Prognostic value of Poincare plot as nonlinear parameter of chaos theory in patients with myocardial infarction

PROGNOSTIČKI ZNAČAJ

POINCARE PLOT

KAO NELINEARNOG PARAMETRA TEORIJE HAOSA

KOD BOLESNIKA S INFARKTOM MIOKARDA

Branislav MILOVANOVIĆ1_{, Mirjana KROTIN}1_{, Vesna BISENIĆ}1_,

Dejana VUKOVIĆ2_{, Slavica NIKOLIĆ}1_{, Tijana MIRJANIĆ}1

1_{Neurokardiološka laboratorija, Odeqewe kardiologije, Kliničko­bolnički centar „Bežanijska kosa”,}

Beograd; 2_{Institut za socijalnu medicinu, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd}

KRATAK SADRŽAJ

Uvod P­st­je r­zličiti n­l­zi ­ p­­ez­n­sti disfunkcije ­ut­n­mn­g ner­n­g sistem­, p­se­n­ neline­rnih p­r­met­­ r­ s­ p­­eć­nim m­rt­litet­m p­sle inf­rkt­ mi­k­rd­.

Ciq rada Ciq rada je bio da se oceni prediktivna vrednost Poincare plot k­­ neline­rn­g m­tem­tičk­g p­r­metr­ i up­­ redi s­ drugim zn­č­jnim st­nd­rdnim predikt­rim­: ejekci­n­m fr­kcij­m le­e k­m­re, k­snim p­tencij­lim­, ­entri­ kul­rnim ­ritmij­m­ i QT inter­­l­m.

Metod rada U studiju je ukqučen 1.081 ­­lesnik k­ji je u pr­seku n­dgled­n 28 meseci (r­sp­n 0­80 meseci). K­d s­ih ­­le­ snik­ su druge nedeqe p­sle inf­rkt­ mi­k­rd­ primeweni sledeći dij­gn­stički met­di: 1) EKG s­ k­mercij­lnim s­ft­ ­er­m Schiller AT-10; 2) kr­tk­tr­jn­ spektr­ln­ ­n­liz­ RR ­­rij­­ilitet­ s ­n­liz­m Poincare plot k­­ neline­rn­g p­r­me­ tr­ i k­sni p­tencij­li (n­jm­we d­­ p­r­metr­ p­ziti­n­); 3) H­lter EKG m­nit­ring (24 č­s­): QT interval, RR interval, odnos QT i RR inter­­l­, ­entrikul­rne ­ritmije (Lown>II); 4) eh­k­rdi­gr­fski pregled s­ pr­cen­m sist­lne funkcije (disfunkcij­ definis­n­ k­­ ejekci­n­ fr­kcij­ m­w­ ­d 40%). K­­ sigur­n klinički d­g­đ­j definis­n je k­rdi­­­sku­ l­rni m­rt­litet.

Rezultati T­k­m ispiti­­w­ umrl­ su 103 ­­lesnik­ (9,52%). U uni­­rij­ntn­j ­n­lizi sledeći p­r­metri su ­ili zn­č­jn­ p­­ez­ni s­ m­rt­litet­m: pr­seč­n RR inter­­l m­wi ­d 800 ms, prostorni odnos QT i RR inter­­l­ (RR<800 ms i QT>350

ms), p­ziti­ni k­sni p­tencij­li, ­sl­­qen­ sist­ln­ funkcij­, Poincare plot k­­ t­čk­, ­entrikul­rne ­ritmije (Lown>II). U multi­­rij­ntn­j K­ks­­­j regresi­n­j ­n­lizi s­m­ su p­j­­­ Poincare plot u ­­liku t­čke i pr­seč­n RR inter­­l m­wi ­d 800 ms ­ili zn­č­jni predikt­ri m­rt­litet­.

Zakqučak Poincare plot u neline­rn­j kr­tk­tr­jn­j ­n­lizi k­­ t­čk­ i pr­seč­n RR inter­­l t­k­m 24 č­s­ m­wi ­d 800

ms su zn­č­jni multi­­rij­ntni predikt­ri rizik­ d­e nedeqe p­sle inf­rkt­ mi­k­rd­.

Kqučne reči: f­kt­r rizik­; inf­rkt mi­k­rd­; Poincareplot

UVOD

Tokom posledwe decenije, s razvojem teorije haosa i nelinearne dinamike u matematici, isti princi­ pi i metodi su se počeli sve više primewivati i u biološkim sistemima. Osnovni princip teorije ha­ osa jeste da i najmawa promena u jednom delu prosto­ ra može imati veoma izražene posledice, što je vr­ lo bitno u kardiovaskularnom sistemu. Ovi složeni matematički metodi su posledwih nekoliko godina korišćeni uglavnom u ispitivawu insuficijenci­ je srca, bez većih studija vezanih za predikciju rizi­ ka, naročito kod bolesnika s infarktom miokarda. Od nelinearnih parametara uglavnom se najviše ko­ risti Poincare plot, koji se javqa u više oblika, od ko­ jih kometa korespondira sa normalnim simpatovagu­ snim balansom, tačka sa simpatičkom hiperaktivno­ šću, a klaster s aktivnošću vagusa. Poincare plot je pa­ rametar koji se dobija prethodnom matematičkom ne­ linearnom obradom dužine RR intervala s odgovara­ jućim oblikom i distribucijom u prostoru [1­3].

Pored ovog prediktora rizika koji odslikava auto­ nomnu disfunkciju, u stratifikaciji rizika se kori­ ste i drugi standardni prediktori rizika koji su se to­ kom prethodne decenije pokazali kao najznačajniji.

Oslabqena sistolna funkcija leve komore kao me­ hanički poremećaj i formirawe aritmogenog tkiv­ nog supstrata posle infarkta miokarda, koji se ma­ nifestuje elektrofiziološkim poremećajima kao pozitivni kasni potencijali ili klinički kao ven­ trikularne aritmije, jesu parametri koji mogu ukaza­ ti na prognozu kod bolesnika s ovim oboqewima. U kombinaciji s poremećenim simpatovagusnim balan­ som, odnosno disfunkcijom autonomnog nervnog si­ stema, mogu predstavqati najznačajniji algoritam za procenu rizika.

Poznato je da se merewem QT intervala na elektro­ kardiogramu može indirektno meriti repolarizaci­ ja leve komore. Poremećaji repolarizacije su na raz­ ličite načine povezivani sa povećanom stopom mor­ taliteta bolesnika posle infarkta miokarda. U mno­ gim studijama je produžewe QT intervala povezano sa većim mortalitetom i rizikom od teških aritmi­ ja [4­6]. Trajawe QT intervala je u fiziološkoj zavi­ snosti od frekvencije rada srca i RR intervala jer se QT interval skraćuje kada se povećava frekvenci­ ja rada srca posle povećawa simpatičke stimulacije. Glavno ograničewe prognostičkog značaja je metodo­ loški problem u vezi sa merewem i korekcijom fre­ kvencije rada srca [7­9].

CIQ RADA

Ciq rada je bio da se oceni prediktivna vrednost Poincare plot za kardiovaskularni mortalitet kao ne­ linearnog parametra funkcije autonomnog nervnog sistema i uporedi sa drugim značajnim standardnim prediktorima: ejekcionom frakcijom leve komore, kasnim potencijalima, ventrikularnim aritmijama iQT intervalom.

METOD RADA

U studiju je ukqučen 1.081 bolesnik koji je konseku­ tivno primqen sa dijagnozom akutnog infarkta mi­ okarda u Koronarnu jedinicu Kliničko­bolničkog centra „Bežanijska kosa” u Beogradu od septembra 1998. do oktobra 2004. godine. Svi bolesnici su već bili ukqučeni u „Program za stratifikaciju rizi­ ka i praćewe nakon infarkta miokarda”, koji se iz­ vodi u Neurokardiološkoj laboratoriji KBC „Beža­ nijska kosa”. Ispitanike je činilo 764 muškaraca (69,01%) i 335 žena (30,98%), koji su u proseku bili stari 60,12±11,90 godina. Bolesnici su u proseku nad­ gledani 28,02±20,18 meseci (raspon 0­80 meseci).

Završna tačka studije je bila srčana smrt. Kod svih bolesnika su tokom druge nedeqe od infarkta miokarda urađene sledeće analize:

1. EKG sa komercijalnim softverom (Schiller, AT-10, Švajcarska). Svi bolesnici su prošli rutinsku ana­ lizu koja je ukqučivala: kratkotrajni RR varijabili­ tet, kasne potencijale i nelinearnu analizu. Krat­ kotrajni RR varijabilitet je određen u vremenskom domenu i spektralnim parametrima; kriterijumi za prisustvo kasnih potencijala (frekvencija 40­250 Hz) bili su: trajawe QRS duže od 114 ms, LAHFd du­ že od 38 ms, RMS­40 ms mawe od 20 (najmawe dva po­ zitivna parametra).

2. Holter­monitoring EKG (24 časa) sa komerci­ jalnim softverom (Biosensor, SAD). Softver je kori­ stio algoritam Furijerove (Fourier) transformacije za izračunavawe i Haningov (Hanning) prozor. Anali­ zirani su sledeći parametri: QT interval, RR inter­ val, odnos QTiRR intervala i ventrikularne arit­ mije (Lown>II).

3. Ehokardiografsko ispitivawe. Ehokardiograf­ ska ispitivawa su rađena posle prve nedeqe od na­ stanka infarkta miokarda korišćewem Acuson C256, Sequoia sistema sa merewima u M­modu i dvodimen­ zionalnoj tehnici, primenom istog komercijalnog softvera za izračunavawe. Ejekciona frakcija je iz­ računavana na osnovu merewa M­mod parametara. Sma­ trali smo da je sistolna funkcija oštećena ako je ejekciona frakcija mawa od 40%.

Statistička analiza

Analiza preživqavawa je rađena primenom Kokso­ vog proporcionalnog hazardnog modela korak po ko­ rak. U model su ukqučene sve varijable koje su bile značajne u univarijantnoj analizi. Rezultati anali­ ze preživqavawa su prikazani kao relativni rizi­

ci s odgovarajućim 95­postotnim intervalom pove­ rewa. Krive preživqavawa su konstruisane Kaplan­ Majerovim metodom korišćewem log-rank testa. Po­ daci su analizirani primenom statističkog pake­ taSPSS 11.5 for Windows. Nivo značajnosti je defi­ nisan za p<0,05.

REZULTATI

Od septembra 1998. do oktobra 2004. godine 1.081 konsekutivni bolesnik s potvrđenim infarktom mi­ okarda primqen u Koronarnu jedinicu KBC „Bežanij­ ska kosa” ukqučen je u program za stratifikaciju ri­ zika. Prosečno vreme ispitivawa bilo je 28±20,18 me­ seci (raspon 0­80 meseci). Ishod studije je bio kar­ diovaskularni mortalitet. Ukupno su umrla 103 bo­ lesnika (9,52%), od toga 71 muškarac (9,51%) i 32 že­ ne (9,55%).

Poincare plot s oblikom tačke ili cigarete bio je univarijantan i multivarijantan prediktor rizika. Mortalitet u grupi bolesnika s Poincare plot kao tač­ ka bio je 32 (11,72%), s oblikom komete 24 (6,03%) a klaster rasporedom tri (3,44%) (p=0,004; p=0,040) (Ta­ bele 1 i 2). Bolesnici kod kojih su uočeni znaci do­ minacije simpatikusa koji korespondira sa slikom

TABELA 1. Povezanost ishoda i prediktora rizika u univarijan­ tn­j regresi­n­j ­n­lizi K­ks­­im pr­p­rci­n­lnim h­z­rdnim m­del­m.

TABLE 1. _{Association of end points and risk predictors in univariate Cox} proportional hazard regression analysis.

Prediktori Predictors

Ishod (kardiovaskularna smrt) End points (cardiovascular mortality)

RR (95% CI) p Poincare plot k­­ t­čk­

Poincare plot as a point 0.532 (0.456­0.912) 0.004 Pozitivni kasni

potencijali

Positive late potentials 2.068 (1.075­3.980) 0.030 Ejekci­n­ fr­kcij­

<40%

Ejection fraction <40% 1.109 (1.024­1.202) 0.011 Odn­s QT i RR (RR<800

ms, QT>350 ms) QT/RR ratio (RR<800 ms, QT>350 ms)

1.832 (1.243­2.702) 0.002

Pr­sečni RR<800 ms

Mean RR<800 ms 2.538 (1.653­3.895) 0.000 Ventrikul­rne ­ritmije

(Lown>II)

Ventricular arrhythmias (Lown>II)

1.636 (1.213­2.208) 0.001

TABELA 2. P­­ez­n­st ish­d­ i predikt­r­ rizik­ u multi­­ri­ j­ntn­j regresi­n­j ­n­lizi K­ks­­im pr­p­rci­n­lnim h­z­r­ dnim m­del­m.

TABLE 2. Association of end points and risk predictors in multivariate Cox proportional hazard regression analysis.

Prediktori Predictors

Ishod (kardiovaskularna smrt) End points (cardiovascular death)

RR (95% CI) p Poincare plot k­­ t­čk­

Poincare plot as a point 0.521 (0.280­0.970) 0.040 Pr­sečni RR<800 ms

SLIKA 1. O­lik Poincare plot k­­ t­čk­ k­d ­­lesnik­ k­ji je umr­ p­sle nek­lik­ meseci.

FIGURE 1. The form of Poincare plot as a point in patient who died a few months later.

gde su kasni potencijali bili negativni 29 (7,47%) (p=0,030) (Tabela 1).

Teški ventrikularni poremećaji ritma (Lown>II) zabeleženi Holter­monitoringom su bili univari­ jantan prediktor rizika (Tabela 1). Kardiovasku­ larni mortalitet u ovoj grupi bolesnika bio je 30 (16,21%), a u grupi ispitanika s izostankom ovih te­ ških ventrikularnih aritmija 19 (7,27%) (p=0,012). Analizom odnosa QTiRR intervala tokom 24­ča­ sovnog Holter­monitoringa utvrđeno je da su bolesni­ ci koji su imali strmiju regresivnu liniju (RR<800 msiQT>350 ms) imali i lošiju prognozu, odnosno mortalitet u ovoj grupi je bio 21 (15,21%), a u drugoj grupi 70 (6,71%) (p=0,002) (Tabela 1).

DISKUSIJA

Poznato je da su smawewe RR varijabliteta i si­ stolna disfunkcija leve komore među najvažnijim prediktorima preživqavawa bolesnika s infark­ tom miokarda. Osim ovih prediktora, u stratifika­ ciji rizika bolesnika s infarktom miokarda i dru­ gi parametri, kao što je poremećaj repolarizacije, mogu stvoriti supstrat za nastanak ventrikularnih aritmija i iznenadne srčane smrti. Ciq ove studi­ je je bio da se oceni prediktivna vrednost parameta­ ra autonomne disfunkcije, naročito u vezi sa neli­ nearnom analizom, odnosno primenom Poincare plotu stratifikaciji rizika, te da se prognostička vred­

SLIKA 2. O­lik Poincare plot k­­ k­met­ k­d ­­lesnik­ k­ji je pre­ ži­e­ inf­rkt mi­k­rd­ p­sle nek­lik­ meseci.

FIGURE 2. _{The form of Poincare plot as a comete in patient who} sur-vived myocardial infarction a few months later.

SLIKA 3. O­lik Poincare plot k­­ kl­ster s­ spektr­ln­m ­n­li­ z­m k­d ­­lesnik­ s inf­rkt­m mi­k­rd­.

FIGURE 3. The form of Poincare plot as a cluster with spectral analysis in patient with myocardial infarction.

tačke imali su najlošiju prognozu, dok su oblici Po-incareplot u vidu komete i klastera koji korespondira­ ju s aktivnošću vagusa bili povezani sa boqom prog­ nozom (Slike 1, 2 i 3).

Prosečni RR interval mawi od 800 ms koji od­ slikava i numerički izraz Poincare plot u vidu tačke bio je univarijantni i multivarijantni prediktor, odnosno potvrda značaja nelinearne analize i vizu­ elne procene rizika. Mortalitet u grupi bolesni­ ka gde je prosečni RR interval mawi od 800 ms bio je 14 (14,43%), a u drugoj grupi 56 (7,83%) (p=0,0123; p=0,002) (Tabele 1 i 2).

Ejekciona frakcija mawa od 40% izmerena posle prve nedeqe od nastanka infarkta miokarda bila je univarijantni prediktor rizika. Ispitanika iz ove grupe koji su umrli bilo je 42 (17%), a u grupi sa do­ brom ejekcionom frakcijom 47 (6,20%) (p=0,011) (Ta­ bela 1).

nost ovog parametra uporedi s ostalim značajnim prediktorima.

Statistički i spektralni parametri autonomne disfunkcije su se dugo s ejekcionom frakcijom leve komore smatrali najznačajnijim, naročito kod oso­ ba s poremećajima ritma srca. Posledwih nekoliko godina, primenom nelinearnih metoda i teorije hao­ sa u medicini, javila se mogućnost dodatne procene rizika korišćewem matematičkih metoda [1­3]. Mi smo koristili Poincare plot kao parametar nelinear­ ne analize RR varijabiliteta, sa vizuelnom proce­ nom i podelom na tri oblika: komete, tačke i klaste­ ra. Kometa je odslikavala normalan simpatovagusni balans, tačka dominaciju simpatikusa, a klaster do­ minaciju vagusa. U našem istraživawu je posle ru­ tinske analize druge nedeqe utvrđeno da je oblik tač­ ke ili cigarete tokom snimawa multivarijantni pre­ diktor za kardiovaskularni mortalitet. S obzirom na jednostavnost merewa, dobijeni rezultat je ukazao na prognostički značaj ovog metoda u kasnijoj fazi posle infarkta miokarda.

Analizom prosečnog RR intervala tokom 24 časa Holter EKG monitoringa uočeno je da je prosečan RR interval mawi od 800 ms koji korespondira sa poja­ čanom funkcijom simpatikusa bio multivarijantni prediktor rizika za kardiovaskularni mortalitet. Budući da je Poincare plot praktično samo vizuelna i prostorna prezentacija prosečnog RR intervala do­ bijena matematičkim putem primenom nelinearnih metoda, potvrdili smo da je prosečan RR interval mawi od 800 ms koji se vizuelno prikazuje kao Poin-care plot u vidu tačke – multivarijantni prediktor. Takođe, potvrđeno je i da je Poincareplot u vidu tačke znak pojačane aktivnosti simpatikusa, što ima prog­ nostički značaj.

Pozitivni kasni potencijali odražavaju prisu­ stvo supstrata za ventrikularne aritmije i lošu prognozu, naročito kod bolesnika s infarktom mi­ okarda. Prema rezultatima mnogih studija, pozitiv­ na prediktivna vrednost je mala, ali se može poveća­ ti kombinovawem sa drugim prediktorima rizika [14­17]. U našem istraživawu vrednosti kasnih po­ tencijala su merene druge nedeqe posle infarkta mio­ karda. Utvrđeno je da je ovaj parametar univarijantni prediktor rizika u kombinaciji s ostalim predikto­ rima rizika. Analizom ventrikularnih poremećaja ritma Holter­monitoringom korišćewem klasifi­ kacije ventrikularnih aritmija po Lonu (Lown) utvr­ dili smo da su najteže ventrikularne aritmije bile takođe univarijantan prediktor.

Ejekciona frakcija leve komore, prema mišqewu najvećeg broja autora, najjači je prediktor rizika, ali ima i drugačijih zakqučaka [19­22]. Ejekciona frakcija je bila značajan prediktor i u našem istra­ živawu, ali samo univarijantni.

QT interval odražava promene repolarizacije i može ukazati na heterogenost ovog procesa i sup­ strat za ventrikularne aritmije. Produženi QT in­ terval je povezan sa povećanim srčanim mortalite­ tom i iznenadnom srčanom smrti [4, 5]. Ukazano je na mnoštvo problema u standardizaciji merewa, poseb­ no disperzije QT intervala i nekih formula korek­ cije frekvencije rada srca [23­28].

Promene odnosa QTiRR intervala se javqaju zbog poremećaja repolarizacije i mogu biti povezane s vi­ sokim rizikom za nastanak teških ventrikularnih aritmija i iznenadne srčane smrti [11, 29­34]. U na­ šem istraživawu je analizirana linearna regresi­ jaQT intervala u odnosu na RR interval na osnovu Holter EKG (24 časa) vizuelnom procenom distribu­ cije tačaka koje odslikavaju odnos QTiRR interva­ la. Pokazana je statistički značajna povezanost ovog odnosa u vidu RR intervala maweg od 880 msiQT in­ tervala većeg od 350 ms i kardiovaskularnog morta­ liteta. Linija linearne regresije bila je strma, što je potvrđeno i u rezultatima prethodnih studija [29­ 31]. Takođe je potvrđeno da je produžewe QT interva­ la povezano s lošom prognozom kod bolesnika s in­ farktom miokarda.

Korišćewem nekoliko različitih prediktora ri­ zika u jednom modelu radi utvrđivawa vrednosti Poin-care plot kao parametra disfunkcije autonomnog ner­ vnog sistema, potvrdili smo da je analiza disfunkci­ je autonomnog nervnog sistema značajan dodatni me­ tod u odnosu na prediktore koji u osnovi imaju meha­ ničku ili elektrofiziološku disfunkciju.

ZAKQUČAK

Povećana aktivnost simpatikusa koja se odražava kao snižen prosečan RR interval (mawi od 800 ms) sa prostornom slikom u vidu nelinearnog Poincare plot u obliku tačke je relativno nov, ali obećavajući prediktor rizika mortaliteta kod bolesnika posle infarkta miokarda.

LITERATURA

1. Lombardi F. Chaos theory, heart rate variability, and arrhythmic mortality. Circulation 2000; 101:8-10.

2. Makikallio TH, Hoiber S, Kober L, Pedersen CT, Peng CK, Gold-berger AL. Fractal analysis of heart rate dynamics as a predictor of mortality in patients with depressed left ventricular function after myocardial infarction. Am J Cardiol 1999; 83:836-9.

3. Huikuri HV, Makikallio TH, Peng CK, Goldberger AL, Ulrik H, Mogens M. Fractal correlation properties of RR interval dynamics and mortality in patients with depressed left ventricular function after an acute myocardial infarction. Circulation 2000; 101:47-53. 4. Molnar J, Zhang F, Weiss J, Ehlert FA, Rosenthal JE. Diurnal

pat-tern of QTc interval: how long is prolonged? Possible relation to cir-cadian triggers of cardiovascular events. J Am Coll Cardiol 1996; 27(1):76-83.

5. Singh JP, Sleight P, Kardos A, Hart G. QT interval dynamics and heart rate variability preceding a case of cardiac arrest. Heart 1997; 77(4):375-7.

6. Tavernier R, Jordaens L, Haerynck F, Derycke E, Clement DL. Changes in the QT interval and its adaptation to rate, assessed with continuous electrocardiographic recordings in patients with ven-tricular fibrillation, as compared to normal individuals without arrhythmias. Eur Heart J 1997; 18(6):893-5.

7. Malik M. If Dr. Bazett had had a computer… Pacing Clin Electro-physiol 1996; 19(11 Pt 1):1635-9.

8. Malik M. Problems of heart rate correction in assessment of drug-induced QT interval prolongation. J Cardiovasc Electrophysiology 2001; 12(4):441-20.

9. Sagie A, Larson MG, Goldberg RJ, Bengtson JR, Levy D. An improved method for adjusting the QT interval for heart rate (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 1992; 70:797-801. 10. Zabel M, Klingenheben T, Franz MR, Hohnloser SH. Assessment

after myocardial infarction: results of a prospective, long-term fol-low-up study. Circulation 1998; 97(25):2543-50.

11. Pedretti RF, Catalano O, Ballardini L, de Bono DP, Radice E, Tra-mari R. Prognosis in myocardial infarction survivors with left ven-tricular dysfunction is predicted by electrocardiographic RR inter-val but non QT dispersion. Int J Cardiol 1999; 68(1):83-93. 12. Katz A, Liberty IF, Porath A, Ovsyshcher I, Prystowsky EN. A

simple bedside test of 1-minute heart rate variability during deep breathing as a prognostic index after myocardial infarction. Am Heart J 1999; 138(1 Pt 1):32-8.

13. Haapalahti P, Makijarvi M, Montonen J, et al. Effects of cardio-vascular autonomic function tests on QT dispersion in the 12-lead electrocardiogram of healthy patients. J Electrocardiol 2000; 33(4):321-7.

14. Naccarella F, Lepera G, Rolli A. Arrhythmic risk stratification of post-myocardial infarction patients. Curr Opin Cardiol 2000; 15(1):1-6.

15. Garcia Garcia J, Serrano Sanchez JA, del Castillo Arrojo S, et al. Pre-dictors of sudden death in coronary artery disease. Rev Esp Cardi-ol 2000; 53(3):440-62.

16. Klingenheben T, Credner S, Gronefeld G, Zabel M, Li Y, Hohnlos-er SH. Cardiac autonomic tone in risk stratification aftHohnlos-er myocar-dial infarct:results of a prospective long-term study of 411 consec-utive patients. Z Kardiol 1999; 88(6):400-9.

17. Steinbigler P, Haberl R, Bruggemann T, Andresen D, Steinbeck G. Postinfarction risk assessment for sudden cardiac death using late potential analysis of the digital Holter electrocardiogram. J Cardi-ovasc Electrophysiol 2002; 13(12):1227-32.

18. Breithardt G, Borggrefe M, Fetsch T, Bocker D, Makijarvi M, Rein-hardt L. Prognosis and risk stratification after myocardial infarc-tion. Eur Heart J 1995; 16(Suppl G):10-9.

19. Farrell TG, Odemuyiwa O, Bashir Y, et al. Prognostic value of baroreflex sensitivity testing after acute myocardial infarction. Br Heart J 1992; 67(2):129-37.

20. Odemuyiwa O, Farrell TG, Malik M, et al. Influence of age on the relation between heart rate variability, left ventricular ejection frac-tion, frequency of ventricular extrasystoles, and sudden death after myocardial infarction. Br Heart J 1992; 67(5):387-91.

21. Liu PY, Tsai WC, Lin Q, et al. Time domain heart rate variability as a predictor of long-term prognosis after acute myocardial infarc-tion. J Formos Med Assoc 2003; 102(7):474-9.

22. Dabrowski A, Kramarz E. Fused TU complexes as a new electrocar-diographic marker of poor prognosis after myocardial infarction. Pol Arch Med Wewen 2002; 108(2):731-7.

23. Yi G, Guo XH, Reardon M, et al. Circadian variation of QT

inter-val in patients with sudden cardiac death after myocardial infarc-tion. Am J Cardiol 1998; 81(8):950-6.

24. Viitasalo M, Karjalainen J, Makijarvi M, Toivonen L. Autonomic modulation of QT intervals in post-myocardial infarction patients with and without ventricular fibrillation. Am J Cardiol 1998; 82(2):154-9.

25. Hintze U, Vach W, Burchardt H, Videbaek J, Moller M. DIAMIND Study Group. QT interval dynamics predict mortality in high-risk patients after myocardial infarction. Scand Cardiovasc J 2002; 36(5):276-81.

26. Chevalier P, Burri H, Adeleine P, et al. Groupe d’Etude du prognos-tic de l’infarctus du Myocarde. QT dynamicity and sudden death after myocardial infarction:results of a lond-term follow-up study. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14(3):227-33.

27. Hull SS Jr, Evans AR, Vanoli E, et al. Heart rate variability before and after myocardial infarction in conscious dogs at high and low risk of sudden death. J Am Coll Cardiol 1990; 16(4):978-85. 28. Hohnloser SH, Klingenheben T, van de Loo A, Hablawetz E, Just

H, Schwartz PJ. Reflex versus tonic vagal activity as a prognostic parameter in patients with sustained ventricular tachycardia or ven-tricular fibrillation. Circulation 1994; 89(3):1068-73.

29. Fei L, Statters DJ, Gill JS, Katritsis D, Camm AJ. Alteration of the QT/RR relationship in patients with idiopathic ventricular tachy-cardia. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17(2):199-206.

30. Arad M, Abbound S, Radai MM, Adunsky A. Effect of ischaemic stroke on the dynamic beat-to-beat QT-RR relationship. Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24(3):323-8.

31. Faber TS, Grom A, Schopflin M, Brunner M, Bode C, Zehender M. Beat-to-beat assessment of QT-RR interval ratio in severe heart fail-ure and overt myocardial ischemia: a measfail-ure of electrical integ-rity in diseased hearts. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26(4 Pt 1):836-42.

32. Fossa AA, DePasquale MJ, Rauning DL, Avery MJ, Leishman DJ. The relationship of clinical QT prolongation to outcome in the con-scious dog using a beat-to-beat QT-RR interval. J Pharmacol Exp Ther 2002; 302(2):828-33.

33. Salieva I, Yap YG, Yi G, et al. Relation of ventricular repolarization to cardiac cycle length in normal subjects, hypertrophic cardiomy-opathy, and patients with myocardial infarction. Clin Cardiol 1999; 22(10):649-54.

Introduction There are different proofs about association of autonomic nervous system dysfunction, especially nonlinear parameters, with higher mortality after myocardial infarction.

Objective The objective of the study was to determine

pre-dictive value of Poincaré plot as nonlinear parameter and oth-er significant standard risk predictors: ejection fraction of the left ventricle, late potentials, ventricular arrhythmias, and QT interval.

Method The study included 1081 patients with mean

follow-up of 28 months (ranging fom 0-80 months). End-point of the study was cardiovascular mortality. The following diagnostic methods were used during the second week: ECG with com-mercial software Schiller AT-10: short time spectral analysis of RR variability with analysis of Poincaré plot as nonlinear param-eter and late potentials; 24-hour ambulatory ECG monitoring: QT interval, RR interval, QT/RR slope, ventricular arrhythmias (Lown >II); echocardiography examinations: systolic disorder (defined as EF<40 %).

Results There were 103 (9.52%) cardiovascular deaths

dur-ing the follow-up. In univariate analysis, the followdur-ing

parame-ters were significantly correlated with mortality: mean RR inter-val < 800 ms, QT and RR interinter-val space relationship as mean RR interval < 800 ms and QT interval > 350 ms, positive late poten-tials, systolic dysfunction, Poincaré plot as a point, ventricular arrhythmias (Lown > II). In multivariate analysis, the significant risk predictors were: Poincaré plot as a point and mean RR inter-val lower than 800 ms.

Conclusion Mean RR interval lower than 800 ms and

nonlin-ear and space presentation of RR interval as a point Poincaré plot were multivariate risk predictors.

Key words: risk factors; myocardial infarction; Poincaré plot

Branislav MILOVANOVIĆ

Proleterske solidarnosti 9/6, 11070 Novi Beograd Tel.: 011 121 218

E-mail: anibran@yubc.net

PROGNOSTIC VALUE OF POINCARE PLOT AS NONLINEAR PARAMETER

OF CHAOS THEORY IN PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION

Branislav MILOVANOVIĆ1_{, Mirjana KROTIN}1_{, Vesna BISENIĆ}1_{, Dejana VUKOVIĆ}2_{, Slavica NIKOLIĆ}1_{, Tijana MIRJANIĆ}1

1_{Neurocardiology Laboratory, Cardiology Department, Clinical Center Bežanijska kosa, Belgrade;}

2_{Institute of Social Medicine, School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade}