UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA
JANMILLE VALDIVINO DA SILVA
RELAÇÃO DAS CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS COM AS CONDIÇÕES DE SAÚDE BUCAL EM CAPITAIS BRASILEIRAS
RELAÇÃO DAS CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS COM AS CONDIÇÕES DE SAÚDE BUCAL EM CAPITAIS BRASILEIRAS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para a obtenção do grau de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientador(a): ProfªDrª Maria Ângela Fernandes Ferreira.
RELAÇÃO DAS CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS COM AS CONDIÇÕES DE SAÚDE BUCAL EM CAPITAIS BRASILEIRAS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para a obtenção do grau de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientador(a): ProfªDrª Maria Ângela Fernandes
Aprovada em: ____/____/____
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Maria Angela Fernandes Ferreira Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Orientadora
Prof. Dr. Angelo Giuseppe Roncalli Universidade Federal do Rio Grande do Norte
AGRADECIMENTOS
À Deus por me permitir alcançar mais um degrau desta jornada profissional, pois sem ele nada disso seria possível;
À minha família, por estar sempre fazendo parte da minha trajetória, auxiliando na colocação de cada tijolo da minha construção pessoal e profissional;
À minha Orientadora por me ensinar o amor ao conhecimento;
À minha amiga Flávia Machado, pelo apoio incondicional desde a escrita da primeira até a última linha deste trabalho;
A todos os docentes deste Programa, que direta e indiretamente estão representados neste trabalho;
RESUMO
Apesar da melhoria das condições de vida dos brasileiros nas últimas décadas, esta ocorreu de forma polarizada entre grupos de melhor posição social. Assim, persiste um panorama de iniquidades em saúde no Brasil que abrange, inclusive, a situação de saúde bucal. Tal panorama instigou a realização deste estudo ecológico que visou avaliar a relação das condições socioeconômicas (SE), bem como de políticas de saúde pública com as condições de saúde bucal nas capitais brasileiras. Para tanto, foram realizadas análise fatorial e de regressão linear utilizando indicadores de saúde bucal coletados do SB Brasil 2010, de condições socioeconômicas do Censo Brasileiro 2010 e relativos à fluoretação das águas de abastecimento do Sisagua. A Análise fatorial com os indicadores de condições de vida revelou dois fatores comuns; deprivação econômica e condição sócio-sanitária. Deprivação econômica apresentou correlação positiva estatisticamente significativa com o CPO-D 12 anos (p=0,03) e média de dentes perdidos (p=0,002) e correlação negativa com população livre de cárie (p=0,012). Condição sócio-sanitária mostrou correlação negativa com CPO-D (p<0,0001) e correlação positiva com população livre de cárie (p=0,002). Água de abastecimento fluoretada teve associação significativa com CPO-D (p<0,0001), média de dentes perdidos (p<0,0001) e população livre de cárie (p<0,0001). Análise de regressão linear múltipla para o CPO-D das capitais foi estimado pelas condições sócio-sanitárias e fluoretação, ajustado pela deprivação econômica; enquanto que o modelo para a média de dentes perdidos foi estimado apenas pela fluoretação e deprivação econômica, e por fim, o modelo para a taxa da população livre de cárie nas capitais brasileiras foi estimado pela condição econômica e sócio-sanitária ajustadas pelo abastecimento de água fluoretada. Portanto, questões relativas às condições de vida e às políticas públicas estão intrinsecamente associadas à cárie dentária. Assim, é preciso desenvolver ações, para além da assistência odontológica, para impactar positivamente nas condições econômicas e sociais, sobretudo, das populações mais vulneráveis.
ABSTRACT
Despite the improvement of Brazilian’s living conditions in recent decades, this improvement occurred in a polarized way between groups of better social position. Then, there is still a health inequity´s panorama in Brazil which encompasses the oral health state. This panorama instigated the attainment of this ecological study that aimed to evaluate the relationship of socioeconomic conditions, and public health policies with oral health status in Brazilian capitals. Thus, we performed factor analysis and linear regression using oral health indicators collected from SB Brasil 2010, of socioeconomic conditions from Brazilian Census 2010 and related to water´s supply fluoridation from SISAGUA. Factor analysis with indicators of living conditions revealed two common factors, economic deprivation and socio-sanitary condition. Economic deprivation showed statistically significant positive correlation with DMFT 12 years (p= 0,03) and mean missing teeth (p = 0,002) and negative correlation with caries-free population (p=0,012). Socio-sanitary negatively correlated with DMFT (p <0,0001) and a positive correlation with caries-free population (p = 0.002). Fluoridated water had a significant association with DMFT (p <0,0001), mean missing teeth (p <0,0001) and caries free population (p <0.0001). Multiple linear regression analysis for the DMFT of capital was estimated by socio-sanitary condition and fluoridation, adjusted by economic deprivation, whereas the model for the mean missing teeth was estimated only by fluoridation and economic deprivation, and finally the model the rate for the population free of caries in Brazilian capitals was estimated by economic and socio-sanitary status adjusted fluoridated water supply. Therefore, factors related to living conditions and public policies are intrinsically linked to tooth decay issues. Thus, actions, beyond dental care assistance, must be development to impact positively in social and economic conditions, especially, between the most vulnerable populations.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 01 - Variáveis dependentes de interesse no estudo... 37 Quadro 02 Variáveis independentes de interesse no estudo... 38 Figuras 01, 02 e 03 - Normal P-P plot dos resíduos padronizados das regressões
múltiplas para o CPO-D 12 anos, média de dentes perdidos e taxa da população livre de cáries, respectivamente, das capitais brasileiras... 47 Figuras 04, 05 e 06 - Dispersão dos resíduos após análise de regressão múltipla para o
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 - Estatística descritiva para as variáveis dependentes de estudo... 42 Tabela 02 - Estatística descritiva para as variáveis independentes de estudo... 42 Tabela 03 - Carga fatorial obtida pela rotação varimax... 43 Tabela 04 - Correlação de Pearson para índice CPO-D* aos 12 anos e variáveis
independentes métricas... 44 Tabela 05 - Correlação de Pearson para a média de dentes perdidos* da
população das capitais e variáveis independentes... 44 Tabela 06 - Correlação de Pearson para a taxa de população livre de cárie das
capitais evariáveis independentes... 45 Tabela 07 - Modelo final de regressão linear múltipla para o CPO-D aos 12 anos. 45 Tabela 08 - Modelo final de regressão linear múltipla para a média de dentes
perdidos... 46 Tabela 09 - Modelo final de regressão linear múltipla para a taxa da população
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 10
2 REVISÃO DE LITERATURA... 12
2.1 DESIGUALDADE E INIQUIDADE... 12
2.1.1 Desigualdades sociais... 13
2.1.2 Desigualdades em saúde... 14
2.1.3 Desigualdades sociais e em saúde bucal no Brasil... 18
2.2 INDICADORES... 21
2.2.1 Indicadores sociais... 21
2.2.2 Censo demográfico brasileiro... 23
2.2.3 Indicadores de saúde... 25
2.2.4 Levantamentos nacionais de saúde bucal... 27
2.2.5 Serviços públicos de saúde... 29
2.3 O LUGAR... 31
3 JUSTIFICATIVA... 33
4 OBJETIVOS... 34
4.1 OBJETIVO GERAL... 34
4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS... 34
5 MÉTODOS... 35
5.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA... 35
5.2 DADOS E FONTES... 35
5.3 ESTRATÉGIAS DE ANÁLISE DOS DADOS... 38
6 RESULTADOS... 41
6.1 ANÁLISE DESCRITIVA... 41
6.2 ANÁLISE FATORIAL... 42
6.3 ANÁLISE DE REGRESSÃO LINEAR MÚLTIPLA... 43
7 DISCUSÃO... 49
8 CONCLUSÃO... 59
1 INTRODUÇÃO
Atualmente tem-se uma definição de saúde como sendo resultado dos modos de organização social da produção, como efeito da composição de múltiplos fatores, tais como: moradia, alimentação, educação, trabalho, renda, meio ambiente, acesso aos bens e serviços essenciais dentre outros (CAMPOS; BARROS; CASTRO, 2004).
Segundo a Lei Orgânica da Saúde 8080, os níveis de saúde da população brasileira expressam a organização social e econômica do país. A saúde bucal, como parte integrante do todo, saúde humana, inclui-se também neste contexto, sofrendo influência dos mesmos fatores e em especial das condições socioeconômicas da população.
Como se sabe, o Brasil tem enfrentado uma realidade de iniquidade histórica de grandes proporções, desde a sua colonização até os dias atuais (MOREIRA; NATIONS; ALVES, 2007). Apesar da queda evidente da desigualdade de rendimento no Brasil na última década, dados alarmantes ainda podem ser constatados. Em 2005 os 10% mais ricos detinham uma renda de 45% do total do País; a fatia de renda total apropriada pelo 1% mais rico da população brasileira é de mesma magnitude que aquela apropriada pelos 50% mais pobres, 12,9% para o centésimo mais rico e 14,2% para a metade mais pobre; e o limite entre os “relativamente ricos” e os “relativamente pobres” na distribuição do rendimento por pessoa economicamente ativa era de R$ 1.536 (HOFFMANN, 2007). Além disso, o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) mapeou focos de desigualdades nas regiões brasileiras, sobretudo no Norte e Nordeste, demonstrando dados alarmantes, como por exemplo, chance quatro vezes maior de morrer antes do primeiro ano, as crianças nordestinas e da região Norte, que as das demais regiões brasileiras.
Como se vê, grandes desigualdades assolam o país, em especial a região Nordeste. Em pesquisa realizada pela Fundação Getúlio Vargas, os cinco estados com maior número de miseráveis encontram-se nesta região (Alagoas 38,8%, Maranhão 33,75%, Piauí 32,38%, Paraíba 29,2%, Sergipe 26,56%). Quanto aos problemas de saúde bucal, as comunidades com grandes desigualdades sociais apresentam mais problemas, independente de sua riqueza como um todo (MOREIRA; NATIONS; ALVES, 2007).
elevada que os residentes nas regiões sudeste e sul, as quais são regiões economicamente mais privilegiadas.
Em vista disso, o governo brasileiro tem notado a necessidade de utilização de dados epidemiológicos oriundos dos inquéritos nacionais de saúde bucal para nortear as políticas públicas de serviços de saúde bucal (RONCALLI, 2010). Como se sabe, os serviços de saúde possuem a capacidade de reduzir a vulnerabilidade, exposição aos fatores de risco para a saúde da população e suas consequências. Assim, o acesso equitativo aos serviços de saúde seria de grande importância para diminuir as desigualdades em saúde.
Apesar do direito reconhecido em lei, a equidade em saúde ainda não ocorre na prática em virtude da complexidade dos determinantes envolvidos e das ações individuais e coletivas requeridas para tal.
2 REVISÃO DE LITERATURA
A presente revisão de literatura se inicia com uma breve conceituação de desigualdade e iniquidade para que possamos compreender como a iniquidade se expressa no contexto social e na saúde, bem como esta problemática afeta atualmente a população brasileira. Em seguida, discorremos sobre a importância e as formas de quantificar este construto e como podemos obter estas medidas no Brasil. E para finalizar, discutiremos sobre a interação destes acontecimentos com o espaço sobre o qual eles se desenvolvem.
2.1 DESIGUALDADE E INIQUIDADE
Vários termos aparecem na literatura referindo-se ao conceito desigualdade, no entanto, em muitas circunstâncias a mesma palavra aborda diferentes concepções do termo desigualdade. Para entendermos melhor esta problemática, as noções de igualdade e equidade devem estar claras em nossa mente, bem como seus contrários, desigualdade, diferença e iniquidades; visto que mesmos em estudos relativos à temática há uma superposição e diversidades de significados referentes aos conceitos de diferença, disparidade, desigualdade, heterogeneidade e iniquidade, mostrando uma polissemia no uso de tais termos (SILVA; ALMEIDA FILHO, 2009).
Desigualdade seria a simples diferença entre indivíduos ou grupos. O presente conceito incorporaria a ideia de repartição desigual produzida pelo próprio processo social. Disparidade é a quantia que separa um grupo de um ponto de referência. Enquanto que se fala em desproporcionalidade quando uma diferença é maior que o esperado (CELESTE, 2009).
Para compreender o termo iniquidade, vale ressaltar que os indivíduos possuem diferentes necessidades, consequentemente a divisão igualitária dos recursos não atenderia às suas necessidades. Portanto iniquidade seria a partilha injusta e evitável dos recursos, visto que ela torna impossível a realização das necessidades dos indivíduos (BARATA, 2009).
referida a certa forma de igualdade. Tal ideia de justiça é fortalecida pela teoria da justiça de Rawls que propõe igualdade de oportunidades e de distribuição de bens e serviços necessários a satisfazer as necessidades básicas do indivíduo (SILVA; ALMEIDA FILHO, 2009).
2.1.1 Desigualdades sociais
O estudo da relação entre desigualdades sociais e condições de saúde das populações permeiam a literatura há alguns anos. Na Europa, em meados dos anos 1800, pesquisadores já estavam preocupados em investigar as diferenças entre os grupos sociais e suas formas de adoecimento. Estudos clássicos como de Jonh Snow e Engels na Inglaterra, de Louis na França e de Virchow na Prússia revelam a inquietude dos epidemiologistas em associar a situação de saúde das classes mais pobres de sociedade com suas condições de vida, o qual seria responsável pelo seu maior risco de morbidade/mortalidade. Porém nas Américas tal preocupação só veio a notar-se após o século XX, com o estudo de Warren e Sydenstricker nos Estados Unidos sobre as disparidades das condições de saúde entre as famílias pobres e ricas (ROQUAYROL, 2008). Mais especificamente na América latina, o interesse pela relação entre desigualdades nas condições de vida e situação de saúde de sua população apenas aflorou após a segunda metade do século passado.
Com o apogeu do neoliberalismo nos anos 80 e com sua lógica de auto-regulação dos mercados financeiros e globalização da economia associados ao conservadorismo político, a desigualdade socioeconômica, em quanto uma problemática, tem sua notoriedade reduzida nos países desenvolvidos, tanto na linha acadêmica quanto na sua agenda política.
O neoliberalismo... ressurge expurgado dos elementos progressistas que compunham seu ideário original. Abandona-se a referência à igualdade dos seres humanos, para justificar a desigualdade como inevitável consequência da liberdade humana, entendida aqui como liberdade para a propriedade e acumulação privada. (SANTAGADA, 2007, p.115)
Contudo, a partir da década de 1990, devido às drásticas consequências da globalização sobre as condições sociais e de saúde das populações do Ocidente, o tema desigualdades sociais aflora novamente com novo olhar baseado nas perspectivas da exclusão social e injustiça social (BARATA, 2008; GARCIA, 2003).
capital financeiro e por outro lado a maior parcela da população é detentora apenas de sua força de trabalho. No entanto, tal desigualdade social só afetaria o ser humano à medida que ela tivesse um caráter injusto, indesejável e evitável tornando-se, portanto uma iniquidade social. A iniquidade social fundamentar-se-ia na diferença, pressupondo exclusão, que é um fenômeno social e cultural.
Barcellos (2010) afirma que as iniquidades sociais são umas das mais graves consequências do modelo econômico excludente; e que estas são fontes de outras iniquidades, que se refletem na diferenciação dos perfis epidemiológicos, de acesso de serviços e condições ambientais entre grupos sociais. Portanto, condições de vida, ambiente e condições de saúde formariam uma tríade indissociável de fatores com múltiplas e complexas interações. Paim (1997) aponta que as condições de vida, bem como suas necessidades, ultrapassam os limites das condições materiais de sobrevivência e de estilo de vida, englobando mais que os aspectos relacionados ao poder aquisitivo, mas também as políticas públicas que visam garantir o atendimento de necessidades básicas para a sobrevivência, unindo desta forma a dimensão política às condições de vida.
No Brasil, as políticas de abertura comercial e desregulação de mercados adotados pelos governos a partir da década de 90 reforçaram ainda mais a concentração econômica, aumentando desta forma as iniquidades sociais entre as regiões do país. Já nos anos 2000, a eleição de um governo que criticava o modelo neoliberal, abriu grandes expectativas de mudanças sociais (ACSELRAD, 2010). A partir de então, importantes avanços nas condições de vida dos brasileiros foram obtidos, no entanto grandes iniquidades sociais ainda são vistas no Brasil (COMISSÃO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE, 2008).
2.1.2 Desigualdades em saúde
Cada indivíduo, família, comunidade e grupo populacional, em cada momento de sua existência, tem necessidades de riscos que lhes são característicos, seja pela sua idade, pelo sexo e por outros atributos individuais e/ou coletivos, seja por sua localização geográfica, por sua cultura e nível educativo, ou seja pela sua inserção econômico-social, que se traduz em um perfil de problemas de saúde/doença peculiares, os quais favorecem e dificultam, em maior e menor grau, sua realização como indivíduo e como projeto social (CASTELLANOS, 1997, p.62).
associada às diferentes condições de vida constitui iniquidade em saúde (CASTELLANOS, 1997).
A Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (2008) afirma que as condições socioeconômicas, culturais e ambientais de uma população gera uma estratificação dos indivíduos e grupos populacionais, conferindo-lhes assim diferentes posições sociais, as quais tem relação direta com as condições de saúde. Ou seja, a distribuição do fenômeno saúde/doença em uma sociedade não ocorre aleatoriamente, estando este relacionado à posição social, que por sua vez define as condições de vida e de trabalho dos indivíduos e grupos populacionais. Barata (2009) reafirma este pensamento quando coloca que as desigualdades em saúde são produtos das distintas inserções sociais dos indivíduos e que estas estão ligadas a repartição do poder e propriedade, colocando assim alguns grupos em desvantagem com relação à oportunidade de ser e se manter sadio.
Como vimos, as desigualdades em saúde podem ser interpretadas como resultado de diferentes formas de tratamento a indivíduos que pertencem a categorias essenciais ou grupos sociais (HELLER, 1998; FORBES; WAINWRIGHT, 2001). Enquanto equidade em saúde pode ser interpretada como o resultado de políticas que tratam indivíduos que não são iguais de forma diferente. Nesse sentido, “equidade” e “iniquidade” correspondem a conceitos relacionados com a prática da justiça e à intencionalidade das políticas sociais e dos sistemas sociais (SILVA; ALMEIDA FILHO, 2009).
O tema desigualdades sociais em saúde já vem sendo documentado há muito tempo. Relatos ainda do século XIX pelos reformados sociais, socialistas utópicos e comunistas, já denunciavam as péssimas condições de vida das classes trabalhadoras durante o surgimento do capitalismo. Esta contradição entre os valores de igualdade, liberdade e fraternidade, e as difíceis condições de vida da maior parcela da população nos países industrializados serviu de base para a denúncia das injustiças sociais em diversos campos, inclusive da saúde (BARATA, 2009).
No entanto, compreende-se que tais explicações não são suficientemente fortes para explicar as iniquidades em saúde encontradas no presente.
Importantes variações na distribuição das doenças em populações têm sido atribuídas às formas históricas através das quais os homens distribuem a riqueza em sociedades concretas. Tais disparidades se expressam por meio de renda, educação e classe social, correspondendo, nesse caso, à materialização de desigualdades (SILVA; ALMEIDA FILHO, 2009).
Portanto, as diferenças na ocorrência das doenças são fruto de diferenças biológicas e distinções sociais, bem como de iniquidades sociais que se expressam empiricamente nas desigualdades em saúde. Por esse motivo, tratar teoricamente o problema da equidade em saúde toma como imperativo examinar as práticas humanas, sua determinação e intencionalidade no que diz respeito especificamente a situações concretas de interação entre os sujeitos sociais (SILVA; ALMEIDA FILHO, 2009).
Atualmente as desigualdades sociais em saúde podem ser abordadas sobre dois ângulos: diferenças absolutas nas condições de vida das populações (teoria estruturalista ou materialista) e diferenças relativas entre estas (teoria psicossocial). A diferença absoluta é mais facilmente compreensível e aceita, visto que nela a situação de saúde é atribuída à privação de condições socioeconômicas satisfatórias. Esta abordagem engloba os estudos que correlacionam a situação de pobreza com as condições de saúde. No entanto, notou-se que nem todas as populações consideradas ricas são as que possuem o melhor nível de saúde. Daí surge a segunda abordagem, diferença relativa, a qual postula que as condições de saúde não dependem apenas de seu poder aquisitivo individual, mas também da posição relativa que cada pessoa ocupa na sociedade. Assim a percepção da desvantagem social seria o desencadeador da doença. Portanto, sociedades mais igualitárias na distribuição de riquezas tendem a ter uma organização social mais coesa e assim um melhor nível de saúde (KAWACHI; SUBRAMAMNIAN; ALMEIDA FILHO, 2002).
desigualdades em saúde seriam produtos de um conjunto complexo de aspectos que se manifestam e se reproduzem em cada um dos níveis de organização dos indivíduos, sendo desta forma impossível a separação entre o biológico, o social e o psíquico.
Outro ponto bastante discutido é em que nível, individual ou agregado, a desigualdade em saúde dever se estudada. Como descrito por Celeste (2009), se a saúde é um ponto crítico do bem-estar de qualquer indivíduo, então as diferenças de saúde entre indivíduos são importantes independente de estarem ligadas a fatores socioeconômicos. Kawachi, Subramamnian e Almeida Filho (2002) complementa este pensamento, afirmando que além das desigualdades em saúde aferidas no nível individual, estas também devem ser medidas no nível agregado e adicionada a variáveis contextuais ou coletivas que dizem respeito ao lugar em que as pessoas habitam.
As pesquisas sobre desigualdades de saúde também podem ser divididas em outros dois grupos, de acordo com a sua reprodução social: estudos baseados na estrutura de classes como determinante mediato de saúde, trabalhando com o conceito de classe social; e os estudos que trabalham com as condições de vida dentro de um espaço social determinado. Para Barata (2008), as classes sociais ou frações de classes são agrupamentos adequados para o estudo das desigualdades em saúde, pois representam um coletivo definido a partir de relações sociais compartilhados por indivíduos que as constituem. Barcellos (2002) coloca que o espaço geográfico é produto das desigualdades, refletindo uma dada organização social, econômica e política; e que ao mesmo tempo também é produtor de desigualdades; portanto, as condições de saúde seriam mais bem caracterizadas pela comparação horizontal, entre unidades espacial e vertical, entre grupos sociais e seu território.
A posição social dos indivíduos e grupos sociais, medida por indicadores de classe social, variáveis isoladas como escolaridade e classes ocupacionais, ou a partir das condições de vida em determinados espaços geográficos, é um poderoso determinante do estado de saúde das populações, atuando sobre o perfil de morbidade e mortalidade e também sobre o acesso e utilização dos serviços de saúde (BARATA, 2009, p. 39).
A Epidemiologia, enquanto dispositivo tecnológico, pode até ser capaz de medir com algum grau de precisão variações na mortalidade e na morbidade, porém encontra limitações para explicar as raízes das disparidades sociais em saúde e sua persistência mesmo em sociedades industrializadas (SILVA; ALMEIDA FILHO, 2009).
social é constituído e reproduzido tanto na esfera econômica quanto na simbólica e cultural que podem resultar tanto em apropriação material da riqueza, a partir da exploração do trabalho de um grupo por outro, quanto em violência simbólica, gerando, assim, diferenças que, por serem produto de injustiças, correspondem a desigualdades (SILVA; ALMEIDA FILHO, 2009).
Como defendido pela Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais de Saúde (2008), as iniquidades em saúde são moralmente indefensáveis e seu combate é fato imperativo e urgente, sendo necessária a atuação sobre os determinantes que os geram e que, sendo fruto da ação errônea humana, podem e devem ser corrigidas pelo homem.
2.1.3 Desigualdades sociais e em saúde bucal no Brasil
Pobreza e riqueza, fracasso e sucesso, desesperança e perspectivas são fatos na vida que marcam, acontecimentos que o organismo responde de forma física e psicológica, em que a dentição reflete a capacidade/oportunidade que a pessoa tem ou não em superar suas dificuldades sociais (MOREIRA; NATIONS; ALVES, 2007, p. 1383).
Os agravos à saúde bucal e suas sequelas ainda são de grande prevalência no Brasil, especialmente nas regiões socioeconomicamente menos favorecidas como mostrou o levantamento epidemiológico brasileiro, SB Brasil 2003, constituindo-se em problemas de saúde pública, com graves consequências sociais e econômicas (FERNANDES; PERES, 2005). Fato consistente com as preocupações da Organização Mundial de Saúde (OMS) que tem continuamente reconhecido a existência de desigualdade em saúde, dentro e entre diferentes grupos populacionais (CELESTE, 2009).
Para Fernandes e Peres (2005) o quadro de saúde bucal brasileiro, apesar de suas melhorias nas últimas décadas, ainda se constitui em problema de saúde pública, com graves consequências sociais e econômicas. Dentes cariados, ausências dentárias, próteses mal adaptadas ou até mesmo fístula externa ou cicatriz de um abcesso, problemas não raros em brasileiros de baixa renda, causam baixa autoestima e geram em muitos casos dificuldade de inserção no mercado de trabalho e perda de oportunidade de emprego (PUCCA JÚNIOR, 2006).
Portanto, a desigualdade socioeconômica, característica marcante do contexto brasileiro, acarreta extensas consequências para a saúde bucal como colocado por Fisher et al. (2010). Em nível individual Peres, Bastos e Latorre (2000), mostram que os fatores de risco sociais são comuns a cárie dentária e outros agravos infantis e estudos ecológicos, exemplificado por Baldani, Almeida e Antunes (2009) constataram que a experiência de agravos bucais está susceptível às desigualdades sociodemográficas e geográficas, além de afirmarem que indivíduos com piores condições socioeconômicas têm menos acesso a serviços de saúde.
Em relação à cárie dentária, sua prevalência entre os brasileiros ainda se mostra preocupante, especialmente nas regiões Norte e Nordeste do Brasil. Muitos estudos apontam que estas maiores prevalências de cárie estão relacionadas a fatores socioeconômicos e culturais, tanto na população adulta quanto em crianças. Assim, a condição social, nos últimos anos, tem sido enfatizada como importante determinante de saúde oral, estando o declínio da cárie acompanhado pela polarização da doença nos grupos menos privilegiados (WEYNE, 1997 apud BALDANI; NARVAL; ANTUNES, 2002; NARVAI et al, 2006).
mais baixas. A associação entre condição econômica e cárie dentária também é corroborada por Baldani, Vasconcelos e Antunes (2004), em seu estudo ecológico em municípios do Paraná, onde prevalência de cárie se correlacionou ao indicador social renda insuficiente. Assim, municípios de menor renda detinham maiores índices de agravo.
Neste sentido, a perda dentária, consequência ainda frequente de agravos bucais como a cárie dentária e de modelos assistenciais à saúde curativistas, constituem-se em uma marca de desigualdade social (FERREIRA et al, 2006). Além disso, contribui para redução da qualidade de vida das pessoas ao dificultar a mastigação, fala e manutenção de sua autoestima (BARBATO et al., 2007). A superação dessas dificuldades pode ser alcançada pelo uso de próteses dentárias. Entretanto, o acesso a esta reabilitação também é limitado pela condição econômica.
Vários indicadores sociais têm mostrado associação com perda dentária. Alguns municípios brasileiros com menor desenvolvimento humano e maior concentração de renda apresentaram uma maior proporção de exodontias de dentes permanentes em relação aos procedimentos restauradores (FISCHER et al., 2010; FERNANDES; PERES, 2005). Outros indicadores socioeconômicos, como renda, educação e saneamento básico, também foram relacionados à exodontia, observando-se que naqueles municípios em que estes indicadores eram menores ocorria um maior número de exodontias (BALDANI; ALMEIDA; ANTUNES, 2009). Fato que leva a duas hipóteses: municípios com piores condições socioeconômicas apresentam uma população com maiores agravos orais e/ou ofertam serviços odontológicos com características mutiladoras.
Diversos autores apontam uma forte associação entre condições socioeconômicas e demográficas com perdas dentárias. Barbato et al. (2007) concluiu que pessoas residentes do meio rural apresentam maiores perdas dentárias visto que estes estão condicionados a menores níveis de escolaridade e renda, bem como têm acesso limitado aos serviços de saúde.
A gravidade deste quadro epidemiológico exige, além de ações sobre os determinantes da incidência das doenças e agravos bucais, serviços para mitigar o sofrimento e buscar a recuperação de condições de saúde bucal. Entretanto, o acesso aos serviços odontológicos no Brasil é limitado e desigual (FERNANDES; PERES, 2005).
2.2INDICADORES
2.2.1 Indicadores sociais
O surgimento e desenvolvimento dos indicadores sociais se deram ao longo do século XX, estando estes intimamente ligados ao processo de consolidação das atividades de planejamento do setor público. Apesar de ter seu marco conceitual em torno dos anos 20 e 30, o desenvolvimento avolumado e seu estudo ganharam força na década de 60, quando um evidente descompasso entre crescimento econômico e melhoria das condições sociais da população foi notado nos países subdesenvolvidos, surgindo então o “movimento dos indicadores sociais”. Com o intuito de dispor de sistemas mais amplos de acompanhamento das mudanças sociais e medição do impacto das políticas sociais nas sociedades desenvolvidas ou subdesenvolvidas, os indicadores sociais ganharam popularidade (JANNUZZI, 2009).
A expressão “indicadores sociais” surge pela primeira vez nos Estados Unidos em 1966, na obra coletiva organizada por Raymond Bauer intitulada Social Indicators (SANTAGADA, 2007).
Um indicador social é uma medida em geral quantitativa dotada de significado social substantivo, usado para substituir, quantificar ou operacionalizar um conceito social abstrato, de interesse teórico (para pesquisa acadêmica) ou programático (para formulação de políticas) (JANUZZI, 2009, p. 15).
problemáticas, significados, sentidos e representações sociais de ordem política, econômica e cultural.
Como descrito por Jannuzzi (2001) o indicador social é um instrumento operacional para monitoramento da realidade social, condições de vida e bem-estar das populações. Prestando-se para subsidiar as atividades de planejamento do setor público, bem como para formulação e reformulação de políticas públicas. Nesta mesma linha, os indicadores sociais também são de grande préstimo para o aprofundamento das investigações acadêmicas acerca das mudanças sociais e os diversos determinantes dos fenômenos sociais.
Para caracterização de um fenômeno social são necessários vários indicadores sociais, chamado sistema de indicadores sociais, visto que o espaço social apresenta múltiplas dimensões que podem ser representados de maneiras distintas.
Existem inúmeros indicadores sociais, os quais podem ser classificados das mais diferentes formas. No entanto, a classificação mais comum dos indicadores é de acordo com a área temática da realidade social a que eles se referem. Assim podemos ter indicadores de saúde, educacionais, de mercado de trabalho, demográficos, habitacionais, de infraestrutura urbana, de renda e desigualdade, dentre outros. Há classificações temáticas ainda mais agregadas com, por exemplo, indicadores socioeconômicos, de condições de vida, de qualidade de vida, de desenvolvimento humano, etc. E em muitas situações o mesmo indicador pode ser classificado em mais de uma temática (JANNUZZI, 2009).
Vários são os fatores socioeconômicos que podem classificar em diferentes condições sociais uma população, dentre eles podemos descrever: distribuição de renda, escolaridade, tipo de habitação, acesso a saneamento, etc. Contudo para a definição completa de status socioeconômico de uma população seria necessário levar em consideração não apenas um destes fatores isolados, mas se possível todos em conjunto.
Outras classificações que também pode ser utilizadas são as seguintes: divisão em indicadores objetivos (ocorrências concretas) e subjetivos (medidas construídas); indicadores descritivos (apenas descrevem) e normativos (dotados de juízo de valor); indicadores simples (construído a partir de uma estatística social específica) e compostos ou índices sociais (construído através da união de dois ou mais indicadores simples).
levantamento dos dados no seu construto); ser sensível (capaz de refletir mudanças significativas quando se alteram as condições), específico (registrar apenas alterações na temática social de interesse), reprodutível (facilidade de construção do indicador), comunicável (facilidade de ser compreendido), atualizável periodicamente a custos factíveis, ser desagregável em termos geográficos, sociodemográficos e socioeconômicos e gozar de certa historicidade (dispor de series históricas comparáveis). Na prática, dificilmente encontraremos um indicador que obedeça a todas estas propriedades. Além do mais, raramente um único indicador será capaz de refletir a complexidade de uma determinada realidade. Por isso devemos estar atentos na escolha de indicadores para nossos estudos.
2.2.2 Censo demográfico brasileiro
Os indicadores sociais são obtidos com base no levantamento de dados a partir de censos demográficos, pesquisas amostrais e dados dispostos em registros administrativos públicos. Desta forma, a disponibilidade dos indicadores está condicionada a oferta e as características das estatísticas públicas existentes.
Os censos demográficos datam de longa história, tendo como finalidade primeira contar o número da população de um país e suas regiões com finalidade militar e fiscal. Atualmente, além de contabilizar a demanda potencial de bens e serviços públicos, os censos também levantam um leque variado de informações a respeito das condições de vida das populações (JANNUZZI, 2001).
Os censos brasileiros passaram por um grande aprimoramento metodológico e conceitual ao longo do século passado. O Censo de 1940, por adequar-se as recomendações de órgãos internacionais, é tido como primeiro recenseamento moderno brasileiro, pois passou a preocupava-se com a melhor captação de dados e comparabilidade dos resultados. Já o Censo de 1960, colocou em prática o processo de amostragem em pesquisa, possibilitando assim a ampliação da temática investigada no censo. Em 1973, o IBGE criou o Departamento de Indicadores Sociais, em consonância com a difusão dos sistemas de indicadores sociais em vários países. O primeiro relatório brasileiro sobre indicadores sociais no país foi publicado em 1979. No entanto, o segundo relatório só foi publicado tardiamente em 1995 sobre as condições sociais ainda da década de 80. Isso porque a disponibilização e processamento das estatísticas coletadas ainda eram lentos (IBGE, 2010a). Como a periodicidade foi estabelecida a cada 10 anos, seguiram os Censos de 1990, 2000 e 2010.
Em termos internacionais, o Censo brasileiro é um dos mais detalhados, por ser uma fonte quase que exclusiva de informação para planejamento e formação de políticas no país, já que os cadastros e registros administrativos públicos não são fontes confiáveis e não têm cobertura espacial e populacional abrangente (JANNUZZI, 2009).
O censo brasileiro compreende uma temática e abrangência espacial ampla, facilmente desagregável em unidades geográficas menores, como unidades federativas, meso e microrregiões, municípios, distritos sanitários e setores censitários. O que possibilita a sua utilização como base para a formulação de programas sociais em qualquer nível de agregado, de acordo com os objetivos políticos das esferas de governo.
Por sua grande abrangência temática, facilidade de desagregação dos dados, cobertura nacional, acessibilidade, confiabilidade e regularidade dos dados, os Censos constituem a principal fonte de dados para caracterização social da população brasileira.
Contudo, vale salientar que ter em mãos um conjunto de indicadores sociais não é suficiente para compreender os processos sociais. É necessário que eles sejam utilizados com base numa teoria subjacente que articule os determinantes causais entre as dimensões sociais indicadas.
2.2.3 Indicadores de saúde
A Organização Pan-Americana de Saúde (OPS) conceitua os indicadores de saúde como medidas-síntese munidas de informações relevantes acerca de determinados atributos e dimensões do estado de saúde, assim como do desempenho de sistema de saúde, que quando analisadas em conjunto devem mostrar a situação sanitária de uma população, servindo assim de base para a vigilância das condições de saúde. Pereira (2004) descreve que o indicador de saúde é algo que indica/revela a situação de saúde, ou parte dela, de um indivíduo ou de uma população; facilitando a análise da realidade, seja através de sua leitura ou de seu acompanhamento durante um espaço de tempo. Roncalli (2009) descreve os indicadores de saúde como representações, numéricas ou não, que permitem a elaboração de conhecimento acerca de uma situação de saúde, portanto, é uma representação que indica variações no espaço e no tempo dos eventos de saúde.
Na década de 50, a necessidade de dados que avaliassem e expressassem o nível de vida das populações, bem como servissem de base para comparações internacionais da situação de saúde impulsionou a Organização Mundial de Saúde a recomendar o uso de registros de óbitos como forma de avaliar o nível de saúde das populações (ROUQUAYROL, 2009), através do Informe Técnico n° 137. Tal informe também esboçava uma definição de que um indicador de saúde poderia ser algo que expressasse diretamente a saúde de uma população, as condições do ambiente que influenciam a saúde ou os recursos materiais e humanos ligados às atividades de saúde (RONCALLI, 2009).
Proporção, índice ou distribuição proporcional: relação entre a frequência de determinado evento, onde o numerador é composto pelo número absoluto de evento que se constitui de um subconjunto daquele que compõe o denominador que é mais abrangente.
Razão: fração entre a frequência de um grupo de eventos em relação à frequência de outro grupo de eventos, onde o numerador não é subconjunto do denominador, portanto, pelo menos parte do denominador não pode estar contida no denominador.
Coeficiente ou taxa: relação entre o número de casos de um evento e uma dada população, num determinado espaço e tempo. Sendo assim, uma medida que informa o risco de ocorrência de um evento.
Grande parte dos estudiosos em saúde e epidemiologistas buscam informações sobre o padrão de adoecimento e morte dos indivíduos em uma determinada população. Pereira (2004) e Rouquayrol (2009) mostram que a morbidade é o indicador de saúde mais usado na área médica. Morbidade refere-se ao conjunto dos indivíduos que adquirem determinada doença num dado intervalo de tempo em uma determinada população. Portanto a morbidade expõe o comportamento das doenças e agravos à saúde na população. Sendo desta forma, de suma importância para avaliação da situação de saúde de um povo e bem como da necessidade de adoção de medidas de controle de doenças e agravos à saúde e/ou de medidas de melhoria da qualidade de vida destas populações.
Os indicadores de morbidade geralmente são estudados com base na sua prevalência ou incidência. Prevalência implica em acontecer e continuar existindo num dado tempo, logo a prevalência é o número total de casos de uma doença ou agravo existentes num dado local e período. A prevalência descreve a força com que as doenças e agravos subsistem nas populações. Por outro lado, a incidência é o número de novos casos de agravos à saúde ou doença que se iniciaram no mesmo local e período. Incidência denota a intensidade com que uma doença ou agravo acontece numa dada população, mede a frequência ou probabilidade de ocorrência de casos novos de determinada morbidade na coletividade (PEREIRA, 2004).
Na área de saúde bucal, temos um índice consagrado mundialmente, o CPO-D aos 12 anos de idade, o qual se encontra incluso na lista dos “indicadores e dados básicos de saúde” da OPS e é preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para acompanhamento da cárie dentária no mundo. Este indicador pode ser coletado a partir dos 5 anos de idade, quando o indivíduo já começa a apresentar os primeiros dentes permanentes. Ele também pode ser coletado em idades tenras, acerca da saúde dos dentes decíduos, sendo neste caso denominado ceo-d. O CPO-D é considerado um indicador composto por ser formado pela união da contagem de dentes perdidos, dentes restaurados e dentes cariados; retratando desta forma a história passada, dentes perdidos e restaurados, e a história atual, dentes cariados, da saúde bucal do indivíduo ou de uma população.
A grande parcela destes indicadores de saúde é produzida baseada em dados e informações coletadas pelos próprios serviços de saúde, consolidados em seus sistemas de informação ou através de inquéritos e levantamentos de saúde específicos.
Na saúde bucal, o Sistema de Informação de Saúde (SIS) brasileiro dispõe de pouquíssima informação epidemiológica útil e confiável para construção de indicadores de padrão de morbidade bucal. Para tal falha, diversos fatores são atribuídos: fragilidade do sistema, desconhecimento e não apropriação da tecnologia de informação por quem as produzem e/ou por entenderam que a coleta da informação é apenas burocracia (RONCALLI, 2009).
2.2.4 Levantamentos nacionais de saúde bucal
Atualmente a melhor forma de aquisição de informações epidemiológicas de morbidade bucal no Brasil são os levantamentos epidemiológicos e grandes avançados nos inquéritos em saúde bucal têm sido observados. Nas últimas décadas, houve substancial avanço técnico de captação dos dados, gerando informações sobre a saúde bucal dos brasileiros. Isto tem permitido a produção de informações consistentes do nível de saúde bucal de nossa população.
argumentos a necessidade de reconhecimento do perfil de saúde bucal da população subsidiar o desenvolvimento de ações de prevenção, educação e cura e implantação de um programa nacional de saúde pública. Apesar de suas limitações, este levantamento foi de suma importância para o país pelo seu pioneirismo (RONCALLI, 2006).
Em 1996, um segundo levantamento foi realizado no país pela Área Técnica de Saúde Bucal do governo federal. Porém, a experiência foi considerada por alguns autores como um retrocesso visto que ela incorporou apenas parte da experiência acumulada no inquérito anterior e se restringiu ao diagnóstico de cárie na população de 06 a 12 anos (PINTO, 2002; RONCALLI, 2006).
A terceira experiência nacional de inquérito em saúde bucal ocorreu entre os anos de 2002-2003, sendo denominado SB Brasil 2003. Este levantamento propôs-se a produzir um diagnóstico confiável da situação de saúde bucal no início do novo milênio. Metodologicamente, constituiu-se de um projeto mais amplo, abrangendo um número maior de municípios brasileiros e um maior leque de agravos à saúde bucal (cárie dentária, doença periodontal, edentulismo, oclusopatias e fluorose) em diversas faixas etárias. Os dados por ele levantados subsidiaram a construção da Política Nacional de Saúde Bucal de 2004 (RONCALLI, 2006).
Estes três primeiros inquéritos nacionais permitiram um grande acúmulo de experiência técnica e metodológica em levantamentos, que culminou em 2010 com o mais novo levantamento brasileiro em saúde oral, o Projeto SB Brasil 2010.
etária; além de levantar dados acerca das condições socioeconômicas, de utilização de serviços odontológicos, autopercepção e impacto de saúde bucal (BRASIL, 2011a).
Por tudo isso, o Projeto SB Brasil 2010 constitui-se na melhor e mais ampla fonte de dados relativos à saúde bucal da população no país atualmente.
2.2.5 Serviços públicos de saúde
A ocorrência de variações na distribuição de problemas de saúde pode ser considerada como um fenômeno universal e contemporâneo (HARTZ; SILVA, 2005; BALDANI; VASCONCELOS; ANTUNES, 2004; PINTO, 1989). De fato, as diferentes formas de inserção social refletem não apenas a desigual distribuição territorial, mas diferentes perfis epidemiológicos (ANDRADE, 2012).
Por isso, observa-se grande interesse em relação às pesquisas que investiguem a
relação da determinação social das doenças e eventos relacionados à saúde a fim de que os resultados orientem a consecução de políticas públicas que possam superar a distribuição desigual de saúde na sociedade (SILVA; ALMEIDA FILHO, 2009).
Atualmente, a Política Nacional de Saúde Bucal, popularmente conhecida como Brasil Sorridente, tem adotado como umas das frentes de redução das desigualdades em saúde bucal, o incentivo à expansão da implantação de água de abastecimento fluoretada. Desde 1974 a agregação de fluoretos ao tratamento das águas de abastecimento (fluoretação das águas) é obrigatória no Brasil, “onde exista estação de tratamento de água”, com base na Lei
Federal nº 6.050, de 24/5/1974, regulamentada pelo Decreto nº 76.872, de 22/12/1975 (BRASIL, 2009).
Além de sua comprovada eficácia na redução dos níveis de cárie, Cesa, Abegg e Aerts (2011) discorrem em sua revisão de literatura que estudos nos Estados Unidos da América (EUA), Grã-Bretanha, Austrália e Nova Zelândia, indicaram que a fluoretação de águas não somente reduz a alta prevalência e severidade de cáries como também as disparidades entre grupos socioeconômicos.
Contudo, muito além disso, a superação das desigualdades em prol da equidade requer um planejamento das Políticas Públicas e para tanto, são necessários indicadores que evidenciem as questões que devem ser priorizadas (BRASIL, 2011b). Assim, o processo de planejamento deve considerar os determinantes e os condicionantes de saúde, promover a participação social e a integração intra e inter setorial (LACERDA et al., 2012).
Após o planejamento, outro passo importante é a avaliação. O objetivo maior da avaliação em saúde é verificar se os serviços estão possibilitando uma melhoria da qualidade de vida da população, reduzindo a morbimortalidade advinda do adoecer humano (HARTZ; SILVA, 2005). Estudos têm mostrado que a relação entre uma maior cobertura de serviços odontológicos não estaria relacionado a menores índices de cárie dentária estimada pelo índice CPO-D (BALDANI; VASCONCELOS; ANTUNES, 2004; PINTO, 1989). Desta forma, o bom desempenho de um serviço estaria muito mais relacionado à melhoria dos indicadores de saúde que a sua simples oferta.
2.3 O LUGAR
Superando a concepção natural do espaço apenas como um ambiente inerte e passivo, a visão de um espaço geográfico socialmente construído, tanto como um receptor dos processos sociais quanto como o próprio ativador destes processos, torna-se cada vez mais relevante na compreensão dos fenômenos envolvidos no processo saúde-doença. Neste sentido, a epidemiologia se apresenta como um referencial privilegiado na articulação entre os elementos lugar-tempo-pessoas. A epidemiologia destaca o papel do território na reprodução das iniquidades em saúde e a necessidade do desenvolvimento de pesquisas que abordem o espaço como elemento constitutivo do processo saúde-doença bucal.
A evolução da própria Epidemiologia, revelando um potencial epistemológico e metodológico para se postular como Ciência da Saúde (BALDANI; VASCONCELOS; ANTUNES, 2004), e o reconhecimento de uma necessidade de se buscar transformações estruturais que desequilibrem o sistema desencadeante das iniquidades, ao invés de apenas propor medidas corretivas biológico-ecológicas (PINTO, 1989), reforçam a validade de uma estratégia conceitual e metodológica que tenha como perspectiva a abordagem do espaço geográfico-social entendido como expressão das condições de vida da população (SILVA; ALMEIDA FILHO, 2009).
Barros (1986) destaca que a adaptação ativa do ser humano no espaço, não mais simplesmente ocupado ou aproveitado (adaptação passiva), mas transformado, fruto da evolução das próprias formações sociais, compreende não apenas a produção de bens materiais, mas também a adequação do meio ambiente circundante às necessidades individuais, familiares, comunitárias e das formações sociais em seu conjunto.
Com efeito, as diferentes formas de inserção social refletem não apenas a desigual distribuição territorial, mas diferentes perfis epidemiológicos (ANDRADE, 2012).
Os avanços técnico-científicos não apresentam repercussão de maneira igual entre as diferentes classes sociais. O paradigma biologicista, hegemônico na prática odontológica, insiste em controlar as doenças bucais baseando-se na limitada tríade ecológica de Leavell e Clark. Neste sentido, substituíram-se as formas de tratamento, mas sem que houvesse uma reflexão sobre as origens sociais, muitas vezes reduzidas nas variáveis renda e escolaridade.
influenciar negativamente as condições de vida de seus ocupantes. Percebe-se, então, que o território passa a gerar (e gerir) a pobreza de forma sustentável.
Com efeito, ações em saúde devem ser pensadas, articuladas e executadas de forma intersetorial. Acreditar que medidas somente no campo da saúde bucal serão capazes de resolver as iniquidades na distribuição do processo saúde-doença é um discurso análogo àquele que afirma ser o papel da Odontologia apenas o de cuidar dos dentes. Quando consideramos o espaço onde as doenças e agravos à saúde são produzidos, compreendemos o impacto que ações “extrabucais” podem gerar nas condições de vida da população e em sua saúde.
Assim, defendemos a premissa de que indivíduos com perfis sociais semelhantes (renda, escolaridade, sexo, grupo etário, grupo étnico, entre outros) podem apresentar diferentes níveis de saúde bucal, dependendo do seu local de moradia e dos atributos desse local. Indo mais além, as chances de um indivíduo usufruir de uma boa saúde bucal podem estar associadas não apenas ao seu local de moradia, mas também aos lugares por onde esse indivíduo transita em sua experiência cotidiana de vida.
A “espacialização da população” e, consequentemente, de suas condições de vida e
3 JUSTIFICATIVA
Muito mais que conhecer os dados primários de morbidade bucal, é necessário conhecer e entender a relação da doença com as condições sociais e econômicas da população para que se possa efetivamente promover saúde bucal. Pois promover saúde é uma estratégia complexa que implica a compreensão da relação do homem ou das populações com seus padrões de desenvolvimento, suas relações com seu ambiente sociocultural, com suas necessidades, direitos e condições de vida.
4 OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a relação das condições socioeconômicas e da política pública de saúde bucal com as condições de saúde bucal nas capitais brasileiras.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar a associação entre indicadores socioeconômicos e de política pública de saúde bucal com o índice de cárie dentária aos 12 anos;
Analisara associação entre indicadores socioeconômicos e abastecimento de água fluoretada com a média de dentes perdidos aos 12 anos na população das capitais; Avaliar a associação entre indicadores socioeconômicos e fluoretação das águas de abastecimento com a prevalência de população livre de cárie dentária nas capitais;
Construir um modelo explicativo para a variação do o CPO-D aos 12 anos baseado nas condições socioeconômicas das capitais brasileiras;
Construir um modelo explicativo para a variação da média de dentes perdidos aos 12 anos baseado nas condições socioeconômicas das capitais brasileiras;
5 MÉTODO
5.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA
O presente trabalho trata-se de um estudo agregado transversal, definido como ecológico analítico de múltiplos grupos, tendo como população de referência as 27 capitais brasileiras.
5.2 DADOS E FONTES
Foram coletados dados referentes à saúde bucal, política pública de saúde bucal e condições socioeconômicas das capitais brasileiras e Distrito federal no nível agregado visto que a unidade de análise são as capitais.
Os dados de saúde bucal foram obtidos do Ministério da Saúde, através do levantamento nacional de saúde bucal realizado em 2010, denominado Projeto SB Brasil 2010. As variáveis utilizadas para avaliar as condições de saúde bucal da população foram CPO-D aos 12 anos, média de dentes perdidos e taxa da população livre de cárie aos 12 anos.
Assim como os dados anteriores, os dados correspondentes à política pública de saúde bucal foram obtidos do Ministério da Saúde, porém através dos registros do Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Sisagua). Utilizou-se apenas a preUtilizou-sença/ausência de fluoretação das águas de abastecimento das capitais e Distrito.
Os dados referentes às condições socioeconômicas da população tiveram como fonte o Censo Demográfico Brasileiro 2010 do Instituto Brasileiro de Pesquisa e Estatística. Do Censo foram utilizados dados dos resultados gerais da amostra (taxa de saneamento adequado, taxa de analfabetismo, renda média domiciliar per capita, proporção de pessoas com baixa renda, taxa de desemprego e expectativa de vida) e dados do universo (densidade domiciliar média e taxa de urbanização).
cada individuo, resultando no CPO-D individual. Para cálculo do CPO-D de uma população soma-se o CPO-D de cada indivíduo e divide-se pelo total da população.
O número de dentes perdidos é um dos componentes do indicador CPO-D que reflete o número de dentes permanentes perdidos de um indivíduo ou a média de dentes perdidos de uma população. É um indicador largamente utilizado na atualidade que reflete a pior condição de saúde bucal, a perda dentária, a qual tem sido bastante combatida com a redução do número de dentes cariados e as técnicas de prevenção e promoção de saúde.
Taxa da população livre de cárie: com o declínio da doença cárie este indicador passou a ser bastante usado nos estudos agregados nos últimos anos devido ser uma medida coletiva de saúde bucal. É um indicador de saúde bucal que avalia quanto de uma população nunca foi atingida pela cárie. Para seu cálculo soma-se o número de pessoas acima de 12 anos com CPO-D igual a zero e divide-se pelo total de pessoas.
Presença de água fluoretada de abastecimento: sabidamente o flúor é um protetor da saúde bucal contra a doença cárie. O Ministério da Saúde, através da política Brasil Sorridente, vem incentivando os municípios para a sua implantação nas águas de abastecimento, no entanto, nem todas as capitais brasileiras contam com água de abastecimento fluoretada. Desta forma, resolvemos avaliar a ausência de flúor como fator determinante de cárie junto às demais condições de vida da população das capitais brasileiras. Neste estudo, a capital foi considerada pertencente ao grupo com a água de abastecimento fluoretada apenas pela declaração de implantação de fluoreto nas suas águas de abastecimento no Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Sisagua). Portanto, não levamos em conta o teor ótimo de fluoreto para cada cidade, a abrangência de cobertura da rede de abastecimento e o tempo de implantação do programa de fluoretação.
Densidade domiciliar: indicador muito utilizado no Brasil para avaliar a situação do agregado familiar e adequação domiciliar, refletindo a infraestrutura do local de moradia. Calcula-se através do número total de pessoas que vivem juntas na habitação dividida pelo número de cômodos da habitação.
Taxa de urbanização: percentagem da população que vive na área urbana em detrimento a população total. Usada para avaliar o acesso das pessoas aos serviços de infraestrutura urbana como água, luz e esgoto.
Taxa de analfabetismo: Indicador que avalia as condições sócio-educativas de um grupo e consiste no número de pessoas com 15 anos ou mais que não sabem ler e escrever uma frase no idioma que conhecem, em relação ao total de pessoas do mesmo grupo. Razão entre o somatório do número de pessoas analfabetas e o número de pessoas alfabetizadas que estão nessa faixa etária.
Renda média domiciliar per capita: indicador largamente usado para analisar as
condições econômicas e o poder aquisitivo de uma população. É o quociente entre a renda familiar total (advinda do trabalho, aposentadoria, transferência de renda governamental, aluguéis e rendas financeiras) e o número de membros da família.
Proporção de pessoas com baixa renda: indicador que retrata a situação de carência de rendimentos suficientes. Avalia a proporção de pessoas que vivem em situação de miséria, ganhando menos que o necessário para custear suas necessidades básicas ao longo de um mês. Proporção da população com renda média domiciliar per capita de até meio salário
mínimo.
Taxa de desemprego: indicador importante para monitoramento das políticas de emprego e distribuição de renda. Parcela da população economicamente ativa, prontamente disponível para ser engajada no mercado de trabalho, que se encontra desocupadas, frente a população economicamente ativa total.
Esperança de vida: é um indicador demográfico alternativo para avaliar as condições de saúde da população. Apesar de seu cômputo ser bastante complexo, pois leva em consideração não apenas os riscos da mortalidade infantil, mas todo o histórico de mortalidade de crianças, adolescentes, jovens, adultos e idosos; seu significado é bastante simples: aponta o número médio de anos que se espera que um recém-nascido possa viver em uma dada sociedade.
Quadro 01- Variáveis dependentes de interesse no estudo
Variáveis Dependentes
Saúde Bucal
CPO-D 12 anos
Média de dentes perdidos aos 12 anos Taxa CPO-D zero
Quadro 02- Variáveis independentes de interesse no estudo
Variáveis Independentes Densidade média domiciliar
Taxa de urbanização
Taxa de saneamento adequado Taxa de analfabetismo
Renda média domiciliar per capita
Proporção de pessoas com baixa renda Taxa de desemprego
Esperança de vida
Presença de água fluoretada de abastecimento
Fonte: autoria própria
5.3 ESTRATÉGIAS DE ANÁLISE DOS DADOS
Construção de planilha compilando todas as variáveis de estudo coletadas e calculadas por capital brasileira, com posteriores análises estatísticas realizadas através do software SPSS Statistics 17.1. Inicialmente, realizou-se análise descritiva das variáveis
sintetizadas em tabelas com médias e/ou percentuais e respectivo desvio-padrão.
Análise das variáveis quanto às suposições conceituais e estatísticas inerentes às técnicas multivariadas também foram executadas, pois estas são de suma importância e influenciam as técnicas estatísticas para representar relações multivariadas, sendo necessária que elas sejam satisfeitas para desenvolvimento de análises estatísticas adequadas e com robustez.
A primeira suposição conceitual e a mais fundamental em análise multivariada é a normalidade, a qual se refere à forma de distribuição de dados para uma variável métrica individual e sua correspondência com a distribuição normal, o padrão de referência para os métodos estatísticos. Caso a variação em relação à distribuição normal seja considerável, todos os testes estatísticos realizados terão resultados inválidos, uma vez que a normalidade é exigida no emprego das estatísticas F e t (BLACK et al., 2009). Para análise da normalidade das variáveis dependentes foram confeccionados histogramas com curva normal, comparação de média e mediana, avaliação de medidas de curtose e assimetria e teste de aderência para amostras pequenas (Shapiro-Wilk).
exibem níveis iguais de variância ao longo do domínio das variáveis. Tal suposição é desejável, pois a sua não obediência, heterocedasticidade, afeta os erros padrões e torna os testes de hipóteses muito restritos ou insensíveis (BLACK et al., 2009). No entanto só a observamos no final da análise através da análise de resíduos das variáveis.
Linearidade é a suposição estatística seguinte que deve ser obedecida nas técnicas multivariadas baseadas em medidas correlacionais de associação. Como as correlações são apenas medidas de associação linear entre variáveis, se desejarmos utilizar funções lineares para explicar tal efeito é necessário obtê-la, pois caso contrário, os efeitos não-lineares não serão representados no valor da correlação (FÁVERO et al., 2009). A linearidade foi avaliada através de gráficos de dispersão das variáveis independentes em relação às variáveis dependentes.
Após análise de suposições, realizou-se análise fatorial com as variáveis independentes, através da análise dos componentes principais com o objetivo de reduzirmos o número de variáveis e ao mesmo tempo criarmos um conjunto menor de variáveis que pudessem expressar todas estas unidas. O objetivo geral da técnica de análise fatorial é encontrar um modo de condensar a informação contida em diversas variáveis originais em um conjunto reduzido de novas dimensões compostas ou variáveis estatísticas com perda mínima de informação (BLACK et al., 2009). As novas variáveis estatísticas formadas maximizarão sua explicação do conjunto inteiro de variáveis.
Testes de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e Bartlett foram utilizados para avaliar a adequação do emprego da análise fatorial considerando o conjunto de dados analisados. O KMO é considerado adequado quando superior a 0,5 e Bartlett com a rejeição da hipótese nula. A comunalidade de cada variável foi observada, visto que esta representa a quantia de variância explicada pela solução fatorial para cada variável, portanto seus valores não poderiam ser inferiores a 0,5, sendo os valores ideais aqueles mais próximos de 1. A carga fatorial considerada foi acima de 0,5 para contribuir significativamente para o fator, após a rotação ortogonal pelo método varimax. Como a carga fatorial é a correlação da variável e do fator, a carga ao quadrado é a quantia da variância total explicada pelo fator. Logo, uma carga de 0,5 denota que 25% da variância é explicada pelo fator (BLACK et al., 2009).
casos) entre as variáveis dependentes e as novas variáveis independentes obtidas na análise fatorial.
As novas variáveis estatísticas independentes que mostraram valor de significância na matriz de correlação acima de 0,20 foram então selecionadas para análise de regressão linear múltipla, levando em consideração que a ordem de entrada das variáveis independentes no modelo de regressão foi definida de acordo com a ordem crescente de significância da correlação com a variável dependente. A variável presença de água fluoretada, por ser uma variável dicotômica, não foi inclusa na matriz de correlação e para determinação de sua ordem de entrada na modelo de regressão linear múltiplo realizou-se um teste de diferença de médias, teste t de student, para obtenção do valor de sua significância estatística, a qual serviu
de parâmetro para ranquear a sua entrada na regressão linear múltipla.
