O R I G I N A L N I ČL A N A K UDC: 616.314−089.5:616.1
Istraživanje pokazatelja kardiovaskularne funkcije prilikom
ekstrakcije zuba u lokalnoj anesteziji
Examination of cardiovascular function variables in tooth
extraction under local anesthesia
Mirjana Životić-Vanović*, Marjan Marjanović†
Vojnomedicinska akademija, *Sektor za školovanje i naučnoistraživački rad, † Klinika za stomatologiju, Beograd
Apstrakt
Uvod/Cilj. Lokalna anestezija perdstavlja jedan od najčešće primenjivanih postupaka u stomatološkoj praksi. Primenjuje se prilikom ekstrakcije zuba u cilju postizanja analgetičkog i anestetičkog efekta. Postavlja se pitanje da li je primena lokal-nog anestetika u kombinaciji sa vazokonstriktorima (adrena-lin) podjednako bezbedna kod zdravih osoba i kod osoba koje imaju neko oboljenje kardiovaskularnog sistema. Zato je cilj ovog rada utvrditi postoje li razlike u pokazateljima kardi-ovaskularne funkcije tokom ekstrakcije zuba kod zdravih osoba i kardiovaskularnih bolesnika kada se primeni anestetik sa adrenalinom i bez njega. Metode. Ispitanici − grupa sa kardiovaskularnim oboljenjima (KV, n = 57) II ili III grupa po klasifikaciji American Society of Anesthesiologists (ASA) i zdravi (Z, n = 55). Obe grupe su metodom slučajnog izbora pode-ljene u dve podgrupe: KVa i Za − anestetički rastvor sadržao je vazokonstriktor (3% lidokain i 1 : 100 000 adrenalin) i KVb i Zb − anestetički rastvor bio je bez vazokonstrikotra (3% li-dokain). Tokom pripreme za ekstrakciju zuba, aplikacije ane-stetika, ekstrakcije i relaksacije, registrovani su: puls (p), sis-tolni (TAs) i dijassis-tolni arterijski krvni pritisak (TAd) i EKG. Rezultati. Vrednosti p nisu se značajno razlikovale između grupa ni u jednom terminu merenja. Vrednosti TAs i TAd u grupama KVa i KVb u svim terminima merenja bile su zna-čajno veće (p < 0,05) od vrednosti u grupama Za i Zb. Zna-čajno povećanje vrednosti TAs registrovano je samo u fazi ekstrakcije zuba u KVa i KVb grupi (p < 0,05). Vrednosti TAd nisu se značajno razlikovale u pojedinim fazama inter-vencije ni u jednoj od grupa. Prolazne ekstrasistole su regis-trovane kod 11 ispitanika KV grupe i kod sedam ispitanika Z grupe u fazi aplikacije anestetika ili ekstrakcije zuba. Zaklju-čak. Ovo istraživanje je pokazalo da ekstrakcija zuba u lokal-noj anesteziji nije izazvala kardiovaskularne komplikacije kod kardiovaskularnih bolesnika svrstanih u II ili III grupu prema ASA klasifikaciji, bez obzira na prisustvo vazokonstriktora u anestetičkom rastvoru.
Ključne reči:
anestezija, lokalna; kardiovaskularne bolesti; intraoperativne komplikacije; zub, ekstrakcija; anestetici, lokalni.
Abstract
Background/Aim. Local anesthesia is the one of the most used procedures in surgical practice. It is used for toot extrac-tion to produce analgesic and anesthetic effects. However, there is a question if it is eqnally safe to apply a local anesthetic com-bined with a vasoconstrictor (adrenaline) in healthy persons, and in the patients with a certain cardiovasccular system disease. The aim of this stady was to determine whether there were dif-ferences in cardiovascular variables during tooth extraction in healthy persons, and in cardiovascular patients when an anes-thetic was applyted with adrenaline, or without it. Methods. The examinees were divided into the group with cardiovascular diseases (CV, n = 57) of II and III type, according to the American Society of Anesthesiologists (ASA) qualification, and healthy persons (H, n = 55). Both groups were randomly di-vided into two subgroups: CVa and Ha – where the anesthetic solution had the vasoconstrictor (3% lidocaine, and 1 : 100 000 adrenaline); CVb and Hb – where the anesthetic solution was without the vasoconstrictor (3% lidocaine). During the prepara-tion for tooth extracprepara-tion, the applicaprepara-tion of anesthetics, extrac-tion and relaxaextrac-tion puls (fc), systolic (TAs) and diastolic arterial blood pressure (TAd) and ECG were registered. Results. The values of fc did not significantly differ among the groups in any measured term. The values of systolic and diastolic blood pres-sure in the groups CVa and CVb were significantly higher in all the terms of measuring (p < 0.05) from the values in the groups Ha and Hb. A significant increase of TAs was registered only in the phase of tooth extraction in the CVa and CVb group (< 0.05). The values of TAd did not significantly differ between the groups in all the measured terms. Extrasystolic beats were reg-istered in 11 patients of the CV group and in 7 patients of the H group in the phase of anesthetic application or tooth extraction. Conclusion. This research shoved that tooth extraction under local anesthesia did not cause complications in cardiovascular patients who were in II or III ASA qualification group, regard-less the presence of a vasoconstrictor in the local anesthetic so-lution.
Key words:
Uvod
U svakodnevnoj praksi stomatolozi se relativno često sreću sa bolesnicima sa nekim od kardiovaskularnih obolje-nja i kod kojih postoji potreba za ekstrakcijom zuba u lokal-noj anesteziji. Poznato je da lokalni anestetički rastvori sa vazokonstriktorom obezbeđuju efikasniju anesteziju u odno-su na rastvore bez vazokonstriktora 1, ali upravo zbog vazo-konstriktorske komponente njihova primena kod obolelih od kardiovaskularnih bolesti ponekad izaziva nedoumice u vezi mogućih neželjenih efekata na kardiovaskularni sistem 2. To je osnovni razlog zbog koga se poslednjih decenija u stručnoj literaturi često publikuju radovi koji se bave mogućim efek-tima egzogeno unetog adrenalina tokom ekstrakcije zuba na kardiovaskularni sistem zdravih i osoba obolelih od pojedi-nih kardiovaskularpojedi-nih bolesti. I pored brojpojedi-nih istraživanja još uvek nema konačnog odgovora na pitanje da li i u kojoj meri lokalno aplikovani vazokonstriktor može da izazove neželje-ne reakcije kardiovaskularnog sistema.
Cilj rada je bio da se u prospektivnom kliničkom istra-živanju, kod definisane kategorije kardiovaskularnih boles-nika i zdravih osoba približno istih godina starosti, pre, u to-ku i posle ekstrakcije zuba kontinuirano registruju određeni kardiovaskularni parametri, kako bi se utvrdilo postoje li ra-zlike u reakciji kardiovaskularnog sistema između zdravih i obolelih kada se lokalni anestetik aplikuje sa adrenalinom i bez njega. Dobijeni rezultati bi mogli da doprinesu promeni shvatanja o opasnostima pri radu sa kardiovaskularnim bole-snicima u oralnohirurškoj praksi.
Metode
Ispitivanjem je obuhvaćeno 112 ispitanika oba pola, od čega 55 zdravih osoba i 57 osoba obolelih od kardiovasku-larnih bolesti. Kriterijumi za izbor ispitanika bili su: starost preko 40 godina, indikacija za ekstrakciju jednog ili dva zuba u lokalnoj anesteziji, pristanak za učešće u ispitivanju.
Indikacija za ekstrakciju zuba postavljana je na osno-vu uobičajenih stomatoloških kriterijuma. U grupu kardio-vaskularnih bolesnika (grupa KV, n = 57) uključene su osobe koje prema klasifikaciji American Society of
Anest-hesiologists (ASA) 3 pripadaju II ili III grupi, odnosno
oso-be sa dijagnozom hipertenzije i/ili nekog drugog stabilizo-vanog kardiovaskularnog oboljenja. Grupa zdravih ispita-nika (grupa Z, n = 55) pripadala je I ASA grupi. Kod svih ispitanika ekstrakcija zuba je izvedena u skladu sa princi-pima dobre kliničke prakse, u unapred zakazanom terminu, uz prethodno upoznavanje ispitanika sa postupcima kojima će biti podvrgnuti i dobijenu saglasnost da učestvuju u is-traživanju.
Metodom slučajnog izbora obe grupe ispitanika su po-deljene u dve podgrupe: „a“ kod kojih je lokalni anestetički rastvor sadržao adrenalin, „b“ kod kojih je ovaj rastvor bio bez adrenalina. Lokalna anestezija u grupama KVa (n = 29) i Za (n = 28) izvedena je primenom lokalnog anestetičkog ra-stvora koji je sadržo 3% lidokain i 1 : 100 000 adrenalina, a u grupama KVb (n = 28) i Zb (n = 27) samo 3% rastvor lido-kaina (proizveden u Institutu za farmaciju VMA).
Primenjene su sledeće tehnike anestezije: pleksus ane-stezija, tuber aneane-stezija, sprovodna anestezija bradnog živca i sprovodna anestezija donjeviličnog živca.
Između prosečnih vrednosti starosti ispitanika u pojedinim grupama nije bilo statistički značajne razlike, a broj muškaraca bio je značajno veći (p < 0,001) od broja žena (tabela 1).
Tabela 1 Životna dob i pol ispitanika po grupama
Grupa ispitanika
Starost (god) ґ±SD min−max
Pol (♂/♀)
KVa (n = 29) 73,0 ± 9,4
50−91 22/07
KVb (n = 28) 69,4 ± 8,5
51−81 18/10
Za (n = 28) 59,1 ±13,0
46−76 24/04
Zb (n = 27) 61,1 ± 9,7
50−72 15/12
Ukupno (n = 112) 65,5 ± 9,8
40−91 79/33
KV – kardiovaskularni bolesnici Z – zdrave osobe
a – lokalni anestetički rastvor sa adrenalinom b – lokalni anestetički rastvor bez adrenalina
Ispitanici KVa grupe u 86,2% slučajeva imali su hiper-tenziju, kardiomiopatiju u 17,2%, aritmiju u 6,9%, anginu pectoris u 24,1%, a po jedan ispitanik je imao preležani in-farkt miokarda, tahikardiju i ugrađen pejsmejker. I kod ispi-tanika KVb grupe hipertenzija je bila najčešća dijagnoza (92,8%), dok su se dijagnoze kardiomiopatije, aritmije, angi-ne pektoris, infarkta miokarda i tahikardije imale učestalost od 3,6 do 17,8%. U pogledu učestalosti pojedinih dijagnoza kardiovaskularnih oboljenja nije bilo značajne razlike izme-đu KVa i KVb grupe.
Najčešće inidikacije za ekstrakciju zuba u svim grupa-ma ispitanika bile su parodontopatija (od 38,0% u KVa grupi do 57,1% u KVb grupi) i gangrenozni zubi/korenovi (od 48,5% u Zb grupi do 69,0% u KVa grupi). Po učestalosti ovih indikacija nije bilo značajne razlike između grupa. Po jedan zub ekstrahovan je kod 106 ispitanika, a po dva zuba kod preostalih šestoro.
Kod svih ispitanika, tokom pripreme za ekstrakciju zu-ba (pr), aplikacije anestetika (a), ekstrakcije (e) i relaksacije (r1 – tri minuta nakon ektrakcije, r2 – tri minuta nakon r1), preko sistema za praćenje „Datascope“, kontinuirano su pra-ćeni EKG, vrednosti sistolnog (TAs) i dijastolnog arterijskog krvnog pritiska (TAd) i frekvencije rada srca (p). Vrednosti ovih pokazatelja registrovane su svaka tri minuta, a uočene nepravilnosti u EKG-u su zabeležene štampanjem.
Za parametrijska obeležja posmatranja izračunavane su artimetička sredina i standardna devijacija. Značajnost razlika pojedinih obeležja unutar grupa izračunavana je te-stom diferencije za male zavisne uzorke, a između grupa Studentovim t testom. Za neparametrijska obeležja posmat-ranja značajnost razlika unutar i između grupa određivana je χ2
Rezultati
Najveće prosečne vrednosti pulsa registrovane su u fazi ekstrakcije zuba kod ispitanika KVa grupe (88,6±16,5 uda-ra/min), ali se one nisu značajno razlikovale od vrednosti re-gistrovanih u istom terminu merenja u drugim grupama. Značajne razlike između grupa nije bilo ni u vrednostima pu-sla registrovanih tokom pripreme, aplikacije anestetika i re-laksacije (slika 1).
70 75 80 85 90
pr a e r1 r2
faze ekstrakcije
p
u
ls
(u
dara/mi
n)
K va K V b Za Zb
Sl. 1 − Prosečne vrednosti pulsa u grupama ispitanika pre, u toku i posle ekstrakcije zuba
pr – priprema za ekstrakciju, a – aplikacija anestetika, e – ekstrakcija, r1 – relaksacija (3 minuta nakon ekstrakcije), r2 – relaksacija (6 minuta nakon ekstrakcije), KV – kardiovaskularni bolesnici, Z – zdrave osobe, a – lokalni anestetički rastvor sa adrenalinom, b – lokalni anestetički
ra-stvor bez adrenalina
Značajne promene vrednosti TAs registrovane su u KVa grupi u fazi ekstrakcije (180,0±19,0 mmHg), kada su bile veće (p < 0,05) od vrednosti u fazi pripreme za ekstra-ciju (pr) i fazi relaksacije (r1 i r2) i u grupi KVb (178,6±21,0), kada su bile veće (p < 0,05) od vrednosti u fazi relaksacije (r2) (slika 2). U vrednostima TAd ni u jednoj od grupa nisu registrovane značajne promene u pojedinim fa-zama intervencije (slika 3).
120 130 140 150 160 170 180 190
pr a e r1 r2
faze ekstrakcije
TAs (mm Hg)
Kva KVb
Za Zb p < 0,05
Sl. 2 − Prosečne vrednosti sistolnog arterijskog krvnog pritiska u pojedinim grupama pre, u toku i posle
ekstrakcije zuba
pr – priprema za ekstrakciju, a – aplikacija anestetika, e – ekstrakcija, r1 – relaksacija (3 minuta nakon ekstrakcije), r2 – relaksacija (6 minuta nakon ekstrakcije), KV – kardiovaskularni bolesnici, Z – zdrave osobe; a – lokalni anestetički rastvor sa adrenalinom, b – lokalni anestetički
rastvor bez adrenalina
80 85 90 95 100
pr a e r1 r2
faze ekstrakcije
TA
d (mm
Hg) Kva
KVb Za Zb
Sl. 3 − Prosečne vrednosti dijastolnog arterijskog krvnog pritiska u pojedinim grupama pre, u toku i posle
ekstrakcije zuba
pr – priprema za ekstrakciju, a – aplikacija anestetika, e – ekstrakcija, r1 – relaksacija (3 minuta nakon ekstrakcije), r2 – relaksacija (6 minuta nakon ekstrakcije), KV – kardiovaskularni bolesnici, Z – zdrave osobe, a
– lokalni anestetički rastvor sa adrenalinom, b – lokalni anestetički rastvor bez adrenalina
Vrednosti sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska u gru-pama KVa i KVb bile su značajno veće (p < 0,05) od vred-nosti u grupama Za i Zb u svim terminima merenja, bez obzi-ra na primenjeni lokalni anestetički rastvor (slike 2 i 3).
Analiza EKG-a je pokazala pojavu ekstrasistola kod 18 ispitanika. Najčešće, to su bile ventrikularne ekstrasistole, a samo u tri slučaja registrovane su ekstrasistole po tipu bige-minije. Njihova učestalost bila je podjednaka u svim grupa-ma ispitanika (slika 4). Depresija ST segmenta veća od -0,5 mm, registrovana je kod po jednog ispitanika iz svake grupe, a tahikardija (puls > 140 udara/min) kod po jednog ispitanika iz grupa KVa i KVb. Sve registrovane nepravilnosti u EKG-u sEKG-u bile prolaznog karaktera, javljale sEKG-u se EKG-u fazi aplikacije anestetika ili u fazi ekstrakcije zuba i nisu izazvale niti jednu komplikaciju.
Diskusija
Lokalna anestezija jedan je od najčešćih postupaka koji se primenjuje u stomatologiji sa osnovnim ciljem da se ot-kloni bol.
Od vremena kokaina sredinom 19. veka, preko etar-skih anestetika početkom 20. veka, sredinom 20. veka do-šlo se do sinteze amino-amidnih derivata benzoeve kiseline, koji se danas kao anestetičko sredstvo koriste za lokalnu anesteziju 4. Zbog relativo ograničenog trajanja analgetič -kog dejstva ovih anestetika, u anestetičke rastvore dodaju se vazokonstriktorske supstancije (najčešće adrenalin) koje, usporavajući resorpciju anestetika, produžavaju analgeziju 5
, a vazokonstriktorskim delovanjem i operaciono polje č i-ne preglednijim 1. Tako stomatološka praksa danas ima na raspolaganju supstancije brzog anestetičkog dejstva, koje efektivno kontrolišu bol, sa malom učestalošću neželjenih efekata ili komplikacija 6−8.
kardiovaskularne bolesnike i da, posebno kod težih bolesni-ka, oralnohiruršku intervenciju treba izbegavati ili odložiti do stabilizacije oboljenja. I pored brojnih istraživanja koja su imala za cilj da dokažu da li je ovakav stav zasnovan na ob-jektivnim pokazateljima, on do danas nije ni opovrgnut ni potvrđen 2.
U jednom od prvih radova u ovoj oblasti opisane su aritmije srca kao uobičajena pojava tokom ekstrakcije zuba, a protumačene su kao posledica „nevoljnog zadržavanja da-ha“ 9. Poslednje dve decenije posebna pažnja autora usmena je usmena osobe sa kardiovaskularnim bolestima, bilo da se re-zultati odnose samo na ovakve bolesnike ili se upoređuju sa podacima prikupljenim i kod zdravih osoba. Najveći broj autora bavi se promenama p, TAs, TAd, pojavom aritmija i ST depresije 10−17. Rezultati ovih istraživanja pokazuju da to-kom ekstrakcije zuba postoji porast vrednosti p, TAs i TAd, ali da se vrednosti ovih pokazatelja, u fazi relaksacije, vra-ćaju na vrednosti pre intervencije 6, 10, 11, 13−16, 18−22. Ovu smo pojavu registrovali i u našem istraživanju (slike 1−3). Poje-dini autori su u fazi aplikacije anestetika, ekstrakcije zuba i relaksacije zabeležili aritmije, ali retko kod osoba kod kojih aritmije i ranije nisu registrovane 10, 11, 13, 18. U našem ispiti-vanju aritmije smo registrovali kod 18 ispitanika, sa podjed-nakom učestalošću u svim fazama intervencije kod sve četiri grupe ispitanika. Ni u jednom od publikovanih radova nije registrovana depresija ST segmenta ≥ 2 mm, ali su zabeleže-ne vrednosti od -0,5 i -1 mm, koje se zabeleže-ne smatraju znacima ishemije miokarda 11, 19, 23. Učestalost ove pojave kod naših ispitanika bila je mala (po jedan ispitanik iz svake grupe). Bez obzira do kakvih su rezultata došli autori praćenjem promena kardiovaskularnih pokazatelja u uslovima primene lokalnih anstetika kod zdravih i/ili obolelih od kardiovasku-larnih oboljenja, u zaključcima se skoro po pravilu samo uopšteno preporučuju mere opreza.
U pokušajima da se objasne razlozi promena kardiovas-kularnih pokazatelja tokom lokalne anestezije pri oralnohi-rurškim inervencijama kod kardiovaskularnih bolesnika i kod zdravih, merene su koncentracije kateholamina u plazmi. Registrovano je povećanje, ali ne i značajne razlike kada se lokalni anestetik kombinuje sa vazokonstriktorom 24. Iako su koncentracije vazokonstriktora već u prvim decenijama nje-gove primene u lokalnoj anesteziji bile preporučene od strane pojedinih stručnih udruženja 25, pokazano je da koncentracije veće od preporučenih ne izazivaju veće promene kardiovas-kularnih pokazatelja 19, 26.
Koristeći kontrolnu grupu dobrovoljaca, kod kojih je samo aplikovan anestetik, bez ekstrakcije zuba, Meyer 27 je pokazao da u kontrolnoj grupi nije bilo povećanja vrednosti TAs i fc bez obzira da li je lokalni anestetički rastvor sadrža-vao vazokonstriktor ili ne. Nasuprot tome, u eksperimentnoj grupi je rigistrovao povećanje ovih kardiovaskularnih poka-zatelja, pa je ovu pojavu pripisao „prisustvu emocionalnog stresa“ 27. Do sličnih rezultata su došli i drugi autori koji su registrovali značajno povećanje koncentracije adrenalina u plazmi kod aplikacije anestetika sa vazokonstriktorom, ali
bez značajnih razlika u vrednostima TAs i fc u odnosu na vrednosti registrovane kod aplikacije anestetika bez vazo-konstriktora 21, 24. U prilog povećanja vrednosti kardiovas-kularnih pokazatelja pod uticajem anticipacije stresne situa-cije govore i podaci po kojima su promene kardiovaskularnih pokazatelja izraženije kod bolesnika koji na intervenciju do-laze u hitnu službu, nego kod onih kod kojih se intervencija planira i zakazuje 13, 28.
Prema nalazima nekih autora normotenzivne i osobe sa hipertenzijom podjednako reaguju povećanjem krvnog pritiska na ekstrakciju zuba. Na osnovu toga zaključuju da bi supresija simatičkog nervnog sistema mogla da ublaži reakciju kardiovaskularnog sistema kod osoba sa hiperten-zijom 20. Cirkulatorne komplikacije koje se javljaju kod osoba koje pokazuju strah od intervencije mogu se ublažiti intravenskom sedacijom 17. Pokazano je da sedacija mida-zolamom značajno menja simpatoadrenalni odgovor na stres 29. Drugi autori ističu da se promene kardiovaskular-nih pokazatelja, posebno krvnog pritiska, pre mogu pripi-sati anticipaciji stresne situacije nego dejstvu vazokonstri-ktora u anestetičkom rastvoru ili osnovnom kardiovasku-larnom oboljenju 26, 30.
U našem ispitivanju postupak pripreme ispitanika za ekstrakciju zuba podrazumevao je zakazivanje intervencije uz prethodno upoznavanje ispitanika sa postupkom kome će biti podvrgnut, razlozima zbog kojih se preduzima, njegovim trajanjem i delovima koji bi mogli da budu neprijatni 1. Ovim bi se mogli objasniti naši rezultati, po kojima nisu utvrđene značajne razlike u reakciji kardiovaskularnog sistema zdra-vih osoba i kardiovaskularnih bolesnika tokom ekstrakcije zuba. Pri tom, uočene varijacije koje nisu statistički znač aj-ne, mogle bi se protumačiti različitim stepenom individualne anksioznosti.
Zaključak
U toku ekstrakcije zuba u lokalnoj anesteziji, ne pos-toje značajne razlike u vrednostima kardiovaskularnih po-kazatelja između zdravih osoba i bolesnika sa kardiovas-kularnim oboljenjem II i III grupe po klasifikaciji ASA, bez obzira na prisustvo ili odsustvo adrenalina u anestetičkom rastvoru. Značajno i prolazno povećanje utvrđeno je samo za sistolni arterijski krvni pritisak u fazi ekstrakcije zuba u grupi kardiovaskularnih bolesnika, bez obzira na prisustvo ili odsustvo adrenalina u anestetičkom rastvoru. Pojava ek-strasistola registrovana je sa prosečnom učestalošću od 16%, bez značajnih razlika između grupe zdravih i grupe kardiovaskularnih bolesnika. Depresija ST segmenta ≤ 1 mm, registrovana je samo kod četiri ispitanika (dva zdrava i dva sa kardiovaskularnim oboljenjem), bez kliničkih ma-nifestacija.
L I T E R A T U R A
1. Todorović Lj, Petrović V, Avramović K, Stajčić Z. Anesthesia in dentistry. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 1990. (Serbian)
2. Peterson Lj, Ellis E, Hupp JR, Tucker RM. Contemporary Oral and Maxillofacial Sugery. 4th ed. New York: Mosby; 2003. 3. Soto RG. A medical student′s anesthesia primer (Appendix II:
ASA Physical Status Classification). Available from: http://www.asahq.org/asarc/primer.pdf
4. Ruetsch YA, Boni T, Borgeat A. From cocaine to ropivacaine: the history of local anesthetic drugs. Curr Top Med Chem 2001; 1(3): 175–82.
5. Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WF. Maximum recom-mended doses of local anesthetics: a multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med 2004; 29(6): 564-75.
6. Niwa H, Sugimura M, Satoh Y, Tanimoto A. Cardiovascular re-sponse to epinephrine-containing local anesthesia in patients with cardiovascular disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92(6): 610–6.
7. Pipa-Vallejo A, Garcia-Pola-Vallejo MJ. Local anesthetics in dentistry. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004; 9(5): : 440–3.
8. Chan SK, Karmakar MK, Chui PT. Local anaesthesia outside the operating room. Hong Kong Med J 2002; 8(2): 9. : 106–13.
10. Blinder D, Shemesh J, Taicher S. Electrocardiographic changes in cardiac patients undergoing dental extractions under local an-esthesia. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54(2): 162–5.
11. Blinder D, Manor Y, Shemesh J, Taicher S. Electrocardiographic changes in cardiac patients having dental extractions under a local anesthetic containing a vasopressor. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56(12): 1399-402.
12. Williams RM, Keyes M, Becker DJ, Williams RA, Wasserman F. Electrocardiographic changes during oral surgical proce-dures under local anesthesia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963; 16: 1270–5.
13. Campbell JH, Huizinga PJ, Das SK, Rodriguez JP, Gobetti JP. In-cidence and significance of cardiac arrhythmia in geriatric oral surgery patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82(1): 42–6.
14. Hasse AL, Heng MK, Garrett NR. Blood pressure and electro-cardiographic response to dental treatment with use of local anesthesia. J Am Dent Assoc 1986; 113(4): 639–42.
15. Gungormus M, Buyukkurt MC. The evaluation of the changes in blood pressure and pulse rate of hypertensive patients during tooth extraction. Acta Med Austriaca 2003; 30(5): 127–9. 16. Montebugnoli L, Prati C. Circulatory dynamics during dental
extractions in normal, cardiac and transplant patients. J Am Dent Assoc 2002; 133(4): 468–72.
17. Nakamura Y, Matsumura K, Miura K, Kurokawa H, Abe I, Ta-kata Y. Cardiovascular and sympathetic responses to dental
surgery with local anesthesia. Hypertens Res 2001; 24(3): 209–14.
18. Shibuya M, Kamekura N, Kimura Y, Fujisawa T, Fukushima K. Clinical study of anesthetic management during dental treat-ment of 25 patients with cardiomyopathy. Spec Care Dentist 2003; 23(6): 216–22.
19. Abraham-Inpijn L, Borgmeijer-Hoelen A, Gortzak RA. Changes in blood pressure, heart rate, and electrocardiogram during dental treatment with use of local anesthesia. J Am Dent As-soc 1988; 116(4): 531–6.
20. Frabetti L, Checchi L, Finelli K. Cardiovascular effects of local anesthesia with epinephrine in periodontal treatment. Quin-tessence Int 1992; 23(1): 19–24.
21. Miura K, Matsumura K, Nakamura Y, Kurokawa H, Kajiyama M, Takata Y. Suppression of cardiac sympathetic nervous system during dental surgery in hypertensive patients. Hypertens Res 2000; 23(3): 207–12.
22. Knoll-Kohler E, Knoller M, Brandt K, Becker J. Cardiohemody-namic and serum catecholamine response to surgical removal of impacted mandibular third molars under local anesthesia: a randomized double-blind parallel group and crossover study. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49(9): 957–62.
23. Meechan JG, Parry G, Rattray DT, Thomason JM. Effects of dental local anaesthetics in cardiac transplant recipients. Br Dent J 2002; 192(3): 161–3.
24. Vanderheyden PJ, Williams RA, Sims TN. Assessment of ST segment depression in patients with cardiac disease after local anesthesia. J Am Dent Assoc 1989; 119(3): 407–12.
25. Davenport RE, Porcelli RJ, Iacono VJ, Bonura CF, Mallis GI, Baer PN. Effects of anesthetics containing epinephrine on cate-cholamine levels during periodontal surgery. J Periodontol 1990; 61(9): 553–8.
26. Cawson RA, Curson I, Whittington DR. The hazards of dental local anaesthetics. Br Dent J 1983; 154(8): 253–8.
27. Silvestre FJ, Verdu MJ, Sanchis JM, Grau D, Penarrocha M. Ef-fects of vasoconstrictors in dentistry upon systolic and dia-stolic arterial pressure. Med Oral 2001; 6(1): 57–63. (English, Spanish)
28. Meyer FU. Hemodynamic changes of local dental anesthesia in normotensive and hypertensive subjects. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1986; 24(9): 477–81.
29. Ichinohe T, Igarashi O, Kaneko Y. The influence of propranolol on the cardiovascular effects and plasma clearance of epi-nephrine. Anesth Prog 1991; 38(6): 217–20.
30. Middlehurst RJ, Gibbs A, Walton G. Cardiovascular risk: the safety of local anesthesia, vasoconstrictors, and sedation in heart disease. Anesth Prog 1999; 46(4): 118–23.
31. Brand HS. Cardiovascular responses in patients and dentists during dental treatment. Int Dent J 1999; 49(1): 60–6.
