e
filiação partidária sobre a saúde, considerando o estado como unidade de observação. O
saneamento básico e a filiação partidária não podem ser correlacionados com outros fatores
que afetam a saúde da população. Por isso, é importante a inclusão dos efeitos fixos, já que, a
saúde pode depender de outras variáveis não observadas que são fixas ao longo do tempo.
Assim como, é importante a inclusão dos efeitos fixos no tempo, para captar características
correlacionadas com saúde que se modificam ao longo dos anos, que possam impactar os
estados.
Os diversos indicadores de desempenho de saúde foram testados pelas variáveis: Gastos com
saúde e mortalidade proporcional por doença diarréica aguda (crianças menores de 5anos) -
como as variáveis que se pretende explicar - com relação às variáveis explicativas utilizou as
de saneamento básico (água, esgoto e lixo), as de controle e as de política. Para cada variável
explicativa foi utilizada uma variável de acesso (extensão de rede) e outra de qualidade
(tratamento), com exceção do lixo que contou apenas com a de acesso. Como não foi
possível conseguir variáveis de morbidades (doenças relativas a falta de rede de esgoto e água
tratada: transmissão feco-oral, transmitidas por inseto vetor, transmitidas através do contato
com a água, relacionadas com a higiene e geo-helmintos e teníase), para todos os anos, não
foi realizado análise com esses dados. A principal variável de controle político inserida no
estudo é utilizada, em grande parte na literatura, como uma variável dummy para o partido
político do governador, senadores e deputados eleitos, ou seja, assume o valor “um” o partido
dos políticos eleitos e “zero” em caso contrário. Ex: Se o PT eleger um governador implica
que a variável PT_gov será igual a “um” para este estado e, os outros partidos (PMDB_gov,
PSDB_gov, PDT_gov, PFL_gov, PPB_gov) assumirão, para este mesmo estado e período, o
valor “zero”. Outras variáveis incluídas na estimação foram: i) uma variável dummy, que
representa o alinhamento ideológico entre o partido fazer parte da coalisão partidária com o
governo federal, sendo que tal variável assume o valor “um” se os partidos forem da situação
e “zero” em caso contrário; ii) para que todos sejam do mesmo partido do presidente,
governador, deputados e senadores foi criada uma variável dummy análoga, que assume o
32
Tudo aquilo que explica os indicadores de saúde, mas, que não estão no saneamento, ou seja,
não está identificado na equação matemática abaixo, está sendo tratada neste tipo de modelo:
Saúdeit =α+βiáguait+γiesgotoit+σilixoit+ϕicontroleit+δipolíticait+bi+θt+εit
No qual i é o estado em questão, t é o ano considerado na amostra, bi é o vetor de efeito fixo
no estado e θt é o vetor de efeito fixo do tempo.
Para estimarmos esta equação por efeitos fixos, é necessário que algumas hipóteses sejam
admitidas: Exogeneidade estrita do termo erro, ou seja, , onde; é o
vetor indicado pelos indicadores de saneamento, controle e política que compõem as variáveis
explicativas do modelo, e são os efeitos não observados. E, posto máximo da matriz, ou
seja, , no qual de modo que as variáveis explicativas variem
com o tempo. Corrigimos o problema de heterocedasticidade fazendo o Teste de White.
4.2 Resultados
4.2.1. Mortalidade
Foram realizadas estimações utilizando como variável de controle o PIB per capita. A tabela
11 apresenta os resultados iniciais para aplicação do modelo de efeitos fixos utilizando como
variável dependente mortalidade por doença diarréica aguda em crianças menores de 5 anos,
mostrando o impacto das variáveis de saneamento sobre o índice de mortalidade.
Convergindo com as evidências encontradas na literatura, temos que o atendimento de água
impacta na queda da mortalidade infantil. Inicialmente fizemos a regressão levando em
consideração as variáveis de saneamento, a de controle e o partido dos governadores. Não
encontramos relação com a variável que se quer explicar com o indicador de extensão de rede
33
variáveis políticas não se mostraram importante para o fato dos partidos serem da oposição
ou da situação, como também não forneceu o resultado esperado para o fato do governador,
senador e deputado serem do mesmo partido. Os resultados dessas variáveis vão contra a
literatura. A razão para isso está acontecendo, talvez seja um viés de seleção devido aos
estados em que a mortalidade é maior tenderam a eleger o governador do PT. O resto ficou de
acordo com a literatura. Depois, passamos a analisar o fato do governador ser do mesmo
partido dos deputados e senadores; neste caso, a qualidade da água, o fato dos políticos eleitos
pertencerem ao mesmo partido do governador e a extensão de rede de esgoto não explicaram
a variável.
Na tabela 12, ao analisarmos o fato dos governadores eleitos fazerem parte da coalisão
partidária do partido do presidente da república encontramos, no caso do governo FHC, que o
fato de ser oposição diminui a mortalidade; fornecendo um sinal diferente do coeficiente
esperado. Além disso, o acesso e a qualidade da água não são importantes para essa questão.
No governo Lula, o fato do partido politico ser da oposição ou não, o acesso e qualidade da
água e a extensão de rede de esgoto demonstram não haver relação com essa variável. De
novo, parece haver um viés de seleção ou há algo no erro, da equação, que está
correlacionado com a variável política. Buscamos uma variável instrumental que tivesse haver
com essa variável e que não fosse correlacionada com o erro ( e nem com a variável
dependente, fazendo uso da variável defessada em 4 anos, o resultado também ficou esquisito.
As variáveis explicativas: extensão de água, atendimento de esgoto, Cobertura de coloeta de
RDO e PIB per capita, são negativamente correlacionadas com a mortalidade diarréica. A
F-estatística, que testa a significância conjunta dos coeficientes, mostrou-se relevante. O
coeficiente de determinação, R² ajustado, diz que 67,20% da minha variável dependente
34
35
Tabela 12 – Explica mortalidade através das variáveis de saneamento, controle e coalisão partidária nos governos de FHC e Lula.
O gráfico 2 mostra uma correlação positiva fraca entre as variáveis mortalidade diarréica e as
36
Gráfico 2 – Gráfico de dispersão: mortalidade x morbidades
4.2.2 Gastos estadual com saúde
A tabela 13 apresenta os resultados iniciais para aplicação do modelo de efeitos fixos
utilizando como variável dependente os gastos estaduais com ações e serviços públicos de
saúde per capita. Mostra o impacto das variáveis de saneamento sobre índices de Gasto com
saúde.
A significância conjunta dos coeficientes, mostrou-se relevante e o coeficiente de
determinação, R² ajustado, diz que a capacidade explicativa do meu modelo é de 58,61%. As
variáveis explicativas: fluoretação e PIB per capita são negativamente correlacionadas com a
variável dependente, ou seja, o gasto em saúde pública diminui com o aumento da qualidade
da água e da renda da população. As variáveis políticas, também não se mostraram
37
Tabela 13 – Explica Gastos em saúde através das variáveis de saneamento, controle e coalisão partidária
O gráfico 3, demonstra uma correlação negativa fraca com as morbidades: água, feco-oral e
38
39
5 Considerações finais
Este artigo associou o desempenho dos índices de saúde e o envolvimento da política com a
ampliação do saneamento básico no Brasil.
Utilizando uma base de dados recente que abrange variados índices de saneamento anuais dos
estados brasileiros, percebemos inicialmente a necessidade de se diferenciar os canais de
saneamento existentes. Variáveis de acesso e qualidade para água e esgoto, de cobertura do
serviço de coleta de RDO e os índices de eficiência da produção de água produzem resultados
distintos sobre a saúde das pessoas. Outra necessidade é de distinguirmos os efeitos que o
saneamento pode causar e o impacto sobre a mortalidade infantil. O viés do
desbalanceamento dos dados de painel observado reforça a necessidade do estudo criterioso
da base de dados quando avaliamos políticas públicas.
Quanto aos resultados, encontramos evidências do impacto das variáveis de extensão de água,
atendimento de esgoto, coleta de resíduo doméstico e da renda sobre mortalidade diarréica
aguda, ou seja, demonstramos que mudanças na qualidade de vida, no poder aquisitivo das
famílias e a expansão dos serviços de redes de abastecimento de água, sistemas de
esgotamento sanitário e coleta de lixo, poderão levar ao declínio da taxa de mortalidade
infantil, da mortalidade proporcional por doença diarréica aguda em crianças menores de
cinco anos nos estados brasileiros.
Outro ponto que merece destaque é pouca eficiência da produção de água e saneamento, pois
o índice de desperdício de água no país chega a mais de 50% em muitas regiões. Esses dois
itens (esgoto e perdas) devem melhorar para poder provocar avanços na saúde infantil pelo
efeito do atendimento de esgoto sobre as internações e pelo possível efeito indireto da redução
do desperdício de água sobre os demais indicadores de saneamento.
O mesmo problema que Iten Teixeira (2010) teve com os seus dados, também encontramos.
Não pudemos testar as morbidades como variável dependente, devido ao tamanho da minha
amostra (só possuía dados de 2005 e 2008-2010), o ideal foi incluir os períodos apenas que
40
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