JPediatr(RioJ).2014;90(5):440---448
www.jped.com.br
ARTIGO
DE
REVISÃO
Vitamin
E
concentration
in
human
milk
and
associated
factors:
a
literature
review
夽
,
夽夽
Mayara
S.R.
Lima
∗,
Roberto
Dimenstein
e
Karla
D.S.
Ribeiro
UniversidadeFederaldoRioGrandedoNorte,Natal,RN,Brasil
Recebidoem6demarçode2014;aceitoem15deabrilde2014
KEYWORDS
VitaminE; Alpha-tocopherol; Humanmilk; Lactation; Newborn
Abstract
Objective: TosystematizeinformationaboutvitaminEconcentrationinhumanmilkandthe
variablesassociatedwiththiscompositioninordertofindpossiblecausesofdeficiency,
sup-portingstrategiestopreventitinpostpartumwomenandinfants.
Sources: Studiespublishedbetween2004and2014thatassayedalpha-tocopherolinhumanmilk
ofhealthywomenbyhighperformanceliquidchromatographywereevaluated.Thekeywords
used were‘‘vitamin E’’,‘‘alpha-tocopherol’’, ‘‘milk, human’’, ‘‘lactation’’, ‘‘infant,
new-born’’equivalentsinPortuguese,intheBIREME,CAPES,PubMed,SciELO,ISIWebofKnowledge,
HighWirePress,Ingenta,andBrazilianDigitalLibraryofThesesandDissertationsdatabases.
Summaryofthefindings: Ofthe41publicationsfoundonthesubject,25articleswhosefull
textwasavailableandmettheinclusioncriteriawereselected.Thealpha-tocopherol
concen-trationsfoundinmilkweresimilarinmostpopulationsstudied.Thevariablephaseoflactation
wasshowntoinfluencevitaminEcontentinmilk,whichisreduceduntilthematuremilk
appe-ars. Maternalvariables parity,anthropometricnutritional status,socioeconomicstatus,and
habitualdietaryintakedidnotappeartoaffectthealpha-tocopherollevelsinmilk.However,
theinfluenceofthevariablesmaternalage,gestationalage,biochemicalnutritionalstatusin
alpha-tocopherol,andmaternalsupplementationwithvitaminEhadconflictingresultsinthe
literature.
Conclusion: Alpha-tocopherol concentration in milk decreases during lactation, until the
maturemilkappears.Toconfirmtheinfluenceofsomematernalandchildvariablesonmilk
vitaminEcontent,furtherstudieswithadequatedesignareneeded.
©2014SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.04.006
夽 Comocitaresteartigo:LimaMS,DimensteinR,RibeiroKD.VitaminEconcentrationinhumanmilkandassociatedfactors:aliterature review.JPediatr(RioJ).2014;90:440---8.
夽夽EstudorealizadonaUniversidadeFederaldoRioGrandedoNorte(UFRN),Natal,RN,Brasil.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:mayarasantarosa@hotmail.com(M.S.R.Lima).
VitaminEconcentrationinhumanmilk 441
PALAVRAS-CHAVE
VitaminaE; Alfa-tocoferol; Leitehumano; Lactac¸ão; Recém-nascido
Concentrac¸ãodevitaminaEnoleitehumanoefatoresassociados:umarevisão deliteratura
Resumo
Objetivo: Sistematizar informac¸ões sobre aconcentrac¸ão devitamina E noleite humanoe
variáveis associadas aessacomposic¸ão, afimde encontrar possíveiscausasde deficiência,
subsidiandoestratégiasparaprevenc¸ãodestaempuérperaselactentes.
Fontedosdados: Foramavaliadosestudospublicadosentre2004e2014quedeterminaramo
alfa-tocoferolnoleitehumanodemulheressaudáveisporCromatografiaLíquidadeAlta
Efi-ciência. Os descritoresutilizados foram‘‘leite humano’’,‘‘alfa-tocoferol’’, ‘‘vitamina E’’,
‘‘lactac¸ão’’eseusequivalenteseminglês,nasbasesdedadosBIREME,PeriódicosCAPES,
Pub-Med,SciELO,ISIWebofKnowledge,HighWirePress,IngentaeBibliotecaDigitalBrasileirade
TeseseDissertac¸ões.
Síntesedosdados: Das 41 publicac¸ões encontradas sobre a temática, 25 foram
seleciona-das, por possuirem texto completo disponível e se encaixarem nos critérios de inclusão.
As concentrac¸ões encontradas de alfa-tocoferolnoleite foramsemelhantes namaioriadas
populac¸õesestudadas.Avariávelfasedelactac¸ãomostrouinfluenciaroconteúdodessa
vita-mina noleite,quevaisendo reduzido atéoleite maduro.Asvariáveismaternas paridade,
estadonutricionalantropométrico,condic¸ãosocioeconômicaeingestãodietéticahabitual
pare-cem não afetar os níveis de alfa-tocoferol no leite. Entretanto, a influênciadas variáveis
idade materna, idade gestacional, estado nutricional bioquímico em alfa-tocoferol e
suplementac¸ãomaternacomvitaminaEpossuiresultadosconflitantesnaliteratura.
Conclusão: Aconcentrac¸ãodealfa-tocoferolnoleitediminuidurantealactac¸ão,atéchegar
aoleitemaduro.Paraconfirmarainfluênciadealgumasvariáveismaternasedacrianc¸asobre
avitaminaEdoleiteaindasãonecessáriosmaisestudos,comdesenhoadequado.
©2014SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos
reservados.
Introduc
¸ão
O alfa-tocoferol, componente principal do grupo de compostos denominado vitamina E, é um potente anti-oxidante, constituindo a principal vitamina lipossolúvel responsável pela protec¸ão das membranas celulares contra a peroxidac¸ão. Por ser um composto lipofílico, se acumula nas lipoproteínas circulantes, membranas celulares e depósitos adiposos, onde reage com o oxi-gênio molecular e radicais livres, protegendo os ácidos graxos poli-insaturados (PUFAs) e as lipoproteínas da peroxidac¸ão.1,2
Essa vitaminaé extremamenteimportante nosestágios iniciaisdavida,desdeaconcepc¸ãoatéodesenvolvimento pós-natal. Durante a gestac¸ão, a transferência placentá-riadevitamina Epara ofetoé limitada,tornandoo leite materno a única fonte desse nutriente para os lactentes emaleitamentomaternoexclusivo.Essaingestãorepresenta umaimportanteformadesuprirorecém-nascidocomuma essencialdefesaantioxidanteeestimularodesenvolvimento doseusistemaimunológico.3
Frente à importância da vitamina E para o recém--nascido,diversosestudosobjetivaramdeterminarosníveis dealfa-tocoferolnoleitematerno.Entretanto,algunsdados conflitantessãoencontradosnaliteraturaarespeitodessa concentrac¸ão, a exemplo de Schweigert et al.,4 na Ale-manha, que obtiveram quantidade de alfa-tocoferol no colostro duas vezesmaiorque o encontradoem mulheres deBangladesh.5
Tais diferenc¸as podem ser geradas por alguns fatores capazes de causar alterac¸ões na concentrac¸ão de alfa--tocoferol do leite. Nascimento e Issler6 ressaltam que variac¸õesnacomposic¸ãonutricionaldoleitedependemdo estágiodelactac¸ão,horadodia,tempodecorridodesdea últimarefeic¸ão,nutric¸ão eidade damãe, idade gestacio-naldorecém-nascido,entreoutrosaspectosindividuaisda lactante.
Estudossobreaassociac¸ãodevariáveisaoconteúdode alfa-tocoferoldoleitehumano vêmsendorealizados. Por-tanto, em vista da importância da vitamina E e do leite maternoparao recém-nascidoe daexistência de conclu-sõesdivergentesnaliteraturaarespeitodessatemática,o objetivodestarevisãofoisistematizarinformac¸õessobreos níveisdealfa-tocoferolnoleitehumanoeasvariáveis asso-ciadasaessaconcentrac¸ão,afimdeesclarecerquefatores influenciamacomposic¸ãodevitaminaEdoleite.
Métodos
Foram pesquisados trabalhos publicados entre janeiro de 2004efevereirode2014nasbasesdedadosBIREME, Periódi-cosCAPES,PubMed,SciELO,ISIWebofKnowledge,HighWire
Press, Ingenta e Biblioteca Digital Brasileira de Teses e
Dissertac¸ões.A fimdeencontrar osestudosreferentesao assunto de interesse, foram utilizados descritores espe-cíficos durante a pesquisa: leite humano, alfa-tocoferol,
442 LimaMSetal.
Foram selecionadas para leitura integral somente as publicac¸õescujotítuloouresumodiziamsetratarde estu-dossobreosníveisdealfa-tocoferolnoleitehumano.Foram incluídosnarevisãoapenasostrabalhosqueutilizaramcomo métodode determinac¸ão a Cromatografia Líquidade Alta Eficiência (CLAE). Foram excluídos estudos desenvolvidos commulheresnãosaudáveiseaquelesencontradossobreo temaque,apesardedivulgaremosníveisdealfa-tocoferol obtidospelaanálisedoleitehumano,tinhamcomoprincipal objetivoestudarprocessos deperdadavitamina,métodos dedeterminac¸ão,entreoutros,enãoaconcentrac¸ãodesse micronutrientenoleite.
As variáveis consideradas para a revisão sobre sua associac¸ão ao conteúdo de alfa-tocoferol do leite foram identificadas por meio da revisão de literatura. Assim, as variáveis selecionadas foram aquelas mais frequentes nosestudos:fasedalactac¸ão (leitecolostro,detransic¸ão ou maduro); idade materna; condic¸ão socioeconômica materna; paridade; idade gestacional do recém-nascido; estado nutricional bioquímico em vitamina E materno; estado nutricional antropométrico materno;ingestão die-téticahabitualesuplementac¸ãomaternacomvitaminaE.
Fasedelactac¸ão
Oleitecolostro éaprimeira secrec¸ãoláctea, que perma-neceatéo7◦ou10◦diapós-parto.Éumlíquidoespesso,de
altadensidadee,geralmente,possuicolorac¸ãoamarelada, devidoaoseualtoteordecarotenoides.Esseleitetambém é ricoem anticorpos, protegendoo recém-nascidocontra infecc¸ões,e tem a propriedade de facilitar o estabeleci-mentodeumafloraintestinalpredominantementebífidae comefeitolaxativo,queauxilianaeliminac¸ãodomecônio.6 Estudosmostramoefeitoprotetordaamamentac¸ãocomo leitecolostronaprimeirahoradevidanocombateà mor-talidadeneonataleapontaparaaimportânciadeseadotar essapráticaimediatamenteapósoparto.7
Porvolta do8◦ atéo15◦ dia pós-parto,o leitepassaa
serchamado de ‘‘leitede transic¸ão’’, e asalterac¸ões na composic¸ãolácteacontinuamocorrendo,atéquecercade duas semanas após o parto a composic¸ão do leite torna--semaisestável, passandoeste a ser caracterizadocomo maduro.6
A concentrac¸ão de alfa-tocoferol noleite colostro, na maioria das populac¸ões estudadas, é semelhante; entre-tanto, alguns resultadosse afastam damédia encontrada nosdemais,aexemplodeestudosnaAlemanha4eEspanha,8 nos quais os valores da vitamina no colostro foram bas-tante superiores aos encontrados em Bangladesh5 e na Polônia,9 porexemplo. Nos doisprimeiros estudos, entre-tanto,destaca-sequeonúmeroamostralfoipequeno,eno estudodeSchweigert etal.4 foiencontrada umavariac¸ão nacomposic¸ãodealfa-tocoferoldoleite,evidenciadapelo desvio-padrãoapresentado(tabela 1).Portanto,para con-firmar tais valores,seria interessante um estudo com um maiornúmerodelactantes.
NocasodeBangladesh,aconcentrac¸ãoobservadapode serdecorrentedascaracterísticas dapopulac¸ãoestudada, quesãomulheres emsituac¸ão deextremapobreza ecom péssimos indicadores de saúde, o que astorna mais pro-pensasaodesenvolvimentodedeficiênciasnutricionais.No
entanto, apesar dos menores níveis do nutriente no leite dessas mulheres, o estudo mostra que essa quantidadeé suficienteparaalcanc¸arorequerimentonutricionaldo lac-tente.SegundoAhmedetal.,5essefatopodeserexplorado napromoc¸ãodaalimentac¸ãoatravésdocolostroempaíses em desenvolvimentocomo Bangladesh, onde é registrada certarejeic¸ãodesseleite.
Noleitedetransic¸ão,osvaloresencontradosnas diferen-tes populac¸ões tambémforamsemelhantes, com excec¸ão de um estudo na Rússia,10 no qual a média foi menor e, novamente, do estudo de Quiles et al.,8 cujos valo-res continuaram superiores aos demais. Kodentsova e Vrzhesinskaya,10 porém, utilizaram amostras de mulheres queseencontravamenteo3◦eo10◦diasdelactac¸ão
jun-tamentecomoutrasqueestavamentreo14◦ e20◦ dias,o
quepodeterinfluenciadonosresultados.
Noleitemaduro,estudospoloneses9,11 também obtive-ramvaloresabaixodosdemais.Omesmofoiobservadoem um grupo de adolescentes brasileiras, o que, segundo os autores,mostraqueaidadeinfluenciaoconteúdode vita-minaEnoleitematerno.12Outraobservac¸ãoemrelac¸ãoao leitemadurorefere-seaoestudodeTokus¸o˘gluetal.,13 rea-lizadonaTurquia,queobtevequantidadedealfa-tocoferol semelhanteàdeumleitecolostro.Quilesetal.,8na Espa-nha,tambémmostramresultadosacimadamédiaparaesse leite;porém,estedadoéreferenteaapenas15mulheres, podendoessepequenonúmeroamostralterinfluenciadonos resultados.
Os dados apresentados na tabela 1 mostram que há umatendênciadedecréscimodoconteúdodealfa-tocoferol secretado no leite materno com o decorrer das fases de lactac¸ão,sendomaiornocolostro.4,8,9,14---17SegundoDebier,3 essas mudanc¸as se dão pelo aumento dos glóbulos de gordura à medida que o leite amadurece. Após os pri-meiros dias de lactac¸ão, a síntese de triglicerídeos na glândulamamáriaesuasecrec¸ãonoleiteaumentam,sem aumentoproporcionaldasecrec¸ãodefosfolipídioseoutros componentesdamembranadoglóbulo.Assim,háuma sig-nificantereduc¸ãonaquantidadedealgunscomponentesdo glóbulodegordura,entreelesoalfa-tocoferol,umavezque amaiorpartedavitaminaEésecretadacomoconstituinte damembranadessesglóbulos.
Emboraaquantidadedealfa-tocoferolofertadaao lac-tente seja reduzida da fase de leite colostro para a de transic¸ão, e desta para a de leite maduro, ocorre um aumentodovolumedeleiteconsumidopelorecém-nascido como decorrerdotempo, parasupriroseu requerimento nutricional. Entretanto, Garcia et al.15 destacam que a concentrac¸ãodealfa-tocoferol,considerandoanecessidade do lactente (4mg/dia)18 e o consumo diário de 780mL/ diadeleite,apontaparaumaaparenteinadequac¸ão nutrici-onaldoleitedetransic¸ãoemseuestudo,feitonoNordeste do Brasil. Considerando essedado, pode-se perceber que em outrosestudos encontradostambém é visto esse pos-sível suprimento insuficiente ao analisar o conteúdo de alfa-tocoferolnosleitesdetransic¸ãoemaduro.
V
itamin
E
concentration
in
human
milk
443
Tabela1 Estudossobreaconcentrac¸ãodealfa-tocoferol(g/dL)noleitematernonasdiferentesfasesdelactac¸ãopublicadosnoperíodode2004a2014,ordenadosde
acordocomoanodepublicac¸ão
n Autores/Ano Local Tipodeestudo Tamanho
daamostra
Leitecolostro
␣-TOH(g/dL)
Leitedetransic¸ão
␣-TOH(g/dL)
Leitemaduro
␣-TOH(g/dL)
Observac¸ões
1 Martysiak-Zurowska
etal.,201317
Polônia Longitudinal 48a 999,0±151,0 445,0±95,0 292,0±84,0(1◦mês)
207,0±66,0(3◦mês)
Nãohouvediferenc¸a significativaentreas concentrac¸õesdo1◦
e3◦meses.
2 Griloetal.,201327 Brasil Transversal 93 1147,6±582,9 - -
-3 Clemente,201325 Brasil Ensaioclínico randomizado duplo-cego
36(controle) 40(supl.natural) 33(supl.
sintética)
1665,2±160,2 1387,1±176,5b 1802,0±208,1b
- - Nãohouvediferenc¸a
significativaentreas concentrac¸õesdosgrupos
4 Szlagatys-Sidorkiewicz etal.,20129
Polônia Longitudinal 49 886,0 - 110,0
-5 Szlagatys-Sidorkiewicz etal.,201211
Polônia Transversal caso-controle
25 - - 100,0c
-6 Antonakouetal.,201121 Grécia Prospectivo longitudinal
64(1◦mês)
39(3◦mês)
23(6◦mês)
- - 357,5±146,4
348,9±180,9 366,1±202,4
Nãohouvediferenc¸a significativaentreas concentrac¸õesdo1◦,3◦
e6◦meses
7 Dimensteinetal.,201129 Brasil Ensaioclínico 30 1155,4±811,0b - -
-8 Liraetal.,201123 Brasil Transversal 103 1124,1±551,3 - -
-9 Dimensteinetal.,201022 Brasil Transversal 25(adolescentes) 47(adultas)
1417,0±680,5 1309,3±775,3
- - Nãohouvediferenc¸a
significativaentreas concentrac¸õesdos doisgrupos
10 Dimensteinetal.,201022 Brasil Transversal 30 1603,4±911,0 - -
-11 Garciaetal.,201030 Brasil Ensaioclínico 37(controle) 36(suplemento)
986,3±749,4(1◦dia)
1175,8±732,2 (2◦dia)
1455,8±1094,0 (1◦dia)b
- - Nãohouvediferenc¸a
significativaentreas concentrac¸ões
12 Garciaetal.,200915 Brasil Longitudinal 32 1236,1
±202,4 335,9±43,1 -
-13 Tjerina-Saénzetal., 200936
Canadá Transversal 60 - - 232,0±11,0
-14 Orhonetal.,200931 Turquia Transversal caso-controle
20 1326,6±68,9c - -
-15 Sziklai-Lászlóetal., 200916
Hungria Transversal 30a - 414,0±217,0 300,0±116,0
-16 Bisharaetal.,200835 Canadá Transversal 24 - - 250,0 Estudorealizadocommães
444
Lima
MS
et
al.
Tabela1(Continuação)
n Autores/Ano Local Tipodeestudo Tamanhoda
amostra
Leitecolostro
␣-TOH(g/dL)
Leitedetransic¸ão
␣-TOH(g/dL)
Leitemaduro
␣-TOH(g/dL)
Observac¸ões
17 AzeredoeTrugo,200812 Brasil Transversal 72 - - 116,3±9,0 Estudorealizado
comadolescentes
18 Tokus¸o˘gluetal.,200813 Turquia Transversal 92 - - 984,0±213,0
-19 Kamaoetal.,200719 Japão Transversal 51 - - 396,0±184,0
-20 Kodentsovae Vrzhesinskaya,200610
Rússia Transversal 23 - 260,0±30,0 - Concentrac¸ãoobtida
atravésdamédiaentre amostrasdecolostrode12 puérperasatermoeleite madurode11puérperas pré-termo
21 Quilesetal.,20068 Espanha Longitudinal caso-controle
15 2455,0c 1636,7c 861,4c
-22 Sakuraietal.,200520 Japão Transversal 115 - - 309,0±159,0
-23 Campos,200514 Brasil Longitudinal 18 1313,9±798,7 392,5±173,6 389,9±69,8 -24 Schweigertetal.,20044 Alemanha Longitudinal 21 2200,9±1339,5 - 568,5±219,7
-25 Ahmedetal.,20045 Bangladesh Transversal 105 919,1±364,8 - -
-␣-TOH,alfa-tocoferol.
a Númeroamostraltotal,porémcadavalordeconcentrac¸ãorefere-seagruposcomnúmerosamostraismenoresquecompõemogrupototal. b Dadosreferentesaomomentoanterioràsuplementac¸ão.
VitaminEconcentrationinhumanmilk 445
pormeiodoconsumodopróprioleitehumanopelos lacten-tes. Além disso, trata-se de umaIngestão Adequada (AI), queéumvalormédioestimadoquandoaindanãofoi esta-belecidaaIngestãoDietéticaRecomendada(RDA).18Traber1 afirmaque aquantidadedevitaminaErecomendada para consumodiárioaindaé controversa,e váriasorganizac¸ões têm proposto valores diferentes.Assim, existe a necessi-dade derevisãodasrecomendac¸õesdessavitamina,a fim deverificarsenãoestáocorrendoumasuperestimac¸ãodas necessidades,umavez queo leitematernoéconsiderado um alimento nutricionalmente completo, e não se obser-vamsinaisclínicosdedeficiênciadevitaminaEemcrianc¸as atermosadiasemaleitamentomaternoexclusivo.
Na fase de leite maduro, quando essa secrec¸ão deixa de sofrer variac¸ões maiores de composic¸ão, os níveis de alfa-tocoferol parecem se manter constantesao longodo tempo.Essaconstatac¸ãofoifeitanaPolônia17enaGrécia,21 ondeforamrealizadascoletasdeleitemaduroem diferen-tesmesesapósoparto,obtendo-sevaloresdealfa-tocoferol quenãodiferiramsignificativamente(tabela1).
Idadeecondic¸ãosocioeconômicamaterna
O consumo de vitaminas por adolescentes é bastante deficiente, principalmente de vitaminas lipossolúveis.14 Adolescentes são particularmente susceptíveis a riscos nutricionaisdevidoahábitosalimentaresinadequados,uma vez que dão preferência à ingestão de alimentos de alto valorenergéticoebaixoconteúdodemicronutrientes;e a aspectosdafisiologiadamulhernafasedaadolescência.12 Além disso, a gestante adolescente tem que acrescentar suasprópriasnecessidadesdecrescimentoàsdemais neces-sidadesimpostaspelagravidez.22
Portanto, quando a gravidez e lactac¸ão subsequente ocorremnafasedaadolescência,osriscosnutricionais asso-ciados com esta condic¸ão podem aumentar. Nasce daí a hipótesedeoleitedeadolescentestermenoresquantidades dealfa-tocoferolqueodeadultas.12
No estudode Dimensteinetal.,22 nãohouvediferenc¸a (p=0,50) entre os valores de alfa-tocoferol no colostro depuérperasadolescenteseadultasbrasileiras(tabela1). Os autores ressaltam, no entanto, que a média de idade encontrada para as puérperas adolescentes foi 17,2±1,4 anos,oque minimizaasrepercussõesdamenarcasobreo estadonutricionaldestas,visto queé aproximidadeentre amenarcaeagestac¸ãoquepotencializataisrepercussões. Entretanto,outrosestudostambémnãoencontraramessa associac¸ão.5,13,23
ApenasAzeredoeTrugo,12 aoanalisaremoconteúdode alfa-tocoferoldoleitemadurodeadolescentesdosudeste doBrasil,concluíramqueaconcentrac¸ãodessavitaminano seuleiteémenor,equivalendoamenosdametadedo rela-tadoparaoleitedeadultasempaísesemdesenvolvimento. Porém,esteestudonãoutilizouumgrupocontrolede mulhe-resadultas,apenascomparouseusresultadosaosdeestudos comleitemadurodepuérperasadultas.
Acondic¸ãosocioeconômicamaternatambémparecenão estarrelacionadacomaconcentrac¸ãodealfa-tocoferolno leite.Arelac¸ãoentreessasvariáveisfoiestudadaporalguns autores, que observaram que renda e nível educacional maternosnãoseassociaramaoconteúdodevitaminaEdo leite.5,13
Noentanto,casofossemrealizadosestudosemdistintas localidades,comparandoosextremosdacategorizac¸ão da condic¸ãosocioeconômica,essasdiferenc¸astalvezpudessem aparecer,umavezqueempopulac¸õesdeextremacarência socialamédiadealfa-tocoferolnoleiteéinferiorquando comparadaa populac¸ões commelhores condic¸ões devida (tabela1).
Paridadeeidadegestacionaldorecém-nascido
Ostermosprimíparaemultípara sãoutilizadospara desig-narnenhumpartoanteriorepelomenosumpartoanterior, respectivamente.Em algunsmamíferos,o númerode par-tosestádiretamenterelacionadocomoaumentodosníveis devitamina Enoleite.Umapossível explicac¸ão paraeste fatoéamaiormobilizac¸ãodostecidos quecontêmo alfa--tocoferol,comooadiposo.4
Alguns autores sugerem que a paridade pode influen-ciarosníveisdevitaminascomooretinolnoleitematerno quandoalactac¸ãopréviaproporcionaumaaltamobilizac¸ão desuasreservase alta transferênciaàglândula mamária. Essamobilizac¸ão tambémé influenciada pelaadiposidade maternaemmultíparas,podendocontribuirparaummaior conteúdodavitaminanoleitedessasmulheres.24 Tal hipó-tesepodeserestendidaparaoalfa-tocoferol,umavezque este,comooretinol, éumavitamina lipossolúvelque fica estocadanotecidoadiposo.
A maioria dos estudos encontrados sobre a relac¸ão entre a paridade e a concentrac¸ão de alfa-tocoferol no leite materno não encontraram associac¸ão entre essas variáveis.5,23,25Porém,Campos,14noBrasil,encontrou mai-ores quantidades no leite de transic¸ão de primíparas. Já no leite maduro, as multíparas apresentaram maior concentrac¸ãodavitamina.Entretanto,sãonecessáriosmais estudos para esclarecer essa relac¸ão, uma vez que esse estudo foi realizado com um pequeno número amostral (noveprimíparasenovemultíparas).
Outravariávelcujarelac¸ãocomacomposic¸ãonutricional do leite humano foi estudada é a idade gestacio-nal do recém-nascido. Neonatos prematuros (abaixo de 37 semanas de gestac¸ão) estão mais expostos ao risco de desenvolvimento da deficiência de vitamina E porque necessitam de uma maior oferta de nutrientes antioxi-dantes,devido à exposic¸ão ao estresse oxidativo causado por infecc¸ões, oxigênio, ventilac¸ão mecânica e nutric¸ão intravenosa.Olactenteprematurocomdeficiênciade vita-minaEapresentabaixosníveisdehemoglobina,alterac¸ões morfológicas,comoanisocitoseeeritrócitosfragmentados, respostareticulocitária,aumentodonúmerodeplaquetase hiperbilirrubinemia.26
Apesardahipótesedehaverdiferenc¸asnaconcentrac¸ão devitaminaEdependendodadurac¸ãodagestac¸ão,estudos nãoencontraramesseresultado.10,23,27Quilesetal.,8 entre-tanto,emseuestudocommulheresdaEspanha,observaram queoleitedemãesdeneonatosatermopossuíaquantidades significativamentemaioresdavitamina,em todasasfases delactac¸ão(p<0,05).
446 LimaMSetal.
tornaainda maisessencial osuprimento dealfa-tocoferol através do leite, principalmente para prematuros, cujo tempodegestac¸ão e,portanto,detransferência de nutri-entesparaofetoatravésdaplacenta,éaindamenor.
Estadonutricionalbioquímicoemalfa-tocoferol eestadonutricionalantropométricomaterno
A maioria dos estudos que avaliaram a relac¸ão entre a concentrac¸ão de alfa-tocoferol no sangue e leite mater-nosmostraqueessacorrelac¸ãonãoexistenoleitecolostro e leite maduro,12,15,23,29---32 apontando para uma provável limitac¸ão da transferência da vitamina do plasma para a glândulamamária.
No Brasil, Dimenstein et al.32 analisaram a associac¸ão entreo alfa-tocoferoldosoro e colostroem condic¸õesde jejumepós-prandialeconcluíram que acorrelac¸ão entre oalfa-tocoferoldocolostroemjejumenopós-prandialea ausênciadecorrelac¸ãoentresoroecolostroexcluia exis-tênciade mecanismosde transferência passiva durante a passagem da vitamina E para o leite. De acordo com os autores,provavelmenteexistemmecanismosdetransporte distintosdessavitaminaparaaglândulamamária,que inde-pendemdaconcentrac¸ãoplasmática.
Apesar de os mecanismos envolvidos na absorc¸ão do alfa-tocoferol pela glândula mamária não estarem completamenteesclarecidos,acredita-sequepartedo alfa--tocoferolchegueaoleiteatravésdaviadereceptorespara LDL,eoutrapartepodesertransportadaatravésde recep-toresdesuperfíciecelular(SR-B1)queligamHDLeLDLsem internalizac¸ão dalipoproteína.Existe aindaasugestão da viadalipaselipoproteica(LPL),comoobservadoem expe-rimentoscom ratos.3,33 Além disso, um estudo comvacas mostrouqueasecrec¸ãodealfa-tocoferolparaoleitesegue acinéticadeMichaelis-Menten,istoé,asuapassagemdo sangue para o leite ocorre por meio de transporte ativo atravésdemembranas,nãohavendoaumentoadicionalda secrec¸ãodessavitaminanoleiteumavezqueacapacidade desecrec¸ãomáximatenhasidoalcanc¸ada.34
Dimensteinetal.29ressaltamqueasugestãode mecanis-mosdetransportedistintose ofatodenãohaverrelac¸ão entreo alfa-tocoferoldo soroe docolostroem condic¸ões desuplementac¸ãoreforc¸am ahipótese de que aglândula mamáriapodeexpressaraproteínaalfa-TPP,transportadora dealfa-tocoferol.AzeredoeTrugo12tambémsugeremqueo transportedevitaminaEparaoleitepodeenvolver recepto-resdemembranaeintracelularesparaalfa-TTPnoepitélio mamário.
NoestudodeGarciaetal.,15entretanto,foiencontrada correlac¸ão positiva entre o estado nutricional bioquímico emalfa-tocoferolesuaconcentrac¸ãonoleitedetransic¸ão (r=0,456, p=0,009), evidenciando a importância de um adequadoestadonutricionalmaterno.Umestudorealizado na Rússia tambémmostrou essa correlac¸ão.10 Entretanto, talrelac¸ãofoiestudadaapenasnoleitedemãesde recém--nascidos pré-termo e o número amostral foi pequeno (13mulheres).
Segundo Garcia et al.,15 a presenc¸a de relac¸ão entre o alfa-tocoferol do soro e do leite somente na fase de transic¸ãoindicaqueosmecanismosdetransporteda vita-mina para o colostro são mais complexos, envolvendo,
provavelmente,outrasviasdetransportealémdaquelasque são predominantesnoleite detransic¸ão e maduro. Nota--se que há umcampoaberto para estudosque avaliem a associac¸ãoentreaconcentrac¸ãodevitaminaEnoplasmae leitematernos,principalmentenocolostroeleitemaduro. Em relac¸ão ao estado nutricional antropométrico maternoduranteagestac¸ão,oindicadormaisutilizadopara verificar suaassociac¸ão com o alfa-tocoferol do leiteé o Índice de MassaCorpórea (IMC).A hipótese de que oIMC maternopossaestar relacionado aoconteúdo davitamina noleitepartedoprincípiodequeesteindicador,namaioria das vezes, é proporcional ao conteúdo de gordura corpo-ral.Portanto,sendootecidoadiposoumlocaldereservade alfa-tocoferol,avitaminaarmazenadanestetecidoe, con-sequentemente,liberadanoleite,poderiasermaiorquanto maiorfosseaadiposidadedalactante.
Entretanto,nenhumestudorevelourelac¸ãoentrea variá-vel IMC e a vitamina no leite materno.5,12,13,23 Assim, os resultados encontrados mostram que os níveis de alfa--tocoferol no leite parecem ser independentes da massa corpóreamaterna.
Ingestãodietéticahabitualesuplementac¸ão maternacomvitaminaE
Umavariávelamplamenteestudadaporpesquisadoresque analisaram a vitamina E no leite é a ingestão dietética maternadomicronutriente,comobjetivodeentendersea dietainfluencianacomposic¸ãonutricionaldoleitematerno. Antonakouet al.,21 na Grécia, questionaram mulheres nopós-partosobreoconsumodealimentosquesãofontes devitaminaEatravésdetrêsrecordatóriosalimentares.Os resultadosindicaramque aingestão devitaminaE parece nãoterefeitosobreasuaconcentrac¸ãonoleitematerno, o queécorroborado pelofatodeque,apesardaingestão médiadavitaminapelasmulherestersidomenorquea reco-mendada, oconteúdo domicronutrientenoleite mostrou alcanc¸arasrecomendac¸õesparalactentes.
No Canadá, Bishara et al.35 utilizaram um questioná-rio de frequência do consumo alimentar semiquantitativo para avaliac¸ão da ingestão de vitamina E de mães de recém-nascidos prematuros de baixo peso. Nesse estudo, também não foi encontrada relac¸ão entre a ingestão de alfa-tocoferolesuaconcentrac¸ãonoleite.
VitaminEconcentrationinhumanmilk 447
multivitamínicos.10 Noentanto,umestudonoCanadá con-cluiu quehouveumacorrelac¸ão positivaentreavitamina E encontrada no leitee a suplementac¸ão multivitamínica relatadapelasparticipantesdapesquisa.36
Dimenstein etal.,29 ao analisarem o tocoferol noleite de30mulheresadultasnoNordestedoBrasil,viramquea suplementac¸ãocomumacápsulacontendovitaminaE sinté-tica(49,4mgdedl-alfa-tocoferol)nãolevouaumaumento na concentrac¸ão da vitamina nocolostro 24 horas após a suplementac¸ão.Segundoosautores,issoindicaquea pas-sagem dessa vitamina é limitada e levanta a questão da validadedeseofertarsuplementoscontendovitaminaEcom misturasracêmicas.
No entanto, em seu estudo na mesma populac¸ão bra-sileira,Garciaetal.,30 utilizandoumgruposuplementado e outronãosuplementado, observaramque24 horasapós a suplementac¸ão com a cápsula supracitada houve um aumento significativo na quantidade de alfa-tocoferol do colostrodogruposuplementado(p=0,04),oquenão ocor-reuno controle.Assim, o fatodeDimenstein etal.29 não terem encontrado influência da suplementac¸ão pode ter sido causado pela ausência de grupo controle no estudo, umavezqueoconteúdodealfa-tocoferolnocolostrotende a diminuir ao longo dos primeiros dias de lactac¸ão. Por-tanto,aconcentrac¸ãodavitaminanoleitenodiaposteriorà suplementac¸ãodeveriatersidocomparadaàconcentrac¸ão referente ao mesmo período de um grupo controle não suplementado, e não à concentrac¸ão domesmo grupo no diaanterioràsuplementac¸ão,queénormalmentemaior.
A cápsulaofertadaàsmulheresdos doisestudosacima citadoscontinhatambémumasuperdosedevitaminaA.De acordocomGreenetal.,37emsituac¸õesdesuplementac¸ão, atransferênciadevitaminaAparaaglândulamamária tam-bémocorrevia quilomícronsedependedosítiodeligac¸ão destes e da lipólise dos triacilgliceróis, via ac¸ão da LPL. Garciaetal.30supõem,portanto,queesseaumentode qui-lomícronscirculantes,comoaumentodaatividadedaLPL naglândulamamária,favoreceutambémacaptac¸ãodo alfa--tocoferolpresentenacápsulaoudotocoferoldietético,por aumentarsuabiodisponibilidade.
Clemente25tambémencontrouquantidades significativa-mente maioresde alfa-tocoferolnocolostro depuérperas brasileiras suplementadas no pós-parto, tanto com alfa--tocoferolnaturalquantosintético,quandocomparouaum grupo controle nãosuplementado. É importante destacar que24horasapósasuplementac¸ão,asmulheres suplemen-tadascomaformanatural tiveram101%maisvitaminano colostrodoqueasmulheresdogrupocontrole,enquantoas puérperasdogrupoquerecebeuasuplementac¸ãosintética tinhamapenas51,6%amais,mostrandoumamaioreficácia dasuplementac¸ãonaturalemrelac¸ãoàsintética.
A partir dos resultados dos estudos citados, pode-se concluir que a ingestão dietética materna de vitamina E atravésdadietahabitualnãoafetaaconcentrac¸ãoda vita-mina no leite das lactantes. Entretanto, em situac¸ões de suplementac¸ão, estudos mostram um aumento dos níveis dealfa-tocoferolnoleitematerno(principalmentequando esta é feita no pós-parto), enquanto outros autores não observaramessarelac¸ão.
Assim, os reais efeitos da suplementac¸ão sobre a concentrac¸ãodetocoferoldoleitematernoaindasão des-conhecidos, existindo uma grande necessidade de novos
estudosqueinvestiguemessarelac¸ão.Alémdisso,é impor-tanteobservarqualotipodesuplementoofertado,umavez que,dependendodaformaquímica,aabsorc¸ãopodeserou nãofavorecida.
Considerac¸õesfinais
Oconhecimentodosfatoresquepodemexercerinfluência sobreoconteúdodevitaminaEdoleitehumano pode for-necer embasamento importante para a prevenc¸ão dasua deficiênciaempuérperaselactentes,umavezquealgumas dessasvariáveispodemsercontroladas.
Apartir destarevisão,foivisto quea concentrac¸ãode alfa-tocoferoltendeadiminuiràmedidaqueoleitevaise tornandomaduro.Aparidade,oestadonutricional antropo-métrico,acondic¸ãosocioeconômicaeaingestãodietética habitualdevitaminaEdamãeparecemnãoafetarosníveis dessemicronutrientenoleitematerno.Entretanto, variá-veiscomo:idadematerna,estadonutricionalbioquímicoem alfa-tocoferol,idadegestacionalesuplementac¸ãomaterna comvitaminaEaindademonstramcontrovérsiasnoquediz respeitoàsuarelac¸ãocomoconteúdodevitaminaEdoleite humano,havendoanecessidadedemaisestudos.
Noentanto,é importantedestacarque,na maioriados estudosondefoi encontradaassociac¸ãoentreessas variá-veis,estanãoocorreu noleitecolostro,masnosleitesde transic¸ãoe maduro. Isso apontaparaumapossível home-ostasia do leite durante a secrec¸ão docolostro, noqual, namaioriadoscasos,aconcentrac¸ãodealfa-tocoferolnão varia,independentemente dosfatoresinfluenciantes.Esse fato destaca a essencialidade da alimentac¸ão do recém--nascidonosprimeirosdiaspós-parto,oqueiráforneceruma importantedefesaantioxidanteegarantirobom desenvol-vimentodoseusistemaimunológico,poisocolostropossui altaconcentrac¸ãodealfa-tocoferol.Alémdisso,areduc¸ão doconteúdo davitamina no leite de transic¸ão e maduro apontamparaanecessidadedesereverasrecomendac¸ões deingestão devitaminaEparalactentes,umavezque as recomendac¸õesatuaisnãosãoatingidaspelosleitesnessas fasesdalactac¸ãoemalgumaspopulac¸õesestudadas.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
AHeleniAiresClemente,pelascontribuic¸õesesugestõesde aperfeic¸oamentodestetrabalho.
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