CUI DAR EM ONCOLOGI A NA PERSPECTI VA DE ALFRED SCHÜTZ
1Regina Célia Popim2 Magali Roseira Boem er3
Popim RC, Boem er MR. Cuidar em oncologia na per spect iv a de Alfr ed Schüt z. Rev Lat ino- am Enfer m agem 2005 set em bro- out ubro; 13( 5) : 677- 85.
O est udo foi r ealizado com enfer m eir os oncológicos em seu cot idiano de t r abalho. O obj et iv o foi com preender a ação subj et iva desses profissionais a part ir de sua relação enferm eiro- doent e. O referencial fenom enológico, fundam ent ado nas idéias de Alfr ed Schüt z, possibilit ou essa com pr eensão. Diant e de um a qu est ão or ien t ador a: o qu e sign ifica par a v ocê cu idar em on cologia? descr ev a par a m im , for am obt idos depoim ent os, os quais, depois de analisados, per m it ir am chegar ao t ípico da ação do cuidador enfer m eir o nest e cot idiano. O est udo revelou que cuidar em oncologia im plica em lidar com o hum ano em sit uação de fragilidade; requer um a relação de afetividade; é um cuidado que traz consigo a gênese do desgaste profissional. O cuidado em oncologia r ev est e- se de gr ande com plex idade, r equer endo do pr ofissional um a com pet ência que vai para além da esfera t écnico- cient ífica. Nesse sent ido, o enferm eiro necessit a buscar por est rat égias que lhe possibilit em o enfrent am ent o do desgast e a que é subm et ido em seu t rabalho.
DESCRI TORES: oncologia; est afa profissional; análise qualit at iva
ONCOLOGI CAL CARE ACCORDI NG ALFRED SCHÜTZ
The st udy was realized am ong oncological nurses in t heir daily work rout ine and aim ed t o underst and t hese professionals’ subj ect ive act ion, st art ing from t heir relat ion wit h pat ient s, adopt ing a phenom enological reference fram ework based on the ideas of Alfred Schütz. The question: what does working in oncological care m ean t o you? Please describe, was used t o collect st at em ent s, which were analyzed and clarified t he t ypical act ion of a nurse caregiver in t his daily rout ine. The st udy revealed t hat oncological care im plies dealing wit h hum ans in a fragile sit uat ion; requires a relat ionship of affect ivit y; is care delivery t hat ent ails t he genesis of professional burnout . Care delivery in oncology is highly com plex, requiring a professional com pet ence t hat goes beyond t he t echnical- scient ific sphere. Nursing professionals need t o seek st rat egies which enable t hem to face the fatigue they are subm itted to in their work.
DESCRI PTORS: m edical oncology; burnout , professional; qualit at ive analysis
CUI DADO EN ONCOLOGÍ A SEGUNDO ALFRED SCHÜTZ
El est u dio f u e r ealizado con en f er m er os on cológicos en su cot idian o de t r abaj o. El obj et iv o f u e com pr ender la acción subj et iv a de esos pr ofesionales desde la r elación enfer m er o- enfer m o. El r efer encial fenom enológico, fundam ent ado en las ideas de Alfr ed Schüt z, posibilit ó esa com pr ensión. Delant e de una cuest ión orient adora: ¿qué significa para ust ed el cuidado en oncología? Descríbam e, se obt uvo declaraciones que, tras análisis, perm itieron llegar a lo que es típico en la acción cotidiana del cuidador enferm ero. El estudio r ev eló que cuidar en oncología im plica t r at ar con el ser hum ano en sit uación de fr agilidad; r equier e una r elación de afect ividad; es un cuidado que t r ae consigo la génesis del desgast e pr ofesional. El cuidado en oncología se revist e de gran com plej idad y requiere del profesional una com pet encia que va m ás allá de la esf er a t écn ico- cien t íf ica. En ese sen t ido, el en f er m er o n ecesit a bu scar est r at egias qu e le posibilit en el enfrent am ient o del desgast e al que es som et ido en su t rabaj o.
DESCRI PTORES: oncología m édica; agot am ient o profesional; análisis cualit at ivo
1 Trabalho extraído da tese de doutorado; 2 Professor Assistente Doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista, e- m ail:
rpopim @fm b.unesp.br; 3 Professor Associado da Escola de Enferm agem de Ribeirão Pret o, da Universidade de São Paulo, Cent ro Colaborador da OMS para
I NTRODUÇÃO
T
r abalh an do em on cologia h á dez an os e ex er cendo at iv idades em um am bulat ór io de onco-hem at ologia, pude ir percebendo que o t rabalho dos profissionais de enferm agem se dá num coexist ir de pessoas.Part indo de int errogações sobre o cuidar em enferm agem oncológica, habito um cotidiano, do qual, m uitas vezes, m e sinto cansada, exaurida, sem forças. Com ecei a direcionar m eu olhar para a relação ent re o profissional e o paciente, considerando que acredito no t rat am ent o oncológico e no papel do enferm eiro oncológico j unt o ao doent e, com o m em br o efet iv o da equipe. Nessa sit ucionalidade, ora m ais clara, ora m ais obscu r a, in iciei u m a bu sca n a lit er at u r a por subsídios para m elhor ent ender esse cot idiano.
Nessa incursão, pude apreender um recort e dirigido ao desgast e do profissional no at o de cuidar, pr eocupação essa que assum e v ár ias configur ações e posturas na form a de enfocar a questão. A legislação trabalhista reconhece a relação causa- efeito de vários agent es físicos, quím icos e biológicos na pr odução de doenças ditas ocupacionais. Porém , o trabalho em si , co m o f a t o r m o r b i g ê n i co , a i n sa l u b r i d a d e , a penosidade, isto é, a perm anente exposição a um ou m ais fat ores que produzam doença ou sofrim ent o no t rabalho hospit alar ainda requerem a const rução de n ov os m od elos d e in v est ig ação, n ecessar iam en t e int er disciplinar es, não som ent e de or dem t écnica e cient ífica, m as t am bém de nat ureza filosófica, m oral, política, econôm ica e social( 1). Na busca de esclarecer
o d esg ast e p r of ission al d o en f er m eir o h osp it alar, Laut er t r ealiza est udo em hospit ais ger ais de Por t o Al e g r e e e n co n t r a a m a i o r i a d o s p r o f i ssi o n a i s acom etida pela “ Síndrom e de Bournout”( 2). No m esm o
l o ca l , o u t r o e st u d o , i d e n t i f i ca q u e o s f a t o r e s const it ut ivos par a a gênese do pr azer e sofr im ent o n o t r ab alh o h osp it alar est ão r elacion ad os com o próprio t rabalho, por lidar com pessoas doent es e o sofr im ent o do sem elhant e e encont r am - se t am bém na organização do t rabalho, rest ando ao t rabalhador r ealizar t ar efas por out r o det er m inada. Por últ im o, identifica ainda a relevância das condições de trabalho e a insuficiência dos m eios m at eriais e inst rum ent ais para sua realização( 3). Ao buscar identificar o estresse
que acom ete o enferm eiro de Centro Cirúrgico, revela q u e o s e st r e sso r e s sã o m u i t o s, m a s q u e ca d a p r o f i ssi o n a l o s p e r ce b e e o s e n ca r a d e m o d o diferente( 4). Essa individualidade no m odo de enfrentar
os desafios é t am bém m encionada por out r o aut or est udar a influência do t ur no not ur no nas vidas de enferm eiros. Cada qual busca por est rat égias para o seu enfr ent am ent o adequado. Cont r ar iam ent e, não o supor t ar á( 5). Ao ident ificar as em oções pr esent es
n o s e n f e r m e i r o s q u e t r a b a l h a m co m p a ci e n t e s oncológicos, r ev ela que nesse cot idiano há fat or es gr at ificant es com o v er o pacient e r ecuper ar - se, t er con t at o com ele, aj u dá- lo a con h ecer a doen ça e or ient á- lo. Essa aut or a r ev ela fat or es difíceis com o conviver com o sofrim ent o do doent e, suas inúm eras internações, a im potência diante da doença, a revolta pela sua m orte, a falta de conhecim ento e sobrecarga de trabalho de profissionais qualificados( 6). Realizando
ent revist as com enferm eiras am ericanas, procurando p el a s ca u sa s d e d i f i cu l d a d es e r eco m p en sa s n o t r a b a l h o e m o n co l o g i a , r e v e l a t r ê s f a t o r e s d e recom pensas: o cuidado direto ao paciente, a relação com os outros profissionais e a habilidade e destreza p r of i ssion al. Com o d i f i cu l d ad es r ef er em a p ou ca afinidade par a as t ar efas adm inist r at iv as, falt a de h ab ilid ad e p ar a coor d en ar aq u elas q u e r eq u er em urgência e a im potência diante dos efeitos da doença do pacient e. Esse aut or advert e que a percepção é in d iv id u al e, assim sen d o, o sen t id o at r ib u íd o ao trabalho e suas necessidades tam bém são individuais e podem m udar( 7).
Mesm o após essa incur são pela lit er at ur a, perm anecia obscuro o sentir do profissional que cuida de pessoas com o diagnóst ico de câncer, cent ro vit al desse est udo. Assim , em ergiu um a nova inquiet ação, a g o r a e n f o ca n d o a d i m e n sã o e x i st e n ci a l d o p r o f i ssi o n a l en f er m ei r o . Pr o p u s- m e a est u d a r o significado que o enferm eiro at ribui à ação de cuidar em oncologia. Ent endo que os enfer m eir os podem descrever, com sua própria linguagem , o que est ão sent indo, o que est ão experienciando nesse cont ext o d e t r a b a l h o . I sso n ã o si g n i f i ca q u e , e n q u a n t o enferm eira oncológica, não tenha o m eu pensar sobre e ssa q u e st ã o , o q u e se co n st i t u i e m m e u p r é -reflexivo. Porém , a expressão de out ros enferm eiros q u e a t u a m n esse co n t ex t o p er m i t i r á q u e eu o s ap r een d a em su a su b j et i v i d ad e, n a f o r m a co m o percebem o cuidado em oncologia.
f e n o m e n o l ó g i co q u e se p r o p õ e a d e scr e v e r o s fenôm enos, a descrever as experiências hum anas de form a rigorosa para evidenciá- los e captá- los em sua essência, t al com o se m ost ram no vivido.
Ci e n t e q u e o cu i d a d o n a e n f e r m a g e m o n co l ó g i ca é u m a a çã o e n t r e p e sso a s q u e com par t ilham o m esm o t em po e o m esm o espaço, opt ei por um a análise de nat ur eza fenom enológica, do t ipo socioex ist encial, com o pr opost a por Alfr ed Schüt z, na qual o pont o de par t ida é o indiv idual, m as não se at ém a ele, chegando- se à com preensão do significado do cuidar num a dim ensão social. Para Schütz, a ação social entre os suj eitos carrega em si os significados subj et iv os desses suj eit os. Ent endo que um est udo que v er sar á sobr e r elações sociais num cenár io de dor, sofr im ent o, esperança e cur a tem pertinência com as idéias desse autor. Daí a sua escolha para o present e est udo.
Ao longo de sua vida, Alfr ed Schüt z sofr eu influências de Edm und Husserl e Max Weber. Husserl, q u e p r e t e n d i a u m a f e n o m e n o l o g i a se m p r essu p osi ções, t i n h a com o p on t o d e p ar t i d a as ex per iências do hum ano conscient e que v iv e e age no m undo, consciência essa dirigida para os obj et os reais ou im aginários. Para ele, a fenom enologia t em a tarefa de explicitar o m undo da vida e as estruturas da relação entre a consciência e o seu obj eto. E, para se chegar ao sentido da atribuição do suj eito, é preciso a su sp en são d o s j u ízo s, ch eg an d o ao “ eu p u r o , t r an scen d en t al ”. O en t en d i m en t o d a co n sci ên ci a com um , aquilo que une as consciências indiv iduais n a u n i d a d e f e n o m e n o l ó g i ca d a v i d a so ci a l , f o i m encionado m as não desenvolvido por Husserl( 8).
Sch ü t z t am b ém er a f am iliar izad o com as idéias de Max Weber, que buscou pelos fundam ent os d e u m a so ci o l o g i a co m p r e e n si v a . Pa r a e l e , a sociologia deveria se preocupar com os significados su b j et i v o s d a a çã o h u m a n a . A o b j et i v i d a d e d a s ci ê n ci a s so ci a i s é p o ssív e l p e l a co n st r u çã o e verificação dos “ t ipos ideais”. Assim , o t ipo ideal não eq ü iv ale a u m a m éd ia ar it m ét ica d os f en ôm en os so ci ai s, m as d ev e em er g i r d o m at er i al h i st ó r i co concreto, com portando em si significados intencionais da ação hum ana( 8).
Algum as idéias de Schüt z
Schütz, influenciado principalm ente por esses dois aut or es, pr et endeu obt er um a fundam ent ação r acional da v ida cot idiana, m ediant e um ex am e de
su as m ú lt ip las t ip if icações. Eis alg u m as d e su as idéias( 9- 11).
Pa r a Sch ü t z, n ó s v i v e m o s n u m m u n d o cot id ian o on d e as n ossas ex p r essões in d icam u m m undo int ersubj et ivo. Ele é experim ent ado por m im e t am bém por m eu sem elhant e. É um m undo que existia antes de m im e continuará a existir depois de m im . Em sum a, é um m undo de todos nós, onde nos r elacion am os e n os com u n icam os, sej a d e f or m a diret a com os nossos cont em porâneos ou, de form a indiret a, com os nossos ant ecessores, ou sucessores. Essas relações experienciadas vão dando ao indivíduo um a for m ação única à sua pessoa. Viv endo nesse m undo o indiv íduo ocupa, na sociedade onde v iv e, u m l u g a r e u m t e m p o e t o d a a a q u i si çã o e sedim entação de experiências no decorrer de sua vida o f az ser d if er en t e d os d em ais, em b or a sej am os sem elhant es. O “ aqui” onde eu est ou e o “ ali” onde m e u se m e l h a n t e e st á se co n st i t u e m , n ecessar iam en t e, em lu g ar es d if er en t es e j am ais poderem os ocupar o m esm o lugar ao m esm o t em po. A sit uação biogr áfica de cada um influenciar á nos m ot iv os, n a d ir eção, en f im , n o m od o com o cad a pessoa ocupa o espaço da ação social. Ação social é a condut a ent re duas, ou m ais pessoas. É um a ação proj et ada pelo at or de m aneira conscient e. Tem em si u m sign if icado su bj et iv o qu e lh e dá a dir eção, poden do se or ien t ar par a o passado, pr esen t e ou f u t u r o . Co m su a b ag ag em d e co n h eci m en t o e a posição que ocupam na sociedade, os indivíduos t êm int eresses que lhe são próprios e que os m ot ivam e o s d i r e ci o n a m . Pa r a Sch ü t z, o s m o t i v o s p a r a
seguir seus m otivos e interpretar a realidade segundo sua situação biográfica. Porém , a tipologia não é um a m édia estatística dos fenôm enos sociais; ela sintetiza os t r aços t ípicos de um fenôm eno social, t or nando p ossív el su a in t elig ib ilid ad e. O seu p r oced im en t o consiste em colocar em evidência o que há de original, e sp e cíf i co e t íp i co n o f e n ô m e n o . A m e t a d o pesquisador social consist e em descobrir os m ot ivos qu e est ão im pu lsion an do a ação h u m an a e, ain da assim , cada unidade de ação hum ana é só um cort e que o observador ext rai do cont ext o social t ot al.
Das leit uras que realizei onde o pensam ent o d e Al f r e d Sch ü t z f o i e x p o st o , a p r e e n d o q u e h á p e r t i n ê n ci a d a s i d é i a s d e sse f i l ó so f o p a r a a a b o r d a g e m d a a çã o d e cu i d a r n a e n f e r m a g e m oncológica. O que m e int eressa são os m ot ivos que im pulsionam a ação desses enferm eiros. E, para m e achegar a eles, dirigi- m e a esses profissionais com o int uit o de ouvi- los em suas experiências.
METODOLOGI A
A pesqu isa f oi desen v olv ida n o Cen t r o de Tratam ento e Pesquisa da Fundação Antônio Prudente, t a m b é m co n h e ci d o co m o Ho sp i t a l d o Câ n ce r, localizado na Cidade de São Paulo. Essa inst it uição é r efer ência t écnico- cient ífica nacional no t r at am ent o à pessoa com câncer.
Prim eiram ent e, em observância à dim ensão ética, o proj eto desta tese foi encam inhado ao Com itê de Ét ica em Pesquisa da I nst it uição para apreciação e apr ovação. Tam bém f oi elaborado u m Ter m o de Co n se n t i m e n t o Li v r e e I n f o r m a d o n o q u a l , e m l i n g u a g em cl a r a , o s su j ei t o s d a p esq u i sa f o r a m infor m ados de m inha pr opost a. Um a v ez apr ov ado pelo Com it ê, in iciei o cont at o com os enfer m eir os dessa I nst it uição. I nicialm ent e foram feit as reuniões com a gerência de Enferm agem e j unt as decidim os por Unidades nas quais a pessoa doent e perm anece por algum tem po internada, requerendo, dessa form a, o cuidado da enferm agem , im plicando em convivência e n t r e e l a e o p r o f i ssi o n a l q u e d e l a cu i d a . Fu i encam inhada às supervisoras das Unidades e essas m e a p r e se n t a v a m à s e n f e r m e i r a s a ssi st e n ci a i s. Realizei um a pr eleção ex plicit ando m inha pr opost a de invest igação e a relevância de suas cont ribuições. Tom ei o cuidado de apenas ent r ev ist ar enfer m eiras com um ou m ais anos de experiência na I nstituição e q u e m an if est ar am in t er esse em p ar t icip ar. For am
agendados horários para as entrevistas. No m om ento do encont ro foi explicit ado novam ent e o obj et ivo da p esq u isa e p r op u s a q u est ão or ien t ad or a: o q u e si g n i f i ca p a r a v o cê o cu i d a r e m o n co l o g i a ? d e scr e v a p a r a m im.
Colet a de dados
As e n t r e v i st a s f o r a m f e i t a s d e f o r m a indiv idual, pr iv at iv am ent e, e conduzidas segundo a a b o r d a g e m f e n o m e n o l ó g i ca , se g u n d o a q u a l o e n co n t r o co m o o u t r o a co n t e ce n u m a r e l a çã o em pát ica, podendo, assim , penet r ar no m undo do outro e captar os aspectos subj etivos de sua m aneira de vivenciar o m undo da oncologia, percebê- lo com o su j eit o con scien t e, sem q u alq u er p r econ ceit o ou im posição de m inha par t e. Espaço onde o hum ano p e sq u i sa d o se m o st r a sse d e f o r m a o r i g i n á r i a , espon t ân ea.
Fo r a m r ea l i za d a s 1 5 en t r ev i st a s q u a n d o com ecei a per ceber a r epet iv idade dos m ot iv os da ação dos suj eit os no cuidar em oncologia. Esse é o cr it ér io, segundo a abor dagem fenom enológica, no qual o núm ero de suj eit os não é fat or det erm inant e; o que se busca é o com um , o invariant e, aquilo que per m anece nas falas.
Análise dos dados
As e n t r e v i st a s f o r a m g r a v a d a s e p o st e r i o r m e n t e t r a n scr i t a s p o r m i m . Ap ó s a t r an scr ição, in iciei a su a an álise. Pr im eir am en t e, r ealizei leit ur a at ent a dos depoim ent os pr ocur ando ident ificar as cat egorias concret as que com port avam as ações d os su j eit os em r elação ao cu id ad o em oncologia.
Cat eg or ia con cr et a t em o sen t id o n ão d a lógica, definida a priori, m as sim daquela form ulada pelo pesquisador a partir dos dados obtidos. Segundo Sch ü t z, e l a v a i se d a n d o se m p r e m e d i a d a p e l a sit u ação b iog r áf ica d o p esq u isad or, a q u al, n est e e st u d o , p e r m i t i u - m e si g n i f i ca r a s a çõ e s d o s en f er m eir os q u e cu id am d e p essoas d oen t es em oncologia.
CONSTRUÇÃO DE CATEGORI AS
Pu d e , e n t ã o , co n st r u i r a s se g u i n t e s cat egorias t em át icas que desvelaram os m ot ivos que os enferm eiros t êm em m ent e na ação de cuidar: - com o u m cu id ad o q u e im p lica em lid ar com o hum ano em sit uação de fragilidade ím par;
- co m o u m cu i d ad o q u e r eq u er u m a r el ação d e afet iv idade;
- com o um cuidado que t r az consigo a gênese do desgast e pr ofissional.
Com o um cuidado que im plica em lidar com o hum ano em sit uação de fragilidade ím par
Os enferm eiros, na sua relação com o doente o n co l ó g i co , o r eco n h ecem co m o sen d o esp eci al , fragilizado, inseguro, requerendo para o seu cuidado u m sa b er t écn i co - ci en t íf i co e u m a sen si b i l i d a d e dirigida ao hum ano ali envolvido:
A parte técnica é m uito difícil, a gente tem que dom inar
m uito bem ( 11) * .
Tem que conhecer profundam ente a doença oncológica
e conheçer profundam ent e as part icularidades de um doent e
oncológico... Por exem plo, os cat et eres. É um cuidado m uit o
específico ( 14) .
É r e co n h e ci d a p e l o s e n f e r m e i r o s a com plexidade física do pacient e oncológico pela sua p at olog ia, p elo u so d e u t en sílios t íp icos com o os cat et eres, m as reconhecem e verbalizam ao m esm o t em p o a n ecessid ad e d e se at en d er essa p essoa doent e em sua fragilidade em ocional:
... cuidar de um paciente oncológico é, em prim eiro
lugar, estar cuidando do psíquico dele ( 3) .
... eu acho que acima de tudo é o psicológico do paciente,
porque todo m undo, principalm ente estes pacientes, eles nos
procuram e eles associam m uito câncer e m orte ( 5) .
A m anifestação das necessidades do paciente vai se dando na relação social que se inst ala ent re ele e seu cuidador na convivência do tratam ento. Para Schüt z, a relação social é t ant o m ais efet iva quant o m ais t r ocas houv er ent r e as pessoas e, na r elação face a face, onde se com part ilha o m esm o espaço e o m esm o t em po, os m ot ivos est ão m ais diret am ent e acessíveis do que em outro tipo de relação social. Os e n f e r m e i r o s v ã o , d e sse m o d o , ca p t a n d o e se m ost rando às ações int encionais dos pacient es.
O paciente oncológico requer um carinho muito diferente,
porque, na grande m aioria das vezes, ele foi pego de surpresa e,
m uitas vezes, é um a coisa que m uda com pletam ente a vida dele,
em todos os sentidos ( 2) .
... a gente tenta se dar de todas as form as, tenta dar o
seu m elhor, para poder atender às necessidades dele ( 15) .
Em est u d o an t er ior, p u d em os ex p licit ar a subj et ividade da pessoa acom et ida por um câncer e que est á em t rat am ent o quim iot erápico, des- velando o quant o a doença m uda as suas vidas, t ornando- os a n g u st i a d o s, i n se g u r o s, co m m e d o . A d o e n ça est r an g u l a seu s h o r i zo n t es d e p o ssi b i l i d ad es n o m u n do da v ida( 12). Os en fer m eir os per cebem essa
n e ce ssi d a d e n o s p a ci e n t e s e e m p e n h a m - se e m cont em plá- los nessa sit ucionalidade.
... foi difícil para eu m e especializar, t udo é m uit o
direcionado, este paciente tem características m uito próprias (1).
... no início eu senti dificuldades foi na parte psicológica
m esm o, em lidar com isso, de estar conversando... ( 8) .
Seg u n d o Sch ü t z, so m en t e u m a p eq u en a par t e de nosso conhecim ent o or igina- se de nossas ex p er iên cias p essoais. A m aior p ar t e t em or ig em social, t r ansm it ida pelos nossos cont em por âneos e an t ecessor es. Do m esm o m od o, os en f er m ei r os, d u r a n t e a v i d a p r o f i ssi o n a l , v ã o a d q u i r i n d o ex p er iên cias n o t r at o com o p acien t e on cológ ico, constituindo em suas m entes um típico de pessoa, no caso, a pessoa doent e. Esse t ípico é const it uído de um a síntese de conhecim entos, advindos de um tem po v iv ido com v ár ios pacient es, daqueles dos quais j á cuidaram , daqueles que ouviram falar e daqueles com os quais conv iv em no m om ent o. I sso lhes per m it e u m co n h e ci m e n t o à m ã o , d i sp o n ív e l , o q u e v a i direcionar as suas condutas diante do doente do qual est ão cuidando.
... os nossos pacientes ficam m uito tem po com a gente,
eles voltam sem pre, ficam às vezes m eses internados, a gente
cria um vínculo com eles... ( 4) .
... o paciente oncológico não é um paciente com o outro
qualquer de um hospital que chega, você tem um contato ele vai
em bora. Na oncologia não é assim , ele se torna um am igo seu,
um a pessoa que você, por m ais que não queira, você tem um a
relação de envolvim ento... (14).
Os enfer m eir os r econhecem o pacient e sob t r at am en t o o n co l ó g i co co m o r eq u er en t e d e u m a relação m ais afet iva, onde a convivência é m aior, as t rocas são m aiores, t ransform ando um a relação que pode ser do tipo “ eu” e “ tu” em um a relação do tipo “ nós”.
Co m o u m cu i d a d o q u e r e q u e r u m a r e l a çã o d e afet iv idade
. . . p a ci e n t e s o n co l ó g i co s sã o a t i n g i d o s
psicologicam ente e eles, passam isto para a gente ( 6) .
... quando vai com eçar a quim ioterapia eles não exigem ,
m as eles de um a certa form a, acabam fazendo com que a gente
fique sem pre j unto deles ( 4) .
Na relação face a face os m ot ivos são m ais dir et am ent e acessív eis que em out r a r elação social e, segu n do Sch ü t z, a lin gu agem desem pen h a u m papel t ipificant e de m aior im port ância. Além da fala do paciente, a inflexão de voz, a sua expressão facial, os seus gest os são t odos const it ut ivos do seu dizer. Esses el em en t o s, d o p o n t o d e v i st a d o f a l a n t e, expressam um significado vivido e, em bora possam não t er a int enção de com unicação, são elem ent os i n t e g r a n t e s d a i n t e r p r e t a çã o d o o u v i n t e , d o enferm eiro. Co- habit ar o m esm o espaço perm it e ao en f er m eir o apr een der as ex pr essões cor por ais do o u t r o co m o f a t o r e s d o p r ó p r i o p r o ce sso d e com u n icação.
... além de toda destreza m anual, de toda técnica, acho
que é im portante tam bém você ter a sensibilidade, olhar para o
doente e saber qual é a ansiedade dele naquele m om ento ( 10) .
Da fragilidade que em ana de cada pacient e e da disposição pessoal do profissional para at ender às suas necessidades vai se const ruindo um a relação d e co m p r o m i sso , p e r m e a d a p e l a so l i d a r i e d a d e , t er nura e apegos m út uos. Vai se const r uindo um a r elação int er subj et iv a, onde os significados deix am de ser individuais para configurar um sent ido social.
... na oncologia não é assim , o paciente torna- se um
am igo seu, um a pessoa que v ocê t em um a r elação e um
envolvim ento. Porque ele vem m uitas e m uitas vezes, ele conhece
você e ele te chama pelo nome, ele sabe coisas da tua vida também.
Porque você troca as coisas com ele, você acaba contando as
coisas da tua vida, então você participa da vida dele e ele da sua
(14).
Os e n f e r m e i r o s r e co n h e ce m h a v e r u m envolvim ent o em ocional com os pacient es, ger ando vínculos afet ivos e percebem que há a reciprocidade do apego por par t e dos pacient es. O pr ofissional é n om in ad o p elo p acien t e, o q u e lh e con f er e u m a ident idade, excluindo um a relação anônim a.
Ele se apega m uito às pessoas que estão perto dele,
então, ao m édico, m as, m uito m ais, à enferm eira que está m ais
próxim a, m uito m ais próxim a dele ( 15) .
... o vínculo deles, dos auxiliares é ainda m aior, eles
entram no quarto de duas em duas horas, durante o banho que é
dem orado, eles ficam m ais com o paciente do que nós enferm eiros
(12).
Os enferm eiros reconhecem que, na relação diret a de cuidar, sej a com o auxiliar de enferm agem com o t écnico ou a enferm eira, há um coexist ir, no qual os suj eit os se m ot ivam reciprocam ent e em suas a t i v i d a d es i n t en ci o n a i s, n u m r el a ci o n a m en t o d e com preensão e consent im ent os, gerando um espaço co m u m d e co m u n i ca çã o . Se g u n d o Sch ü t z, a co m p r een são p o d e se d ar em d i f er en t es n ív ei s, p o d e n d o ch e g a r à i n co m p r e e n sã o , o o p o st o d a f a m i l i a r i d a d e . En t r e t a n t o , o r e v e l a d o p e l o s enferm eiros é um a relação de fam iliaridade para com os pacient es que é t ant o m aior quant o m aior for a con v iv ên cia.
... tem aquele que quer desabafar e aquele que não
quer, sendo que é im portante que tam bém você tem , sinta o
direito de querer ou não querer. Nos dias que você quer e nos dias
que você não quer, não est á disponível para ist o ( 14) .
Rev elam que se per cebem com o hum anos, t endo consciência de seus lim it es diant e da relação social com o pacient e oncológico. Reflet indo sobre o cuidado de enferm agem em oncologia o enferm eiro o reconhece com o desgast ant e.
Com o u m cu id ad o q u e t r az con sig o a g ên ese d o desgast e pr ofissional
... se criam vínculos tam bém com os paciente, m uitas
vezes se sofre com isto tam bém , aí você acaba conhecendo a vida
do paciente, ele acaba confiando dem ais em você e te contando
coisas confidenciais... ( 15) .
... você participa da vida dele e ele da sua vida. E você
participa, na m aioria das vezes, da piora dele..., a cada dia vai
piorando, piorando...e você vai acom panhando, passo a passo
(14).
A co n v i v ên ci a r ev el a h a v er u m a r el a çã o com unicat iva com o pacient e que é real, verdadeira, d e t al or d em q u e a t r oca en t r e eles ch eg a a ser afetiva. A traj etória do tratam ento não se dá de m odo linear e idênt ico para t odos os pacient es, porém , em se u p r o sse g u i r, a su a e x p o si çã o a o t r a t a m e n t o apresenta um a tipificação de fatos. É freqüente a piora n o seu q u ad r o clín ico, lev an d o- o m u it as v ezes à m or t e.
Um dia ele está bem no outro ele falece; é um processo
m uito rápido, isto é um a coisa que desgasta m uito ( 11) .
Desde o início, desde a prim eira vez que ele veio, que
você deu a inform ação, que você explicou para ele o que seria
m orrer e você vai ficar sabendo porque a fam ília dele vai te dizer
que ele m orreu... (14).
A m orte im plica na ruptura do vínculo gerado, r e v e l a n d o se r u m p r o ce sso d o l o r o so p a r a o p r of ission al. Esse d esg ast e, g er ad o p ela m or t e e agravo do estado de saúde do paciente, é reconhecido p o r o u t r o s e n f e r m e i r o s o n co l ó g i co s e n ã o oncológicos( 6,13- 14).
Bem, quem trabalha aqui há muito tempo é porque gosta
dessa área, porque eu j á vi m uita gente que entrou, não gostou e
foi em bora (6).
... quem cuida de paciente oncológico tem que ser um a
pessoa m uito especial, porque não é qualquer um que agüenta
t udo isso, que t olera t udo isso ( 5) .
Reconhecem que quem trabalha em oncologia por m uit o t em po é porque gost a m uit o do que faz, reconhecendo exist ir pessoas diferent es ent re si.
É um trabalho pesado, a gente não agüenta muito tempo,
porque todo m undo vai cansando... Não é um hospital para o resto
da vida, é um a coisa que vai desgastando, com o profissional,
com o pessoa ( 1) .
... a pessoa que trabalha com doença e que trabalha
num hospital oncológico, ela tem um a perda de energia m uito
grande durante o trabalho, sej a em ocional ou até física ( 7) .
Pe r ce b e m e v e r b a l i za m , o r a d e f o r m a ex p l íci t a, o r a d e f o r m a i m p l íci t a, o p r o cesso d e desgast e pr ofissional ger ado na ação de cuidar em enfer m agem oncológica.
É u m cu idado qu e ex ige m u it o de v ocê n o lado
psicológico. Tem dias que você sai do trabalho com pletam ente
esvaída de energia, porque eles sugam você.... ( 14) .
... a parte psicológica do ser hum ano atinge m uito o
out ro ser hum ano, não é? Essa part e suga m uit o ( 6) .
Muit o em bora est e est udo não t enha t ido o o b j e t i v o d e i n v e st i g a r o d e sg a st e p r o f i ssi o n a l , enquant o síndrom e de sinais e sint om as, é possível capt ar, nas suas falas, a percepção de um desgast e físico ao lado de um desgast e exist encial, expresso p or alg u m as p alav r as q u e em er g em com g r an d e densidade: sugar , não agüent ar , vai acabando com a gent e.
... se envolver demais com o paciente, ela cai no primeiro
buraco que aparecer na vida dela, não é? E fica extrem am ente
chocada. O em ocional da gente é m uito lábil ( 5) .
Vai fazer cinco anos que eu trabalho aqui, é que assim ,
a gente se envolve, m as não ao ponto, a gente tam bém não pode
se envolver ao ponto de sair daqui e isso interferir na sua vida
(7).
Os enferm eiros sugerem , em seus discursos, u m a r el a çã o d o “ i d ea l ”, n a q u a l , n a m ed i d a d o
possível, não haj a tanto envolvim ento em ocional com o pacient e, poupando- se, desse m odo, de sofrim ent o m aior.
... na oncologia não é assim , ele se torna um am igo seu, um a pessoa que você, por m ais que não queira, você tem um a
relação de envolvim ento com ele ( 14) .
... tem paciente que fica m uito tem po internado e você
acaba se envolvendo sim , com a fam ília, com o paciente... ( 7) .
Essas falas ex pr essam um a am bigüidade –
e n v o l v i m e n t o x n ã o - e n v o l v i m e n t o – com o se f o sse u m a co n d u t a p o ssív el d e ser t o m a d a . No entanto, apesar de desej ada pelas enferm eiras, com o form a de se m anterem m enos estressadas, tal não é possível, considerando que as relações de nat ureza afetiva são inerentes ao hum ano, em sua relação com o out ro. É pressupost o que vivem os com os out ros hom ens, r elacionando- nos uns com os out r os: sej a num a relação fam iliar, ou anônim a, est am os sem pre uns com os out ros em solicit ude, em cuidado.
Par a en f r en t ar o d esg ast e p r of ission al as enferm eiras reconhecem a necessidade de se aj udar, b u sca n d o p o r e st r a t é g i a s q u e a s a l i v i e m d e sse sofr im ent o.
... você vai buscar fora..., sej a na fam ília, sej a um a terapia que nem a que eu faço, sej a com o psicólogo, ou algum a
prática alternativa de saúde que te alivie ( 7) .
Faço terapia, busco equilíbrio para tudo isto nos florais
de Bach (6).
Recon h ecem q u e a m esm a p r át ica n ão é válida para t odos. Cada qual busca o que lhe apraz.
Eu sinto falta disso..., reuniões, discussões, algum a
coisa com psicólogo para a gente entender um pouco m ais sobre
tudo isso.... ...deveria ter algum acom panham ento para nós, sim (5).
... tem que ter um suporte, um acom panham ento para a gente (15).
Os enferm eiros reconhecem que, para cuidar, é n ecessár i o u m r eq u i si t o p er m ead o p el o l i m i t e pessoal, por ém , v êem qu e é possív el t or n ar esse cuidado m enos desgast ant e, invest indo- se na pessoa d o cu i d a d o r, se j a a t r a v é s d e a co m p a n h a m e n t o p sicológ ico in d iv id u alizad o, ou in st it u in d o- se u m espaço par a discu ssões de su as an gú st ias. Nesse sent ido elas pedem aj uda.
CONSI DERAÇÕES FI NAI S
co n st i t u t i v o s d o cu i d a d o , o s q u a i s e st a r ã o i n f l u e n ci a n d o o d e se n v o l v i m e n t o d a a ssi st ê n ci a p r est ad a à p essoa d oen t e. Est e est u d o p er m it iu ev iden ciar a n at u r eza desse cu idado, r ev elan do o sofrim ento existente na ação de cuidar na enferm agem oncológica, olhando, fundam entalm ente, para o sentir do cuidador. Revelou sent im ent os, m ot ivos, os quais, às vezes, escapam à observação obj et iva, m as que estão nos acom panhando, interferindo em nosso m odo de agir, de pensar, enfim , de exist ir.
Alguns aut ores vêm alert ando sobre a falt a d e p r o f i ssi o n a i s q u a l i f i ca d o s e m o n co l o g i a . A en f er m eir a am er ican a in t er r og a: “ On d e est ão as e n f e r m e i r a s o n co l ó g i ca s?”, d e n u n ci a n d o u m a escassez nunca vista antes em habilidades necessárias para cuidar em oncologia. Reconhece que o núm ero d e h a b i t a n t e s a u m e n t o u e , co n se q ü e n t e m e n t e , aum ent ou a dem anda de pacient es oncológicos de m odo ger al. Mas, par alelam ent e a isso, dim inuiu o núm ero de inscrit os nos program as de form ação em oncologia. O núm ero de enferm eiros experient es na a ssi st ê n ci a t a m b é m d i m i n u i u , d a d a s a s aposent ador ias e pr om oções. Revela est ar hav endo m uita procura por parte das instituições em pregadoras em busca desse pr ofissional. Hoj e, os enfer m eir os o n co l ó g i co s am er i can o s são 5 9 6 . 0 0 0 em t o d o o t errit ório am ericano, m as deveriam ser 854.000. Há um déficit m aior previst o para os próxim os anos em r elação ao núm er o de casos nov os diagnost icados de cân cer. As in st it u ições em pr egador as ofer ecem a t r a t i v o s p a r a o s e n f e r m e i r o s o n co l ó g i co s e m r e m u n e r a çã o , b ô n u s, d i m i n u i - se o t e m p o d e experiência exigido para det erm inados set ores com o Tr an splan t e de Medu la Óssea, Cu idados Paliat iv os etc(15).
São vários os fat ores que levam à escassez de enfer m eir os oncológicos. O bur nout, o desgast e em ocional, é um a causa im port ant e. Os enferm eiros on cológ icos n ão d eix am d e ser en f er m eir os m as m ig r am d e esp ecialid ad e, p r ocu r an d o p or ou t r as m e n o s e st r e ssa n t e s( 1 6 ). As e sco l a s f o r m a d o r a s
t am bém dem ost r am pr eocupação em t r ansm it ir ao a l u n o a n a t u r e za d e sse cu i d a d o . Se g u n d o e ssa aut ora, é um cuidado que requer lidar com m últ iplas com p licações d o t r at am en t o e ef eit os colat er ais, p r o b l em a s p si co sso ci a i s, r el i g i o so s, co n f l i t o s d e fam iliares. A com plexidade do tratam ento com câncer requer um a habilidade t ant o t écnico- cient ífica com o t am bém habilidade nas r elações int er pessoais e na e sf e r a e sp i r i t u a l . É u m a á r e a d o co n h e ci m e n t o co m p l e x a p o r q u e e st á se m p r e a p r e se n t a n d o
n ov id ad es e o en f er m eir o on cológ ico d ev e est ar a t u a l i za d o( 1 7 ). Co n st a n t e m e n t e , su r g e m n o v o s
m edicam ent os, nov as m odalidades de t r at am ent o; hoj e há a t erapia com os ant icorpos m onoclonais, os quais agem em det erm inadas células que expressam det er m inados gens e não m ais em qualquer célula com o os quim iot erápicos t radicionais. Por out ro lado, essa m odalidade de t rat am ent o t raz consigo reações infusionais que a enferm eira oncologist a deve saber m anusear adequadam ent e. É preciso est ar at ualizada com as pr át icas, t an t o com a ét ica em pesqu isas genéticas e até m esm o com a dem anda pela m edicina alt ernat iva. O educando precisa ent ender a oncologia ant es de chegar à pr át ica, pois, só per m anece na oncologia quem gost a. As escolas t êm que ensinar oncologia em vários pontos do currículo. Ensinar sobre os câncer es m ais incident es na população com o o câncer de cólon, câncer de m am a, câncer de pulm ão, p r ó st at a, cu i d ad o s p al i at i v o s, g er en ci am en t o d e sint om as. Ensinar com o pr ocur ar infor m ações m ais m odernas de m odo rápido. Enfim , é preciso “ vender” a oncologia para o est udant e.
No Br asil, segundo est im at iv a do I nst it ut o Nacional do Câncer - I NCA, t ivem os no ano de 2002 337.535 m il nov os casos de câncer e par a 2003 o núm ero consolidado foi de 402.190 m il casos novos( 18-19). Esse núm ero nos leva a algum as reflexões: são
p esso a s a co m et i d a s p o r u m a p a t o l o g i a cr ô n i co -degenerat iva, das quais cerca de 2/ 3 evoluem para ó b i t o , m a s e n t r e o d i a g n ó st i co e o ó b i t o o u o diagn óst ico e a cu r a essas pessoas ir ão r equ er er t r at am ent o e acom panham ent o especializados, por m eses ou at é an os. E, par a n ós, en fer m eir os qu e t r abalh am os em Un idades de Cu idados Ger ais, n a Com u n idade, em Ser v iços de Reabilit ação, ir em os nos depar ar com pessoas com r isco ou diagnóst ico de câncer e seus fam iliares.
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