Análise das características dos pacientes com fratura exposta de tíbia grau III de Gustilo e Anderson.

(1)

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Artigo

original

Análise

das

características

dos

pacientes

com

fratura

exposta

de

tíbia

grau

III

de

Gustilo

e

Anderson

夽

Frederico

Carlos

Ja ˜na

Neto

a,b,∗

,

Marina

de

Paula

Canal

b

,

Bernardo

Aurélio

Fonseca

Alves

a

_,

_Pablício

_Martins

_Ferreira

a

_,

Jefferson

Castro

Ayres

a

_e

_Robson

_Alves

c

a_Departamento_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Conjunto_Hospitalar_do_Mandaqui,_São_Paulo,_SP,_Brasil b_Universidade_Nove_de_Julho,_São_Paulo,_SP,_Brasil

c_Servic¸o_de_{Traumatologia}_e_Ortopedia,_Instituto_Dr._José_Frota,_Fortaleza,_CE,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem26demarçode2015 Aceitoem1dejunhode2015 On-lineem14deoutubrode2015

Palavras-chave: Fraturasdatíbia

Amputac¸ão/epidemiologia Amputac¸ão/métodos

r

e

s

u

m

o

Objetivo:AnalisarascaracterísticasdosindivíduoscomfraturaexpostadetíbiatipoIIIde GustilloeAnderson,tratadosemumhospitaldenívelterciárioemSãoPaulo,entrejaneiro de2013eagostode2014.

Métodos:Estudo transversal retrospectivo. Foramcoletados dos prontuários eletrônicos: idade, gênero, diagnóstico, mecanismo de trauma, comorbidades, fraturas associadas, classificaçõesdeacordocomGustilloeAnderson,TscherneeAO,tratamento(iniciale defi-nitivo),presençadesíndromecompartimental,amputaçõesprimáriasesecundárias,índice deMESS,índicesdemortalidadeeinfeção.

Resultados: Foramincluídos116pacientes,81%comfraturatipoIIIA,12%IIIBe7%IIIC,85% dogêneromasculino,médiade32,3anose57%vítimasdeacidentedemotocicleta.Afratura dadiáfisedatíbiafoisignificativamentemaisprevalente(67%).Oitopacientesforam subme-tidosàamputação,umaprimáriaesetesecundárias.HouvepredomíniodostiposIIIC(75%)e IIIB(25%)entreospacientescomamputaçãosecundária.OíndicedeMESSobtevepontuação maiordoque7em88%dosamputadoseem5%dospacientescomomembrosalvo. Conclusão:OperfildospacientescomfraturaexpostadetíbiadetíbiatipoIIIdeGustilo eAndersonenvolveuprincipalmenteindivíduosjovensdogêneromasculino,vítimasde acidentesdemotocicleta.Adiáfisedatíbiafoiosegmentomaisacometido.Apenas7%dos pacientesforamsubmetidosàamputação.Diantedacontrovérsiaexistentenaliteratura sobreaamputaçãoouosalvamentodomembroinferiorgravementelesionado,tornam-se necessáriosmaisestudosprospectivosparaapoiaraescolhaclínica.

夽

TrabalhodesenvolvidonoComplexoHospitalardoMandaqui,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](F.C.Ja ˜naNeto).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.06.002

(2)

Analysis

of

the

characteristics

of

patients

with

open

tibial

fractures

of

Gustilo

and

Anderson

type

III

Keywords: Tibialfractures

Amputation/epidemiology Amputation/methods

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: ToanalyzethecharacteristicsofpatientswithGustilo-AndersonTypeIIIopen tibialfracturestreatedatatertiarycarehospitalinSãoPaulobetweenJanuary2013and August2014.

Methods: Thiswasacross-sectionalretrospectivestudy.Thefollowingdataweregathered fromtheelectronicmedicalrecords:age;gender;diagnosis;traumamechanism; comorbidi-ties;associatedfractures;GustiloandAnderson,TscherneandAOclassifications;treatment (initialanddefinitive);presenceofcompartmentsyndrome;primaryandsecondary ampu-tations;MESS(MangledExtremitySeverityScore)index;mortalityrate;andinfectionrate. Results: 116patientswereincluded:81%withfracturetypeIIIA,12%IIIBand7%IIIC;85% males;meanage32.3years;and57%victimsofmotorcycleaccidents.Tibialshaft fractu-resweresignificantlymoreprevalent(67%).Eightpatientsweresubjectedtoamputation: oneprimarycaseandsevensecondarycases.TypesIIIC(75%)andIIIB(25%)predominated amongthepatientssubjectedtosecondaryamputation.TheMESSindexwasgreaterthan 7in88%oftheamputeesandin5%ofthelimbsalvagegroup.

Conclusion: The profile of patients with open tibial fracture of Gustilo and Anderson TypeIIImainlyinvolvedyoungmaleindividualswhowerevictimsofmotorcycleaccidents. Thetibialshaftwasthesegmentmostaffected.Only7%ofthepatientsunderwent amputa-tion.Giventhecurrentcontroversyintheliteratureaboutamputationorsalvageofseverely injuredlowerlimbs,itbecomesnecessarytocarryoutprospectivestudiestosupportclinical decisions.

Introduc¸ão

As fraturas expostas correspondem a qualquer padrão de lesão queprovocaum rompimentonoenvelopede tecidos moleseresultaemcomunicac¸ãodiretaentreoossoeomeio ambiente.1,2 _Dados_{epidemiológicos}_da_Europa_demonstram

umataxaaproximadade4%defraturasexpostasaoano, simi-laràstaxasdeoutrospaísesdesenvolvidos.Acredita-seque esse valorequivaleacerca de 250.000fraturas ao anonos EstadosUnidos.1

Ograude severidadedasfraturas expostasé frequente-mente classificado de acordo com o sistema de Gustillo e Anderson,2,3 _que _considera_o _tamanho _da _ferida, _o_padrão

da fratura e o grau de contaminac¸ão dos tecidos moles. Aclassificac¸ãoTipoIIIcorrespondeàsfraturasportraumade altaenergia,comlesãoextensadetecidosmoles,eédividida emtrêssubtipos:tipoIIIA,IIIBeIIIC,deacordocomagravidade dalesão.1-3

OsextensosdanoscausadospelostiposIIIBeIIICpodem serum verdadeiro desafiomesmo para os cirurgiões mais experienteseenvolveadecisãoclínicaentreatentativade salvamentodomembroeaamputação.Osavançosclínicos emcirurgiaortopédica,plásticaevascular fornecemmeios parareconstruirosferimentosdomembroque,hácercade 20 anos, seria primariamente amputado. Contudo, alguns estudosrelatamqueosalvamentodomembronemsempre éamelhorsoluçãoeaamputaçãoprecoce,comtratamento protético,deveserrecomendadaemalgunscasos.4-7

Algunsescoressãousadosparacomplementaraavaliac¸ão clínicacriteriosadomembroacometidoeauxiliarnatomada de decisão clínica.8,9 _Helfet _et _al.7 _{estabeleceram}_o _uso_do

MESS (Mangled Extremity Severity Score), o qual graduaa lesão baseadonosachadosclínicoselevaemconsideração ascaracterísticasdalesão,otempodeisquemia,ochoquee aidade.Umapontuaçãomaiorouigualasetetemumvalor preditivodeamputaçãodomembro.4_De_acordo_com_Tufescu,6

osescoresdeavaliaçãopredizemosalvamentodomembro,e nãoaamputaçãoouafunçãodomembrosalvo,porissonão podemserusadoscomoferramentaúnicaparaescolhado tra-tamento,esimemconjuntocomaavaliaçãoclínicaeograu decomprometimentodomembroinferior.

Atentativadesalvamentodeummembropodeapresentar altosíndicesdecomplicaçõesefalhasemlongoprazoepode requerermúltiplosprocedimentosdealtocustosemgarantia desucesso.Contudo,nomomentodadecisão92%dos paci-entesoptampelatentativadesalvamentoereconstruçãodo membroacometido.Oimpactoeconômicotambémdeverser consideradoantesdadefiniçãodotratamento,ealgunsfatores sociodemográficosdopaciente predizemo desfechoclínico desfavorável tanto paraa amputaçãoquanto parao salva-mentodomembro:indivíduosidosos,baixoníveleducacional, pobreza,tabagismoebaixamotivação.6

(3)

da randomizac¸ão dos pacientes para esses dois procedi-mentos.10-13 _Assim, _muitas _das _{recomendac¸ões} _que _estão

incorporadasnarotinadetratamentodospacientescom fra-tura exposta de tíbia e fíbula são baseadas na opinião de especialistas.Sendoassim,sãonecessáriosmaisestudos cien-tíficospara darapoio científicoàescolhadocirurgiãoedo pacienteantesdacirurgia.Oobjetivodesteestudofoi anali-sarascaracterísticasdosindivíduoscomfraturaexpostade tíbia,tipoIIIdeGustilloeAnderson,tratadosemumhospital denívelterciárioemSãoPaulo,dejaneirode2013aagostode 2014.

Materiais

e

métodos

Este estudo transversal retrospectivo foi feito no Con-junto Hospitalar do Mandaqui, emSão Paulo, Brasil. Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (n◦ _745.737), _os _prontuários _eletrônicos _dos _pacientes _com diagnóstico de fratura exposta da tíbia, tipo III de Gustillo e Anderson, tratados nesse serviço de janeiro de 2013 a agosto de 2014, foram identificados. Os dados foram cole-tados por meio do programa HospGestor (disponível em

https://www.hgresidencia.com.br),oqualédiariamente

atu-alizado pela equipe de traumatologia deste hospital. As característicasanalisadasforam:númerodeamputac¸ões (pri-máriasesecundárias)esalvamentosdomembroacometido, grau de severidade das fraturas expostas classificado de acordocomGustillo eAnderson,2,3 _{classificac¸ão}_de_Oestern

eTscherne13 _para_avaliac¸ão_da_condic¸ão_dos_tecidos_moles,

índicedeMESS,(x)_idade,_gênero,_diagnóstico_(tipo_de_fratura_e

classificac¸ãodeacordocomAO/OTA),14_mecanismo_de_lesão,

politrauma(maisdeumórgãoacometido),fraturas associa-das,presençadecomplicações(síndromecompartimentale infecção)etaxademortalidade.

Osdadosforamanalisadosestatisticamenteecalculou-sea média(comvaloresmínimoemáximo)paraosdesfechos con-tínuos;frequênciaeporcentagemparaosdadosdicotômicos (intervalodeconfianc¸ade95%).

Foramexcluídosospacientescomprontuários incomple-tose/ouausênciadeexamesradiográficoseostransferidos paraoutroserviço.Aanálise estatísticadosdadosfoi feita comaanálisedescritivadedadoscontínuos,comcálculode média,desvio-padrãoeintervalodeconfiançade95%,oteste tdeStudenteaanálisedafrequênciarelativacomintervalo deconfiançade95%paraosdadosdicotômicos.

Resultados

A seleção inicial incluiu 126 pacientes que cumpriram os critériosdeinclusão,porém10foramexcluídosdevidoà trans-ferênciadotratamentoparaoutroserviço.Assim,aamostra foicomposta por116 pacientescom diagnóstico defratura expostadetíbia dotipoIIIde GustilloeAnderson, 81% do tipoIIIA(IC95%,73%a87%),12%IIIB(IC95%,7%a19%)e 7%IIIC(IC 95%,3%a13%). Houvepredomínio significativo dogêneromasculino(85%,IC95%,78%a91%)eamédiade idadedaamostrafoide32,3anos(±15,70).Oladoesquerdo foiomaisacometido,porémnãohouvediferença significa-tiva(56%,IC95%,46,95%a64,73%).Osacidentesdetrânsito

Tabela1–Característicasdaamostra

Características n(%) IC95%

Gênero

Masculino 99(85%)a _77,68%_a_90,74%a

Feminino 17(15%) 9,26%a22,32%

Ladoacometido

Direito 51(44%) 35,27%a53,05% Esquerdo 65(56%) 46,95%a64,73%

Localizac¸ãodafratura

Fraturadiafisáriadatíbia 78(67%)a _58,25%_a_75,13%a

Fraturadoplanaltotibial 13(11%) 6,54%a18,36% Fratura-luxac¸ãodo

tornozelo

10(9%) 4,59%a15,31%

Fraturadopilãotibial 5(4%) 1,60%a9,95% Fraturadotornozelo 5(4%) 1,60%a9,95% Fraturadistaldatíbia

(extra-articular)

3(3%) 0,5%a7,66%

Fraturaproximaldatíbia (extra-articular)

2(2%) 0%a6,46%

Mecanismodetrauma

Acidentedemotocicleta 66(57%)a _47,80%_a_65,55%a

Atropelamentoporcarro 20(17%) 11,37%a25,21% Quedadealtura 8(7%) 3,34%a13,21% Atropelamento

pormotocicleta

4(3%) 1,06%a8,82%

Ferimentoporarma defogo

4(3%) 1,06%a8,82%

Acidentedetrabalho 4(3%) 1,06%a8,82% Acidentedebicicleta 4(3%) 1,06%a8,82% Queda 3(3%) 0,5%a7,66% Acidenteautomobilístico 2(2%) 0%a6,46% Ferimentoporarma

branca

1(1%) 0%a5,20%

Total 116(100%)

a _Diferenc¸a_{estatisticamente}_{significativa.}

corresponderam a 84% dos mecanismos de lesão, com

diferençasignificativaemrelaçãoaosacidentesque envolve-rammotocicleta,57%(IC95%,47,80%a65,55%).Afraturada diáfisedatíbiafoisignificativamentemaisprevalente,foi diag-nosticadaem78pacientes(67%dototaldaamostra,IC95% 58,25%a75,13%),seguidade13pacientescomfraturado pla-naltotibial(11%,IC95%6,54%a18,36%)(tabela1).Emrelação àclassificaçãoAO/OTA,20%detodasasfraturasforamdotipo 42-A3e13%42-B3(fig.1).

20%

1% 1%2% 5%

3%

1% 6%

3% 8%

13%

9% 8%

2% 2%3%2% 2% 2%

1% 1% 5%

3%

41-A1 41-A2 41-B1 41-C1 41-C2 41-C3 42-A2 42-A3 42-B1 42-B2 42-B3 42-C1 42-C2 42-C3 43-A3 43-C1 43-C2 44-A1 44-A2 44-A3 44-B1 44-B3 44-C2

(4)

Tabela2–Característicasdospacientessubmetidosàamputac¸ãosecundária

Idade/Gênero Mecanismo detrauma

Tipodefratura/ Classificac¸ão

AO

Gustillo Tscherne MESS Tratamento

inicial

Mortalidade Infecc¸ão

32M Acidentede

motocicleta

Planaltotibial (41-C3)

3C III 10 Fixadorexterno

linear

-

-21M FAF Planaltotibial

(41-B1)

transarticular, anastomoseda artériapoplítea efasciotomia

-

-54M Acidentede

motocicleta

Planaltotibial (41-C1)

3B III 10 Fixadorexterno

transarticular

-

-39M Acidentede

motocicleta

Tíbiadistal extra-articular (43-A3)

lineare fasciotomia

-

-47M Atropelamento

porcarro

Diáfisedatíbia (42-C2)

3C III 10 Limpeza

cirúrgicaetala

Sim

-84F Atropelamento

por motocicleta

Diáfisedatíbia (42-C2)

lineare fasciotomia

- Sim

42M Acidentede

motocicleta

Tíbiadistal extra-articular (43-A3)

3B III 5 Fixadorexterno

linear

- Sim

M,masculino,F,feminino,FAF,ferimentoporarmadefogo.

Dototaldaamostra(116pacientes),oito(7%)foram sub-metidosàamputaçãodomembroacometido:umaprimáriae setesecundárias.Opacientesubmetidoàamputaçãoprimária édogêneromasculino,17anos,vítimadeacidentede motoci-cleta,comdiagnósticodefraturadoplanaltotibial(AO41-A2), dotipo3CdeGustilloeAnderson,tipoIIIdeTscherne,índice deMESS11eapresentoulesãoirreversíveldaartériapoplítea. Dentreossetepacientesquenecessitaramdeamputação secundária,trêsapresentaramfraturadeplanaltotibial,dois dediáfisedatíbia,umdetíbiaproximalextra-articulareumde tíbiadistalextra-articular.Emrelaçãoàclassificaçãode Gus-tilloeAnderson,houvepredomíniodasfraturasdotipoIIIC (cincopacientes)etipoIIIB(doispacientes),eapontuaçãodo índicedeMESSfoisemelhanteentreospacientes(médiade 9,5).Otempomédioentreotratamentoinicialeaamputação secundáriafoide17,5dias(entrecincoe40)eosprincipais motivosparaessadecisãoforamproblemascomareperfusão (quatropacientes),infecçãodostecidosmolescomsecreção purulentaeáreadenecroseextensa(trêspacientes).Dossete pacientes amputados no segundo momento, dois apresen-taraminfecçãotratadaeumfaleceudevidoacomplicações relacionadas à reperfusão e falência múltipla de órgãos

(tabela2).

Os108pacientesquetiveramomembroacometidosalvo apresentaramcaracterísticasdiferentesquandocomparados com os amputados.A maioria significativa dos indivíduos (87%,IC95%,79%a92%)apresentouclassificaçãodeGustillo IIIAenquantonogrupodepacientesamputadoshouve ape-nasfraturasdostiposIIIB(25%,IC95%,6%a60%)eIIIC(75%,IC 95%,40%a94%)enãofoipossívelobservardiferença signifi-cativa.Amédiadeidadenogrupodepacientesamputadosfoi de42,62(±22,26)anosede31,57(±14,96)anosnooutrogrupo (P=0,0543).Houve diferença entre os amputados eos que

tiveramomembrosalvotambémquantoaoíndicedeMESS,no qual88%dospacientesamputadostiverampontuaçãoacima de7(IC95%,51%a99%)comparadoscom5%dooutrogrupo(IC 95%,2%a11%).Omesmoocorreucomonúmerodepacientes politraumatizados,comfrequênciade50%entreos amputa-dos(IC95%22%a78%)emcomparaçãocom9%entreosque tiveramomembrosalvo(IC95%4%a15%);comfraturas asso-ciadas,50% (IC95%,22% a78%)versus 19%(IC 95%,13%a 28%),respectivamente;ecomdiagnósticodesíndrome com-partimental,com38%entreosamputados(IC95%13%a70%) versus6%dossalvos(IC95%,3%a13%),respectivamente.O índicedeinfecçãofoisignificativamentediferente,com62% entreospacientesamputados(IC95%,30%a87%)e17%entre osquetiveramomembrosalvo(IC95%,11%a25%)(tabela3).

Discussão

Esteestudotevecomoobjetivoanalisarascaracterísticasdos pacientescomdiagnósticodefraturaexpostadetíbiagrauIII, tratadosemumhospitaldenívelterciário,emSãoPaulo, Bra-sil.Houvepredomíniosignificativodogêneromasculino(85%), médiade32,3anosemaioracometimentonomembro infe-rioresquerdo.Fodoretal.15 _relatam_que_a_{modernizac¸ão,}_a

industrializac¸ãoeoaumentodataxadeviolênciana socie-dadetêmcontribuídoparaocrescimentodaincidênciadas lesõestraumáticasseverasdosmembrosinferiores.Amaior incidênciaemhomens,jovenseemidadeprodutiva, demons-tradano presenteestudo,relaciona-sediretamente aesses fatores,principalmentenoquedizrespeitoaomecanismode lesão.

(5)

Tabela3–Distribuic¸ãodascaracterísticasdospacientesamputadoscomparadoscomosquetiveramomembro acometidosalvo

Amputac¸ão%(IC95%) Membrosalvo%(IC95%) Total%(IC95%)

Masculino(%) 88%(51%a99%)a _85%_(77%_a_91%)a _85%_(78%_a_91%)a

GustilloeAnderson(%)

IIIA 0%(0%a37%) 87%(79%a92%)a _81%_(73%_a_87%)a

IIIB 25%(6%a60%) 11%(6%a19%) 12%(7%a19%)

IIIC 75%(40%a94%) 2%(0%a7%) 7%(3%a13%)

Classificac¸ãodeTscherne(%)

I 0%(0%a37%) 2%(0%a8%) 3%(1%a8%)

II 0%(0%a37%) 80%(71%a86%)a _74%_(65%_a_81%)a

III 100%(63%a100%)a _18%_(11%_a_26%) _23%_(16%_a_32%)

MESS(%)

<7 12%(0%a49%) 95%(89%a98%)a _90%_(83%_a_94%)a

≥7 88%(51%a99%)a _5%_(2%_a_11%) _10%_(6%_a_17%)

Politrauma(%) 50%(22%a78%) 9%(4%a15%) 11%(6%a18%) Fraturasassociadas(%) 50%(22%a78%) 19%(13%a28%) 22%(15%a30%) Síndromecompartimental(%) 38%(13%a70%) 6%(3%a13%) 9%(5%a15%) Infecc¸ão(%) 62%(30%a87%) 17%(11%a25%) 20%(13%a28%) Mortalidade(%) 12%(0%a49%) 1%(0%a6%) 2%(0%a6%)

Total(n) 8 108 116

a _Diferenc¸a_{estatisticamente}_{significativa.}

acidentes de trabalho eos graves ferimentos por armade fogo.15_A_análise_dos_dados_coletados_neste_estudo_corrobora

essadescric¸ão,84%dasfraturasexpostasforamcausadospor acidentesdetrânsito,principalmenteosqueenvolviam moto-cicletas(57%).

Vários sistemas de pontuac¸ão têm sido descritos para auxiliarnadecisãosobreaamputac¸ãoouosalvamentodo membroferido.5_O_índice_de_gravidade_da_extremidade

esma-gada(MESS)étalvezo maisusado tantona práticaclínica quantonomeiocientífico,porém suasensibilidadee espe-cificidadesãoaindacontroversas.

NopresenteestudooíndicedeMESScomescoresuperior ouiguala7foiobservadoem88%doscasosdeamputação comparado com 5% doscasos de salvamentodo membro. Ainda,entreospacientessubmetidosàamputação,75% tive-ramsuasfraturasclassificadascomoIIICe25%IIIBdeGustillo eAnderson.Fagelmanet al.16 _avaliaram_a_{correlação} _entre

asfraturasgrauIIIBeIIICdeGustilloeAndersomeoíndice de MESS para fraturas expostas de membros inferiores e encontraramresultadosignificativodeprevisãodotratamento em93%da amostra.Emcontrapartida,Sheean etal.17 _não

encontraramdiferenc¸asignificativadovalordeMESS entre os pacientes amputados eos tratadoscom salvamento do membro. Ambos os autores destacaram a importância da lesãovascular como fatorpreditivo deamputac¸ão. Slauter-becketal.18_relataram_que_o_uso_precoce_de_um_sistema_de

pontuac¸ãocomooMESSpoderiareduziramorbidade associ-adaaumainternac¸ãoprolongadaeaosváriosprocedimentos cirúrgicosgeralmentefeitosnessescasos.

Duaet al.19_fizeram _um_estudo_transversal _{retrospectivo}

e demonstraram que o controle de danos do paciente, a evoluçãodastécnicascirúrgicaseostemposisquêmicosmais curtos são benefícios que contribuem para a redução das taxas de mortalidade e morbidade, porém, mesmo com o avançodessastécnicas,aindaécontroversaadecisãoentrea reconstruçãoeosalvamentodomembroversusaamputação

noscasosdefraturasexpostascomplexascomlesãoassociada dostecidosadjacentes.

Sgarbietal.20_destacam_a_importância_de_os_pacientes_com

fraturasexpostasdetíbiagrauIIIdeGustilloeAndersonserem tratados emserviçosque disponhamde todos os recursos paragarantiropossívelsalvamentodomembroacometido. Porém,osalvamentodemembrosinferioresacometidospor esmagamentoeaextensalesãodepartesmolesemvítimas politraumatizadaspodemresultaremgravesalterações meta-bólicasenoriscodesepsepormeiodadisseminaçãosistêmica deinfecção. Assim,essaslesõesdevemsercriteriosamente avaliadaspelaequipe.

DeacordocomSlauterbecketal.,18_a_{preservac¸ão}_de_um

membrocomváriastentativasdesalvamentopodemostrar-se inviável,umavezqueomembrotorna-seinsensíveleincapaz derecuperac¸ãofuncional,alémdomaiorriscodemorbidadee mortalidadedevidoàhospitalizac¸ãoprolongadaeaosdiversos procedimentoscirúrgicos.

É importante ainda levar em consideração os elevados custos e as despesas financeiras, pessoais e sociais, que podem decorrerde amputaçõesteoricamente “inevitáveis”, masquemuitasvezessãopostergadas.Asindicações abso-lutas para amputação primária de extremidades inferiores incluem a completa avulsão do membro, lesão da artéria poplítea, isquemia superior a seis horas, lesão neuroló-gica,gangrenagasosaeimpossibilidadederestaurarofluxo circulatório.20

Durhanetal.21 _tiveram_como_taxa_de_amputac¸ão

(6)

tecidos moles, a presenc¸ade extensas áreas de necrose e complicac¸õesvascularesedereperfusão.

Dua et al.19 _relataram _que, _{historicamente,} _os

ele-vados índices de mortalidade frente à necessidade de revascularizaçãodemembrosgravementeferidostornoumais aceitáveladecisãopelaamputaçãodosegmentolesionado. Nesteestudo,foramregistradosdoiscasosdeóbito relaciona-dosaodéficitgrave deperfusão(2,4%dototaldaamostra): um paciente submetido à amputação secundária (homem, 47anos,vítimadeatropelamentocomfraturaexpostade diá-fisedatíbiadotipo3CeíndicedeMESSde10pontos)eooutro quetevecomoopçãodetratamentoosalvamentodo mem-bro(mulher,88anos,vítimadequedadeescadacomfratura expostadepilãotibial,tipo3BeíndicedeMESSde7).

A decisão final do tratamento dos pacientes com diag-nóstico de fratura exposta de tíbia deve levar em conta a funcionalidade futura, a disponibilidade de recuperação, o perfildopacienteeaexpertisedocirurgião.Oscritériosde indicadorescomooescoredeMESSeaclassificaçãodafratura devemserminuciosamenteanalisadosparaqueosalvamento deummembrosefaçademaneiraefetivaeaamputaçãonos casosprecisamentebemselecionados.15,16

A coleta de dados de forma retrospectiva foi conside-rada uma limitação deste trabalho. Assim, a necessidade deumestudoprospectivoéevidente,principalmentediante da ausência de estudos de boa qualidade metodológica. Otermodeconsentimentoinformadoparaamputaçãousado nosserviçosdeatendimentoaopacientetraumatizadodeve incluiraavaliaçãoortopédicaevascularcriteriosa,associada aosfatorespreditivos,comooíndicedeMESSeaclassificação deGustilloeAndersonedeTscherne,alémdeacompanharas evoluçõesdetratamentoeasevidênciascientíficasde quali-dadeparacolaborarcomomelhortratamentodospacientes vítimasdetraumasgravesdosmembrosinferiores.

Conclusão

De acordocom a amostra analisada neste estudo, o perfil dospacientescomfraturaexpostadetíbiadetíbiatipoIIIde GustilloeAndersonenvolveuprincipalmenteindivíduosdo gêneromasculino,jovenseemidadeprodutiva,vítimasde aci-dentesdetrânsito,especialmentedemotocicleta.Amaioria significativaapresentoufraturadadiáfisedatíbia,81%dotipo IIIA.Apenas7%dospacientesforamsubmetidosàamputação, 75%comfraturadotipoIIICe25%dotipoIIIBdeGustilloe Anderson.OíndicedeMESScomescoresuperiorouiguala setefoiobservadoem88%doscasosdeamputaçãocomparado com5%doscasosdesalvamentodomembro.Dianteda escas-sezdeestudosedacontrovérsiaexistentenaliteraturasobrea amputaçãoouosalvamentodomembroinferiorgravemente lesionado,tornam-se necessários estudosprospectivos que forneçamevidênciacientíficadequalidadesobreoscritérios paraaescolhadotratamentodasfraturasexpostas comple-xasdetíbia,comvistasaomelhorprognósticofuncionaleà reduçãodastaxasdemorbidadeemortalidade.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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