UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ACESSO AOS SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS E INCIDÊNCIA DE
CÁRIE EM ADOLESCENTES E SEUS FATORES DE RISCO EM
MUNICÍPIO DO NORDESTE BRASILEIRO, 2006.
Luiz Roberto Augusto Noro
Luiz Roberto Augusto Noro
ACESSO AOS SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS E INCIDÊNCIA DE
CÁRIE EM ADOLESCENTES E SEUS FATORES DE RISCO EM
MUNICÍPIO DO NORDESTE BRASILEIRO, 2006.
Tese a ser apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde pelo Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde.
Orientador: Kenio Costa Lima
Co-orientador: Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira
Noro, Luiz Roberto Augusto
Acesso aos serviços odontológicos e incidência de cárie em adolescentes e fatores de risco em município do Nordeste Brasileiro, 2006. / Luiz Roberto Augusto Noro - Natal, 2008.
xi, 130f.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde.
Título em inglês: Caries incidence and associated factors in adolescents from a Northeast Brazilian district.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ACESSO AOS SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS E INCIDÊNCIA DE
CÁRIE EM ADOLESCENTES E SEUS FATORES DE RISCO EM
MUNICÍPIO DO NORDESTE BRASILEIRO, 2006.
Presidente da banca: Prof. Dr. Kenio Costa Lima
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Kenio Costa Lima (UFRN)
Prof. Dr. Luiz Odorico Monteiro de Andrade (UFC) Profa. Dra. Maria Cristina Teixeira Cangussu (UFBA) Prof. Dr. Ricardo Oliveira Guerra (UFRN)
Dedicatória
Agradecimentos
Aos meus orientadores Kenio e Angelo, mais que professores, amigos na construção de um caminho sempre difícil de entender a educação enquanto mecanismo de crescimento coletivo e responsável pelas opções capazes de nos tornarmos mais humanos e conscientes de nosso inacabamento.
Ao Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte pela oportunidade única de entender que o desafio da produção acadêmica deve ser compartilhado com a contribuição da ciência na transformação da sociedade.
Aos gestores do município de Sobral na ocasião do início da pesquisa, Prefeito Cid Ferreira Gomes, Secretário de Saúde Luiz Odorico Monteiro de Andrade e Coordenador de Saúde Bucal Francisco Ivan Rodrigues Mendes Júnior e aos atuais mandatários Prefeito José Leônidas de Menezes Cristino, Secretários de Saúde Arnaldo Costa Lima e Carlos Hilton Soares e Coordenador de Saúde Bucal Édson Holanda Teixeira pela visão e sensibilidade política de que somente com pesquisas sobre a realidade social pode-se contribuir de forma efetiva com a melhora de qualidade de vida da população.
À população sobralense, representada pelas crianças, adolescentes, mães e pais que de forma altruísta concordaram em fornecer informações e serem examinadas na perspectiva de melhora das condições de saúde bucal não somente para eles mas para toda população do município.
Sumário
Dedicatória... vi
Agradecimentos... vii
Resumo... x
1. INTRODUÇÃO... 1
2. REVISÃO DA LITERATURA... 3
3. ANEXAÇÃO DE ARTIGOS... 8
4. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES... 79
5. APÊNDICE... 92
6. ANEXO... 113
7. REFERÊNCIAS... 124
Resumo
1. INTRODUÇÃO
Entre os principais problemas de saúde da população brasileira, os relativos às doenças bucais (cárie e doença gengival, principalmente) são os responsáveis por grande parte do sofrimento e dor que provocam a procura pelos serviços de saúde (públicos e privados). Em resposta a esta demanda, muitos serviços estruturam-se meramente para o atendimento “emergencial”, que tem na mutilação, representada pela extração dentária, o artifício mais comum na solução do problema.
Esta alternativa é, na maioria das vezes, a procurada pela própria população para solução de seus problemas de dor. Tal atitude, segundo Iyda1, vem subjacente aos valores divulgados “nos aparelhos ideológicos, contribuindo para veiculação de idéias e valores adequados a esta prática mutilatória, incorporada socialmente, estimulando a preferência e o consumo popular da extração maciça dos dentes, amplamente aceita como natural e inevitável”.
Além desta concepção equivocada, a falta de articulação pela luta por direitos relativos à saúde bucal é evidente e, quando se constitui, leva a sociedade brasileira a, no máximo, reivindicar acesso ao dentista2.
Outro fator que contribui para a falta de cobrança por parte da população dos seus direitos relativos ao acesso universal e gratuito à saúde bucal é o mito de que para se obter saúde bucal haveria um gasto excessivo de recursos. Obviamente, se é aplicado o pensamento em soluções a partir simplesmente do referencial da conseqüência da doença, empregando-se tecnologia sofisticada e cara, responsável pelos modelos odontológicos apresentados à sociedade brasileira desde a década de 50, este fato se justifica.
como um mero cumpridor do desejo do usuário, resolvendo de imediato o seu problema, extraindo o dente sem qualquer questionamento, ou, o que é ainda mais grave, sendo conivente com a proposta de mutilação adotada pelo serviço (público ou privado). Outras vezes, quando questiona o paciente sobre esta decisão, faz de forma a culpabilizar o paciente pela situação. Isto ocorre pela falta de conhecimento dos profissionais sobre a estrutura social desigual e com poucas oportunidades de melhoria de qualidade de vida imposta a esta população3.
Reforçando esta visão, Souza e Oliveira4 explicam tal fato observando que a falência do modelo clínico curativo “que se expressa no agravamento dos problemas de saúde da população e na incapacidade da ciência, das instituições e da sociedade de responderem de forma eficiente aos mesmos, tem levado à busca de elaborações que alcancem a complexidade do processo saúde-doença, quanto ao seu conceito e quanto à possibilidade de uma intervenção/interação mais saudável, no sentido da prevenção e da promoção da saúde, recuperando o sentido de vida, implícito e explícito no processo saúde-doença”.
2. REVISÃO DA LITERATURA
O acesso é definido por Viacava et al5como a capacidade das pessoas obterem os serviços necessários para solução de seus problemas de saúde. O acesso a serviços odontológicos é um fator importante para se entender a dificuldade da proposta de universalização do acesso à saúde prevista na Lei Orgânica da Saúde6, mas deve ser encarada como fundamental para garantir a melhoria de saúde bucal da população brasileira.
Tal afirmativa tem total respaldo nos dados da PNAD/19987, os quais mostram que o atendimento odontológico se diferencia fortemente do atendimento médico, com uma proporção muito mais baixa de atendimentos financiados pelo SUS ou por planos de saúde, em comparação com os financiados diretamente pelo próprio usuário. Na análise de Barros e Bertoldi8, em 1998 o Sistema Único de Saúde foi responsável por 52% dos atendimentos não odontológicos e por apenas 24% dos atendimentos odontológicos. Tal situação remete à observada na Austrália9, onde a cobertura universal de cuidados de saúde exclui o tratamento odontológico fazendo com que 80 a 90% dos procedimentos sejam custeados diretamente pelo consumidor ao sistema privado de assistência odontológica.
população) e socialmente caótica (pela inexistência de impacto social ante as iniciativas e programas públicos e coletivos implementados)”.
Assim, conforme observado por diversos autores12,13,14,15, há necessidade que o acesso aos serviços de saúde bucal seja encarado pelos gestores como um desafio a ser direcionado de forma mais efetiva para os grupos mais vulneráveis às disparidades sócio-econômicas da população.
Esta visão contempla o conceito de saúde bucal coletiva explicitado por Narvai16 ao diferenciar a assistência odontológica da atenção em saúde bucal. Assim, para o autor “a assistência odontológica refere-se ao conjunto de procedimentos clínico-cirúrgicos dirigidos consumidores individuais, doentes ou não. A atenção à saúde bucal é constituída, por outro lado, pelo conjunto de ações que incluindo a assistência odontológica individual, não se esgota nela, buscando atingir grupos populacionais através de ações de alcance coletivo com o objetivo de manter a saúde bucal. Tais ações podem ser desencadeadas e coordenadas externamente ao próprio setor saúde (geração de empregos, renda, habitação, saneamento, lazer etc.) e mesmo internamente à área odontológica (difusão em massa de informações, ações educativas, orientação de dieta, controle de placa etc.)”.
O surgimento de novas formas de aplicação do fluoreto, além de sua presença na água de abastecimento público, como suplementos dietéticos, dentifrícios, géis e soluções para aplicação tópica, soluções para bochechos, alimentos e bebidas industrializados têm, segundo vários autores19,20,21 acarretado uma redução na prevalência dos níveis de cárie entre as mais diversas populações.
Por outro lado, a alta concentração de renda (levando ao maior consumo de açúcar, por ser este um alimento mais acessível) e a falta de acesso aos programas preventivos de saúde bucal, podem ter contribuído para aumento dos agravos em saúde bucal.
Na perspectiva da busca de solução para estes problemas, um dos campos privilegiados é o da Epidemiologia, que na visão de Scliar22 é a ciência que estuda os fatores que condicionam o surgimento e a distribuição dos fenômenos ligados à saúde e à doença, bem como o uso deste estudo para melhorar as condições de saúde da população.
As ações e serviços de saúde devem ter como um de seus princípios a utilização da Epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática visando à racionalidade e resolutividade do Sistema Único de Saúde6. Coerente com este preceito, Roncalli23propõe que a Epidemiologia não deve se caracterizar enquanto momentos estanques ou anteriores às ações de saúde, mas o chamado “enfoque epidemiológico” dos serviços deve ser uma prática transversal e cotidiana.
referencial quando o objetivo é o de se acessar dados sobre cárie dentária. Na visão de Pinto10 serve como referência para o diagnóstico das condições dentárias e planejamento das ações em saúde bucal.
Apesar dos dados dos dois últimos levantamentos epidemiológicos realizados no Brasil26, 27 terem apresentado uma redução significativa na prevalência de cárie em crianças aos doze anos de idade (CPO-D = 3,06 em 1996 e CPO-D = 2,78 em 2003) em relação ao levantamento anterior realizado pelo em 1986 pelo Ministério da Saúde28, que apontava para um índice CPO-D = 6,67, a cárie dentária é, ainda hoje, um grande problema de saúde pública.
Outro problema de saúde bucal de grande prevalência são as doenças periodontais caracterizadas por infecções causadas por microrganismos que colonizam as superfícies dos dentes, vivendo em simbiose com os indivíduos, sendo seu principal fator etiológico a placa bacteriana29. A Epidemiologia das doenças periodontais tem ganhado maior destaque quer pelo maior controle da cárie dentária, quer pela longevidade da população, quer da sua possível relação com outras alterações sistêmicas30. Os dados da literatura são bastante destoantes: enquanto no Reino Unido31 (1993) observou-se que 26% das crianças aos cinco e 37% aos seis anos apresentaram sangramento gengival, Cypriano et al32 (2003) em Piracicaba, município do Estado de São Paulo, identificam esta situação em 68,6 % das crianças aos cinco anos e 72,6% aos seis anos.
observa-se 66,7% das crianças aos cinco anos com oclusão normal, 10,3% com maloclusão leve e 23% das crianças com maloclusão severa.
A Epidemiologia tem apontado fundamentos para o estudo das condições de saúde-doença das populações e de seus principais fatores causais, assim como para identificação dos segmentos populacionais com maiores riscos e avaliação da eficácia das políticas de saúde.
Aproximadamente 70% dos países do mundo atingiram a meta estabelecida pela Organização Mundial da Saúde de CPO-D < 3 aos doze anos de idade, desde que este foi proposto35. Da mesma forma, isto aconteceu com a população brasileira, nesta idade. Entretanto, apesar das sinalizações de melhoria na situação da cárie dentária, a doença ainda é um dos agravos de maior prevalência em nosso meio. Segundo o relatório do Projeto SB Brasil 200327, em relação à cárie, o Brasil atingiu as metas da OMS para o ano 2000 somente para a idade de 12 anos, e, em parte, isso aconteceu devido às crianças das regiões sul e sudeste.
3. ANEXAÇÃO DE ARTIGOS
3.1.
Noro LRA, Oliveira AGRC, Mendes Jr FIR, Lima KC. Children oral healthstatus from Sobral-Ceará. Stoma (no prelo), 2007.
3.2. Noro LRA, Oliveira AGRC, Mendes Jr FIR, Lima KC. A utilização de serviços
odontológicos em crianças e fatores associados em Sobral – Ceará. Cadernos de
Saúde Pública (no prelo), 2007.
3.3. Noro LRA, Oliveira AGRC, Mendes Jr FIR, Lima KC. Incidência de cárie
dentária em adolescentes em município do Nordeste brasileiro, 2006. Cadernos
CHILDREN ORAL HEALTH STATUS FROM SOBRAL - CEARÁ
Luiz Roberto Augusto Noro*
Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira**
Francisco Ivan Rodrigues Mendes Júnior ***
Kenio Costa de Lima ****
* Aluno de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil.
** Professor do Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil.
*** Supervisor de Odontologia da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, Brasil.
**** Professor do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil.
SUMMARY
The aim of this study was to determine the prevalence of dental caries, gingivitis and malocclusion in resident children from the municipal district of Sobral – Ceará, Brazil. A cross-sectional epidemiological survey was conducted in 1021 children aged five to nine years old appling WHO methodology. The sample was obtained from a preliminary list defined for its composition by conglomerate being the elements selected in a systematic way in the 14 municipal decentralized health areas. An increase in the DMF-T index was observed according the age, from 0.10 in five years old to 1.66 in the nine years old. In what regards dmf-t index, the inverse happened, since the index decreased from 3.59 in five years old to 2.69 in nine years old. Among the children aged five and six years old, only 23% where caries free. In relation to gingivitis, 32.7% of the children presented gum bleeding. In what concerns malocclusion, it was observed that 60.3% of the children didn't present any problem. It is necessary to implement oral health collective actions, especially in relation to the prevention of dental caries in this age group.
RESUMO
O objetivo do presente trabalho foi medir a prevalência de cáries, gengivite e maloclusão em crianças residentes no município de Sobral – Ceará. Para tanto, foi realizado um estudo observacional transversal através de levantamento epidemiológico de cárie, gengivite e maloclusão em 1021 crianças de cinco a nove anos através de metodologia recomendada pela Organização Mundial da Saúde. A amostra foi obtida a partir de uma listagem preliminarmente definida para composição da amostra por conglomerados da pesquisa “Condições de saúde das crianças no município de Sobral – Ceará”, sendo os elementos amostrais selecionados de forma sistemática nas 14 áreas descentralizadas de saúde. O exame foi feito no domicílio da criança, por dentistas capacitados e calibrados. Observou-se um aumento do CPO-D com a idade, indo de 0,10 aos cinco anos para alcançar 1,66 aos nove anos de idade. Já com relação ao índice ceo-d, ocorre o inverso, uma vez que temos aos cinco anos o índice de 3,59 decaindo para 2,69 aos nove anos. Das crianças com cinco e seis anos de idade, apenas 23,2% e 23,0% respectivamente, apresentaram-se livres de cárie. Em relação às alterações gengivais, em média, 32,7% das crianças apresentavam sangramento gengival. Quanto a maloclusão observou-se que 60,33% das crianças não apresentavam problema, 30,17% apresentavam problemas leves e 9,5% problemas severos de maloclusão. Há necessidade da implementação de ações coletivas de saúde bucal, em especial em relação à prevenção da cárie dentária nesta faixa etária.
INTRODUCTION
Among the main health problems of Brazilian population, the ones related to the oral diseases are responsible for great part of the suffering and pain that cause people to search for public and private health services. In response to this demand, many services are structured merely for the “urgency” attendance, represented by dental extraction, the most common artifice for the solution of the problem. This alternative is, most of the time, the only choice for people to solve their pain problems. Such an attitude, for Iyda1, comes underlying the values that the ideological apparatus disseminate, contributing to diffusion of ideas and adequate values for this mutilation practice, socially incorporated, stimulating the preference and the popular consumption of teeth massive extraction, thoroughly accepted as natural and inevitable.
In the perspective of searching for these problems’ solution, the privileged field is the epidemiology, science that studies the distribution of events related to health in a certain population having as its goal to know in detail their determinants, in order to propose effective measures for the control of the identified problems. The health actions and services should have as their settled principles the use of epidemiology for establishing priorities, the resources’ allocation and the programmatic directives, aiming the rationality and resolution of Brazilian Unique Health System (SUS).
survey accomplished by the Health Ministry4, that shown a DMF-T = 6.67. The values are still quite distant of the goals proposed by FDI5 for the year 2010, that refer a DMF-T = 1.0 for that age group. The dental decay is, therefore, still today a great public health problem.
Another oral health problem of great prevalence is gingivitis that is characterized as a group of inflammatory conditions, of chronic character and of bacterial origin that begins affecting the gum tissue and can cause, with time, the loss of the tooth support tissue.
It can be said that in the scale of priorities related to the oral health problems, the malocclusion (deviation of normal occlusion in the inter-maxillary relationship) occupies the third position.
The epidemiology has been setting the basing for the study of people’ health-disease conditions and their main causing factors, as well as for identification of the segments of population with larger risks and evaluation of the effectiveness of health policies.
The proposal of this work was to measure the prevalence of decays, gingivitis and malocclusion in children five to nine years old residents in the municipal district of Sobral – Ceará, to know the real status of these oral diseases in that population seeking for the establishment of priorities in the planning of the municipal’s oral health actions.
MATERIAL AND METHODS
For the accomplishment of this research, a cross-sectional, descriptive observacional study was held by means of mouth exams for determining the prevalence of caries, gingivitis and malocclusion.
The study had as reference the fourteen Decentralized Health Areas (DHA) defined by Sobral Health and Social Development Secretary that configure the headquarters of the municipal district.
The population of this study consisted of children in the five to nine years ode age group, residents in the urban zone of the municipal district of Sobral, in the year 2000, consisting of approximately 16.649 children, according to Brazilian Geography and Statistics Institute6. To obtain the studied sample the EPI-INFO 6.02 software was used, according to which there should be needed the participation of 1020 children, so that the sample could be significant in a 99.9% confidence level, acceptable error = 0.01% and frequency = 1.0%).
The research sample was consisted of 1021 children obtained from a preliminary list defined for sample composition by clustering in the previous research " Children’s health conditions in the municipal district of Sobral - Ceará", being the elements selected in a systematic way. Thus, from each Decentralized Health Area there were selected, children in the age group of five to nine years, proportionally to the area population and the different ages.
knowing all the steps for the research’s development, the role of each one in the study, the adequate conditions for holding the exams, for fulfilling the records, discussion about the applied indexes and report elaboration. After the training, a calibration was accomplished through the technique of consense between the examiners, in order to verify the appropriate agreement about the records, guaranteeing the fidelity of the results.
To measure dental decay the dmf-t and DMF-T indexes were applied using the codes and roles proposed by WHO7; for gingivitis, there was considered the presence or not of gum bleeding and for malocclusion, the index suggested by WHO8.
For accomplishment of the epidemiological survey, community health agents conducted the domiciliary visits schedule, explaining the activities related to the exam and the aims of the research.
Each participant child of the study received a toothbrush and a toothpaste tube for own use at home, as an incentive strategy for the child in the adoption of hygiene oral habit. Previously to the accomplishment of the clinical exam, the child assisted by his responsible and under the dental clinic assistant's orientation, did the tooth brushing, being this an indispensable standardization factor for all the exams.
RESULTS
For analysis of the results 1021 children were examined, being 526 male and 495 female, distributed as follows: 185 five years old children, 217 six years old, 186 seven years old, 203 eight years old and 230 nine years old.
Due to characteristics of the applied electronic data base (software SB DADOS), the DMF-T and dmf-t indexes had their components defined in three conditions: damaged teeth + suitable for extraction teeth (D/d), missing teeth (M/m) and filled teeth (F/f). It is worth while to point out that this alteration in relation to the traditional components of the indexes do not alters the final calculation of the respective indexes.
Table 1 indicates an average DMF-T index that varies positively according to the age, being 0.10 in the five years old and reaching 1.66 in the nine years old, which is considered usual, having in mind the cumulative tendency of DMF-T.
In all ages is verified a supremacy of the "Damaged" component in relation to the “Missing" and "Filled" ones. It is important to highlight the not very expressive participation of the “Filled" component, in all ages, being evidenced a low access to the dental services.
In what refers the dmf-t index, in opposite to the DMF-T, the values diminish according to the increase in age, once there is the natural exfoliation of the deciduous tooth. This is shown in table 2.
DMF-T index, happens a reduced participation of the “filled" component in all the ages, being evidenced a low access to the dental services, mainly for this type of treatment.
FDI5 guides that the children at five to six years old should have, nearly, 50% of the teeth free from decay approximately in the year 2000, to be considered as an acceptable situation of dental decay. In the accomplished exam the following results were observed for these ages, as shown in table 3.
In face of what has been presented, it can be verified that the goal proposed for the year 2000 was reached since just 23.2% and 23.0% of the five and six years old children, respectively, were caries free. It is observed that this condition worsens when approaches more advanced ages.
The table 4 evidences the gingivitis situation in the examined children.
Considering the condition of the gum, the situation was quite adequate once more than 60% of the children in all age groups didn't present bleeding at the survey.
Another concern of the study was the occurrence of malocclusion in these age groups. The malocclusion situation can be analyzed in table 5.
DISCUSSION
Comparing this study with the 1986 dental survey accomplished in Brasil4 which shown an average DMF-T index of 2.68 in the age group of six to nine years, the findings in Sobral referred to a more adequate condition since they point out to a DMF-T index = 0.76.
The results of this study were quite close to that found by Freire et al9 in scholars in the city of Goiânia, where DMF-T for the age group of six to nine years old was 1.10 and the mean dmf-t in the same group was 4.13 against 3.49 in Sobral. If we compare with specific ages, in the study of Cypriano et al10 in Piracicaba, the dmf-t in five years old was 2.64 against 3.59 and to the six years old 3.07 against 4.02. In relation to DMF-T, in this same study, the index in Piracicaba was 0.04 in the five years old and 0.16 to the six years old while in our study there were obtained 0.10 and 0.26, respectively.
When compared with data of Ceará state, in a study coordinated by Martildes11 in 1993 was pointed out an average DMF-T of 1.74 in the seven years old, 2.51 in the eight years old and 3.27 in the nine years old. The present study obtained better results once the average DMF-T in the seven years old was of 0.61, in the eight years old 1.03 and in the nine years old, 1.66.
Nevertheless, when comparing with data of Great-Britain, according to Pitts et al12, the dmf-t index was 1.6 to the five years old, while in Sobral, in the same age the index was of 3.59 thus showing a worse situation than the proposed by WHO/FDI.
Regarding the components of the dmf-t and DMF-T indexes, it is important to observe the behavior of each one in order to have an approach of the impact of the prevention actions and dental attendance.
the percentage of children caries free (dmf-t =0) in the five years old group in that study (44.3%) was greater than the percentage in the six years old (35.8%), differing from Sobral, in which the proportion was nearly the same (23.2% at the five years old and 23.0% to the six years old). Observing the permanent teeth, 98.3% of five years old children were caries free and in the six years old 91.2% were caries free in Piracicaba study. Very similar data for the same age groups, 93.5% and 84.3%, respectively, was found in Sobral.
The results of the present study are quite close to the discoveries for children among five to six years old in the study of Tomita et al13 for the municipal district of São Paulo (23.3% caries free) and more adequate than the shown from the municipal district of Bauru (9.3% caries free).
The conditions of gum bleeding were quite adequate when comparing to other studies. Thus, comparing with the data found in United Kingdom14 a more favorable condition was observed having in mind that 20.54% at the five years old group and 27.65% of the six years old children presented bleeding in the survey accomplished in Sobral, while 26% of the five years old and 37% to the six years old in United Kingdom. If we compare with the data found by Cypriano et al10 in Piracicaba, a municipal district São Paulo state, a much more adequate condition is observed, as in that study 68.6% of the five years old and 72.6% of the six years old presented gum bleeding.The study with closer data to what was found in Sobral is the one of Carvalho15 in which the average bleeding among children of three to five years old was of 17%.
the results among light and severe malocclusion. Thus, the light malocclusion in Camboriú was diagnosed in 10.3% of the children, contrasting with the 25.95% of the children of Sobral and in relation to the severe malocclusion, the study of Stiz16 presents this condition in 23% of the children against 5.95% in Sobral.
The results of the present study allow to conclude that the need of orthodontic treatment of greater complexity would be necessary for only 9.5% of the population in this age group in Sobral, which enables the solution of most of the problems of this nature to be accomplished by means of educational actions and dental treatment of low complexity, in this way being able to be developed through Primary Attention.
REFERENCES
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2. Pinto VG. Saúde bucal coletiva. 4. Ed. São Paulo: Livraria e Editora Santos, 2000. p. 429-44.
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de idade, Goiânia, GO, Brasil, 1994. Rev. Saúde Pública 1997; 31:44-52.
10. Cypriano S, Sousa MLR, Rih LBS, Wada RS. Saúde bucal dos pré-escolares, Piracicaba, Brasil, 1999. Rev. Saúde Pública 2003; 37:247-53.
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15. Carvalho JC, Declerck D, Vinckier F. Oral health status in Belgian 3- to 5-year-old children. Clin Oral Invest 1998; 2:26-30.
Table 1. Children’s distribution according to the age and the DMF-T index components (mean and standard deviation) at a confidence level of 95%, Sobral, 2000.
Age N DMF-T SD CI (li) CI (ls) Damaged Missing Filled
5 years 185 0.10 0.42 0.04 0.16 0.09 0.01 0.00
6 years 217 0.26 0.72 0.17 0.36 0.26 0.00 0.00
7 years 186 0.61 1.15 0.45 0.78 0.58 0.02 0.01
8 years 203 1.03 1.62 0.81 1.25 0.91 0.06 0.06
Table 2. Children’s distribution according to the age and the dmf-t index components (mean and standard deviation) at a confidence level of 95%, Sobral, 2000.
Age N dmf-t SD CI (li) CI (ls) damaged missing filled
5 years 185 3.59 3.36 3.10 4.07 3.26 0.11 0.21
6 years 217 4.02 3.90 3.50 4.54 3.59 0.27 0.16
7 years 186 3.80 3.31 3.33 4.28 3.20 0.45 0.16
8 years 203 3.47 2.90 3.07 3.87 2.68 0.62 0.16
Table 3: Total and percentage of caries free children, with dmf-t =0 and DMF-T = 0, by age, Sobral, 2000.
Caries free dmf-t = 0 DMF-T = 0
Caries
N % N
Age % N %
5 years 43 23.2 43 23.2 173 93.5
6 years 50 23.0 54 24.9 183 84.3
7 years 40 21.5 43 23.1 133 71.5
8 years 29 14.3 37 18.2 117 57.6
9 years 21 9.1 48 20.9 80 34.8
Table 4. Total and percentage of gum alteration, by age, Sobral, 2000.
Without bleed With bleed Total
Gum alteration
Age N % N % N %
5 years 147 79.56 38 20.54 185 100.0
6 years 157 72.35 60 27.65 217 100.0
7 years 122 65.59 64 34.41 186 100.0
8 years 123 60.59 80 39.41 203 100.0
9 years 138 60.00 92 40.00 230 100.0
Table 5. Total and percentage of malocclusion by age, Sobral, 2000.
No malocclusion
Light Severe Total
Malocclusion
Age
N % N % N % N %
5 years 126 68.11 48 25.95 11 5.95 185 100.0
6 years 137 63.13 56 25.81 24 11.06 217 100.0
7 years 98 52.69 67 36.02 21 11.29 186 100.0
8 years 108 53.20 78 38.42 17 8.37 203 100.0
9 years 147 63.91 59 25.62 24 10.43 230 100.0
A utilização de serviços odontológicos em crianças e fatores
associados em Sobral – Ceará.
Children oral health care use and associated factors in Sobral –
Ceará.
Utilização de serviços odontológicos.
Luiz Roberto Augusto Noro1, Angelo Giuseppe Roncalli2, Francisco Ivan Rodrigues Mendes Júnior3, Kenio Costa Lima4
1. Doutorando em Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do
Norte. Professor do Curso de Odontologia da Universidade de Fortaleza.
2. Doutor em Odontologia Social, Universidade Estadual Paulista. Professor do
Curso de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
3. Mestre em Educação, Universidade de Havana. Supervisor de Odontologia da
Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, Brasil.
4. Doutor em Ciências, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professor do
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte.
RESUMO
ABSTRACT
The aim of this study was to analyze the use of dental services by child population in 5-9 years old group in Sobral, state of Ceará, Brazil relating it with socioeconomic factors and services consumption. Analytic cross-sectional study was accomplished in which 3425 were interviewed responsible for resident children in the urban area in the municipal district of Sobral - Ceará. The random sample was stratified by birth year. The sample size considered prevalence of 10%, error 10% and confidence level 95%. The researchers were trained previously for application of semi-structured questionnaire. To evaluate the relationship between the independent variables and use of dental services it was used tests of association (qui-square), as well as was considered the odds ratio (OR) and its respective confidence interval, through the multiple logistics regression analysis. It was observed that 50.9% of the children had used dental service at least once in a lifetime. Of this total one, 65.3% accomplished it in elapsing of the last researched year, and 85.4% of these in the public services. In spite of the need of increase of the covering, the importance of the Brazilian health system (SUS) can be observed in the answer for access to the dental services considering that the great majority of the attendances accomplished in this segment. It was observed, yet, that the most important factors for use of the dental service were related to the socioeconomic condition, standing out health plan, ownership of dental brush, garbage collects, the mother's knowledge, sewer treatment and malnutrition. It is fundamental that the principle of the equity, meaning in the perspective of access increase to social classes traditionally excluded, be discussed indeed by the society, health professionals and managers, with objective to eliminate health inequalities and to provide more social justice.
1. INTRODUÇÃO
A Lei Orgânica da Saúde1 preconiza como um de seus princípios o acesso universal e gratuito aos serviços e ações de saúde. A utilização dos serviços odontológicos é um item que permite uma aproximação a este elemento, contribuindo para identificar como este acesso pode ser obtido de forma a permitir a melhoria de saúde bucal da população brasileira.
A saúde bucal, na maioria dos municípios brasileiros, segundo Gomes et al2, constitui ainda um grande desafio aos princípios do Sistema Único de Saúde, principalmente no que se refere à universalização e à equidade do atendimento. Dados da PNAD/19983 demonstram que o atendimento odontológico se diferencia fortemente do atendimento médico, com uma proporção muito mais baixa de atendimentos financiados pelo SUS ou por planos de saúde, em comparação com os financiados diretamente. Tal situação remete à observada na Austrália4 onde a cobertura universal de cuidados de saúde exclui o tratamento odontológico fazendo com que 80 a 90% dos procedimentos sejam custeados diretamente pelo consumidor ao sistema privado de assistência odontológica.
Apesar da reconhecida importância da saúde bucal, uma parcela considerável da população brasileira não tem acesso aos serviços de saúde5, dificultado pela falta evidente de articulação da luta pela sociedade brasileira por direitos relativos à saúde bucal6. Para Sanders e Slade7 a percepção da população sobre a importância da saúde bucal está diretamente relacionada ao acesso ao serviço odontológico.
assistência odontológica em mitigar o sofrimento e buscar a recuperação de condições de saúde bucal, considerando-se, segundo Fernandes e Peres8, que o acesso aos serviços odontológicos no Brasil é limitado e desigual.
A própria Política Nacional de Saúde Bucal9 atualmente em vigor reconhece a importância das ações de recuperação da saúde centradas no diagnóstico realizado o mais precocemente possível, assim como o tratamento instituído de imediato, de modo a deter a progressão da doença e impedir o surgimento de eventuais incapacidades e danos decorrentes, além de inverter a lógica que leva à mutilação, ainda hoje predominante em algumas situações no serviço público.
2. MÉTODO
A presente pesquisa caracteriza-se como estudo analítico transversal no qual foram entrevistados responsáveis por crianças na faixa etária de cinco a nove anos de idade, residentes na área urbana do município de Sobral - Ceará, nos anos de 1999 a 2000.
A amostra foi composta por sorteio, a partir do cadastro de domicílios elaborado por profissionais de saúde da Secretaria de Desenvolvimento Social e Saúde de Sobral, que incluía as crianças residentes na área urbana nascidas entre 1990 e 1994 estratificadas pelo ano de nascimento.
O instrumento de pesquisa foi um questionário semi-estruturado, aplicado por estudantes universitários de outras áreas que não a da saúde, especialmente capacitados para desenvolvimento das entrevistas domiciliares, sob a coordenação de supervisores de campo. Como parte componente da capacitação, foi realizada a calibração dos entrevistadores, para assegurar uma interpretação, compreensão e aplicação uniforme quanto aos padrões para as respostas registradas.
O estudo foi realizado por meio de entrevistas domiciliares, preferencialmente com a mãe da criança. Considerando-se a alta cobertura da Estratégia Saúde da Família na área urbana do município de Sobral (91,6%), a grande maioria das entrevistas domiciliares era agendada preliminarmente pelo agente comunitário de saúde responsável pela família, visando maior facilidade na interação do pesquisador com a comunidade.
Nutrição (desnutrição, participação em programa de desnutridos, merenda escolar); h) Morbidade referida nos últimos 15 dias (identificação do problema de saúde, atendimento, exame, solução do problema, gasto com a solução do problema, encaminhamento, internação hospitalar, medicação, atendimento odontológico); i) Situação vacinal (informação na carteira de vacinação, tipo de vacina, número de doses) e j) Consumo de serviços de saúde (vínculo com a Estratégia Saúde da Família, acesso, acolhimento, comunicação e relação com o serviço de saúde). Ao total, 266 itens eram perguntados, levando um tempo médio de 40 minutos cada entrevista.
O desfecho analisado no presente estudo foi a utilização de serviços odontológicos pela população infantil de 5 a 9 anos de idade, por meio da questão objetiva: “a criança já foi alguma vez na vida ao dentista?”, dicotomizada em “sim” ou “não”.
Procurando identificar o papel das variáveis independentes presentes no estudo, após análise preliminar, os itens presentes nas dez dimensões foram agrupados em duas categorias: condição sócio-econômica e consumo de serviços. O quadro 1 apresenta a distribuição das variáveis nestas duas categorias.
Os dados coletados foram duplamente digitados e processados através do software Epi Info versão 6.04. A validação dos bancos foi realizada utilizando-se o recurso “VALIDATE” do Epi Info e, após limpeza dos dados, construído o banco de dados para análise final dos dados. A confiabilidade dos dados coletados pôde ser avaliada pela consistência do perfil das respostas comparadas aos resultados preliminares do estudo, assim como quando comparadas às características gerais da população do município.
adequada” para posterior avaliação por meio da análise univariada. Para avaliar a relação entre as variáveis independentes e a utilização de serviços odontológicos realizou-se teste de associação pelo qui-quadrado, assim como se estimou a razão de chances (OR) e seu respectivo intervalo de confiança. As variáveis independentes com nível de significância p<0,20 entraram na análise de regressão logística múltipla. Para definição do modelo de análise final, iniciou-se a regressão logística com a variável independente com maior significância estatística na análise univariada, adicionando-se as demais em ordem crescente a partir do procedimento “ENTER” do software SPSS for Windows 13.0.
3. RESULTADOS
Não houve recusa em participar do estudo. De acordo com a tabela 1, parcela da população (49,1%) jamais teve acesso a tratamento dentário, enquanto pouco mais da metade (50,9%) já realizaram este tipo de tratamento em algum momento de sua vida. Pode-se observar, ainda, que 34,7%, das crianças que haviam tido acesso ao tratamento dentário o realizaram há mais de um ano. A grande maioria das crianças que teve acesso a tratamento odontológico (85,4%) o realizou na rede pública, ou seja, através do Sistema Único de Saúde. Apenas 7,5% das crianças tiveram acesso a serviços privados, enquanto 7,1% realizaram atendimento odontológico através de planos de saúde ou convênios.
Para identificar a relação da utilização de serviços odontológicos com as variáveis independentes do estudo, estas foram dicotomizadas em situações “adequada” e “inadequada” e avaliadas através da análise uni-variada, assim como a utilização de serviços odontológicos foi definida em “sim” ou “não”. Após a análise uni-variada, as variáveis relativas à condição sócio-econômica (característica do domicílio) e ao consumo de serviços (merenda; vacinação; cadastro no PSF) não apresentaram significância estatística para explicar o uso de serviços odontológicos.
(1,02-Das variáveis relativas ao consumo de serviços as que apresentaram p<0,20 na relação com acesso ao serviço foram: recebe visita do ACS, onde leva quando doente, vacina, acesso UBS, freqüência à creche e freqüência à pré-escola. Após a análise de regressão logística, a única variável que se apresentou estatisticamente significativa foi “recebe visita do ACS” OR = 0,83 (0,70-0,98).
O modelo final da regressão logística está bem ajustado, o que pode ser verificado pelo valor do teste de Hosmer & Lemeshow (0,614).
4. DISCUSSÃO
Analisar a utilização de serviços odontológicos e os principais fatores associados a sua limitação é fundamental para podermos ter uma percepção sobre o efetivo alcance do desafio da universalização do acesso à saúde proposto pelo Sistema Único de Saúde. Apesar da importância deste tipo de estudo, existem poucas informações acerca do uso de serviços odontológicos por parte da população brasileira12, em especial na faixa etária proposta no presente estudo.
Entre as barreiras para acesso ao atendimento odontológico, Cohen13 situa as relativas à sociedade (número insuficiente de ações de promoção de saúde, instalações impróprias dos serviços e reduzido apoio financeiro à pesquisa) como fundamentais a serem suplantadas, permitindo maior resposta às demandas da população.
Por meio do presente trabalho pôde-se observar a necessidade de se incrementar o atendimento público odontológico no município de Sobral uma vez que quase metade das crianças dos 5 aos 9 anos jamais haviam tido acesso ao cirurgião-dentista. Deve-se ressaltar que as crianças nesta faixa etária estão entre aquelas tradicionalmente priorizadas para atendimento odontológico no serviço público14, impondo uma discussão sobre o acesso das outras faixas etárias, em especial crianças menores de quatro anos e populações adulta e idosa. Se comparadas com os indivíduos entre 5 e 19 anos de idade, faixa etária estabelecida na Pesquisa Nacional para Amostra por Domicílio (PNAD, 1998)15 observa-se um pior desempenho na utilização de serviço odontológico em Sobral, visto para o Brasil termos 25,2% de pessoas nesta faixa etária que nunca consultaram o cirurgião-dentista.
que caracteriza um acesso irregular destas crianças, possivelmente vinculado à urgência odontológica ou busca para solução de algum problema odontológico pontual. Apesar do entendimento da necessidade de incorporação de ações coletivas em saúde bucal, o acompanhamento contínuo do paciente, principalmente a partir do diagnóstico precoce das enfermidades e do tratamento imediato das enfermidades presentes, é fundamental na garantia de controle das doenças bucais e, conseqüente, melhoria na qualidade de vida. Tais resultados são próximos aos observados na PNAD, 199815uma vez que 57,6% daqueles na faixa etária de 5 a 19 anos realizaram consulta odontológica durante o ano anterior à pesquisa.
Apesar da necessidade de aumento da cobertura, pode-se observar a importância do Sistema Único de Saúde na resposta ao acesso aos serviços odontológicos no município, considerando ser a grande maioria dos atendimentos realizada neste segmento. Tal situação é bastante diferente da observada por Barros e Bertoldi16 para a população brasileira que teve apenas 24% (PNAD) dos atendimentos odontológicos providos pelo Sistema Único de Saúde. Sem dúvida, o objetivo do Sistema Único de Saúde é que possa alcançar o mesmo que o observado na Suécia por Hugoson et al17que sinalizam para o atendimento de todas as crianças de 3 a 15 anos pelo Serviço Público Dental (PDS).
necessidade de uma rediscussão sobre a forma de repasse de recursos destes planos para o Sistema Único de Saúde, tendo em vista esta ser a única possibilidade de acesso a quem não tem qualquer condição de contribuir com um plano de saúde e, menos ainda, para o pagamento direto ao profissional de saúde.
Outro fator que mereceu destaque foi a posse de escova dentária, mostrando alta relação deste evento com o acesso aos serviços de saúde. Apesar da quase universalização na posse deste item (96% das crianças) um dos elementos que pode explicar esta relação é a orientação constante dos profissionais de saúde bucal sobre a importância da higienização dentária, o que pode ter provocado um estímulo maior para as mães que desejam ver seus filhos com boas condições de saúde bucal. Por isto mesmo, seria importante que o sistema de saúde se organizasse para fornecer este tipo de insumo ou propiciasse a sua aquisição a partir da comercialização deste item com preços mais acessíveis, na lógica da Farmácia Popular.
Ainda em relação ao componente sócio-econômico duas situações se destacaram no estudo, qual seja, o acesso a coleta de lixo e ao tratamento de esgoto. Como é de conhecimento geral coleta de lixo e tratamento de esgoto são benefícios diretamente relacionados com a condição de moradia, ou seja, melhor condição financeira. As crianças que apresentaram benefícios em seu domicílio apresentaram 1,7 (1,40-2,06) vez mais chance de acesso aos serviços de saúde, no caso daquelas que tinham coleta de lixo e 1,39 (1,16-1,66) no caso daqueles que tinham tratamento de esgoto.
ocupação, e, portanto, a certo nível de renda, e isso pode influenciar o acesso a diferentes condutas relacionadas à saúde.
A desnutrição, uma das maiores evidências da desigualdade social, também apresentou relação com o acesso a serviço odontológico. Detectou-se que as crianças desnutridas, possivelmente as mais necessitadas de cuidado, apresentaram maior dificuldade de acesso aos serviços, o que impõem a discussão de mecanismos que efetivamente permitam que os grupos mais expostos a riscos possam ter prioridade em determinadas intervenções do sistema de saúde.
Quanto ao consumo de serviços, a única variável que se apresentou estatisticamente significante, foi a visita do Agente Comunitário de Saúde (ACS). Entretanto, a não visita do ACS apresentou-se como fator de proteção, ou seja, os domicílios que não recebem sua visita apresentaram maior acesso ao tratamento odontológico. Tal situação pode estar vinculada ao fato de que os domicílios mais visitados pelos ACS serem aqueles nos quais as pessoas apresentam necessidade de acompanhamento mais constante de doenças sistêmicas (diabetes, tuberculose, hanseníase, problemas cardíacos) ou outras situações (desemprego, dependência de drogas, distúrbios mentais). Tais situações tornam os responsáveis incapazes de articular os cuidados a seus dependentes, entre os quais o atendimento odontológico.
programas de promoção de saúde bucal compatíveis com as reais necessidades da população menos assistida.
Assim como descrito por Baldani et al22 entende-se que há necessidade de se implementar medidas e políticas compensatórias para amenizar os efeitos danosos das desigualdades sociais, uma vez que estas se tornam mais graves se estratégias não são capazes de prover ao menos benefícios equivalentes para grupos de baixo nível sócio-econômico.
O desafio de formuladores e gestores de políticas públicas no Brasil é, segundo Narvai et al23, o de propor medidas sociais e econômicas mais gerais, voltadas ao enfrentamento da exclusão social e intervenções de saúde pública complementares, dirigidas aos grupos mais vulneráveis, tanto no campo da promoção da saúde bucal quanto no âmbito mais restrito da assistência odontológica.
É fundamental que o princípio da equidade, entendido enquanto a perspectiva de ampliação de acesso a setores sociais tradicionalmente excluídos, seja efetivamente discutido pela sociedade, profissionais de saúde e gestores, visando eliminar as iniqüidades e proporcionar maior justiça social.
Contribuição dos autores:
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Quadro 1. Variáveis que compuseram a análise univariada de acordo com a categoria.
Condição sócio-econômica Consumo de serviços
Condição do domicílio Cadastro PSF
Tratamento do esgoto Recebe visita do ACS
Coleta do lixo Freqüenta UBS
Desnutrição Proximidade UBS
Posse de plano de saúde Onde leva criança quando está doente
Posse escova Vacinação
Escolaridade mãe Participação em programa de desnutrido Escolaridade chefe família Qual programa de desnutrido
Sexo chefe família Merenda escolar
Tabela 1. Total e porcentagem das crianças estudadas segundo acesso ao tratamento dentário, de acordo com tipo de serviço e período da última consulta, Sobral-Ceará, 1999-2000.
Tratamento dentário n %
Com Acesso 1743 50,9
Tipo de serviço
Serviço Público 972 85,4
Serviço Privado 86 7,5
Convênio/Plano 80 7,1
Período da consulta
Último ano 1138 65,3
Mais de um 605 34,7
Sem Acesso 1682 49,1
Tabela 2. Associação entre o desfecho “utilização dos serviços odontológicos” e as variáveis independentes utilizadas no estudo, Sobral-Ceará, 1999-2000.
Utilização serviços
Não Sim 2 * p** OR*** p ajustado ORajustado Variável n % n %
Plano de saúde
Não 1640 50,9 1581 41,1 91,40 < 0,001 5,58 (3,78-8,25) <0,001 4,06 (2,57-6,42)
Sim 31 15,7 167 84,3 Posse de escova
Não 96 77,4 28 22,6 41,25 < 0,001 3,77 (2,46-5,77) <0,001 3,38 (2,01-5,68)
Sim 1571 47,6 1727 52,4 Lixo
Sem coleta 632 62,2 384 37,8 101,7 < 0,001 2,15 (1,85-2,50) <0,001 1,70 (1,40-2,06)
Com coleta 1050 43,3 1375 56,7 Escolaridade da mãe
Menos de 8 anos 927 57,1 697 42,9 90,36 < 0,001 1,97 (1,71-2,26) <0,001 1,52 (1,29-1,79)
Mais de 8 anos 657 40,4 971 59,6 Esgoto
Outro 880 58,6 621 41,4 100,6 < 0,001 2,01 (1,75-2,31) <0,001 1,39 (1,16-1,66)
Rede pública 800 41,3 1036 58,7 Desnutrição
Sim 544 55,5 436 44,5 24,08 < 0,001 1,48 (1,25-1,69) 0,029 1,22 (1,02-1,46)
Não 1104 46,1 1289 53,9 Visita do ACS
Às vezes/nunca 567 47,6 623 52,4 8,12 0,004 0,80 (0,69-093) 0,027 0,83 (0,70-0,98)
Sempre 856 53,2 754 46,8 Onde leva quando doente
Outro 262 37,1 444 62,9 48,67 < 0,001 0,55 (0,46-0,65) -
---PSF 1412 51,9 1307 48,1 Vacina
Incompleta 160 54,2 135 45,8 3,72 0,054 1,27 (1,00-1,62) -
---Completa 1480 48,2 1592 51,8 Acesso à UBS
Às vezes/nunca 970 46,5 1116 53,5 12,08 0,001 0,78 (0,68-0,90) -
---Sempre 709 52,6 638 47,4 Escolaridade do chefe
---Freqüentou creche
Nunca freqüentou 1135 45,4 1364 54,6 8,25 0,004 0,78 (0,67-0,92) -
---Freqüentou 388 51,5 366 48,5 Freqüentou pré-escola
94 59,1 65 40,9 9,79 0,002 1,69 (1,22-2,34) -
---Nunca freqüentou
1416 46,1 1656 53,9
Freqüentou
* Qui-quadrado * *Valor de p *** Odds Ratio
Incidência de cárie dentária em adolescentes em município do
Nordeste brasileiro, 2006.
Dental caries incidence in adolescents in Brazilian Northeast district,
2006.
Luiz Roberto Augusto Noro1, Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira2, Francisco Ivan Rodrigues Mendes Júnior3, Kenio Costa Lima4
1. Doutorando em Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Professor do Curso de Odontologia da Universidade de Fortaleza.
2. Doutor em Odontologia Social, Universidade Estadual Paulista. Professor do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
3. Mestre em Educação, Universidade de Havana. Supervisor de Saúde Bucal da Secretaria de Estado da Saúde do Ceará.
4. Doutor em Ciências, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professor do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Resumo
Analisar a incidência da cárie dentária em adolescentes associada aos seguintes fatores: condição sócio-econômica, acesso a ações e serviços e autopercepção. Estudo longitudinal por meio de levantamento epidemiológico de cárie dentária com amostra composta por 688 adolescentes residentes no município de Sobral. Aplicou-se questionário estruturado e utilizou-se ficha clínica para os exames bucais, os quais foram realizados no domicílio por equipes capacitadas e calibradas. A incidência aumentou progressivamente com a idade passando de 1,60 (DP = 1,97) nos adolescentes com doze anos até 2,28 (DP = 2,45) para os com quinze anos, registrando-se uma incidência média de 1,86 dentes cariados por adolescente. Entre as variáveis estudadas, dor de dente nos últimos seis meses [OR = 2,494 (1,70-3,65)], merenda escolar [OR = 1,758 (1,23-2,50)] e renda da mãe [OR = 1,479 (1,03-2,11)], ajustadas por percepção sobre necessidade de tratamento, escolaridade da mãe e consulta ao dentista ao menos uma vez na vida, foram as variáveis que apresentaram relação com a alta incidência de cárie. É fundamental que gestores e profissionais de saúde formulem políticas públicas que não se restrinjam aos aspectos classicamente identificados como área da saúde (atendimento clínico e prevenção de doenças), estimulando a população na luta pela conquista por melhores condições de vida, viabilizando eqüidade no acesso aos serviços e desenvolvendo uma gestão coletiva das ações de saúde.
Abstract
To evaluate the incidence of dental decay in adolescents associated with the following factors: socioeconomic condition, access to the services and self-perception. A serial study held by means of dental caries survey from a sample comprising 688 adolescents living in the municipal district of Sobral. A structured questionnaire was applied and clinical records were used for oral exams, which were done at home by trained and gauged teams. The incidence gradually increased with the age from 1.60 (SD = 1.97) for twelve years old adolescents to 2,28 (SD = 2,45) for the fifteen years old ones, having been registered an average incidence of 1,86 cavited teeth per youngster. Among the studied variables, tooth pain in the last six months [OR = 2,494 (1,70-3,65)], snack at school [OR = 1,758 (1,23-2,50)] and mother's income [OR = 1,479 (1,03-2,11)], adjusted by the perception about the need of treatment, the mother's schooling and at least one appointment with the dentist in a lifetime, were the variables that presented relationship with the high incidence of dental caries It is essential that managers and health professionals create public policies that don't be limited to aspects classically identified as health area (clinical attendance and prevention of diseases), stimulating the population to fight for the conquest of better life conditions, enabling the equity in the access to the services and developing a collective administration of health actions.
1. INTRODUÇÃO
Aproximadamente 70% dos países do mundo atingiram a meta estabelecida pela Organização Mundial da Saúde CPO-D < 3 aos doze anos de idade, desde que este foi proposto1. Da mesma forma, isto aconteceu com a população brasileira. Entretanto, apesar das sinalizações de melhoria na situação da cárie dentária2, a doença ainda é um dos agravos de maior prevalência em nosso meio. Segundo o relatório do Projeto SB Brasil 20033, em relação à cárie, o Brasil atingiu as metas da OMS para o ano 2000 somente para a idade de 12 anos, e, em parte, isso aconteceu devido às crianças das regiões sul e sudeste.
Em pesquisas sobre cárie dentária, uma variável dependente importante é a incidência – que pode ser avaliada como a diferença entre a prevalência de cárie no início do estudo e a prevalência ao final da pesquisa4,5. Entretanto, poucos são os estudos em Epidemiologia em saúde bucal que analisam mudanças ao longo do tempo6,7. A incidência das doenças é um dos principais instrumentos para avaliação da condição de saúde de uma determinada população, assim como deve orientar o planejamento de ações que venham contribuir para uma melhora significativa, em especial nos serviços de saúde públicos.
paradigma somente pode ser viabilizada no enfrentamento da grande demanda reprimida para ações curativas, a partir de informações epidemiológicas que possam efetivamente provocar um novo direcionamento das ações de saúde bucal.
2. MÉTODOS
O presente estudo desenvolveu-se com delineamento do tipo longitudinal, caracterizado enquanto estudo analítico observacional através de exames bucais para identificação da incidência de cárie dentária na população adolescente (onze a quinze anos de idade) do Município de Sobral, Ceará.
O referencial inicial para desenvolvimento do estudo foi a pesquisa “Condições de saúde das crianças no município de Sobral – Ceará”, realizada durante os anos de 1999 a 2000. Para o cálculo da amostra deste estudo foi considerada uma população estimada de 18.668 crianças na faixa etária de cinco a nove anos de idade (IBGE10). Tomando-se como referência uma prevalência de 10% entre as diversas situações previstas no questionário11 e considerando uma margem de erro de 10% e um nível de confiança de 95%, o número final encontrado, ajustado para populações finitas, foi de 2.900 crianças. Entretanto, considerando-se a capacidade operacional disponível para a pesquisa, a amostra final foi composta de 3.425 crianças. Nesta fase da pesquisa, foram realizadas entrevistas domiciliares com as mães das crianças, visando a aplicação de questionário semi-estruturado.
Entre estas 3.245 crianças foram sorteadas 1021 crianças que compuseram a amostra do levantamento epidemiológico de cárie, condição gengival e maloclusão12, realizado como parte integrante desta pesquisa. Considerando-se uma prevalência de 30% (em função da maloclusão), margem de erro de 10% e nível de confiança de 95%, o tamanho da amostra seria de 710 crianças. Entretanto, como se previa uma continuidade da pesquisa na perspectiva de um estudo longitudinal, optou-se por trabalhar com a amostra de 1021 crianças.
haviam sido examinados nos anos de 1999/2000, à época com idade entre cinco e nove anos. Os examinadores visitaram todos os domicílios tendo como base a ficha de exame realizado preliminarmente. Após as visitas, 688 adolescentes foram examinados e seus responsáveis responderam ao questionário com perguntas relativas à condição sócio-econômica, acesso a ações e serviços e percepção auto-referida.
Previamente ao levantamento, os pesquisadores participaram de capacitação técnica para definição dos padrões a serem estabelecidos quando da realização dos exames e aplicação dos questionários. Após a capacitação, foi realizada calibração através da técnica do consenso entre os examinadores observando-se uma concordância geral interexaminadores de 0,92 a 0,97 com coeficiente Kappa variando de 0,86 a 0,96, demonstrando excelente grau de concordância.
A coleta de dados foi realizada através de sete equipes compostas por cirurgiões-dentistas (examinadores) e auxiliares de consultório dentário (anotadoras) da Secretaria Municipal de Saúde de Sobral. Os exames foram realizados no próprio domicílio, sendo a visita da equipe previamente agendada pelo agente comunitário de saúde responsável pela área.
Para realização dos exames, foi construída ficha específica empregando-se os códigos e critérios preconizados pela OMS13 (1997) para levantamentos epidemiológicos em saúde bucal.
