ASPECTOS BIOLÓGICOS DA NEUROCISTICERCOSE: ALTERAÇÕES
DO LIQÜIDO CEFALORRAQUIDIANO
A . S P I N A - F R A N Ç A *
Atribui-se a Rumler, em 1558, o primeiro registro da presença de cisti-cerco no sistema nervoso central ( S N C ) do homem. Desde então e até o fim da primeira década do século X X mais de três centenas de casos de neurocisticercose foram descritos3 5
. Em sua maioria correspondem esses casos a uma fase de diagnóstico anatômico. Os conhecimentos adquiridos sobre a neurocisticercose resultavam do estudo anátomo-patológico e o diag-nóstico era estabelecido post mortem13
.
A partir dessa época, o diagnóstico em vida da afecção foi-se tornando cada vez mais comum, mediante o emprego de recursos paraclínicos —
exame radiológico (cisticercos calcificados) e exame do liqüido cefalorra-quidiano — ou após biopsia durante intervenções cirúrgicas.
Cabe aos dados fornecidos pelo exame do L C R o papel mais relevante no diagnóstico em vida da neurocisticercose. Segundo Guccione1 1
, o achado do parasito ou de fragmentos de sua parede no liqüido cefalorraquidiano ( L C R ) já fora referido em fins do século passado (Hartmann) e no início deste (Stertz). A raridade destes achados tira-lhes o valor prático6
. En-tretanto, da infestação do SNC pelo cisticerco podem resultar alterações do LCR que, em suas linhas gerais, constituem a síndrome liquórica da
neuro-cisticercose 1 9
de grande utilidade diagnostica. Entre os elementos que cons-tituem essa síndrome destacam-se pela sua importância a eosinofilorraquia e a positividade da reação de fixação do complemento para cisticercose.
Segundo Cuadra 9
, cabem a Grund e a Waterhause, em 1913 e indepen-dentemente, os registros dos dois primeiros casos nos quais havia eosinofi-lorraquia e em cuja necropsia foram encontrados cisticercos no SNC. Desde então, vários autores passaram a salientar a importância do achado. Rizzo, em 1931, chegou a considerar a eosinofilorraquia elemento suficiente para o diagnóstico da neurocisticercose, opinião compartilhada por Pacifico, logo depois2 6
. Em 1935, Lange estudou detalhadamente o assunto, concluindo pela importância da eosinofilorraquia no diagnóstico dessa afecção1 7
. N ã o
lhe deu, porém, valor absoluto, pois pode ela decorrer de outras causas e sua ausência não infirma o diagnóstico. Esta opinião é mantida pela maio-ria dos autores.
Maior importância no diagnóstico liquórico tem a positividade da reação de fixação do complemento para cisticercose ( R F C ) . Segundo Magalhães2 2
, foi introduzida em 1909 por Weinberg; este autor não conseguiu demonstrar a presença de anticorpos no soro de paciente com cisticercose generalizada, embora tivesse feito a reação empregando diversos antígenos, entre os quais o liqüido de vesícula parasitária retirada do mesmo paciente. Moses, no Brasil (1911), empregando como antígeno o extrato aquoso de Cysticercus
cellulosae foi o primeiro a demonstrar a positividade da reação de fixação
do complemento no soro de três pacientes com cisticercose e no L C R de um deles. Em 1919, Guccione introduziu o emprego do extrato alcoólico de cisticercos como antígeno, cuja utilização em nosso meio foi difundida por Pessoa, Silveira e Corrêa (1927 a 1929). Éste é o antígeno mais largamente empregado até hoje, tendo sofrido sucessivas modificações, conforme histo-riam Reinlein, Trigueros e Alcalde 2 5
em 1951, ao preconizarem a purificação prévia do cisticerco pela lavagem em acetona. Em 1957, Magalhães2 1
in-troduziu novo tipo de antígeno, o extrato metílico de cisticercos previamente tratados por benzeno.
Deve-se a Lange a introdução da R F C na rotina do exame do L C R ; em 1936, este autor demonstrou a especificidade relativa da reação quando praticada no L C R e sua utilidade para o diagnóstico biológico da neurocis-ticercosel s
. Hoje, é opinião geral que a positividade da R F C no L C R é o meio mais seguro para o diagnóstico da afecção, conforme se depreende da análise de levantamentos sobre o assunto feitos em regiões onde a in-cidência da neurocisticercose é elevada. Entre outros, podem ser lembra-dos os estulembra-dos de Asenjo (Chile)2
, Napanga ( P e r u )2 4
, Escobar1 0
, N i e t o2 5
e Lombardo e M a t e o s2 0
(México), I i z u k a1 2
e Isamat de la R i v a1 3
(Espa-nha), Zozulya e Sklyarenko ( U R S S )4 1
. Em nosso meio, em sucessivos tra-balhos tem sido realçado o valor da R F C para o diagnóstico liquórico da neurocisticercose 7
> ] D
>2 3
'2 7
>3 2
.
As possibilidades diagnosticas da positividade da R F C e das alterações citológicas do L C R serão analisadas neste trabalho, sendo utilizados exclu-sivamente casos nos quais foi comprovada a infestação do SNC pelo cisti-cerco. Em complemento e para discutir alguns dos aspectos biológicos sus-citados pela análise, serão apresentados os aspectos principais do proteino-gr»-ma do L C R na afecção, porque permitem avançar os conhecimentos quanto à sua patogenia 3 3
.
M A T E R I A L E M É T O D O S
E m 62 vacientes portadores de neurocisticercose comprovada pelo exame necros-cópico ou por biopsia durante o ato cirúrgico f o r a m e s t u d a d a s as a l t e r a ç õ e s d o L C R de m a i o r i m p o r t â n c i a d i a g n o s t i c a . Os casos f o r a m a c o m p a n h a d o s na C l í n i c a N e u r o l ó g i c a d a F a c u l d a d e de M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e de S ã o P a u l o e f o r a m s e -l e c i o n a d o s e n t r e a q u e -l e s r e v i s t o s p o r C a n e -l a s8
Os a s p e c t o s l i q u ó r i c o s e s t u d a d o s c o m p r e e n d e m o e x a m e c i t o l ó g i c o e a R F C . P a r a l e l a m e n t e , e m 8 casos, foi e s t u d a d o o p r o t e i n o g r a m a d o L C R e, e m 39, a R F C f o i f e i t a t a m b é m n o s o r o s a n g ü í n e o ( s o r o ) .
A a m o s t r a de L C R e s t u d a d a c o r r e s p o n d e a o p r i m e i r o e x a m e f e i t o n o p a c i e n t e . P a r a os casos e m cuja e v o l u ç ã o l i q u ó r i c a s u r g i r a m a s p e c t o s d e i n t e r e s s e s ã o r e f e -r i d o s os e x a m e s s u b s e q ü e n t e s .
O L C R f o i c o l h i d o da c i s t e r n a m a g n a e m 43 casos, de u m dos v e n t r í c u l o s l a t e r a i s e m 11 e, p o r p u n ç ã o l o m b a r , e m 8. A c o n t a g e m g l o b a l dos e l e m e n t o s c e l u -l a r e s foi f e i t a e m c â m a r a de F u c h s - R o s e n t h a -l e os r e s u -l t a d o s são e x p r e s s o s p e -l o n ú m e r o de l e u c ó c i t o s p o r m m3
; a c o n t a g e m e s p e c í f i c a f o i f e i t a e m e s f r e g a ç o c o r a d o p e l o m é t o d o de L e i s h m a n ( r e s u l t a d o s e m v a l o r e s p e r c e n t u a i s ) . A R F C f o i f e i t a se-g u n d o a t é c n i c a de K o l m e r1 4
. O p r o t e i n o g r a m a do L C R foi e s t u d a d o p o r e l e t r o f o r e s e e m p a p e l e seus r e s u l t a d o s i n t e r p r e t a d o s e m r e l a ç ã o a o s p a d r õ e s e s t a b e l e c i -d o s n o l a b o r a t ó r i o -d e s t a C l í n i c a 3 3
.
R E S U L T A D O S
N o q u a d r o 1 são r e f e r i d o s os r e s u l t a d o s d o e x a m e c i t o l ó g i c o e da R F C ; os d o e x a m e e l e t r o f o r é t i c o d a s p r o t e í n a s do L C R c o n s t a m do q u a d r o 2.
E m 40 casos o n ú m e r o de l e u c ó c i t o s n o L C R era s u p e r i o r a 3 p o r m m3
. D e s t e s c a s o s c o m pleiocitose, o t o t a l de c é l u l a s n ã o e r a s u p e r i o r a 10 p o r m m3
e m 7; v a -r i a v a e n t -r e 10 e 50 e m 25 casos; e n t -r e 50 e 1C0, e m t -r ê s ; e -r a m a i o -r q u e 100 e m 5. O t i p o c e l u l a r p r e d o m i n a n t e e m t o d o s esses casos f o i r e p r e s e n t a d o p o r e l e m e n t o s d a s é r i e l i n f o m o n o n u c l e a r ; e m 23 casos h a v i a c é l u l a s e o s i n ó f i l a s .
O t e o r d e células eosinófilas v a r i o u e n t r e 1 e 5% e m 13 c a s o s ; e n t r e 6 e 10% e m 7 e, e m três, e r a m a i o r q u e 1 0 % . O m a i o r t e o r e n c o n t r a d o f o i de 30% ( c a s o 2 9 ) . N o l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o a R F C f o i p o s i t i v a e m 41 casos; n o s o r o f o i p o s i -t i v a e m 21 dos 39 casos e m q u e es-ta r e a ç ã o f o i f e i -t a .
F o r a m e n c o n t r a d a s a l t e r a ç õ e s de u m ou m a i s dos e x a m e s e s t u d a d o s nas a m o s -t r a s de L C R de 50 p a c i e n -t e s ( q u a d r o 3 ) . C a r a c -t e r i z a v a - s e o quadro liquórico d e 2 1 p a c i e n t e s p e l a a s s o c i a ç ã o de p l e i o c i t o s e , e o s i n o f i l o r r a q u i a e p o s i t i v i d a d e da R F C ; e m 10, p o r p l e i o c i t o s e e p o s i t i v i d a d e da R F C . E m 7 casos h a v i a s e m e n t e p l e i o c i t o s e e, e m 2, p l e i o c i t o s e e e o s i n o f i l o r r a q u i a . E m 10 casos a p o s i t i v i d a d e da R F C se a p r e s e n t a v a c o m o d a d o i s o l a d o .
D o s 3S casos e m q u e f o i f e i t a a R F C no L C R e n o soro, o r e s u l t a d o se m o s t r o u s e m e l h a n t e e m a m b o s os m a t e r i a i s e m 26 casos; assim, e m 18 a R F C e r a p o s i t i v a n o s o r o e n o L C R e, e m 8, n e g a t i v a . A R F C e r a p o s i t i v a n o L C R e n e g a t i v a n o s o r o e m 10 casos e e m 3 n e g a t i v a no L C R e p o s i t i v a n o s o r o . E m 2 destes ú l t i m o s ( c a s o s 36 e 4 7 ) n ã o h a v i a p l e i o c i t o s e l i q u ó r i c a e e m u m ( c a s o 5 7 ) h a v i a p l e i o c i t o s e n ã o a c o m p a n h a d a de e o s i n o f i l o r r a q u i a .
E m t o d o s os casos e s t a v a a l t e r a d o o perfil eletroforético das p r o t e í n a s do L C R . O a u m e n t o d o t e o r de -y-globülina r e p r e s e n t o u a p r i n c i p a l a l t e r a ç ã o e n c o n t r a d a e r e p e r c u t i a de m o d o d e s i g u a l s o b r e o t e o r d a s d e m a i s f r a ç õ e s . A s s i m é q u e a p r é -a l b u m i n -a e s t -a v -a -a u s e n t e e m 4 c-asos e t e o r de -a l b u m i n -a d i m i n u í d o e m 3 ( c -a s o s 37, 53 e 5 9 ) . I g u a l m e n t e , a c h a v a m - s e d i m i n u í d o s os t e o r e s l i q u ó r i c o s das g l o b u l i n a s a-, e m u m p a c i e n t e ( c a s o 5 9 ) , a2 n o de 3 ( c a s o s 35, 53 e 5 9 ) e £ e m t o d o s , c o m
e x c e ç ã o d e u m e m q u e e r a n o r m a l ( c a s o 5 5 ) .
C O M E N T Á R I O S
vista disso será seguida essa orientação, analisando-se de início o significado do quadro citológico do L C R e da positividade da R F C na neurocisticercose; suas possibilidades diagnósticas serão estudadas a seguir. Alguns dos as-pectos biológicos da reação inflamatoria do LCR decorrentes da afecção se-rão considerados através da análise de peculiaridades de alguns casos. Fi-nalmente, esses aspectos serão analisados mediante os resultados do estudo do proteinograma do L C R na afecção.
1 — Citologia — É comum haver pleiocitose liquórica na neurocisticer-cose (2/3 dos casos no material analisado). Sua intensidade costuma ser pequena, não ultrapassando a cifra de 50 leucócitos por mm3
na maioria dos casos. Entre as células predominam elementos da linhagem linfomono¬ nuclear, ao lado dos quais podem ocorrer polinucleares neutrófilos e células
eosinófilas.
A eosinofilorraquia foi observada em 50% dos casos com pleiocitose. Geralmente não se encontram células eosinófilas quando o número de leu-cócitos no L C R é normal e sua ocorrência costuma ser tanto maior quanto mais nítida a pleiocitose. Na maioria das vêzes seu teor não é superior a 10%; em apenas três dos casos apresentados foram verificados teores mais elevados.
É variável o tipo de células eosinófilas encontradas no L C R : desde for-mas polinucleadas, semelhantes às encontradas no sangue, até forfor-mas mono¬ nucleadas (elementos da linhagem histiocitária)1 7
. Por vezes são encontra-dos agrupamentos de granulações eosinófilas livres.
Uma vez que a granulação eosinófila encerra enzima capaz de destruir a histamina3 9
, a intensidade da eosinofilorraquia permite avaliar o grau de liberação dessa substância. Esta liberação é devida ao caráter hiperérgico da reação desencadeada pelo parasito no SNC. As reações deste tipo cos-tumam ser inespecíficas e ocorrem em diversos tipos de processos patoló-gicos, especialmente naqueles de natureza inflamatória. Esta particularidade tira à eosinofilarraquia o caráter diagnóstico patognomônico anteriormente admitido; na prática, pode ser encontrada em outras afecções do SNC ou de seus envoltórios, em especial naquelas de tipo agudo. Em geral, nestas condições, além de o exame do L C R oferecer outros elementos capazes de encaminhar ao diagnóstico, a presença de células eosinófilas é eventual e em número reduzido, podendo desaparecer rapidamente. Recentemente ain-da Lafon e col.1 6
apresentaram revisão detalhada do assunto.
A eosinofilorraquia tem sido eventualmente encontrada em outras para¬ sitoses do SNC, como a esquistossomose e a equinococose3 4
; entretanto, o caráter localizado da reação que estas afecções costumam determinar, com formação de granulomas e rara participação dos envoltórios, confere à cis¬
ticercose a primazia entre as afecções parasitárias do SNC que costumam ser acompanhadas de eosinofilorraquia. Na cisticercose é mais comum a
2 — Imunologia — A o lado da resposta inespecífica, representada pela liberação de histamina, a reação do SNC e seus envoltórios na neurocisti-cercose costuma ter um caráter imunitário específico, havendo formação de anticorpos. A presença destes pode ser demonstrada por reações de fixação do complemento e de precipitação. Esta última é menos usada, foi intro-duzida por Trawinski e desenvolvida por Rothfeld; seu valor no diagnóstico liquórico foi estudado recentemente por Biagi e Tay, que aperfeiçoaram o antígeno e desenvolveram técnica adequada3
.
Os anticorpos reconhecidos por meio da R F C têm especificidade apenas de grupo. O fenômeno imunitário desencadeado na cisticercose se aproxima daqueles encontrados na infestação por outros cestóideos, como o equinoco-co 3 2
encontram no SNC cestóideos capazes de desencadear, da mesma forma que o cisticerco, reações mais extensas, com participação meníngea. É o caso de cenurose do SNC que, em certos meios 1 5
, é encontrada ao lado da neuro-cisticercose, tornando difícil o diagnóstico liquórico pelo estudo do fenômeno imunitário. Em meios como o nosso, nos quais é rara a infestação do SNC por tais cestóideos, a positividade da RFC no LCR representa o elemento
principal para o diagnóstico biológico da neurocisticercose.
Compreende-se, pelo que se disse sôbre a especificidade do fenômeno imunitário, porque é mais restrito o valor da positividade da R F C no sôro; esta reação pode ser positiva nos casos de infestação por outros cestóideos, pode ser negativa na neurocisticercose e pode ser positiva pela presença do parasito em outras localizações.
A possibilidade da ocorrência no L C R de reações cruzadas, especialmente entre as reações de fixação do complemento para sífilis e para cisticercose torna aconselhável fazer as duas reações ao mesmo tempo, só se dando valor à positividade da R F C quando a reação de Wassermann fôr negativa 2 7
. Em casos duvidosos, o restante do quadro liquórico, especialmente o achado de eosinofilorraquia contribui para a elucidação diagnostica3 1
. Além disso, costuma-se fazer nesses casos, simultaneamente e pela técnica quantitativa ambas as reações, dando-se valor àquela que fôr positiva nas maiores di-luições da amostra 2 9
.
O emprêgo para a R F C de antígenos mais purificados reduz a propor-ção do problema das reações cruzadas, bem como a utilizapropor-ção de técnicas mais precisas para a R F C nos moldes, por exemplo, das reações da hemólise p a r c i a l2 1 , 3 0
.
3 — Diagnóstico liquórico da neurocisticercose -— Entre as alterações do L C R na neurocisticercose, a presença de anticorpos específicos é o ele-mento que permite o diagnóstico. A eosinofilorraquia complementa êste úl-timo, mas é elemento de valor indicativo. Os resultados obtidos para os 62 pacientes estudados mostram que em cêrca de 2/3 dos casos o exame do L C R permitia estabelecer com segurança o diagnóstico de neurocisticercose, por-que a presença de anticorpos específicos foi demonstrada pela positividade da RFC. Em cêrca da metade dos casos em que esta era positiva, comple-mentava o diagnóstico a eosinofilorraquia. Em dois casos esta foi verifi-cada sem que houvesse positividade da RFC. O achado de células eosinó-filas no LCR nesses casos permitia suspeitar da afecção mas não era sufi-ciente para o diagnóstico.
A positividade da R F C e a eosinofilorraquia não são os únicos elemen-tos da síndrome liquórica da neurocisticercose. Podem ocorrer outras alte-rações do LCR, na maioria inespecíficas, úteis para a avaliação do prognós-tico e da evolução; merecem ser salientadas a hipertensão, a pleiocitose, a elevação do teor protêico, a diminuição da taxa de glicose e o comporta-mento de tipo parenquimatoso das reações coloidais.
O encontro no craniograma de imagens sugestivas de cisticercos calcifi-cados é precioso elemento para o diagnóstico4 0
qüência com que ocorrem alterações do L C R . N o material levantado por B r o t t o7
em 1947 e no mesmo Serviço de onde provêm os casos analisados neste trabalho a presença de calcificações patológicas intracranianas foi de-monstrada em 33% dos casos e o L C R apresentava alterações suficientes para o diagnóstico em 63%. Na série de casos de neurocisticercose dêsse mesmo Serviço anteriormente analisada por nós 3 2
, o craniograma apresentava imagens sugestivas em 26% e o L C R alterações suficientes para o diagnóstico em 74%. Esses dados mostram que entre os recursos paraclínicos, o exame
do LCR é aquele que com maior 'probabilidade permite chegar ao diagnóstico de neurocisticercose.
4 — Variações do quadro liquórico — Entre as particularidades do quadro liquórico na neurocisticercose é de salientar que as alterações
cos-tumam ser mais intensas nas amostras subaracnóideas que nas colhidas no sistema ventricular. Assim, dos 11 casos desta série em que o L C R foi
co-lhido de um dos ventrículos laterais, a amostra só estava alterada em 6; destes, a R F C foi positiva em 4 e, apenas em um foram encontradas células eosinófilas. Êsse fato pode decorrer da maior intensidade da reação infla-matória nas proximidades do parasito3 6
, transparecendo menos nas amostras de L C R situadas à montante de sua localização. Em vista disso, na cisti¬ cercose da fossa posterior, o L C R ventricular pode ser normal ou apresen-tar alterações discretas. Dos 7 casos desta série em que havia cisticercose da fossa posterior e em que foi estudado o L C R ventricular, não foram en-contradas alterações liquóricas em 4 (casos 13, 39, 43 e 44); em um havia pleiocitose (caso 21) e sòmente em dois, pleiocitose e positividade da R C F
(casos 42 e 61).
A evolução do quadro liquórico da neurocisticercose costuma ser
variá-vel e nem sempre acompanha a evolução clínica. Em geral, a evolução
sa-tisfatória é caracterizada pelo desaparecimento progressivo das alterações do LCR; se estas se mantiverem por longo tempo, o prognóstico é mais reser-vado, especialmente quando se instala hipoglicorraquia de intensidade pro-gressivamente maior.
Parece que a reação inflamatória é devida aos produtos do catabolismo do parasito e à degeneração dos elementos que entram em sua constituição. Tanto é assim que a reação inflamatória é observada ao nível do poro de invaginação do cisticerco (ponto principal de eliminação de seus catabóli¬ tos) enquanto o parasito está v i v o3 7
. Após sua morte, a reação costuma ser mais intensa e mais difusa, em vista da livre drenagem do material que o constitui para o tecido circunyacente5 , 3 8
. Esta exacerbação do qua-dro inflamatório pode transparecer no LCR. Bickerstaff e col.4
observaram que a rotura de cisticerco durante o ato cirúrgico desencadeia piora do quadro liquórico, que pode assumir um caráter meningítico, explicada pelo poder irritativo do liqüido da vesícula parasitária. N o caso 43 (quadro 5 ) ,
ao ser removido cisticerco do I V ventrículo, houve rotura da sua vesícula. Uma semana depois havia acentuada pleiocitose liquórica, acompanhada de eosinofilorraquia e de positividade da RFC. É de notar que, neste caso, uma semana antes da operação, o L C R se achava normal. Êsses episódios de agudização do quadro liquórico não costumam durar muito tempo; no caso 48 (quadro 6) houve também rotura da vesícula quando o parasito foi retirado do I V ventrículo e a intensa reação celular que se sucedeu, prà-ticamente desaparecera 20 dias depois.
sos de infestação múltipla, mesmo que pela cirurgia tenham sido removidos um ou mais cisticercos, não se observa tendência à regressão das alterações liquóricas, como ocorreu no caso 45 (quadro 7 ) . Na necropsia dêste caso foi constatado que a neurocisticercose era generalizada e não apenas da fossa posterior, como inicialmente se admitiu e em virtude do que fora a paciente operada.
5 — Alterações do proteinograma do LCR — É pequena a importância das alterações da proteinorraquia total e do comportamento das reações coloidais na neurocisticercose; já as modificações do teor das frações pro-têicas do L C R mostram-se úteis para o estudo da afecção3 3
. Por meio da eletroforese em papel são evidenciados distúrbios do equilíbrio protêico do
LCR que permitem compreender melhor a patogenia da afecção.
O proteinograma do L C R na neurocisticercose é do tipo encontrado nos processos inflamatórios subcrônicos e nas fases iniciais dos de tipo crônico do SNC e seus envoltórios. A alteração fundamental é representada pelo aumento da y-globulina; êste aumento costuma ser intenso e repercute em especial sôbre o teor de β -globulina, que se acha diminuído.
O aumento da y-globulinorraquia na neurocisticercose resulta da reação imunopatológica local e permite ter idéia quanto à intensidade desta reação. É tanto maior quanto mais intensa fôr a participação dos elementos de defesa sediados no SNC e em seus envoltórios na luta contra o parasito. Estes elementos, em sua maioria, fazem parte do sistema retículo-endotelial e podem ser responsabilizados pela produção da y-glokulina. Ao que tudo indica, também na neurocisticercose, esta fração é a carreadora dos anti-corpos específicos.
Pela sua homogeneidade e pelo decurso, as alterações do proteinograma
do LCR na neurocisticercose contribuem para o diagnóstico e para o controle da evolução. Nos 8 casos desta série em que foi feito o exame
eletrofo-rético das proteínas do LCR o teor de y-globulina estava aumentado; em 7 havia diminuição do teor de β -globulina. O aumento de y-globulina ocorre precocemente; por vêzes precede a formação de anticorpos específicos (caso 57) e regride mais lentamente que o desaparecimento destes. No caso 55, ainda havia aumento da reação y-globulina por ocasião do segundo exame do LCR, quando haviam desaparecido as demais alterações.
Se a evolução do caso não fôr satisfatória, costumam acentuar-se as alterações do proteinograma do LCR. No caso 45, por ocasião do primeiro exame, o aumento de y-globulina era pequeno; 7 meses depois e pouco tempo antes do óbito, era acentuado o aumento do teor dessa fração, re-presentando o dôbro daquele evidenciado por ocasião do primeiro exame.
R E S U M O
Entre os aspectos biológicos da neurocisticercose, têm sido mais explo-radas as alterações do liqüido cefalorraquidiano ( L C R ) em vista do seu valor diagnóstico. Para analisar os conhecimentos quanto ao quadro liquó-rico da afecção são apresentados 03 achados referentes a 62 caco3 acompa-nhados na Clínica Neurológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Em todos êstes casos a infestação do sistema nervoso cen-tral ( S N C ) e/ou de seus envoltórios pelo cisticerco foi comprovada pela necropsia ou durante intervenção cirúrgica (biopsia).
A análise do material e da literatura sôbre o assunto permite as se-guintes conclusões:
1 — Entre os exames complementares, o exame do L C R é aquêle que permite com maior freqüência o diagnóstico em vida da neurocisticercose. A demonstração da presença de anticorpos específicos é o elemento funda-mental para o diagnóstico liquórico; a ecsinofilorraquia complementa esse dado e tem valor sugestivo.
2 — Na neurocisticercose, a eosinofilorraquia costuma ser tanto mais intensa quanto mais nítida a pleiocitose liquórica; entretanto, a presença de células eosinófilas no LCR pode decorrer' de outras causas e sua ausência não infirma o diagnóstico. A eosinofilorraquia permite avaliar a intensida-de da reação hiperérgica intensida-desencaintensida-deada pelo parasito e possibilita orientar o diagnóstico em casos duvidosos.
SNC e/ou em seus envoltórios, são os cisticercos os cestóideos que, com maior freqüência e em maior intensidade, desencadeiam reações imunitárias, determinando o aparecimento de anticorpos específicos no LCR.
4 — A evolução do quadro liquórico é variável e nem sempre acompa-nha a evolução clínica. Quando esta é satisfatória, costumam desaparecer progressivamente as alterações do L C R ; se estas se mantiverem por longo tempo, o prognóstico é mais reservado, especialmente quando aparece hipo-glicorraquia. Em alguns casos, após intervenções cirúrgicas há rápida re-missão das alterações do L C R ; provavelmente isto ocorre nos casos em que a infestação do encéfalo era discreta, ou mesmo única. Quando ocorre ro-tura da vesícula parasitária durante a intervenção cirúrgica, o liqüido con-tido em seu interior acarreta exacerbação transitória das alterações do LCR.
5 — As alterações do proteinograma do LCR na neurocisticercose são do tipo verificado em processos inflamatórios subcrônicos e crônicos do SNC e de seus envoltórios, caracterizando-se especialmente por aumento de y-glo¬ bulina. Êste aumento está relacionado à intensidade da reação imunopato¬ lógica e provavelmente é devido à produção local dessa globulina, que pare-ce ser a carreadora dos anticorpos específicos. O aumento de y-globulina é precoce, podendo preceder a formação dos anticorpos específicos e costu-ma regredir lentamente nos casos de evolução satisfatória. Quando a evo-lução é má, o teor dessa globulina costuma aumentar progressivamente.
S U M M A R Y
Biological aspects of neurocysticercosis: changes in the cerebrospinal fluid.
The CSF changes in neurocysticercosis have been extensively studied in view of their diagnostic importance. The CSF changes in 62 human cases of neurocysticercosis are presented. In all cases the diagnosis of cysticercosis was ascertained either by surgical procedure or by autopsy.
The following observations are made from the study of this material, and from the pertinent literature:
1 — More cases had their diagnosis made during life by the CSF examination alone than by any other procedure. The demonstration of speci-fic antibodies in the CSF is the main diagnostic element. The presence of eosinophile cells is only suggestive of the diagnosis, and is complementary to the immunologic data.
3 — Specific antibodies are present in the CSF in human cysticer-cosis, demonstrated by complement fixation and precipitation tests, the former being used more often. The antibodies appearing in cestoid para-sitism are similar as a general rule. The immune reaction to the Cysticercus
cellulosae in the CNS is greater in frequency and intensity, as compared
to the other cestoids.
4 — The CSF changes are variable and do not always follow the clinical progress. The improvement in the clinical picture usually is followed by progressive disappearence of the CSF changes. The prognosis is worse with persistence of the CSF changes, particularly with a low sugar content. After surgical excision of cysticerci the CSF changes occasionally disappear, probably due to a small degree of parasitism, totally removed by surgery. Extravasation of the vesicular fluid of a cysticercus during an operation induces transient increase in the CSF changes.
5 — The CSF protein electrophoresis pattern in neurocysticercosis is similar to the pattern observed in sub-chronic or chronic inflammatory pro-cesses of the CNS and its coverings. An increase in the y-globulin fraction is found and it is related to the intensity of the immune reaction. This globulin fraction probably contains the specific antibodies and the possibility of local production of this globulin is to be considered. The rise in y-glo-bulin appears early in the disease, and may precede the formation of specific antibodies. It regresses slowly when the clinical progress is good. There is a progressive increase in cases of poor evolution.
R E F E R Ê N C I A S
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