DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE EM MENINA
COM TRANSLOCAÇÃO CROMOSSÔMICA
LINEU CESAR WERNECK * — SILVIA M. L. LEMOS ** — NEIVA MAGDALENA ***
R E S U M O — R e l a t o d o caso d e m e n i n a q u e a p r e s e n t a v a clínica e l a b o r a t o r i a l m e n t e elementos p a r a o d i a g n ó s t i c o de d i s t r o f i a muscular p r o g r e s s i v a p s e u d o - h i p e r t r ó f i c a d e Duchenne, cuja i n v e s t i g a ç ã o g e n é t i c a r e v e l o u translocação cromos&ômica 4 6 , X , t ( B p + , X q - ) . F o i f e i t a r e v i s ã o d a literatura, enfatizando a i m p o r t â n c i a d o s m é t o d o s d i a g n ó s t i c o s e a e x p l i c a ç ã o d o apare-c i m e n t o d e apare-casos d e d i s t r o f i a musapare-cular p s e u d o - h i p e r t r ó f i apare-c a de Duapare-chenne e m paapare-cientes d o s e x o f e m i n i n o .
Duchenne muscular dystrophy in a g i r l with chromosome translocation.
S U M M A R Y — I t is r e p o r t e d the case of an 8-year-old g i r l w i t h clinical and l a b o r a t o r y f i n d i n g s s u g g e s t i v e o f D u c h e n n e muscular d y s t r o p h y w h o h a d a c h r o m o s o m e translocation i n v o l v i n g t h e X c h r o m o s o m e , 46,X,t B p + , X q - ) . A r e v i e w about Duchenne muscular d i s t r o p h y in f e m a l e s i s m a d e , w i t h emphasis about c h r o m o s o m e a b n o r m a l i t i e s , m a i n l y c h r o m o s o m e translocations.
A distrofia muscular pseudo-hipertrófica de Duchenne é transmitida por heran-ça recessiva l i g a d a ao cromossoma X , o c o r r e n d o portanto em pacientes do sexo mas-culino, podendo as mulheres ser p o r t a d o r a s assintomáticas 14. N o entanto, nos últimos anos, v ê m sendo descritos casos em pacientes do sexo feminino que apresentam cro-mossomas X anormais 1, translocações cromossômicas 4,9-12,16,23, sindrome de T u r n e r 6 ou mesmo com cariótipo normal 7,13,21, A p e s a r de ainda não possuir a distrofia muscular um tratamento efetivo, seu diagnóstico adequado é muito importante para o p r o g -nóstico, a manutenção fisioterápica e o aconselhamento genético. N e s s a s circunstâncias, comumente o neurologista se encontra em dificuldades diagnosticas frente a menina com distrofia muscular, principalmente quando não existe história familiar, como ocorre nas mutações "de n o v o " 20. N e s s a s ocasiões, o diagnóstico da doença é mandatório e deixa de ter sentido puramente acadêmico.
Relatamos o caso de uma menina, sem história familiar, que apresenta distrofia muscular de Duchenne e translocação cromossômica, enfatizando a investigação diagnostica.
O B S E R V A Ç Ã O
M R B , 8 anos d e i d a d e , s e x o f e m i n i n o , branca. Os f a m i l i a r e s r e l a t a v a m q u e désete a infância e l a e r a « m u i t o m o l e » , lenta c o m os m o v i m e n t o s , s e m p r e c o m d i f i c u l d a d e s para s e n t a r em cadeiras sem a u x í l i o , nunca tendo c o n s e g u i d o subir escadas s e m a p o i o e tendo quedas f r e q ü e n t e s ao d e a m b u l a r ou m e s m o q u a n d o estava parada em bipedestação. A o s 5
T r a b a l h o r e a l i z a d o na E s p e c i a l i d a d e d e N e u r o l o g i a d o D e p a r t a m e n t o d e Clínica M é d i c a da U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o P a r a n á ( U F P R ) : * P r o f e s s o r A d j u n t o d e N e u r o l o g i a ; ** N e u r o - ¬ p e d i a t r a ; *** P r o f e s s o r a A s s i s t e n t e d e P e d i a t r i a .
4C2
Arq. Neuro-Psiquiat. (São Paulo) 46(4) 1988anos d e i d a d e , c o m o p e r s i s t i a m a h i p o t o n i a e a astenia, f o i i n v e s t i g a d a p o r m é d i c o , q u e encontrou e l e v a ç ã o dos enzimas séricos. D e s d e então v e m p i o r a n d o g r a d a t i v a m e n t e e, a g o r a , t e m e x t r e m a d i f i c u l d a d e p a r a a d o t a r a p o s i ç ã o o r t o s t á t i c a quando v a i ao solo. D e a m b u l a com dificuldades, « b a l a n ç a n d o m u i t o o c o r p o » . D e s e n v o l v i m e n t o — P a r t o e g e s t a ç ã o n o r m a i s . Controle de cabeça aos 3 meses de i d a d e ; sentou sem a u x í l i o aos 9 m e s e s ; a n d o u c o m 15 m e s e s ; falou p a l a v r a s isoladas aos 12 m e s e s ; f o r m o u frases c o m p l e t a s aos 24 m e s e s ; a l i m e n -tação c o m talheres aos 36 m e s e s ; passou a a b o t o a r roupas aos 48 meses e consegue d a r laços em sapatos d e s d e os 60 m e s e s . H i s t ó r i a f a m i l i a r — P a i s n o r m a i s ; 4 i r m ã o s d o s e x o masculino n o r m a i s ; n e g a m casos semelhantes na f a m í l i a . E x a m e físico — F r e q ü ê n c i a cardíaca 76 b p m . E x a m e de cabeça, pescoço, t ó r a x , p r é - c ó r d i o , a b d ô m e n e e x t r e m i d a d e s n o r m a i s . N o e x a m e n e u r o l ó g i c o a p r e s e n t a v a ptose p a l p e b r a l b i l a t e r a l , fácies miopática, a t r o f i a d i s c r e t a dos mús-culos d a c i n t u r a escapular, p r e s e n ç a de escapula alada, l o r d o s e l o m b a r i m p o r t a n t e com p r o t r u s ã o a b d o m i n a l e marcha anserina. A f o r ç a muscular no d e l t ó i d e , supra espinhoso, b i c e p s e t r i c e p s e r a g r a u 4- ( M R C M ) ; a n t e b r a ç o s e mãos 4 - { - ; no ileopsoas 3; no q u a d r i c e p s 4 - ; nos t i b i a i s a n t e r i o r e s , g a s t r o c n ê m i o s , biceps surais e e x t e n s o r e s dos dedos 4 - [ - . O t o n o estava g l o b a l m e n t e r e d u z i d o , t e n d o t a m b é m a r r e f l e x i a p r o f u n d a g e n e r a l i z a d a , c o m e x c e ç ã o d o r e f l e x o a q u i l i a n o q u e era n o r m o a t i v o . A o t e n t a r sair do chão, apresentava m a n o b r a d e G o w e r s típica. S e n s i b i l i d a d e táctil, dolorosa, v i b r a t ó r i a e de p o s i ç ã o s e g m e n t a r n o r m a i s .
I n v e s t i g a ç ã o — H e m o g r a m a , V H S , e l e t r o c a r d i o g r a m a e r a i o X d e t ó r a x n o r m a i s . Os enzimas séricos estavam e l e v a d o s ( T a b e l a 1 ) . Eletromiografia: E m repouso, descargas de
I d a d e
E n z i m a s 5 anos 8 anos
C r e a t i n a kinase 193 354
D e s i d r o g e n a s e lática 4 4
A l d o l a s e 19 32
T r a n s a m i n a s e o x a l a c é t i c a 5 4
T r a n s a m i n a s e g l u t â m i c o - p i r ú v i c a 5 3
Tabela 1 — Caso MRB. Enzimas séricos, idade em que foram dosados e o valor correspon-dente ao número de vezes elevado em relação aos valores normais.
C O M E N T Á R I O S
A incidência da distrofia muscular pseudo-hipertrófica de Duchenne é de um caso para cada 3300 nascimentos do sexo masculino, sendo que urna tm cada 2500 meninas nascidas vivas é portadora do g e n e1 4
. A ausência de historia familiar não afasta o diagnóstico de distrofia muscular pseudo-hipertrófica de Duchenne, pois a incidência de mutações "de n o v o " varia conforme a série estudada, sendo atualmente aceito que um terço dos casos são mutações 5,8,14,22( determinando em média um novo caso em cada 10000 nascimentos do sexo masculino.
Os casos de distrofia muscular de Duchenne em meninas são explicados pela falta de inativação de um dos cromossomas X na fase precoce da embriogênese, conforme hipótese de L y o n . Este cromossoma que não foi inativado, poderá carrear o gene da distrofia muscular, sendo estes pacientes raramente muito afetados na infância, podendo parar a atribulação na idade adulta 7.14. Se existir alguma anor-malidade no cromossoma X poderá não haver inativação, como por exemplo nos casos de síndrome de Turner em que falta o outro cromossoma X 6, ou em casos de translocações cromossômicas sendo então o locus do gene exposto, permitindo o apa-recimento da doença 14. Conseguimos obter da literatura o relato de 15 casos de distrofia muscular de Duchenne em mulheres, causadas por translocações cromos-sômicas 3,4,9-12,14,16,23; sempre o cromossoma fragmentado foi um dos cromossomas X . O ponto de fragmentação é o braço curto do cromossoma X , diversos cromossomas autossômicos podendo ser envolvidos como receptores. Esses relatos permitiram deduzir que o gene da distrofia muscular de Duchenne se encontra no nível Xp21 e que a ruptura ou a inativação normal do gene correspondente no outro cromossoma X não se efetuou e permitiu o aparecimento da doença na mulher. Estudos utilizando técnicas modernas de recombinação de D N A demonstraram com segurança que o gene se localiza no braço curto do cromossoma X a nível Xp21 8,15,18) mas especifi-camente na sub-banda Xp212 2.
N o presente relato, a fragmentação ocorreu em um dos cromossomas X . com transposição do material para um cromossoma do grupo B, fomando configuração 46 X „ t ( B p + , X q - ) . A s técnicas de bandeamento foram prejudicadas por problemas técnicos e, portanto, não foi possível identificar corretamente o nível. Assim, frente a uma paciente com diagnóstico clínico de distrofia muscular, mesmo sem história familiar, a investigação com cariótipo, permitirá aconselhamento genético adequado e permitirá orientar o manejo fisioterápico do paciente e o apoio a longo prazo para a família.
R E F E R Ê N C I A S
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