Polimorfismo do gene timidilato sintase e nível plasmático total de homocisteína em um grupo de pacientes turcos com artrite reumatoide: relação com a atividade da doença e toxicidade ao metotrexato.

(1)

w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Polimorfismo

do

gene

timidilato

sintase

e

nível

plasmático

total

de

homocisteína

em

um

grupo

de

pacientes

turcos

com

artrite

reumatoide:

relac¸ão

com

a

atividade

da

doenc¸a

e

toxicidade

ao

metotrexato

Pınar

Borman

a,∗

,

Özgur

Tas¸bas¸

a

,

Halil

Karabulut

b

,

Ajlan

Tukun

b

e

Rezan

Yorgancıo ˘glu

a

a_Ankara_Training_and_Research_Hospital_Clinic_of_Physical_Medicine_and_{Rehabilitation,}_Ancara,_Turquia

b_Departamento_de_Genética,_Faculdade_de_Medicina,_Ankara_University,_Ancara,_Turquia

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem19demaiode2014 Aceitoem1dedezembrode2014

On-lineem28dejaneirode2015

Palavras-chave:

Artritereumatoide Timidilatosintase Homocisteína Polimorfismo Metotrexato

r

e

s

u

m

o

Introdução: Relata-sequeopolimorfismodogenetimidilatosintase(TS)eahomocisteína têmrelaçãocomometabolismodometotrexato(MTX),comachadosconflitantes.Oobjetivo desteestudofoideterminarosníveisdehomocisteínaeafrequênciadepolimorfismosde repetiçãotripla(TS3R)edupla(TS2R)dogeneTSemumgrupodepacientesturcoscomAR eavaliarsuaassociaçãocomatoxicidadeaoMTXeaatividadedadoença.

Métodos:Foramincluídosnoestudo64pacientescomARe31indivíduosnogrupocontrole, commédiade48,7±12,5e46,2±13,4anos.Foramobtidasascaracterísticasdemográficas efoiregistradoonúmerodepacientesquerelataramefeitosadversosaoMTXnogrupoAR. ForamanalisadososníveisdehomocisteínaeospolimorfismosTS2R/TS3R.Foideterminada adistribuic¸ãodegenótiposdeacordocomatoxicidadeaoMTXeaatividadedadoenc¸a.

Resultados: Osdadosdemográficosforamsemelhantesentreospacientesecontroles.Todos faziamsuplementac¸ãodeácidofólicoaumadosemédiade5mg/semana.Dos64pacientes, 36apresentaramefeitosadversosaotratamentocomMTX.Encontrou-seumafrequência depolimorfismosTS2ReTS3RsemelhantenosgruposARecontrole.Encontrou-sequeos polimorfismosTS2ReTS3Reramsemelhantesempacientescomesemeventosadversos relacionadoscomoMTX.Onívelmédiodehomocisteínatambémfoisimilarempacientes comesempolimorfismodogeneTS,maseramaiselevado(12,45␮mol/Lvs.10,7␮mol/L)

empacientescomdoquesemefeitosadversosrelacionadoscomoMTX.Onívelmédiode homocisteínasecorrelacionoucomoVHSnogrupoAR.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:pinarborman@gmail.com(P.Borman).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.12.001

(2)

Conclusões: Osníveisdehomocisteínapodemafetaraatividadedadoenc¸aeatoxicidadeao MTX,masospolimorfismos2Re3RnogeneTSnãosecorrelacionaramcomatoxicidade aoMTXem pacientescomARquerecebemsuplementac¸ãode ácidofólico.São neces-sáriosmaisestudosparaesclarecerospolimorfismosemoutrasenzimasquepodemser responsáveispelatoxicidadeaoMTXempacientescomAR.

Thymidylate

synthase

genetic

polymorphism

and

plasma

total

homocysteine

level

in

a

group

of

Turkish

patients

with

rheumatoid

arthritis:

relationship

with

disease

activity

and

methotrexate

toxicity

Keywords:

Rheumatoidarthritis Thymidylatesynthase Homocystein Polymorphism Methotrexate

a

b

s

t

r

a

c

t

Background: Thepolymorphismofthymidylatesynthase(TS)geneandhomocysteineare reportedtohavearelationshiptomethotrexate(MTX)metabolism,withconflictingresults. TheaimofthisstudywastodeterminehomocysteinelevelsandthefrequencyofTSgene tri-plerepeat(TS3R)anddoublerepeat(TS2R)polymorphismsinagroupofTurkishRApatients andevaluateitsassociationwithMTXtoxicityanddiseaseactivity.

Methods: Sixty-fourpatientswithRAand31controlsubjectswithameanageof48.7±12.5 and46.2±13.4years,wereenrolledtothestudy.Demographiccharacteristicswereobtained andnumberofpatientswithMTX-relatedadverseaffects,wererecordedinthepatient group. The homocysteine levels and TS2R/TS3R polymorphisms of the TS gene were analyzedandthedistributionofgenotypesaccordingtoMTXtoxicityanddiseaseactivity, weredetermined.

Results: Thedemographicpropertiesweresimilarbetweenthepatientandcontrolsubjects. Folicacidsupplementationwithameandoseof5mgfolicacid/week,waspresentinall patients.Thirty-sixofthe64patientsshowedadverseeffectstoMTXtreatment.The fre-quencyofTS2RandTS3Rpolymorphismswerefoundtobesimilarinthepatientandcontrol groups.TS2RandTS3Rgenepolymorphismswerefoundtobesimilarinpatientswithand withoutMTX-relatedadverseevents.Themeanhomocysteinelevelwasalsosimilarin pati-entswithandwithoutTSgenepolymorphism,butwasfoundtobehigher(12.45␮mol/Lvs

10.7␮mol/L)inpatientswithMTX-relatedsideeffectsthaninpatientswithoutsideeffects.

ThemeanlevelofhomocysteinewascorrelatedwithlevelsofESRinthepatientgroup.

Conclusions:Inconclusion,homocysteinelevelsmighteffectthediseaseactivityandtoxicity ofMTXbut2Rand3RpolymorphismsintheTSgene,werenotrelatedwithMTX-related toxicity inRApatientsreceivingfolate supplementation.Further studiesare neededto illuminatethepolymorphismsinotherenzymesthatmightberesponsiblefromtheMTX toxicityinpatientssufferingfromRA.

Introduc¸ão

Ometotrexato (MTX) éapedra angular eo fármaco antir-reumático modificador da doença maiscomumente usado (DMARD) parao tratamento da artritereumatoide(AR). Os efeitosbenéficosdoMTXnaARresultamessencialmentede doisaspectosdomecanismodeação.Eleinibediretamente váriasenzimasdependentesdofolato,comoa di-hidrofolato--redutaseeatimidilatosintase(TS),elevarespectivamente àinterrupçãonasíntesedepurinaepirimidinaeliberação extracelular de adenosina, um agente anti-inflamatório potente.1,2 _Vários _estudos _demonstraram _o _efeito _do

poli-morfismogenéticonaeficáciaeseguranc¸adoMTX,masas evidênciasdisponíveisaindanãosãoconclusivas.1-13_A_TS_é

umalvoimportantedometotrexato.AsuperexpressãodaTS estáligadaàresistênciaafármacosquetemaTScomoalvo.14

Relata-se que o polimorfismodo gene TSestá relacionado com o metabolismodoMTX,com achados conflitantes.3-13

Ahomocisteínaéumaminoácidoquecontémogrupotiole éumprodutointermediáriodometabolismodametionina. Algunsestudospréviosconcluíramqueahomocisteína plas-máticapodeserimportantenamediac¸ãodosefeitosadversos doMTX.15-17_Cada_vez_mais_estudos_de_{farmacogenética}

mos-tramquediversospolimorfismosdegenes,incluindoa vari-anteTS-5’UTR3R/2R,resultamemhiper-homocisteinemia, que poderia ser responsável pelos efeitos adversos mais comunsegravesrelacionadoscomoMTX.7,17,18_Além_disso,

ahiper-homocisteinemiatemsidoassociadaàinflamac¸ãona AR.Tambémsesabequeosníveisdehomocisteínasão influ-enciadospornutrientes,comooácidofólicoevitaminasdo complexoB,efármacosantirreumáticos,comooMTX.6,7,16

(3)

osníveisdehomocisteínaemumgrupodepacientescomARe avaliarasuarelac¸ãocomaatividadedadoenc¸aeatoxicidade aoMTX.

Métodos

Entrefevereiroejulhode2009,foramrecrutados64 pacien-tesqueatenderamaoscritériosdeARrevisadosdoACR19_no

ambulatóriodereumatologiadaClínicadeMedicinaFísicae Reabilitac¸ãodoHospitaldeFormac¸ãoePesquisadeAnkara

O tratamento atual ou pregresso com MTX foi o prin-cipal critério para a inclusão no estudode pacientes com AR. Pacientes com um IMC médio > 35, com < 18 anos e>80anos,com depleçãodevitaminaB12eácido fólicoe comdoençascomórbidasespecíficas(insuficiênciarenal crô-nica,insuficiênciahepática,doençasdatireoide,insuficiência cardíacaediabetesmellitusnãocontrolada)nãoforam incluí-dos.Avaliou-seaelegibilidadede104pacientescom artrite reumatoide.Foram submetidos a tratamento atual ou pre-gressocomMTX98pacientes,cincoserecusaramaparticipar e29foramexcluídosemdecorrênciadaidadeoudedoenças concomitantes.Portanto, foramincluídos64 pacientescom AR.Incluiu-setambémumgrupocontrolecom31indivíduos saudáveis,comidadeegênerosemelhantes(±2anos),que erammembrosdaequipedohospitaleseofereceramcomo voluntários.Obteve-seoconsentimentoinformadodetodos ospacientesecontroles.Oestudofoiaprovadopelocomitêde éticadohospital.

Foramregistradasascaracterísticasdemográficasdetodos osindivíduos,incluindoaidade,osexoeoíndicedemassa corporal.Coletou-setambémadurac¸ãodadoenc¸aeos fárma-cosusadosnospacientescomAR.Todosforamsubmetidos aumaanamnesedetalhadaeexamefísico.Aquantidadede pacientescomeventosadversosrelacionadoscomoMTXfoi determinadaapartirdosarquivosedaanamnesedopaciente.

Medidasclínicas

Coletou-se dos prontuários dos pacientes o número de articulaçõesdoloridaseinchadas, bemcomo aduração da doençaeotratamento. Calculou-seoDAS 28decada paci-ente,como usodeparâmetrosconhecidos queincluíamo número de articulaçõesdoloridas einchadas, a velocidade dehemossedimentação(VHS)eaavaliaçãoglobaldasaúde geraldospacientesexpressacomaescalaanalógicavisual.20

Apontuac¸ãodoHealthAssessmentQuestionnaire(HAQ),que indicaoestadofuncionaldospacientescomAR,foiregistrada apartirdosarquivos.21,22_Os_valores_de_VHS,_proteína-_C

rea-tiva(PCR),escoredeatividadedadoenc¸a(DAS)28eHAQforam consideradoscomoparâmetrosdeatividadedadoenc¸a.

Exameslaboratoriais

Coletaram-seamostrasdesangueparadeterminara hemoglo-bina(Hb),VHScomométodoWestergren,fatorreumatoide (FR)comométododenefelometriaePCRporturbidimetria nogrupoRA.Asamostrasdesangueforamcentrifugadaseas amostrasdeplasmaforamcongeladasa-20◦_C_até_a_análise_da

homocisteína.Determinou-seahomocisteínaplasmáticapor

imunoensaioligadoaenzimadeacordocomasinstruçõesdo fabricante(AxisBiochemicals,ASANorway).Compararam-se osníveisdehomocisteínaentreosgruposARecontrole. Tam-bémfoianalisadaacorrelaçãoentreoníveldehomocisteína eascaracterísticasdadoençaeosefeitosadversos.

Estudosgenômicos

ODNAgenômicofoipreparadoapartirdosangueperiférico depacientescomARecontroles.Ospolimorfismos2Re3R dogeneTSforamanalisadosporamplificaçãoporreaçãoem cadeiadapolimeraseconformedescritoanteriormente,com pequenas modificações.23 _O _programa _de _{amplificação} _por

PCRconsistiuemumaetapadedesnaturac¸ãoiniciala95◦ _C

durante15minutos,seguidapor30ciclosdedesnaturac¸ãoa 94◦_C_durante_um_minuto,_{modificac¸ão}_{hidrotérmica}_por

ane-lamento (annealing)a64◦ _C_durante _um_minuto,_extensão_a

72◦ _C _durante _um_minuto_e_extensão _final_a ₇₂◦ _C _durante

10minutos. Os produtos da PCR foram separados por ele-troforeseemgeldesnaturantedepoliacrilamidaa6%(Page) durantetrêshorasa300Vevisualizadosporbrometodeetídio. Foramcomparadasasfrequênciasalélicaseasdistribuições dos genótipos entre os grupos AR e controle. Também foi analisadaadistribuiçãodegenótiposdeacordocomas carac-terísticasdadoençaeosefeitosadversos.

Análiseestatística

Foifeitaestatísticadescritiva,indicadacomoamédia±desvio padrão emediana (máximo emínimo) para variáveis con-tínuas. Todos os dados qualitativos são expressos como frequênciasepercentuais.Anormalidadedadistribuiçãodas variáveiscontínuasfoianalisadapelotestedeShapiro-Wilk. As diferenças na distribuição dos genótipos foram testa-dascomotestedequi-quadradobicaudal.Ascomparações das variáveis contínuas entre os dois grupos (com e sem polimorfismo)foramfeitaspelotestestdeStudentede Mann--Whitney.OtestedecorrelaçãodeSpearmanfoiusadopara avaliaracorrelaçãoentreasvariáveiscontínuas.Oteste qui--quadradodePearsonouotestequi-quadradoexatodeFisher foramusadosparadefinirasvariáveiscategóricas.Onívelde significânciaconsideradofoide0,05.Todasasanálises estatís-ticasforamfeitascomoprogramaSPSSparaWindows,versão 11.5.

Resultados

Foramincluídosnoestudo64pacientescomARe31 indiví-duosnogrupocontrole.Osdadosdemográficosdospacientes comARecontrolessãoapresentadosnatabela1.Nãohouve diferenc¸aestatisticamentesignificativaentremédiadeidade, sexoeIMCentreosgruposARecontrole(p>0,05).Amaior parte dos pacientes estava em uso de MTX no momento dorecrutamento,masalgunstinhamdescontinuadoo trata-mento emrazãodosefeitosadversos. Asuplementac¸ãode ácidofólicocomadosemédiade5mg/semanafoiregistrada emtodosospacientes.

(4)

Tabela1–Característicasdemográficaseclínicas dosgruposARecontrole

AR (n=64)

Controle (n=31)

Idade(média±DP)(anos) 48,7±12,5 46,2±13,4 Sexo(feminino/masculino) 53/11 26/05 IMC(kg/m2₎ ₂₇_±₅ _27,5_±_4,7 Durac¸ãodadoenc¸a(anos) 6,5(0,50-34)

Durac¸ãodotratamento comMTX(anos)

2(0,2-10)

Tratamentoconcomitante comDMARD(n)(%)

34(53,1%)

Fatorreumatoidepositivo(n)(%) 41(64,1%)

Homocisteína(␮mol/L)(mediana) 11,2(5-146) 10,1(6-18)

IMC,índicedemassacorporal;MTX,metotrexato;DMARD,fármaco modificadordadoenc¸a.

26 (40,6%) estavam em tratamento com MTX subcutâneo. Adurac¸ãomédiaeadosedeMTXforamdedoisanos(0,2-10) e15mg/semana(10-20),respectivamente.

Trintaeseis(56,2%)pacientestinhamexperimentado efei-tosadversosaotratamentocomMTX,dosquaisatoxicidade gastrointestinalfoiomaiscomum.OMTXfoiinterrompido por12(18,8%)pacientesemdecorrênciadosefeitosadversos. Nãohouvediferenc¸asignificativanadosedeMTXenas carac-terísticasdemográficaseclínicasentreospacientescomesem efeitosadversosduranteotratamentocomMTX(p>0,05).

AsfrequênciasdepolimorfismosTS2R/TS3Rforam deter-minadas emtodos os indivíduos eforam estatisticamente semelhantesentreosgruposARecontrole(tabela2).Foifeita adistribuic¸ãodealelosdepolimorfismosemrelac¸ãoaeventos adversosrelacionadoscomoMTX.Encontrou-sequeos poli-morfismosdogeneTS2R/TS3Rsãosimilaresempacientescom esemeventosadversosrelacionadoscomoMTX (tabela3). Afimdedefiniraconexãodosefeitosadversosrelacionados comoMTXeospolimorfismosnogeneTS,analisaram-seos

Tabela4–Distribuic¸ãogenotípicadeacordocomos eventosadversosempacientesquereceberamapenas tratamentocommetotrexato

Variáveis Efeitoadverso(–) (n=13)

Efeitoadverso(+) (n=17)

p

TS2R2R 3(23,1%) 7(41,2%) TS2R3R 5(38,5%) 7(41,2%) TS3R3R 5(38,5%) 3(17,6%)

2R3R+3R3R 10(76,9%) 10(58,8%) 0,440

TS,timidilatosintase.

pacientesquereceberamapenastratamentocomMTX. Nova-menteencontrou-sequeadistribuic¸ãodepolimorfismosTS 2Re3Rempacientescomesemefeitosadversosé seme-lhante(p>0,05)(tabela4).

Tambémfoideterminadaadistribuiçãodosparâmetrosde atividade dadoençaemrelaçãoaospolimorfismosdos ale-los.Nãohouvediferençaestatisticamentesignificativaentre aVHS,osníveisdePCReosvaloresdeHAQeDAS28emrelação aospolimorfismosTS2Re3RnogrupoAR(tabela5).

Osníveisplasmáticosmédiosdehomocisteínaforam esta-tisticamentesemelhantesentreindivíduosdosgruposARe controle.NogrupoAR,onívelmédiodehomocisteínase corre-lacionoucomosníveisdeVHS(p<0,05,r=30)eencontrou-se quesãosignificativamentemaioresempacientescomdoque semefeitosadversosrelacionadoscomoMTX(tabela6).Os valoresdehomocisteínatambémforamsemelhantesem paci-entescomesempolimorfismodogeneTS(tabela7).

Discussão

OspolimorfismosnogeneTSmaisestudadosforamdescritos porHorieetal.24 _O_gene_TS_contém_uma_repetição_em tan-demencontradanaregião5’nãotraduzida.Foramobservados indivíduoscomduasrepetiçõesemtandem,trêsrepetiçõesem

Tabela2–Distribuic¸ãodosgenótipos(polimorfismosnogeneTS)nosgruposARecontrole

Controle(n=31)n(%) AR(n=64)n(%) p OR(IC%)

TS2R2R 6(19,4%) 14(21,9%) - 1,000a

TS2R3R 20(64,5%) 33(51,6%) 0,539 0,707(0,234-2,137)

TS3R3R 5(16,1%) 17(26,6%) 0,593 1,457(0,366-5,801)

2R3R+3R3R 25(80,6%) 50(78,1%) 0,778 0,857(0,294-2,499)

TS,timidilatosintase;IC,intervalodeconfianc¸a.

a _Categoria_de_referência.

Tabela3–Distribuic¸ãogenotípicadepacientescomARdeacordocomapresenc¸adeeventosadversos

Eventosadversos(-)(n=28) Eventosadversos(+)(n=36) p OR(IC95%)

TS2R2R 4(14,3%) 10(27,8%) - 1,000a

TS2R3R 14(50,0%) 19(52,8%) 0,375 0,543(0,141-2,093)

TS3R3R 10(35,7%) 7(19,4%) 0,098 0,280(0,062-1,266)

2R3R+3R3R 24(85,7%) 26(72,2%) 0,195 0,433(0,120-1,567)

IC,intervalodeconfianc¸a;TS,timidilatosintase.

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Tabela5–Distribuic¸ãodeparâmetrosdeatividadedadoenc¸adeacordocomospolimorfismosnogenetimidilatosintase

Variáveis 2R2R(n=14) 2R3R(n=33) 3R3R(n=17) p

HAQ(mediana) 0,8(0-3) 0,6(0-3) 0,75(0-2,5) 0,695

DAS28(mediana) 4,0(2,1-7,5) 4,0(1,7-7,8) 4,5(1,9-6,9) 0,909

VHS(mediana) 29,0(10,0-120,0) 30,0(2,0-82,0) 25,0(7,0-65,0) 0,695

PCR(mediana) 0,7(0,3-10,0) 0,7(0,1-10,5) 0,8(0,2-4,8) 0,409

HAQ,HealthAssessmentQuestionnaire;DAS,escoredeatividadedadoenc¸a;VHS,velocidadedehemossedimentac¸ão;PCR,proteínaC-reativa.

Tabela6–Níveisdehomocisteínadeacordocoma presenc¸adeefeitosadversosdometotrexatoem pacientescomAR

Homocisteína p

Efeitosadversos 0,024

Ausentes 10,7(5,0-33,0) Presentes 12,45(6,8-146,0)

Tabela7–Níveisdehomocisteínadeacordocomo polimorfismodogenetimidilatosintase

Homocisteína p

0,893a

TS2R2R 11,3(5,2-146,0)

TS2R3R 11,0(5,2-50,0)

TS3R3R 11,0(5,0-42,0)

2R3R+3R3R 11,0(5,0-50,0) 0,655b

TS,timidilatosintase.

a _Análise_de_variância_entre_os_genótipos.

b _{Comparac¸ão}_entre_genótipos_com_alelo_de_risco_e_genótipo_de

referência.

tandemougenótipoheterozigótico.Essaregiãoderepetic¸ãoem tandematuacomoumenhancerparaopromotordoTSelevaa umaumentonaatividadedaTS.Aregiãoenhancerpromotora dogeneTScontémumpolimorfismoderepetic¸ãoemtandem

dupla(2R)outripla(3R)de28paresdebases(pb)emqueo genótipo3Restáassociadoaumamaiorexpressãodogene TS.24,25

Opresenteestudomostrouqueafrequênciade polimorfis-mosTS2ReTS3RfoisemelhanteempacientesturcoscomAR econtrolessaudáveis.Astaxasdepolimorfismoderepetic¸ão

emtandemdaregião5’nãotraduzidaforamsignificativamente menoresdosquenosestudosprévios.Issopoderiaestar rela-cionadocomdiferenc¸asétnicas.26

Estudos prévios relataram que a genotipagem para o polimorfismoTSpodetornar-seumindicadorútilpara deter-minaradosagemapropriadadeMTXeparaomonitoramento da toxicidade ao MTX em pacientes com AR.2,6,9,11 _Foram

encontradosdadosconfusossobreoimpactodopolimorfismo TSnarespostaaotratamentocomMTX empacientescom AR,já que aTS é umadas enzimas da via metabólica do folatoqueédiretamenteinibidapeloMTX.Foramrelatadas umaatividadedadoenc¸amaisbaixaeumamelhorresposta àsbaixasdosesdeMTXempacientescompolimorfismoTS.2

Kumagaiet al.9_e_Inoue_et _al.11_avaliaram_a_relac¸ão _entre_a

respostaaoMTXeogenótipoTSempacientesjaponesese encontraramumamelhorrespostaaoMTXempacientescom alelos6BPnaregião3’nãotraduzidadaTS.Masospacientes

analisadosemseuestudoestavamemtratamentocom bai-xasdoses(6mg/semana)deMTX.Poroutrolado,ogenótipo 3R/3Resteveassociadoaumarespostafracaaotratamento comMTX emalgunsestudosanteriores.6,13 _No_que_diz

res-peitoàtoxicidadeporMTX,opolimorfismodogeneTSesteve associadoàocorrênciadealopecia,18_enquanto_não_foi

rela-tadaqualqueroutrarelac¸ãoentreopolimorfismodogeneTSe atoxicidadeaoMTXemoutrosestudosanteriores.6_Ao

contrá-riodealgunsestudosprévios,estetrabalhotambémmostrou queospolimorfismosnogeneTSnãoinfluenciarama ativi-dadedadoenc¸a nematoxicidadeaotratamentocomMTX empacientes com ARemsuplementac¸ão defolato. Grabar et al.8 _estudaram _um_grupo _de _polimorfismo_genético _que

incluiuoTSenãorelataramqualquerrelaçãoentreos poli-morfismoseparâmetrosdeatividadedadoença,incluindoos valoresdeVHS,PCReDAS28.Emrelaçãoaosefeitosadversos decorrentesdotratamentocomMTX,osautoresencontraram que ospolimorfismosTS2R/3R diminuíram atoxicidade da medula ósseanogrupoestudado.8 _Na_presença_de

diferen-tescombinac¸õesdegenótiposderiscoentreasvariantesno geneTSeoutrosgenes,foirelatadaumamaiorprobabilidade deexibir toxicidade.27_A_tabela₈_apresenta_uma_revisão_da

literaturaexistentesobreospolimorfismosdogeneTSque afetamotratamentoe/ouatoxicidadeaoMTXempacientes comAR.

O MTX inibe a enzima di-hidrofolato-redutase e esgota assimosestoquesdefolatosreduzidoseproduzumestado dedeficiênciaefetivadeácidofólico.1_O_ácido_fólico_melhora

as taxas de tolerabilidade ao MTX, sem comprometer sua eficácia.1,2 _O _uso_de ₅_mg/dia _de_ácido _fólico _tem _sido

pro-postoparatodosospacientesemtratamentocomMTX.28,29

Nopresenteestudo,todos ospacientes estavamrecebendo suplementação de ácido fólico concomitante, o que pode ser uma limitação deste trabalho. Seria útil estudaressas expressõesgênicascorrespondentesaosefeitosadversosdo MTX tanto em pacientes com quanto sem suplementação deácidofólico.Esteestudoincluiutambémumaquantidade relativamente pequenadepacientes enemtodosos genes polimórficosenvolvidosnometabolismodoMTXforam tes-tados.Portanto,podemsernecessáriosdadosadicionaispara que se chegue a resultados mais conclusivos. Contudo, o presente estudonão foi influenciado pela heterogeneidade genética,jáquetodosospacienteseram membrosdeuma populaçãoetnicamentehomogênea.Estudamospreviamente ospolimorfismosdosgenesMTHFRA1298CeC677T,quenão mostraramqualquerrelaçãocomatoxicidadeaoMTXnesse mesmogrupodepacientescomAR.30_As_{discrepâncias}_entre

(6)

Tabela8–RevisãodaliteraturadospolimorfismosdogeneTSqueafetamotratamentoe/ouatoxicidadeaoMTX empacientescomAR

Autor Pacientes

comAR(n)

Polimorfismos estudados

EficáciadoMTX ToxicidadeaoMTX Emusodeácido fólico

Dervieuxetal.26 ₂₅₅ _TS_2R/3R_(e_outros_genes) _NS _Toxicidade aumentada

Desconhecido

Dervieuxetal.2 ₁₀₈ _TS_2R/3R_(e_outros_genes) _Resposta_aumentada

aoMTX

Nãoestudada 1mg/dia

Takatorietal.10 ₁₂₄ _Polimorfismo_de_delec¸ão

doTS6pb(eoutros genes)

NS NS Desconhecido

Derwieuxetal.6 ₄₈ _TS_2R/3R_(e_outros_genes) _NS _NS ₊_(95%_dos

pacientes)

Weismanetal.18 ₂₁₄ _TS2R/3R₃_R_(e_outros

genes)

NS Alopeciaaumentada +(81%dos

pacientes)

Grabaretal.8 ₂₁₃ _TS_2R/3R_(e_outros_genes) _NS _Toxicidade

aumentadada medulaóssea

+(62-91%dos pacientes)

Ghodkeetal.5 ₃₄ _Delec¸ão_do_TS_2R/3R

e6pb

NS NS Desconhecido

Inoueetal.11 ₃₆ _Delec¸ão_do_TS₆_pb

e2R/3R

Delec¸ãodo6pb relacionadacoma PCRemelhor respostaaoMTX

Nãoestudada 5mg/semana

Kumagaietal.9 ₁₀₅ _Delec¸ão_do_TS_2R/3R

e6pb

MárespostaaoMTX NS Desconhecido

Ranganathanetal.13 ₂₂₂ _TS₁₄₉₄_do_TTAAAG

(eoutrosgenes)

Nãoestudada NS 1-3mg/dia

Zengetal.7 ₈₅ _TS_3R/2R _Não_estudada _NS

-Esteestudo 64 TS2R/3R NS NS 5mg/semana

TS,timidilatosintase;MTX,metotrexato;NS,nãosignificativa.

têmfrequênciasmaisbaixasdessespolimorfismos(5e6%)do queorelatadoporestudosanteriores.5,18

Relatou-sequeosníveisdehomocisteínaplasmáticaestão relacionadoscommarcadoresinflamatóriosemalguns paci-entescomAR.16,17_Isso_concorda_com_os_dados_encontrados

nopresenteestudo,queindicamumarelac¸ãoentreoVHSe osníveisdehomocisteínanosindivíduosestudados.

EstudospréviossobreoefeitodoMTXnasconcentraçõesde homocisteínaempacientescomARmostraramumaumento substancialnessasconcentraçõesduranteotratamentocom MTX, umefeito que foi diminuído pelasuplementação de ácidofólico.31_Os_níveis_plasmáticos_de_{homocisteína}_foram

medidosem105pacientes.OspacientescomARque rece-beramMTXapresentaramumaumentopersistentemaiorna homocisteínaplasmática,quefoiexplicadoporumacréscimo adicional do polimorfismo MTHFR. Esses autores concluí-ramqueahomocisteínaplasmáticapodeserimportantena mediac¸ão dosefeitos adversos gastrointestinais do MTX.15

Algunsestudosanterioresespecularamqueoimpedimento no metabolismo da homocisteína mediado pela conversão intracelular do folato era o mecanismo do aumento na frequênciadetoxicidadeempacientescomoalelomutante nopolimorfismoC677T.4,29 _No_presente_estudo,_os_níveis_de

homocisteínaforam semelhantesentrepacientes e contro-lessaudáveis, oquepodeserdecorrentedousoregularde suplementac¸ãodeácido fólico portodosos pacientes. Pes-quisasanteriores,emconcordânciacomopresenteestudo, indicaram que doses de MTX com ácido fólico adjuvante não aumentaram os níveis de homocisteína.28 _Mas _foram

encontradosníveisdehomocisteínamaiselevadosem paci-entes com efeitos adversos decorrentes do MTX do que empacientessemefeitos adversos.Issopodeserexplicado peladoenc¸aativaempacientesquetiveramdediminuirou interromper o tratamento com MTX em razão dos efeitos adversos.

O metabolismodo metotrexato écomplexo eenvolve a interação de diversos genes na via do folato. No presente estudo,ospolimorfismos2Re3RnogeneTSnãose corre-lacionaramcomaeficáciaoutoxicidadeaoMTXempacientes comARemusodesuplementaçãodeácidofólico.Especula-se queosefeitosdeoutrospolimorfismosgenéticossobrea sen-sibilidadeàtoxicidadeaoMTXpodemsermaisfortesdoque aquelesdospolimorfismos2Re3RnogeneTS.Noentanto, osníveisdehomocisteínasecorrelacionaramcomosníveis deVHS; encontrou-sequeerammaioresempacientescom efeitosadversosdoqueempacientessemessesefeitos,oque podeindicaroefeitodahomocisteínanaatividadedadoença e/outoxicidadeaoMTX.

Conclusão

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responsáveispelatoxicidadeclínicaaoMTXempacientescom RA.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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