R e v ista d a S o c ie d a d e B ra sile ir a d e M ed ic in a Trop ical 2 7 (3 ):1 3 5 -1 4 1 , ju l- s e t, 1994.
LESÕES DO TRATO GASTROINTESTINAL NA SÍNDROME DA
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA: ESTUDO DE 45
NECRÓPSIAS CONSECUTIVAS
M aria Goretti Freire de Carvalho, M aria Aparecida Marchesan Rodrigues, M ariângela Ester Marques, Mareei lo Franco e M ário Rubens Montenegro
Com objetivo d e estu da r a fre q u ê n c ia e etiologia d a s lesões d o tubo dig estivo na Síndrom e d a Im u no deficiên cia A dqu irida (AIDS), fo r a m analisadas retrospectivam ente 45 n ecróp sias con sec utiva s d e p a cie n te s adultos p o rta d ores do vírus d a A ID S. L e sõ e s m acroscó pic as e co rtes histo lógic os d e am o stras d a boca à região an al fo r a m estudados, sen d o a s lâm inas co ra d a s p o r H E , m étodos histoquím icos ou imunohistoquímicos. Trinta e se te (82,3 %)pacie nte s apresentaram lesões no tubo digestivo. O local m ais fr e q ü e n te de lesões f o i a bo ca (73,3% ), se g u id o d o cólon (55,5% ). L e sõ e s m últiplas fo r a m identificadas em 1 7 (37,7% ) casos. O diag nóstic o m ais p re v a le n te f o i infecção p e lo citom egalovírus (35,7% ) identificado p re d o m in an te m en te no cólon. C a n d id ía se fo i m ais fre q ü e n te na boca (26,6% ) e infecção herp ética no esôfago (8,8% ). V erificou-se leu co p la sia pilo sa o ra l em 16 (35,5% ) en eo p la sia s e m se te (15,5% ). A sn e o p la sia s incluíram quatro sa rco m a s d e K aposi, do is Carcinomas intram ucosos anais e um linfoma gástrico. Os d a do s do p re se n te estudo confirm am a im portância d o trato g astro intestin al com o se d e de alterações p a to ló g ica s relacionadas â AID S.
P alavras-ch aves: Síndrom e da im unodeficiência adquirida. Infecções oportunistas. Trato gastrointestinal. N ecropsia.
O com prom etim ento do trato gastrointestinal (T G I) constitui um a das m ais com uns e debilitantes conseqüências da A ID S e afeta de 5 0 a 100% dos casos16. D e fato , a candidíase oro-esofágica é um dos p rim eiro s sinais d a doença e a d iarréia um a de suas m ais freqüentes m anifestações, ocorrendo entre 50 e 90% d o s p acien tes8 16 24.
E n tre os agentes responsáveis pela agressão ao T G I, além d os oportunistas com o a C ândida, outros fu n g o s, v íru s, b actérias e pro to zo ário s, está o p ró p rio H IV 15. O sarcom a de K aposi, linfom as e carcinom as tam bém costum am colaborar p ara agravar os sinais e sintom as gastrointestinais da A ID S.
A etio lo g ia das com plicações da A ID S , no en tan to , v a ria em diferentes regiões, sendo raras as publicaçõ es que focalizem a freqüência e tipo das álterações do T G I em necrópsias brasileiras4 12.
N este estu d o , apresentam os e discutim os o que
D e p artam en to de P ato lo g ia, F acu ld ad e de M edicina da U niversidade E stadual Paulista (U N ESP) Botucatu, SP.
E n d e r e ç o p a r a c o r r e s p o n d ê n c ia : D ra. M aria A parecida M . R odrigues. D ep to . de Patologia/FM /U N E SP, Distrito de Rubião Junior s/n 18618-000 Botucatu, SP.
R ecebido para publicação em 0 6/01/94.
foi observado no T G I, em necró p sias de pacientes portadores do v íru s da A ID S que faleceram no H ospital das C línicas da F acu ld ad e de M ed icin a de B otucatu - U N E S P .
M A T E R IA L E M É T O D O S
C a rv a lh o M G F , R o d rig u e s M A M , M a rq u e s M E , F ran co M , M o n te n e g ro M R . L e s õ e s d o tra to g a stro in te stin a l na S in d ro m e d a Im u n o d e fic iê n c ia A q u irid a : estudo de 4 5 necró psia s c on secu tiv as. R e v ista d a S o c ie d a d e B ra sile ir a d e M e d ic in a T ro p ic a l 2 7 :1 3 5 -1 41 , ju l-s e t, 1994.
R E S U L T A D O S
O d iag n ó stico d e A ID S foi feito d e acordo com o s critérios previam ente definidos para esta entidade6 11. O p erfil im u n o ló g ico avaliado em 15 pacientes d em o n stro u em 13 relação C D 4 /C D 8 m enor que 0 ,7 0 .
T o d o s os p acien tes com exceção d e u m eram ad u lto s; d estes, 32 era m do sexo m asculino, sendo q u e a id ad e v ario u en tre 23 e 58 anos. O s grupos de risco foram ; hom ossexuais (11), viciados em drogas (8 ), bissex u ais (4) e indeterm inado (9). A s 12 m ulheres tin h am en tre 26 e 68 anos d e idade e p e r te n c ia m a o s s e g u in te s g r u p o s d e ris c o : p ro stitu ição e dro g as (4), pro stitu ição (1), viciadas em dro g as (4), p arceiras de aidéticos (3). A única c rian ça estu d ad a era u m a m enina de 10 anos, que recebeu p lasm a p o r d esidratação há 7 anos.
Q uanto às alterações clínicas, a d iarréia foi a m ais p rev alen te, diagnosticada em 14 pacientes. O c a s io n a lm e n te fo ra m o b se rv a d a s n á u se a s e v ô m ito s. U m pacien te ap resen to u sangram ento g astro in testin al m aciço e o u tro m elena.
N as 4 5 necrópsias estudadas hav ia lesões m acro e /o u m icroscópicas do tubo digestivo em 8 2 ,3 % . Q u a n to a o s d e m a is ó r g ã o s v e r i f i c o u - s e com p ro m etim en to pred o m in an te dos pulm ões em
19 casos, sendo 6 p o r infecção p o r P n e u m o c y s tis c a r in ii e 5 p elo bacilo d e K och.
O sistem a n erv o so central estava acom etido em 14 casos, sendo 11 p o r toxoplasm ose. O ó b ito foi relacionado a lesões do tubo d ig estiv o em 4 casos, todos com lesões intestinais extensas n ecrosantes e hem orrágicas, 3 p o r cito m eg alo v íru s (C M V ) e 1 com g a stro e n te ro c o lite h e m o rrá g ic a ag u d a d e etio lo g ia não esclarecida, q u e faleceu com quadro de hem orragia gastro in testin al m aciça.
A s T abelas 1 e 2 referem -se à freqüência e etiologia das lesões infecciosas e neoplásicas do tubo digestivo p o r sede anatôm ica.
A boca foi o segm ento m ais freqüentem ente acom etido, sendo a lesão m ais freqüente a leucoplasia p ilosa observada em 16 casos (F ig u ra 1). E m u m de c in c o c a s ò s p e s q u is a d o s , f o i id e n ti f ic a d o papilom avírus (H P V ) p o r im unoperoxidade (F igura 2 ). A candidíase foi d iagnosticada em 12 casos, seguida de sarcom a de K aposi em trê s casos.
O cólon foi com prom etido em 25 casos, sendo a etio lo g ia definida em 2 3 . H av ia em 15 casos infecção pelo C M V . N estes a m ucosa apresentava, ao e x a m e m a c r o s c ó p ic o , a lte r a ç õ e s f o c a is caracterizadas p o r pequenas erosões o u tllceras superficiais com h alo h em o rrág ico . E m três casos as lesõ es e ra m e x te n sa s, n e c ro -h e m o rrá g ic a s.
Tabela 1 - F reqüência e etiologia de lesões infecciosas e neo plásica s d o tubo dig estivo p ro x im a l em 4 5 p a c ie n te s com A ID S.
Local
Lesão 1
n boca
%
esôfago
n %
estômago
n %
Infecciosa/agente
H P V -E B V 16 35,5 - - -
-C M V - - 4 8,8 8 17,7
C andida albicans 12 26,6 3 6,6 -
-H elico ba cte r p y lo ri - - - - 2 4,4
C riptococcus - - - - 1 2,2
H istoplasm a 2 4,4 - - -
-H e rp e s sim plex - - 4 8,8 -
-Não definida - - 2 4,4 -
-Neoplasia
linfoma - - - - 1 2,2
sarcoma de Kaposi 3 6,6 - - 1 2,2
Total 33 73,3 13 28,8 13 28,8
C a rv a lh o M G F , R o d rig u e s M A M , M a rq u e s M E , F ran co M , M o n te n e g ro M R . L e s õ e s d o tra to g a stro in te stin a l na S ín d ro m e d a Im u n o d e fic iê n c ia A q u irid a : estud o de 4 5 n e c ró p sia s c o n secu tiv a s. R e v ista d a S o c ie d a d e B ra sile ira d e M e d ic in a T ro p ic a l 27 :1 3 5 -1 4 1 , ju l-s e t, 1994.
Tabela 2 - F req üên cia e etiologia d e lesões infecciosas e neo plá sica s do tubo d ig estiv o d is ta i em 45 pa c ie n te s com AID S.
Local
Lesão i. delgado
n %
apêndice
n %
cólon
n %
reto/ânus
n %
Infecciosa/ agente
C M V 11 24,4 - - 15 33,3 1 2,2
C andida albicans - - - - 1 2,2
-M A I 2 4,4 - - 2 4,4
-C riptosporidium 2 4,4 1 2,2 1 2,2
-C riptococcus 2 4,4 1 2,2 . 2 4,4
-H istop lasm a - - - - 1 2,2
-M . tub erculosis - - - - 1 2,2
-S. ste rco la ris 1 2,2 - - - - .
P ap ilom avirus - - - - - - 2 4,4
H elic oba cter - - 1 2,2 - -
-Não definida - - - - 2 4,4
-Neoplasia
Ca intramucoso - - - 2 4,4
sarcoma de Kaposi 3 6,6 - - - -
-Total 21 46,6 3 6,6 25 55,5 5 11,1
C M V - Citomegalovírus M A I = M . avium intracellulare
F igura 1 - Le u co p la sia p ilo sa oral. Corte longitudinal d e língua exibindo m ucosa espessa, de aspecto pilo so .
Histologicamente, foram identificadas partículas virais predominantemente no endotélio de vasos da lâmina própria ou da submucosae, ocasionalmente, no epitélio ou na mucosa adjacente às lesões (Figura
3).
Chamou atenção a elevada freqüência de lesões causadas pelo citomegalovírus, pela Cândida e pelo complexo Papilomavírus-vírus de Epstein-Barr (HPV-EBV), conforme demonstram as Tabelas 1 e
F igura 2 - Le ucoplasia p ilo sa oral. bn un o-rea tivid ad e p a ra H P V e m núcleos d e célulaspavim entosas
(A B C + a n ti-H P V x 400).
C a rv a lh o M G F , R o d r ig u e s M A M , M a rq u e s M E , F ra nc o M , M o n te n e g ro M R . L e s õ e s do tra to g a stro in te stin a l na S ín d ro m e d a Im u n o d e fic iê n c ia A q u ir id a : estudo d e 4 5 n e c ró p sia s co n se cutiv a s. R e v ista d a S o c ie d a d e B ra sile ir a d e M e d ic in a T ro p ic a l 2 7 :1 3 5 -1 4 1 , ju l- s e t, 1994.
F igura 3 - C élulas endoteliats co m inclusões d e C M V em va so d e sub m uc o sa intestinal (H E x
2000),
F ig ura 4 - Criptococcus neoformans no có rio n d a m u co sa g á stric a co m au sência d e reação inflam ató ria (M ucicarm in x 200).
F igura 5 - Criptosporidium em c rip ta d e g lâ n d u la inte stina l (H E x 400).
diagnóstico diferencial foi baseado em critérios morfológicos. As lesões herpéticas eram em geral úlceras rasas, focais, irregulares; em um caso havia extensas lesões pseudomembranosas. Nos casos de MAI, as lesões foram identificadas somente ao
exame histológico e corresponderam à disseminação hematogênica e/ou linfática do agente para os intestinos.
N o caso de tuberculose, o órgão mais comprometido foi o pulmão, com disseminação sistêmica e lesões miliares em serosa e mucosa dos intestinos delgado e grosso. Em apenas dois casos identificamos H e l i c o b a c t e r p y l o r i na mucosa gástrica, que era de aspecto atrófico.
Houve três casos de criptosporidiose; neles não foram identificadas lesões macroscópicas, sendo o diagnóstico feito pela identificação histológica do agente (Figura 5). Em um caso havia infecção por S t r o n g i l o i d e s s t e r c o r a l í s ) as larvas foram observadas nos cortes histológicos dojejuno.
Foram ainda observadas outras lesões no estômago (sarcoma de Kaposi e linfoma), no intestino delgado (sarcoma de Kaposi) e na região anal (dois casos de carcinoma espinocelular intramucoso). Muitos dos pacientes apresentaram lesões de mais de uma etiologia. As associações mais freqüentes foram citom egalovírus com candidíase (5 casos), com leucoplasia pilosa (3 casos) ecom sarcoma de Kaposi (3 casos). Entretanto, em oito pacientes não foram identificados agentes etiológicos no trato gastrointestinal. As alterações encontradas, nestes pacientes, corresponderam a infiltrado inflam atório com predom ínio de plasmócitos no cório da mucosa intestinal, havia atrofia do tecido linfóide intestinal e apendicular, discreta atrofia de vilosidades intestinais e hemossiderose localizada. Dois pacientes exibiram ulcerações esofágicas e colônicas, sem que o agente etiológico tivesse sido identificado.
DISCUSSÃO
C a rv a lh o M G F , R o d rig u e s M A M , M a rq u e s M E , F ranco M , M on te n e g ro M R. L e sõ e s do tra to g a stro in te stin a l na S ín d ro m e d a Im un o d e fic iê n c ia A q u ir id a : estud o d e 4 5 n e cró p sia s co n se cutiv a s. R e v is ta d a S o c ie d a d e B ra sile ir a d e M e d ic in a T ro p ic a l 2 7 :1 3 5 -1 4 1 , ju l- s e t, 1994.
A s infecções oportunistas do T G I com prom etem da b oca ao ânus e co rrespondem àquelas produzidas p o r p r o t o z o á r i o s (C r y p t o s p o r i d i u m , M ic r o s p o r id iu m , I s o s p o r a b e lli, G iardia), v íru s (C M V , H e r p e s s im p le x), fungos (C a n d id a sp . H is to p la s m a c a p s u la tu m , C ry p to c o c c u s n e o fo rm a n s) e m enos freq ü en tem en te p o r bactérias tais com o c o m p le x o M A I, M . t u b e r c u l o s i s , H . p y l o r i , C a m p ilo b a c te r s p , S a lm o n e lla s p8 12 20 24 25 26.
O utras infecções oportunistas que com prom etem pacientes p o rtad o res do v íru s H IV são produzidas p elo P . c a r in ii e p elo T o x o p la s m a g o n d ii que, em bora m uito freqüentes em o u tro s órgãos, só raram ente co m p ro m etem o tubo d ig estiv o 17. E m 45 p acien tes e stu d a d o s, v erificam o s 12 casos de to x o p lasm o se (11 do SN C ), sem que, n o entanto, observássem os acom etim ento do T G I.
D o s 37 casos com alterações do T G I, 91% fo ram atrib u íd o s a infecções.
O segm ento do tu b o gastro in testin al m ais acom etido fo i a b o ca (73,3 % ), sendo a lesão m ais freq ü en te a leucoplasia p ilo sa, u m a lesão específica descrita nesses pacientes, com o placas brancacentas com finas projeções d ig itifo rm es, localizadas nas faces laterais da língua. O padrão h istológico da lesão co rresp o n d e ao de u m condilom a plano, cujo epitélio m ostra acantose, p araceratose e projeções de ceratin a p ara a superfície; atipias coilocíticas são p ro em in en tes, b em com o a presença de células b alo n ifo rm es. Sua etiologia parece estar relacionada ao H P V e ao v íru s EB V 1 19 23. E m u m d e cinco casos p e sq u isa d o s p o r im u n o h isto q u ím ic a p u d em o s d em o n strar a presen ça do H P V .
A pós a boca, o cólon (5 5 ,5 % ) e o intestino delgado (4 6 ,6 %) fo ram os segm entos m ais afetados, n e le s h a v e n d o le s õ e s d e c o r r e n te s p redom inantem ente da infecção pelo C M V . Este v íru s p arece ser o m ais com um agente infeccioso o p o rtu n ístico nos pacientes com A ID S 1619. P roduz le s õ e s i n f l a m a t ó r i a s u lc e r a ti v a s o u pseudom em branosas que predom inam n o cólon e p o d em e v o lu ir co m com plicações tais com o a p e rfu ra ç ã o 2 8 19 28. D o s n o sso s 21 caso s de citom egalovirose, 10 pacientes eram hom ossexuais.
E m b o ra o C r y p to s p o r id iu m seja considerado agente infeccioso d e freqüência sem elhante ao C M V 121S, observam os este protozoário em apenas q uatro pacientes, fato talvezjustificado p o r estarm os analisando m aterial de necropsia. E ste protozoário p arasita as células epiteliais superficiais ou do
fundo das crip ta s d a m u co sa in te stin a l. T e m preferência pelo intestino d elgado, causando nesses p a c ie n te s d i a r r é i a g r a v e c o m d i s t ú r b i o s hidroeletrolíticos28. É p arasita de difícil visualização, podendo passar despercebido, p rin cip alm en te ao exam e m icroscópico de m aterial de au tó p sia que freqüentem ente apresenta alterações au to líticas e de descam ação. A coloração pelo G iem sa facilita sua identificação.
O utra infecções m enos com uns com prom eteram o tubo digestivo baixo, tais com o criptococose, m icobacteriose e estrongiloidíase; todas oco rreram com o infecções o p o rtu n istas, associadas ao C M V , in d ic a n d o o a v a n ç a d o g r a u d e d e f ic iê n c ia im unológica desses pacientes.
Infecções acom etendo o trato d ig estiv o alto corresponderam prin cip alm en te àquelas produzidas pela C a n d id a s p e pelo H e r p e s s im p le x , que são causas com uns de disfagia e odin o fag ia, freqüentes n e s te s p a c ie n t e s . A c a n d i d ía s e a f e ta predom inantem ente as m ucosas bu cal e esofágica5 13 aparece sob a form a de placas brancacentas o u de p s e u d o m e m b r a n a s , r a r a m e n te i n v a d in d o e produzindo lesões sistêm icas16. Já as infecções herpéticas caracterizam -se p o r ulcerações p ro fu n d as, freqüentes no terço in ferio r do esôfago, exibindo ao exam e histológico, células ep iteliais iso lad as ou sinciciais, contendo inclusões eo sinofílicas, com aspecto de v id ro fosco5 28.
C a rv a lh o M G F , R o d rig u e s M A M , M a rq u e s M E , F ranco M , M on te ne g ro M R . L e sõ e s d o tra to g a stro in te stin a l na S ín d ro m e d a Im u n o d e fic iê n c ia A q u irid a : estudo de 4 5 n e c ró p sia s co nsecu tiv as. R e v is ta d a S o c ie d a d e B ra sile ira d e M e d ic in a T ro p ic a l 27 :13 5 -1 4 1 , ju l-s e t, 1994.
L esõ es in flam atórias in e sp e cífica s, caracterizadas por afluxo linfo-plasmocitário ao lado de discreta atrofia vilositária, ou ulcerações rasas da mucosa, descritas anteriormente em humanos ou em pesquisa experimental3 5 9 15 20 24 25 foram observadas em 17,7% de nossos pacientes. A dificuldade em correlacionar sintomas ou achados m orfológicos com a presença de patógenos co n h e c id o s su gere a ex istê n c ia de uma gastroenteropatia associada ao HIV7 10. Nelson e col22 detectaram por hibridização in s itu , células
epiteliais das criptas intestinais infectadas por HIV. Numerosas pesquisas vêm demonstrando que outras cepas deste vírus são capazes de infectar células e p ite lia is da su p e rfície c o lô n ic a , célu las enterocromafins e células mononucleares do córion da mucosa14 2 1 . No entanto, a pesquisa de agentes oportunistas deve ser exaustivamente realizada, tanto em material de patologia cirúrgica como de necrópsia, tendo em vista que estes agentes agravam o quadro intestinal e são passíveis de controle, com tratamento adequado. Deve ser lembrado que alguns destes agentes com o o C r y t o s p o r i d i u m e o M i c r o s p o r i d i u m são de difícil diagnóstico, sendo necessário pesquisa dirigida, para identificá-los21. Além disso, pacientes aidéticos mostram diminuição da relação de linfócitos T (CD4/CD8), tanto sistêmica quanto local, explicando a prevalência de infecções oportunistas e de neoplasias no TGI21. Estudamos esta relação no sangue periférico de nossos pacientes, que se mostrou alterada em todos aqueles que apresentaram lesões oportunistas do tubo digestivo. Estudos recentes propõem uma inter-rçlação entre o sistema imune e a estrutura da mucosa intestinal, tendo-se demonstrado que os enterócitos possuem receptores para células CD4, e que estas parecem controlar sua proliferação e maturação7 14.
SUMMARY
This stu d y w as d e sig n e d to evaluate restropectivefy the fr e q u e n c y a n d etiology o f the gastrointestinal (GI) le sio ns in 4 5 co nsecutive necrop sies o f a du lt p a tie n ts with A c q u ir e d Im m un od eficien cy Synd rom e (AIDS). G ross d esc rip tio n s a n d h isto lo g ic a l sectio n s o f the G I tract, fr o m m o uth to an us, w ere reviewed. The slid es w ere H & E s ta in e d , a n d w h e n n e c e s s a r y s p e c ia l sta in s a n d im m unohistochem icalm ethods w ere also employed. There w e re lesion s in G I tr a c t in 3 7 (8 2 .3 % ) pa tie n ts; the m outh
w as the segm en t m o stfre q u e n tly in vo lv ed (73.3% o f the cases), fo llo w e d by the colo n (55.5% ). M ultip le lesions o ccu rred in 17 (37.7% ) cases. C ytom egalovirus cau sed colonic lesions in 35 .7 % o f the cases. C andidiasis was o b serv ed in 26.6 % m ainly in the m ou th a n d herpes sim plex (8.8% ) w as the im portant ag en t o f eso ph ag ea l lesions. O ral hairy leukoplasia asso cia te d w ith H P V w as fo u n d in 16 (35.5% ) cases. N eo plasia w a s d ia g n o se d in 7 (15.5% ) ca ses: fo u r K a p o s i’s sa rcom a, tw o anal intram ucosal carc ino m as a n d on e g a stric lym phom a. O ur da ta confirm the high fre q u e n c y a n d variety o f GI tract alterations in AID S.
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